II. Les sensibilités profondes

Les sensibilités auxquelles on fait jouer le rôle prépondérant dans la perception des mouvements sont la sensibilité musculaire d’une part et la sensibilité articulaire d’autre part.

Si on envisage les cas de tabes dans lesquels la notion de I attitude des membres a disparu, bien que la sensibilité cutanée soit très peu touchée, on arrive à la conviction que la sensibilité tégumentaire ne joue qu’un rôle négligeable dans l'orientation motrice, la; phénomène inverse est

beaucoup plus rare. Dans le tabès l’aneslhésie tégumentaire avec intégrité absolue de la sensibité profonde n'a jamais été rencontrée jusqu'ici. Dans des cas de mal de Doit où la peau avait perdu toute trace de sensibilité, mais où la sensibilité osseuse était encore conservée à un certain degré, j'ai pu constater que les mouvements passifs et à grandes excursions étaient encore perçus. Ces observations montrent que la représentation du mouvement et de l’attitude relève surtout de la sensibilité profonde. Quant au rôle relatif de chacun des modes de la sensibilité profonde dans l’acte du mouvement, il est loin d’être déterminé. Certains auteurs font intervenir uniquement la sensibilité articulaire dans la perception de toute attitude passive, réservant à l’altitude active et à sa variation la sensibilité musculaire. Le muscle nous renseignerait par l’effet de sa contraction sur la force, sur l'énergie déployées dans l’acte du mouvement, tandis ue la sensibilité articulaire nous renseignerait sur l'étendue, le parcours d un mouvement actif.

Toutes ces conceptions, admises par la plupart des auteurs modernes, sont loin d’être démontrées d’une manière irréfutable. Les expériences entreprises dans ce sens sont passibles d’autres interprétations.

La théorie, qui, dans l’acte de la perception consciente du mouvement, exclut toute autre sensibilité que celle de l’articulation, se trouve en contradiction avec les observations cliniques, où, malgré une luxation, un déplacement complet de deux surfaces articulaires, la perception des mouvements et des attitudes des segments intéressés est conservée.

Il est d’ailleurs impossible de se former une idée précise de la structure d’un appareil articulaire doué de propriétés sensitives telles, qu’il puisse nous rendre compte de toutes les finesses dont est capable la sensibilité au mouvement. On cherche en vain à se figurer la distribution topographique des terminaisons nerveuses nécessaires pour un pareil but. Si, faute de terminaisons nerveuses sur les surfaces articulaires, nous nous adressons aux ligaments et aux capsules péri-articulaires qui en possèdent, il devient difficile de concevoir comment les changements de forme d’une capsule articulaire peuvent arriver à nous transmettre toutes les finesses de l’orientation motrice. La théorie péri-articulaire exige une distribution bien topographiée des terminaisons nerveuses. Les terminaisons sensitives devraient être disposées dans le plan du mouvement, c’est-à-dire se trouver de préférence du côté de la flexion et de l'extension. Mais, loin de réaliser un pareil arrangement, on les trouve, au contraire, irrégulièrement disséminées sur tout le pourtour articulaire. Il faut donc, attribuer un rôle considérable à la sensibilité musculaire dans la sensation du mouvement.

Mode d examen de la sensation du mouvement. — Sens des attitudes segmentaires. — Pour examiner la sensibilité du mouvement passif et des attitudes passives, ou fixe à l’aide d’une main le levier sur lequel l'autre doit se mouvoir. On imprime alors au segment articulaire de petites excursions, dont on augmente l’étendue jusqu’à ce que le

SÉMIOLOGIE OU SYSTÈME MEHVEUX.

malade les perçoive. La musculature de ce levier doit se trouver eu résolution et le malade doit éviter de faire des mouvements ou des contractions statiques, c’est-à-dire de se raidir. En effet, il arrive fréquemment qu’un malade, ayant perdu complètement la notion de position qu’occupent les segments d’une articulation en état de relâchement, la devine dès qu'il contracte les muscles correspondants. En produisant ainsi des excursions segmentaires, on notera à quelle ouverture d’angle il faut arriver, pour que le malade se rende compte soit simplement du mouvement, soit de ce dernier et de sa direction. Les deux perceptions peuvent être dissociées. Il n’est pas rare d’observer qu’un malade sente le mouvement, bien qu’il soit incapable d’en spécifier le sens. On peut même rencontrer des cas où une direction motrice, celle de la flexion par exemple, est conservée, tandis que celle de l’extension n’est pas sentie, ou vice versa.

Ce sont là des faits d’une constatation fréquente chez les tabétiques, et qui sont difficiles à concilier avec I hypothèse d'un rôle exclusivement joué par la sensibilité articulaire dans la perception du mouvement.

La plus grande précaution s’impose quand on se trouve en présence de contractures compliquées de troubles de la sensibilité. La contracture musculaire peut à elle seule masquer la sensation produite par un mouvement passif et donner lieu à des erreurs d’interprétation. Il n’est pas très rare de rencontrer une anesthésie pour les mouvements passifs dans des cas de lésions purement motrices, déterminant de la contracture. De même, dans l’hémiplégie cérébrale infantile, un membre tout entier ou un segment de membre n’ayant pas subi l’éducation motrice peut se comporter comme s'il était atteint d'une anesthésie profonde.

La perte du sens des altitudes segmentaires peut encore se manifester par quelques signes faciles à rechercher: Le malade ne peut indiquer, les yeux fermés, dans quelle position se trouve son membre paralysé. Il n’indique pas davantage le changement de position que l’on imprime

passivement à ses doigts, sa main, son avant-bras, son pied, etc

Enfin, lorsque la paralysie est peu marquée, (pie le sujet jouit de 1 iutégrité plus ou moins complète de son membre supérieur, on constate aussi, et ceci est le corollaire des faits précédents, qu’il ne peut avec son bras sain reproduire les attitudes imprimées à son bras malade, tandis qu’il peut, avec ce dernier, reproduire les attitudes passives imprimées à son membre sain et en particulier celles imprimées aux doigts et à la main(').

1. J’ai décrit ce symptôme en 1890 [Arch.de phys.j, dans un travail : Sur deux cas d'hémianopsie homonyme par lésion du lobe occipital , publié en collaboration avec MM. Aosciikh et Soluer, qui étaient alors mes internes. L'explication de ce fait est aisée si l’on réfléchit que du côté paralysé, le centre cortical ou les libres sous-jacentes étant lésés, les impressions périphériques — mouvements passifs — ne provoquent le réveil d’aucune image de mémoire de mouvement, tandis que les impressions périphériques du membre sain, réveillant les images du centre cortical correspondant, ces dernières transmises par l’intermédiaire du corps calleux, viennent dans le centre cortical lésé y produire le mouvement correspondant à l'attitude du membre sain.