TROU H LES DE LA SE.XS/R/LITE

Ce phénomène n’est pas spécial à l’hémianesthésie de cause cérébrale. Je l’ai observé dans des cas d’hémianesthésie de cause médullaire, lorsque les sensibilités profondes avaient disparu ou étaient très altérées.

C’est une loi générale que les troubles du sens des attitudes segmentaires sont d’autant plus accusés (pie I on examine des segments de membres plus éloignés de leur racine. Un sujet par exemple ayant perdu le sens des attitudes segmentaires dans les doigts pourra avoir ce sens peu touché au poignet et intact au coude et à l’épaule. Ce n'est que dans des cas d’anesthésie très intense que j’ai constaté la perte du sens des attitudes segmentaires dans les articulations de l’épaule ou de la hanche.

La perte de la notion de position peut être telle que si l’on demande au sujet de chercher, les yeux fermés, avec sa main saine, la main ou tel doigt du côté malade, on le voit hésiter, tâtonner, et ramper en quelque sorte en descendant le long du membre, pour trouver enlin le doigt ou la main demandée.

Enfin la perte du sens des attitudes segmentaires détermine toujours une incoordination motrice plus ou moins intense, que l’on peut facilement mettre en évidence en faisant accomplir, les yeux fermés, quelques mouvements précis, comme de porter l’index au bout du nez, rejoindre devant soi l’extrémité des deux index, etc.

C’est surtout dans ces cas de perte de sensibilité profonde que l’on peut voir des malades ne pas se servir spontanément de leurs membres anesthésiés. Ils en ont pour ainsi dire oublié l’existence. (Voy. Pseudohémiplégie par troubles de la sensibilité, p. 244.)

Sensibilité à la pression. — Notion de poids. — Baresthésie. — 11. Ilead (1908) a montré que la sensibilité à la pression fait partie du groupe des sensibilités profondes.

On peut en ellet, comme il l’a pratiqué sur lui-même, provoquer l'anesthésie superficielle complète d’une région de la peau , par la section des nerfs sensitifs, sans altérer en rien le sens de la pression.

Le sens de la pression nous renseigne sur le degré de pression exercée sur la peau ou sur le poids des objets qui sont placés sur un point de la surface cutanée.

Dans l’examen de ce mode de perception, il est nécessaire de ne pas faire intervenir le sens musculaire qui, dans les conditions ordinaires, joue h* rôle principal pour l'appréciation du poids des objets. Si l’on explore la surface cutanée d’un membre, celui-ci devra être dans la résolution, et reposer sur une surface solide de façon à éliminer tou te activité musculaire.

Pour cet examen, on fera usage d’objets de poids variés placés sur la peau, mais il faut que ces objets reposent sur cette dernière par des surfaces égales et qu’ils n’éveillent autant que possible aucune sensation thermique, ce qui arriverait fatalement si l'on employait des objets métalliques. L’emploi de poids sériés à surfaces de base constantes et recouvertes d’un tissu isolant remplit les conditions exigées. La sensation de pression ne peut être étudiée avec précision qu’en se servant de

SEMIOLOGIE DI SYSTÈME .X Eli l' El A.

poids relativement faibles. Des

Fig. 519. — Abolition de la sensibilité osseuse sur tout le corps, sauf sur le crâne et la face, les clavicules et le sternum, chez une ataxique âgée de quarante-six ans.

Début du tabes à 1 âge de vingt-deux ans. Actuellement, incoordination excessive des quatre membres — depuis dix-neuf ans la malade est confinée au lit — et de la face (voy. fig. 198 à 201), atrophie musculaire (voy. lig. 189), abolition des réllexes tendineux, signe d’Argyll-Kobertson, ptosis, crises gastriques, etc. Chez cette femme, à part un certain degré d agrandissement des cercles de Weber, la sensibilité superlicielle — tact, douleur, température — est intacte sur toute la surface du corps, tandis que la sensibilité profonde — sens musculaire, sens des attitudes segmentaires — ainsi que le sens stéréognostique ont complètement disparu. Ce cas montre que dans le tabes l’incoordination des mouvements est le résultat des troubles de la sensibilité profonde.

sation, resta ignorée jusqu’à

poids trop lourds, déterminant un écrasement ou même une déformation marquée de la région explorée, ne sauraient être mesurés par le sens de la pression, car c’est alors la sensibilité douloureuse à la pression profonde qui est mise eu jeu. (Voy. p. 758.)

Pour l'étude clinique de la barestliésie on peut se contenter de poids sériés ou du baresthésiomètre.

En général la baresthésie s'altère en même temps que les autres modes de la sensibilité profonde. Cependant dans certains cas de lésions cérébelleuses, Lotmar (19n8), .Maas (1915) ont signalé une diminution de la bares- Ibésie sans troubles des autres modes de la sensibilité. Le fait a été confirmé par Goldstein (1915) dans un cas de lésion cérébelleuse unilatérale d'origine opératoire suivi d’autopsie. Dans V hémianesthésie par lésion thalamique le sens de la pression est altéré. Dans le tabes son abolition est très fréquente; il fait défaut dans certains cas de maladie de Friedreich. Il manque également dans le cas de section ou de compression intense de la moelle, dans certaines scléroses combinées et dans les scléroses diffuses. Dans les lésions des Icônes nerveux, dans les radiculiles, les compressions des racines postérieures il disparait également. De même dans les polynévrites.

Sensibilité osseuse. — Sensibilité vibratoire. — La membrane périostée, qui enveloppe les segments osseux, est douée d’une sensibilité exquise.

La médecine opératoire et quelques affections chirurgicales, nous avaient bien démontré depuis longtemps que le périoste possédait la sensibilité à la douleur, mais la sensibilité propre de cette membrane, sa qualité de sence qu’on eût trouvé dans la trépidation,

dans la vibration, l’agent irritatif propre à la metlre en évidence. La physiologie expérimentale a fait ressortir depuis longtemps l'importance de la sensibilité périoslée pour la genèse des réflexes. Depuis la découverte d’un excitant spécifique du périoste (diapason), l’hypothèse devient

Fig. 530. Fig. 351.

Fig. 550 et 351. — Tabes. — Topographie radiculaire des troubles de la sensibilité — tactile, douloureuse et thermique — chez une femme Agée de cinquante-quatre ans. Dans toute l’étendue, des parties ombrées, la sensibilité tactile est abolie, tandis que la sensibilité à la douleur et à la température est moins altérée, avec un retard dans la transmission variant de une à deux secondes. 'Aux membres inféi ieurs, la notion de position est abolie. Début de l'affection à l'Age de quarante ans.' Incoordination excessive des membres inférieurs empêchant la station debout, à peine appréciable dans les membres supérieurs. Myosis avec signe d'Argyll-Robcrtson. Abolition des réflexes patellaires, achilléens et olécraniens. Hypotonie. Troubles vésicaux. Ici, la topographie radiculaire de l’anesthésie est pour ainsi dire schématique. Les Doubles de la sensibilité osseuse chez cette malade sont représentés dans la ligure 352. (Salpêtrière, 1900.)

-très probable que les coups el contre-coups articulaires engendrés par la locomotion, de même que le choc du squelette contre le sol, déterminent, en transmettant les trépidations au périoste, des contractions musculaires statiques et une augmentation de la tonicité dans le groupe musculaire qui doit fixer l’articulation ébranlée.

Pour explorer la sensibilité osseuse, ou se serl donc, ainsi que l'a

D ej k m ne. — Sémiologie. j<j

montré Egger sur des malades de mon service (188!*), d’un diapason d’une assez grande puissance de vibration. Le pied de l’instrument posé sur une surface osseuse, détermine une sensation spéciale de trépidation, sensation perçue par le périoste.

Cette exploration doit donc porter sur les points osseux non recouverts

de parties molles, connue la clavicule, l’olécràne, les apophyses styloïdes, les articulations métacarpo-phalangiennes, la crête iliaque, le grand trochanter, la crête du tihia, les malléoles, etc. La sensibilité cutanée ne joue aucun rôle dans êette transmission, car on peut anesthésier la peau par la cocaïne, ou même la congeler par le chlorure d’éthyle, sans altérer en rien la perception des vibrations (h. liing, 1909).

L’exploration au diapason peut présenter cependant une cause d’erreur.

Lorsqu’on applique en effet un diapason vibrant sur une surface osseuse, on produit une double sensation ; d’une part, une sensation locale de vibration, qui constitue uniquement la sensibilité osseuse proprement dite, mais, d’autre part, aussi une sensation auditive, de résonance sonore, que certains malades ont peine à différencier de la première.

Cette impression sonore résulte de la transmission par voie osseuse des vibrations métalliques; elle s’accentue, ainsi «pie l’a montré mon élève Tinel (1910), lorsqu’on se bouche les oreilles, elle croit en intensité quand on augmente le contact des sui faces articulaires, par exemple en exerçant une pression suivant l'axe du membre. Par contre, elle disparait dans les fractures avec écartement des fragments, ou dans les cas d extrême laxité articulaire; elle est fonction en somme de l’intégrité du squelette. Par conséquent, celte sensation auditive persiste même dans les cas d anesthésie osseuse complète; elle peut manquer parfois chez les hystériques et sa disparition dans ce cas est un phénomène curieux, mis en relief par Tinel et qui permet dans quelques cas de faire le diagnostic, et de démontrer l’origine psychique de leur anesthésie.

Pour éviter la cause d’erreur résultant de 1 audition solidienne, il

Fig. 552. — Tabes. — Abolition de la sensibilité osseuse dans les os du membre inférieur, le bassin et les cinq dernières côtes, chez la malade précédente. Ici, l'anesthésie osseuse est moins étendue que chez la malade de la figure 519, car les troubles de la sensibilité profonde sont moins généralisés que chez cette dernière.

suffit d’employer un diapason à vibrations très lentes, ne dépassant pas 60 vibrations doubles par- seconde, et par conséquent ne produisant pas de son perceptible pour l’oreille humaine.

L’anesthésie osseuse se rencontre ordinairement associée aux troubles des autres sensibilités profondes, dans le labcs en particulier (lig. 549 et 352). Elle existe aussi à un degré plus ou moins marqué dans certains cas de maladie de Friedreich (lig. 459). Elle s’observe rarement dans la syringomyélie et dans E hématomyélie ; et dans ces cas les zones d’anesthésie cutanée ne concordent pas toujours avec les zones d’anesthésie osseuse. Cette dernière paraît toujours moins étendue que l'anesthésie cutanée. Aussi peut-on observer dans la syringomyélie un squelette normalement sensible, bien que les troubles de la sensibilité cutanée soient très étendus.

Ainsi que je viens de l’indiquer les troubles de la sensibilité osseuse sont en général accompagnés de troubles de la sensibilité profonde, mais le fait n’est pas absolument constant et il n’est pas très rare de rencontrer des sujets ayant perdu la notion du mouvement passif et dont les os ont parfaitement conservé la sensibilité vibratoire.

11 faut entin être prévenu que la sensibilité osseuse peut persister intacte, lorsque tous les autres modes de sensibilité profonde et toutes les sensibilités superficielles ont disparu. Ce fait que j’ai constaté dans quelques cas de compression excessive de la moelle épinière par mal de Pott (lig. 363 et 564) est important à connaître car, si dans ces cas, où il existait une paraplégie spasmodique très intense, la sensibilité osseuse n’avait pas été recherchée, on aurait conclu à des exceptions à la loi émise par C. Bastian, à savoir qu’une paraplégie est toujours flasque lorsqu’elle est accompagnée d’anesthésie totale.

L’anesthésie osseuse fait également partie des anesthésies globales, portant sur les sensibilités superficielles et profondes, comme dans les radiculites, les polynévrites, les compressions graves el les sections de la moelle, les anesthésies d'origine cérébrale. Elle a été observée également dans la sclérose en plaques (Noïca), mais le fait est rare. Elle peut se rencontrer aussi dans Y hystérie. Enfin, dans le tabes, les radiculites, les pachyméningites, l’anesthésie osseuse présente une topographie radiculaire.

Dans le syndrome de Brown-Séquard — hémiparaplégie avec hémianesthésie croisée , — l’anesthesie osseuse occupe le côté de la paralysie motrice, tandis que le côté anesthésié conserve intégralement la sensibilité squelettique. Brown-Séquard avait du reste constaté déjà, en 1847, la perte de la notion des mouvements passifs du côté de la paralysie.