I. — Les sensibilités superficielles

Sensibilité tactile. — La sensibilité tactile proprement dite nous renseigne sur les qualités de la matière. Elle nous révèle les états de lisse et de rugueux, d’arrondi ou de pointu, de dureté et de mollesse

T HOU B LES DE LA SENSIBILITÉ

d’un objet, et ces qualités physiques sont perçues par l’organe du toucher en état de repos. Il n’est pas indispensable que la surface d’atlouchcment se meuve et se déplace sur un corps pour pouvoir reconnaître son état moléculaire, mais ce déplacement favorise la perception de ses qualités.

L’examen de la sensibilité tactile est d’une grande importance en sémiologie nerveuse. En clinique, on se sert pour son exploration de procédés relativement grossiers, qui, appliqués avec méthode, sont cependant suffisants pour le but que l’on se propose.

Dans l’étude de l’état de la sensibilité tactile, comme d’ailleurs dans celle de toute espèce de sensibilité, on poursuit deux buts :

1° La recherche d’une altération sensitive; k2" la localisation de cetle dernière.

Pour constater une altération de la sensibilité tactile sur une région quelconque du corps, il suffit à la rigueur de pratiquer des attouchements légers avec la pulpe du doigt eL de les comparer avec ceux pratiqués sur des parties saines.

Une précaution s’impose toutefois, lorsqu’on veut appliquer cette méthode à la fois simple et rapide. La température du doigt explorateur 11e doit pas beaucoup différer de la région à examiner, sans quoi il peut arriver qu’une peau anesthésique, sentant le doigt parce qu’il est chaud ou froid, se présente comme normalement sensible. C’est pour cela que l’attouchement avec un corps mauvais conducteur (h* la chaleur, tel qu’un pinceau de blaireau ou un petit lampon d’ouate, esl de beaucoup préférable. A l’aide d’un pinceau ou d'un fragment de colon, nous pouvons en outre produire des degrés d’attouchements très légers; ce sont là en fait d’esthésiomètres les plus simples et les plus pratiques.

On peut encore, pour apprécier les qualités fines du tact, faire palper au sujet des objets ou des tissus de nature différente — laine, coton, soie, papier, etc.

Pour topographier exactement l’étendue d'une anesthésie, il est préférable de pratiquer plusieurs examens partiels, séparés les uns des autres par un temps de repos. Le phénomène psychique de l’attention joue en effet un grand rôle dans la perception sensitive. Beaucoup de malades ne peuvent concentrer leur attention au delà d’un temps un peu prolongé, et des atlouchements légers, perceptibles pour un malade reposé, peuvent passer inaperçus s'il est fatigué. C’est pour cetle raison qu’un examen de sensibilité ne doit pas durer trop longtemps. Mieux vaut étudier soigneusement dans un premier examen une seule région, puis, après un repos plus ou moins long, passer à une seconde région et procéder ainsi par étapes à l’examen complet.

Nous savons en outre, par expérience, que toute zone anesthésique s'agrandit quand on promène l’excitant en allant de celle zone vers les parties saines, et qu’au contraire elle se rétrécit quand on procède à l’exploration en allant des parties saines vers les parties malades. L’étendue des régions anesthésiques, obtenue de ces deux manières, peut différer plus ou moins et, pour avoir la limite exacte, il faut alors prendre la moyenne.

Dejerine. — Sémiologie. 48

Pour gi

aduer I intensité d une impression tactile, on a construit un certain nombre d instruments, dits esthésiomètres, dont le type <*st constitué par les poils de Frey.

Le seuil extensif ou les cercles de sensation. Discrimination tactile (fig.

338). — Le degré limite d’un excitant, au-dessous duquel il n’y a plus de sensation, est appelé son seuil. .Nous distinguons un seuil intensif . qui est la limite de l’intensité perceptible et un seuil extensif. Cette notion de seuil extensif a été introduite dans la science par F. -II. Weber sous le nom de cercles de sensation. Cet auteur a cherché à déterminer, pour chaque territoire cutané, la distance minima au-dessous de laquelle la distinction de deux contacts simultanés n’est plus possible.

Cette faculté de discernement de deux contacts simultanés varie pour les diverses régions entre 1 et 08 millimètres. La Finesse du discernement dépend dans une certaine mesure de la finesse de l’innervation. C’est ainsi qu’avec les pulpes des doigts nous distinguons un rapprochement de 2 millimètres, tandis que, pour la peau du dos, il faut un écartement 30 fois plus grand.

Cette faculté du discernement de deux attouchements simultanés se trouve sous la dépendance de l’éducation motrice de la région. Plus une région est mobile (lèvres, langue, pulpe des doigts), plus les cercles de sensation sont étroits. La clinique fournit facilement la preuve de ce fait La main d’un sujet atteint d’hémiplégie ou de paralysie infantiles, n’ayant jamais pratiqué la palpation et n’ayant partant jamais possédé par l’éducation l’association des sensibilités élémentaires, offre des cercles de sen-

Fig. 538. — Erreurs de localisation et agrandissement des cercles de sensation dans l'hémianesthésie d’origine cérébrale. Hémiplégie droite légère avec hémianesthésie du même côté pour les sensibilités profondes avec perte de la perception stéréognostique, chez un homme âgé de trente-cinq ans Intégrité presque parfaite de la sensibilité superficielle. Hémianopsie homonyme latérale droite avec œdème papillaire. Ouïe, goût, odorat normaux.

— Sur cette figure l’hémianesthésie n’est pas indiquée. On s’est contenté de représenter les erreurs de localisation commises par le malade et l'agrandissement des cercles de sensation. Les erreurs de localisation sont indiquées du côté hémianesthésié, c’est-à-dire à droite et, pour ne pas surcharger le dessin, l’agrandissement des cercles de sensation, dans ce même côté droit, a été reporté sur le côté gauche. (Salpêtrière, 1898.)

sation extrêmement agrandis. A côté

de cet arrêt de développement des cercles de sensation, on observe aussi l’évolution rétrograde. Les cercles de sensation s’agrandissent de nouveau, si une paralysie frappe

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. 7b5

des mains éduquées, de manière à les empêcher de palper des objets ou de se palper réciproquement. Les mains ballantes, de la syringomyélie, de la poliomyélite chronique, de la sclérose latérale amyotrophique, le démontrent nettement.

L’agrandissement parfois considérable des cercles de sensation à l'état pathologique n’a pas encore reçu d’explication satisfaisante. La grandeur de ces cercles ne dépend pas uniquement de la finesse de la sensibilité tactile. On a l’occasion d’observer des cas, où le seuil intensif pour un seul contact est très peu touché et où cependant les cercles de sensation présentent un agrandissement hors de proportion avec cette légère diminution. L’examen de la finesse des cercles de sensation est très important pour 1 interprétation des troubles du sens dit steréognoslicjue. (Voy. Sens stérêoqnostique .)

Localisation d’une impression tactile. — Sens du lieu (tig. 558).

— Quand nous voulons localiser une impression tactile, nous commettons toujours une erreur qui a une valeur constante pour chaque région cutanée; les erreurs atteignent leur maximum aux endroits où les cercles de sensation sont les plus larges.

Il est d’une expérience journalière que nous n’arrivons pas du premier coup à localiser une démangeaison, surtout si elle siège dans notre dos.

Nous sommes alors forcés de promener notre doigt sur la peau jusqu’à ce que la sensation de démangeaison se trouve modifiée par son contact, four expliquer comment nous pouvons localiser une impression tactile, on admet avec Lotze, que chaque district cutané est doué d’une nuance de sensibilité qui le distingue du voisin. Cette nuance, ou couleur tactile d’un district, est appelée son signe local. Ces nuances tactiles seraient très peu différenciées pour les régions à cercles de sensations de grande ouverture (peau du dos), tandis qu’elles seraient beaucoup plus accentuées aux doigts, aux lèvres; en un mot, aux endroits où nous localisons les sensations avec le plus de précision.

E. il. Weber croyait que l’étendue des erreurs de localisation correspondait exactement à la grandeur des cercles de sensation. En allant à la recherche d’une impression tactile, dit-il, « nous promenons notre doigl sur la peau jusqu’à oe que son impression devienne égale à la première. »

Fi". 330 et 310. — Tabes. — Topographie de l'anesthésie tactile chez un ataxique de quarante-quatre ans. Début de l'affection à l'âge de quarante et un ans par des douleurs fulgurantes dans les bras. Abolition des réflexes patellaires et achilléens. Signe d’Argyll-Robertson. Il est à remarquer qu’au membre supérieur droit l'anesthésie est très nettement radiculaire bien qu'ayant une apparence segmentaire. Ici, en effet, les différents territoires radiculaires présentent une anesthésie d'intensité variable. Les hachures les plus serrées correspondent aux régions les plus anesthésiées. (Salpêtrière, 1800.)

L’endroit où se réalise cette sensation marquerait, vis-à-vis du point primitif, la distance au-dessous de laquelle leurs impressions simultanées ne seraient plus discernées. Cette identification des cercles de sensation avec la faculté d’orientation ne me paraît pas fondée.

Il n’est pas rare, en effet, notamment dans les lésions encéphaliques,

l'ig. 3il et 312. — Tabes à la période préataxique. — Topographie de l’anesthésie tactile. Homme de trente-trois ans. Syphilis à l’àge de vingt et un ans. Douleurs fulgurantes depuis trois mois dans les membres inféiieurs et depuis la même époque légère paresse vésicale. Itéflexe patellaire normal à droite, affaibli à gauche, liéllexe achilléen aboli à droite, faible à gauche. Pas do signe d’Argyll- Hobertson ni de Romberg. Ici, les troubles de la sensibilité thoracique ont précédé de plusieurs mois l’apparition des douleurs fulgurantes et de la faiblesse vésicale, car, bien avant d’éprouver ces symptômes, le malade ne sentait plus le contact de sa chemise sur la peau du thorax. Dans ce cas, l’anesthésie tactile occupe sur le tronc une moins grande étendue que I anesthésie douloureuse (fig. 5i3 et 5ii). (Malade de la pratique privée. Juin, 1899.)

de rencontrer la dissociation des deux phénomènes. On peut, ainsi que je l’ai constaté, rencontrer des cas, où la localisation est presque normale, quoique les cercles de sensation soient démesurément augmentés, se trouvant dans un rapport avec l’erreur de localisation comme 20 : 1. Dans d’autres cas, la reconnaissance de deux impressions simultanées est

impossible, aussi éloignés que puissent être les deux points de contact. Le malade n’indique qu’un seul et unique point, qu’il localise exactement.

J’ai peu de mots à ajouter sur la manière dont on procède pour étudier la faculté de localiser les impressions. D’après ce que je viens de dire, le

Fig. 315 et 3-ii. — Topographie de l'anesthésie à la douleur (anesthésie en corset) dans un cas de tabes à la période préataxique. (Même malade que dans les figures précédentes 3il et 51:2.)

compas de Weber ne saurait trouver ici son emploi. Le meilleur moyen consiste à produire un attouchement avec une pointe mousse quelconque et de dire au malade, dont les yeux sont fermés, de toucher avec son doigt le point correspondant. Si l’existence d’une paralysie empêche le malade d’aller à la recherche du point de contact, il faut alors pratiquer l’attouchement sur des régions de la peau que le malade puisse facilement désigner par la parole.

Nous ne sommes pas plus avancés, quant à la valeur sémiologique des erreurs de localisation, que pour celle des cercles de sensations.

SÉMIOLOGIE I)U SYSTEME NERVEUX.

Sensibilité douloureuse. — Ainsi que je 1 ai déjà indiqué, la sensibilité douloureuse peut être éveillée chaque fois que l’excitation d'un des modes de la sensibilité spéciale dépasse un certain degré. Mais la sensibilité douloureuse ne consiste pas seulement en une exagération de la sensibilité spéciale, car, à partir du moment où la douleur apparaît, ces diverses sensations se confondenten une sensation particulière, désagréable, sensation de douleur, qui réveille l’instinct de la conservation et provoque des mouvements de défense.

De plus, si la sensibilité douloureuse est particulièrement développée dans les régions mêmes où existe la sensibilité tactile, elle existe également dans les organes qui en sont dépourvus comme les os, les tendons. les muscles, les viscères et d’une façon générale tous les tissus de notre organisme. S’il est juste par conséquent de la décrire comme un mode de la sensibilité superficielle, il 11e faut pas oublier cependant qu elle peut s’associer aux sensibilités profondes et viscérales. La pression forte exercée sur lies masses musculaires par exemple détermine une sensation douloureuse qui fait partie des sensibilités profondes, et qui peut être perdue dans certains cas, alors même «pie la sensibilité douloureuse superficielle est conservée.

Dans l'étude de la sensibilité douloureuse il faut en effet, ainsi que l'a montré II. Ilead, distinguer deux formes de ce mode de sensibilité, à savoir la sensibilité à la douleur proprement dite et qui est fonction des nerfs Sensitifs cutanés et la sensibilité douloureuse profonde (pii se produit dans les cas de pression plus ou moins énergique exercée à travers la peau sur les tendons, les masses musculaires, les os. La sensibilité douloureuse à la pression fait en effet partie du groupe des sensibilités profondes et persiste intacte lorsque la sensibilité cutanée a disparu ; elle se traduit, lorsque la pression est intense, par une sensation de douleur diffuse.

Contrairement à ce qui existe pour les excitants des divers modes de la sensibilité spéciale qui doivent être électifs et modérés, les excitations propres à éveiller la douleur peuvent être excessivement variées à condition d’être assez fortes. Elles peuvent être d’ordre mécanique, thermique, électrique ou chimique.

L’emploi de l'électricité a été. pour les physiologistes qui se sont appliqués à déterminer les conditions normales de la perception douloureuse, un mode d’exploration mesurable, avantage (pie l’on ne retrouve (pie très imparfaitement dans les autres modes d’excitation ; mais, comme la sensibilité électrique a parfois en sémiologie nerveuse une signification particulière, elle mérite d’être étudiée à part, indépendamment de la sensibilité douloureuse banale.

Dans les conditions ordinaires, pour l'exploration de la sensibilité à la douleur, on use d’une excitation mécanique très simple comme le pincement ou la piqûre de la peau. Une pointe d’épingle est appliquée sur la peau ou sur la muqueuse explorée, et l'on appuie progressivement jusqu'au moment où apparaît la sensation douloureuse. Avec un peu d'habi-

tude, on apprécie assez exactement les modifications pathologiques de la perception douloureuse et le degré de sensibilité des différentes régions. Si l’on désire plus de précision on aura recours à l’emploi des courants électriques gradués, selon la méthode que j'indiquerai plus loin.

Nous savons que la sensibilité douloureuse ne réside pas seulement

fis- 51b et 5i6. — Tabes à la période préataxique. — Topographie radiculaire des troubles de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique, chez une femme de trente-six ans, atteinte de tabes à la période préataxique. Début de l'affection à l'âge de trente-trois ans par des crises gastriques d'une intensité et d une violence excessives, ayant produit pendant un certain temps, chez cette femme, un état de santé voisin de la cachexie. Quelques douleurs fulgurantes, myosis avec signe d’Argyll- Robertson. Léger signe de Homberg. Abolition des rétlexes patellaires. Hypotonie excessive. (Salpétrière, 1899.)

dans les régions cutanées et muqueuses pourvues de la sensibilité tactile et dans les tissus profonds — pression douloureuse profonde — et qu’elle peut être réveillée par une action directe sur les cordons nerveux eux-mêmes, avec cette particularité, toutefois, que la sensation résultant de l’excitation banale de ces derniers est rapportée à la périphérie dans le territoire du nerf intéressé. L’anesthésie du cubital à la pression a été mentionnée comme un des signes précoces du tabes (Hiernacki).

Il est très important, dans certains cas, d’explorer la sensibilité à la pression des troncs nerveux dans les névralgies, les névrites, et de connaître les points où cette sensibilité est le plus susceptible d’être éveillée. Ces points dits points de Valleix occupent des régions anatomiques lixes pour chaque tronc nerveux; je ne puis ici les énumérer Ions, mais j 'indiquerai certaines conditions anatomiques qui déterminent la distribution de ces points d’exploration. Ce sont : 1° le lieu où le nerf émerge d’un canal osseux; 2° ceux où le nerf traverse une aponévrose ou pénètre un muscle; 5° celui où il repose sur un plan osseux; 4° les points de division des troncs ou d’émission de rameaux importants; 5° les points d’anastomoses; (i° le point d’expansion terminale du nerf dans la peau. Trousseau a encore indiqué le point apopbysaire, qui correspond à l’apophyse épineuse de la vertèbre sus-jacente ou du trou de conjugaison du nerf intéressé. En d’autres termes, les points de Valleix existent partout où on peut comprimer un tronc nerveux sut un plan résistant. D’autres fois, en tendant un nerf, on réveille sa sensibilité douloureuse. Dans la sciatique par exemple, la flexion sur l’abdomen du membre malade, la jambe étant en extension sur la cuisse, provoque une douleur vive (signe de Lasègue).

La sensibilité douloureuse doit enfin être recherchée dans les parties profondes des tissus et dans les viscères, la pression de certaines régions anatomiques (creux sus-claviculaire, région précordiale, etc.) pourra déterminer des sensations douloureuses anormales. D'autres fois, la sensibilité douloureuse à la pression disparait dans certains organes : je citerai comme exemple l’analgésie testiculaire des ataxiques. (Yov. A nesthésies viscérales . )

Sensibilité thermique. — Ce mode spécial de sensibilité nous renseigne sur la température des corps mis en contact avec le tégument cutané ou muqueux. Il comprend la sensibilité au chaud, et la sensibilité au froid: ces deux sensibilités qui le plus souvent sont altérées d’une façon parallèle, peuvent cependant l’être indépendamment l'une de l’autre, ainsi que je l’ai montré avec Tuilant (1891) dans la syringomyélie, et le fait peut se rencontrer dans l'hématomyélic (lig. 547 et 348). Ce sont donc deux modes voisins, mais distincts.

L’étude de la perception de la température nécessite l'emploi d'instruments précis. Pour la pratique courante, il suffit d’une éprouvette ou d’un flacon remplis d’eau et contenant un thermomètre. On peut ainsi élever jusqu’au degré voulu la température de l’eau, en ayant soin toutefois de ne pas atteindre une température supérieure à 50 degrés. En effet, au-dessus de cette température, la sensation thermique cutanée se confond avec la sensibilité à la douleur que l'on éveille dans ces conditions. Il en est de même pour la limite inférieure de 1 échelle thermométrique, qui ne doit pas trop se rapprocher de la température normale de la peau. iNotlinagel s’est en effet basé sur le seuil différentiel de la chaleur pour établir une topographie thermique cutanée. En <1 autres