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l' ig. 317 et 548. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas d’hématomyélie spontanée, remontant à un an, «.liez un homme de suivante ans très vigoureux. Début brusque par paraplégie après plusieurs heures d'exposition à la pluie. I.a paraplégie accompagnée de rétention d urines améliora progressivement et au bout d’un mois la marche et les fonctions vésicales étaient revenues a l’état normal. Les réflexes patellaires et acliilléens sont encore exagérés et il existe un signe des orteils bilatéral, mais surtout marqué à gauche. Pas d’atrophie musculaire. Pas tracede paralysie. Sensibilité. Sensibilité superficielle : A gauche, dans toute la région ombrée et jusqu’à la hauteur de la 7* dorsale, il existe une dissociation à type syringomyélique s'arrêtant exactement sur la ligne médiane. La sensibilité tactile est conservée, mais elle n’est pas aussi exquise, aussi intacte que du côté opposé. Le sens de discrimination tactile est altéré, sur la l'ace dorsale du pied les pointes du compas de Weber doivent être écartées de lu centimètres pour qu’il y ait perception de deux contacts, tandis que sur le dos du pied droit il suffit d’un écartement de 17 millimètres. Par contre, à la face plantaire des pieds la discrimination est égale des deux côtés et se fait à 47 millimètres. La sensibilité à la douleur est complètement et totalement abolie dans tout le membre inférieur gauche et la moitié correspondante du tronc jusqu’à la 7* racine dorsale — région teintée. Dans toute I étendue de cette région, des piqûres, des pincements énergiques ne déterminent qu’une sensation de contact. Dans cette même région, la sensibilité thermique présente des modifications particulières. Une chaleur douce, celle de la main par exemple, est perçue presque aussi bien que du côté sain. Par contre, de l’eau très chaude à tiU°, 70°, nVst pas perçue et le malade accuse une simple sensation de contact. Le froid non plus n'est pas perçu dans t««ute l'étendue do la- région ombrée; un objet en métal, de l’eau froide, un morceau de glace ne produisent qu'une sensation de contact. — Sensibilité profonde : Dans toute la région teintée, la sensibilité à la pression est conservée. Mais une pression lorte ne détermine pas une sensation de douleur, elle est perçue comme pression simple, tandis que du côté sain elle provoque une sensation douloureuse. Le sens des attitudes segmentaires est intact des deux côtés et du côté gauche le malade perçoit aussi finement que du côté sain le moindre mouvement passif imprimé à ses orteils. La sensibilité osseuse est intacte et égale des deux cotés. Pas trace d'ataxie. Le reflexe crémastéi ien est normal des deux côtés et le réll 'xe cutané abdominal est affaibli à droite et à gaucho. Les sphincters sont intacts.
Dans le cas actuel concernant une hématomyélie de la moitié droite delà moelle épinière dont la limite supérieure estait niveau du VII* segment dorsal, les troubles de la sensibilité affectent presque uniquement la sensibilité à la douleur qui a complètement disparu. La sensibilité thermique n’est altérée pour la chaleur que dans la forme protopathique de Head — température au-dessus de 40° non sentie. — Pour le froid elle a complètement disparu. Si les sensibilités profondes, sens des attitudes, sensibilité osseuse sont intactes, il existe par contre ici une dissociation pour la sensibilité à la pression qui, si elle est conservée en tant que pression simple, a disparu en tant que sensation douloureuse. Enfin, particularité intéressante à signaler, le sens des attitudes et la sensibilité osseuse sont aussi intacts du côté sam que du côté analgésique et thermo-anesthésique. Ici la lésion a respecté les cordons postérieurs par lesquels passe la sensibilité profonde et qui, comme on le sait, ne s’entre-croisent pas dans la moelle. Ce malade de la pratique privée que j’observe depuis 19U9 est actuellement (1913) toujours dans le même état.
SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME A Eli I EUX.
termes, il a recherché les points de la peau qui étaient capables de discerner les plus minimes différences de température, c’est-à-dire les points les plus sensibles à la température, ('.es points peuvent apprécier des différences de I à 2 dixièmes de degré et la sensibilité thermique v est surtout exquise pour les températures se rapprochant de celle de la peau, entre 25° et 20".
Pour l’étude de la sensibilité au froid, il faut également se garder d’employer des températures trop basses. C’est ainsi qu’une température, au-dessous de 20 degrés par exemple, produit sur la peau une sensation douloureuse et non thermique, ou une confusion entre le froid et lechaud. On choisira donc pour celte étude un corps voisin de 0.
Lorsque I on recherche Létal de la sensibilité thermique, on aura toujours soin de le faire dans des régions homologues de la peau. ( )n se rappellera aussi (pie l’étendue delà surface de contact du corps froid ou chaud employé, joue un certain rôle au point de vue de l’intensité de la sensation thermique. Il se passe en effet dans ce cas, quelque chose d’analogue au phénomène que je décrirai plus loin sous le nom de « sommation désexcitations ». mais dans ce dernier cas les excitations sont successives, tandis que, lorsque la peau est mise en contact avec un corps chaud ou froid de grande surface, elles sont simultanées. C’est en particulier dans la syringomvélie que Ton peut constater cette particularité. En effet, dans cette affection on peut parfois observer le phénomène suivant : lorsque l’on examine la sensibilité à la chaleur avec un corps de petite surface, une éprouvette par exemple, on peut constater de l’anesthésie thermique d’un membre, tandis que si on élargit la surface de contact, par exemple en enveloppant le membre tout entier d’un linge trempé dans l’eau chaude, ce membre peut sentir la chaleur. Il importe en outre de sc rappeler que la surface cutanée n’a pas partout la même sensibilité thermique, qu’il y a des différences assez grandes d’une région à l’autre et que les régions les plus sensibles au froid ne le sont pas nécessairement à la chaleur. Dans l’étude de la sensibilité thermique on aura toujours soin, suivant le précepte de II. Ilead, d’examiner séparément les températures moyennes et les températures extrêmes. (Voy. fig. 547 et 548.) C’est là du reste un point sur lequel je reviendrai plus loin. Enfin, si d’une manière générale, en clinique la thermo-anesthésie s’observe le plus souvent associée à l’analgésie; c’est là cependant une règle qui sou lire des exceptions. (Voy. fig. 547 et 548.)
Lorsque I on constate dans une région de la peau des troubles de la sensibilité superficielle, il ne s’ensuit pas toujours que la zone d anesthésie ait la même étendue que la zone d analgésie ou de thermo-anesthésie. Dans ses expériences sur le singe, Sherrington a constaté après section des racines postérieures que la zone d anesthésie tactile était moins étendue que celle des sensibilités douloureuse cl thermique. Ilead et Scherren (1905) étudiant deux malades auxquels Ilorsley avait sectionné plusieurs racines postérieures du plexus brachial pour des don-
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leurs extrêmement intenses, constatèrent que les troubles de la sensibilité tactile avaient une étendue moindre que ceux des sensibilités douloureuse et thermique. Dans le cas de lésions de la moelle épinière il a élé parfois signalé des faits analogues. Dans l’hématomyélie (Minor) la limite de la thermoanesthésie esl plus élevée que celle de l’analgésie. Des particularités analogues ont été mentionnées dans la myélite transverse. Mais, lorsqu'il s'agit île lésion médullaire, l'interprétation ne peut être la même que lorsqu'il s’agit de lésions des racines d’ordre expérimental ou chirurgical., car dans la moelle épinière l'entrecroisement des fibres conductrices des divers modes de la sensibilité ne s'effectue pas à la même hauteur.
Sensibilité électrique cutanée et musculaire. — J’ai indiqué que l’emploi des courants électriques constitue une méthode de précision pour apprécier le degré de la sensibilité à la douleur; c’est à ce procédé qu’ont eu recours Duchenne (de Boulogne) et Lcyden, pour mesurer le minimum de sensation produit par un courant direct ou indirect et le minimum de douleur.
Dans les conditions normales, celles (pie recherche le physiologiste pour établir les lois d’une fonction, l’excitation galvanique ou faradique d une région cutanée ou muqueuse provoque une sensation particulière qui apparaît lorsque le courant a une certaine intensité et est d'abord indifférente, mais qui se modifie à mesure que le courant augmente el devient douloureuse lorsqu’il arrive à un certain degré d’intensité. De même que pour les excitants mécaniques, lorsque le courant atteint le tronc ou les branches d’un nerf, la sensation esl reportée à la périphérie dans la sphère de distribution du nerf. L’intensité minima de courant nécessaire pour faire apparaître la sensation électrique indifférente marque le minimum de sensation ; en augmentant progressivement le courant jusqu’au moment où la sensation devient désagréable, on a le minimum de douleur.
L’action du courant électrique sur les muscles provoque également et en dehors de la contraction une sensation particulière qui, comme la sensibilité électrique cutanée, devient douloureuse avec une certaine intensité de courant, c’est ce qu’on appelle la sensibilité électro-musculaire, mais dans ce cas le phénomène est déjà plus complexe, en raison de la participation inévitable des nerfs de la peau à l'impression électriq ne.
En pathologie nerveuse, les chiffres qui marquent ces minima peuvent varier, et en général la sensibilité électrique subit des modifications de même ordre que la sensibilité douloureuse vulgaire, mais il peut arriver qu'il y ait dissociation dans les modifications présentées par ces deux modes de sensibilité. Aussi est-il intéressant d’indiquer les méthodes techniques appropriées à cette exploration. Dans l’étude clinique de la sensibilité cutanée, on se sert de courants faradiques que l'on utilise de deux façons.
Dans une première méthode, on applique sur la région cutanée deux pointes métalliques sèches et mousses. Ces deux électrodes sont très rapprochées mais complètement isolées l’une de l'autre, et en rapport chacune respectivement avec l'un des pôles d’une bobine d’induction; avec cette disposition, une petite surface seulement de la peau est parcourue par le courant et l’on évite toute diffusion de l’influx électrique.
Dans une autre méthode, dite méthode polaire, une des électrodes représentée par un large placard métallique recouvert d’un tissu conducteur et humide est appliquée sur une région du corps, la région dorsale, le sternum; et l’autre électrode, une pointe métallique sèche, est promenée sur les parties, de la peau que l’on veut explorer.
Lrb se sert d’une électrode formée par l'assemblage d’environ quatre cents fils de cuivre englobés et isolés par une masse résineuse. I. extrémité terminale de ce cylindre résineux, épais de deux centimètres, forme une surface lisse où affleurent les sections terminales des lils métalliques. C’est cette surface qu'on applique sur la peau.
L’intensité du courant induit est mesurée par l'appareil à chariot. Lu rapprochant progressivement les deux bobines, on note l'écartement qui correspond à l’apparition de la sensation électrique indifférente et à celle de la sensation douloureuse; on compare ces données h celles qui sont fournies par le côté opposé du corps, si ce côté est sain.
Dans les cas de troubles généralisés de la sensibilité on fait un examen comparatif sur un sujet sain, ou bien on se reporte à des tables indiquant les données physiologiques normales. L’étude de la sensibilité électro-musculaire se fait avec les mêmes méthodes par les courants induits. Il peut être également intéressant de noter les sensations qui accompagnent la contraction musculaire aux moments (h* la fermeture et de l’ouverture du courant galvanique.
Dans l’immense majorité des cas, la sensiblité électrique cutanée subit les mêmes modifications que la sensibilité tactile ou douloureuse; elle appartient en effet au groupe des sensibilités superficielles. Il n’en est pas de même pour la sensibilité électrique musculaire que I on obtient par des courants électriques plus ou moins intenses. Celle-ci fait partie des sensibilités profondes et est troublée généralement en même temps que le sens des attitudes, la sensibilité douloureuse à la pression et la sensibilité osseuse. (Voy. lig. 474 et 475.)
