III. — Sens stéréognostique

L’expression de sens stéréognostique a été introduite dans la terminologie clinique par Hoffmann en 1885, et indique la faculté que nous

possédons de reconnaître les objets par la palpation. En 1852, Landry avait déjà attiré l’attention sur ce signe et en avait donné une explication plus conforme à la réalité, que bien d’autres qui ont été proposées depuis !1). Le sens dit stéréognostique nous donne la notion de la corpora-

Fig. 553.

Fig. 555.

Fig. 353, 351 et 355. — Tabes. — Topographie radiculaire des troubles de la sensibilité tactile, douloureuse, thermique et osseuse, chez un ataxique de quarante-sept ans, ancien syphilitique. Aux membres inferieurs, surtout à gauche, le domaine de la 2" sacrée est épargné. Les régions les plus fortement teintées sont les plus anesthésiées. Abolition des réflexes patellaires, achilléens, radiaux, olécraniens. Signe d’Argyll-Robertson avec myosis. Signe de Ilomberg excessif, se manifestant même dans la position assise. Douleurs fulgurantes dans les quatre membres. Incontinence d'urine. Station debout et marche impossibles. Hypotonie musculaire. Sens des attitudes aboli dans les membres inférieurs et dans le membre supérieur droit. Même topographie pour l’anesthésie osseuse (fig. 355). Sens stéréognostique aboli dans la main droite, intact dans la main gauche. Chez ce malade, l’incoordination des membres supérieurs correspond très exactement à l’état de la sensibilité profonde. Dans le membre supérieur droit où cette sensibilité ainsi que le sens stéréognostique sont abolis, cette incoordination est extrême, tandis que dans le membre supérieur gauche où cette anesthésie profonde fait défaut l'incoordination n'existe pas. Cependant, les troubles de la sensibilité cutanée sont semblables dans les deux membres supérieurs. Ce fait montre très nettement que l’incoordination des mouvements dans le tabes relève des troubles de la sensibilité profonde.

lité, ou des trois dimensions des corps. Depuis Hoffmann, ce sens a été étudié par différents auteurs — Redlich (1895), Wernicke (1894), Aba (1896), Bourdicaud-Dumay (1897), von Monakow( 1897), Claparède (1898), Dejerine (1906), Wouters (1910), etc.

1. Landry, parlant des idées ([ne nous acquérons par les sens et, en particulier, par le toucher, s’exprimait ainsi : « Ce que l’on considère comme sensation en pareil cas, n'est réellement qu’un résultat de l’éducation qui nous a appris à rapporter certaines associations de sensations à certaines idées. »

Dans son acception la plus large, le sens stéréognostique comporte la reconnaissance non seulement de la forme de l'objet, mais encore des propriétés physiques de cet objet, telles que sa consistance, son état lisse ou rugueux, 11 est partant évident que ce soi-disant sens stéréognoslique, loin de représenter un mode de sensibilité simple, n’est autre chose qu’un complexus, une résultante, une association de divers modes de sensibilités élémentaires, provenant de la sensibilité surperficielle et de la sensibilité profonde. La perception stéréognostique n’est pas plus une sensation simple que la perception visuelle ou auditive.

Quelques auteurs ont voulu voir dans le sens dit stéréognostique un sens spécial. Or, c’est là une erreur. Si, en effet, ce sens existait à l’état isolé, il posséderait une autonomie fonctionnelle et partant on devrait observer en clinique des cas d’altération ou de perte du sens stéréognostique, avec intégrité de tous les autres modes de la sensibilité superficielle et profonde. Or, cette particularité n’a jamais été constatée dans les anesthésies par lésions cérébrales, médullaires ou névritiques. Lorsque chez les malades de ce genre le sens stéréognostique est altéré, les sensibilités superficielle et profonde le sont également. Il n’y a d’exception à celte règle que dans l’hystérie, et j’y reviendrai tout à l’heure.

En réalité, le sens stéréognostique n’existe pas en tant que sensspécial et ne constitue qu’une association des notions qui nous sont fournies par les différents modes de sensibilité, .le ne puis, à cet égard, que partager l'opinion de Redlich, von Monakow, Clarapède, et je crois avec ce dernier auteur que l’on doit parler non d’un sens stéréognostique, mais bien d’une perception stéréognostique.

Quand on se trouve en présence d’un individu ayant perdu la faculté de reconnaître les objets par la palpation, l’examen des sensibilités, soit superficielles, soit profondes, révèle toujours, je le répète, des altérations plus ou moins accusées intéressant davantage, ou même exclusivement, dans un cas la sensibilité profonde, dans un autre la sensibilité superficielle, ou au même degré ces deux modes de sensibilité.

J’ai déjà fait remarquer que la notion de l’attitude et du mouvement dépend de l’état de la sensibilité profonde et que la sensibilité tégumentaire n’y joue qu’un rôle négligeable sinon nul. Il n’en est pas de même pour le sens dit stéréognostique. Les éléments sensilifs qui nous sont nécessaires pour reconnaître les objets par la palpation se recrutent aussi bien parmi les sensibilités superficielles que parmi les sensibilités profondes. En effet, nous sommes obligés, pour reconnaître la forme d’un objet, de remuer nos doigts autour de lui et d’associer la représentation de l’attitude prise par les segments explorateurs avec les perceptions tactiles de dur, de mou, de rugueux, de lisse, de tranchant et d'arrondi, de pointu et d’émoussé, etc., etc.

La perception stéréognostique n'est pas une faculté innée, mais bien une acquisition, due à une évolution d’association des différents modes de la sensibilité. Cette perception n’existe pas chez les petits enfants et fait également défaut chez les adultes qui n’ont pu par l’éducation

créer chez eux ce centre d’association — tel est le cas, par exemple, chez nombre de malades atteints d’hémiplégie cérébrale infantile. C’est chez ces derniers sujets «pie l’on constate nettement que la perception stéréognostique peut faire complètement défaut, bien que tous les modes de sensibilité superficielle et profonde soient intacts — à part l’agrandissement parfois très marqué des cercles de Weber, sur lequel je reviendrai tout à l’heure. — Dans l’hémiplégie cérébrale infantile, en effet — je parle des cas où la paralysie étant peu prononcée le sujet a conservé la plus grande partie des usages de sa main,

— il n’est pas raie d’observer la perte complète ou une altération très marquée' de la perception stéréognostique, et cela malgré un étal normal ou presque normal des divers modes de sensibilité. Le sujet, cependant, est incapable de reconnaître l’objet qui lui est placé dans la main. C’est une main vierge, pour ainsi dire, dont les différents modes de sensibilité n’ont pas été éduqués pour former des associations de sensation. Et ce qui le prouve, j’en ai fait plusieurs fois l’expérience, c’est qu’on arrive assez vite chez ces sujets, en les exerçant, à former ces associations et partant à créer chez eux le sens de perception stéréognostique.

La sensibilité superficielle et la sensibilité profonde constituent donc des associations de sensations, correspondant à des images antérieurement acquises par l’éducation et d’où relève la notion de perception stéréognostique. La sensibilité superficielle peut être plus altérée que la sensibilité profonde ou vice versa, mais jamais ou ne voit la faculté de perception stéréognostique complètement détruite lorsque l’un ou l’autre seulement de ces modes de sensibilité est lésé.

On voit cependant des sujets qui paraissent privés de perception stéréognostique uniquement parce qu’ils ont perdu la sensibilité profonde

— musculaire, articulaire; — chez eux en effet la sensibilité tactile parait intacte, car leur peau perçoit les moindres attouchements comme chez un sujet normal. Dans certains cas de tabes (Voy. lîg. 549), de névrite périphérique, on peut observer des altérations très intenses des sensibilités profondes coïncidant avec une sensibilité tactile normale ou à peu près, et les sujets ont cependant perdu complètement la faculté de reconnaître les objets par la palpation. La même particularité s’observe dans certains cas d’hémianesthésie d’origine cérébrale — syndrome sensitif cortical — (Yoy. p. 915 et fig, 489 et 490) et dans le syndrome des fibres radiculaires longues du cordon postérieur (Yoy. p. 905 et fig. 474 et 475). Or, chez ces sujets, si la sensibilité tactile est intacte ou à peine touchée, I état des cercles de sensation — seuil extensif — est loin d’être normal. C’est dans ces cas, en ellet, qu’on trouve que le compas de Weber doit être parfois écarté d’une manière considérable — de toute la longueur d’une phalange ou des doigts, quelquefois de la longueur de la main toute entière ou même davantage (fig. 558) — pour que le sujet accuse l’impression de deux contacts.

Du reste, et c’est là un point sur lequel je désire insister, pour condi-

tionner l’astéréognosie il n’esl nullement nécessaire, comme on l'a cru pendant longtemps, que les sensibilités superficielles ou profondes soient lésées simultanément. En ellet, dans les lésions unilatérales de la région cervicale supérieure de la moelle — hémiplégie spinale avec syndrome de Brown-Séquard, c’est du côté paralysé, du côté où la sensibilité profonde seule est altérée, que s’observe l’astéréognosie. Enfin dans le cas de lésions portant uniquement sur les nerfs sensitifs périphériques, il ressort des expériences de H. Head que l’astéréognosie peut être conditionnée uniquement par l’anesthésie cutanée, puisque dans ces cas les sensibilités profondes sont intactes (*).

Quant à l’intensité de l’altération du sens stéréognostique. elle peut être très variable selon les cas. Tantôt il y a simplement un léger retard dans la perception, le sujet palpant l’objet pendant un temps plus ou moins long, mais l’objet est cependant reconnu et dénommé. Tantôt l’objet est reconnu plus ou moins exactement en tant (pie forme, consistance— identification primaire, — mais la reconnaissance est incomplète et partant le sujet ne pourra pas le dénommer — identification . secondaire, — tantôt l’identification primaire fait défaut et le malade ne se rendra pas même compte qu’il a quelque chose dans la main. Inutile de dire que cette gradation dans l’astéréognosie est en raison directe de l’intensité des troubles de la sensibilité dans la main malade.

Quelques auteurs ont tendance à admettre l’existence d une astéréognosie sans trouble aucun de la sensibilité périphérique et qui relèverait uniquement d’un défaut dans les voies d’association intra-cérébrale asymbolie tactile de Wernicke. Or, dans aucune des observations publiées à l’appui de celte thèse, la sensibilité périphérique n’était complètement intacte. Pour ma part, je n’ai jamais constaté d’asymbolie tactile, d’astéréognosie, chez des sujets ayant une sensibilité périphérique normale, sauf bien entendu les cas où le sujet étant plus ou moins affaibli intellectuellement, la non-reconnaissance des objets était la conséquence de son affaiblissement mental. (Voy. Agnosie p. 34.)

Cette perte isolée du sens stéréognostique n’a jusqu'ici été constatée que chez des hystériques (Gasne, 1898). Or, ce fait ne peut être invoqué en faveur de l’existence d’un sens stéréognostique spécial, isolé, étant donné la suggestibilité extrême de ces malades.

On sait, d’autre part, que la contracture ou la paralysie du membre peuvent troubler indirectement le sens de perception stéréognostique, en rendant pins ou moins difficile la palpation des objets.

Valeur sémiologique. — On rencontre l’astéréognosie dans les radicalités. On l’observe également dans les névrites périphériques lorsque

I. Il faut faire remarquer que d’après II. Head, le sens de discrimination tactile — appréciation du degré d’écartement des pointes du compas — est associé au niveau de la peau aux autres sensations tactiles, mais qu’il en est séparé dans la moelle et les centres nerveux supérieurs; il chemine alors avec les sensations profondes et fait partie intégrante de ce groupe de sensibilités (Voy. p. 810).

les membres supérieurs sont envahis. Dans les radiculites, l’astéréognosie peut affecter une topographie radiculaire, c’est-à-dire n’ètre limitée qu’à quelques doigts, ainsi que je l’ai montré avec Chi ray. Elle est particulièrement fréquente dans le tabes, qu’il s’agisse de tabes cervical, ou de tabes ordinaire à début dorso-lombaire, ayant envahi les membres supérieurs; elle coexiste alors avec une incoordination plus ou moins intense des membres supérieurs. Ici aussi, l’astéréognosie à topographie radiculaire n’est pas rare.

Dans les scléroses combinées — tabes ataxo-spasmodique — le sens stéréognostique présente les mêmes modifications que dans le tabes. Dans les scléroses combinées à marche subqiguë il est également altéré.

Dans la maladie de Friedreich et surtout lorsque l'affection est ancienne, on peut également observer la perte du sens stéréognostique. Le fait n’est pas très fréquent, mais j’ai été à même d’en rencontrer des exemples.

On peut encore observer I astéréognosie dans la sclérose en plaques, dans certaines lésions de la région cervicale de la moelle — compressions, traumatismes, sclérose diffuse.

Dans les lésions unilatérales de la moelle cervicale supérieure — hémiplégie spinale avec syndrome de Brown-Séquard, — on peut la rencontrer du côté de la paralysie, c’est-à-dire du côté où les sensibilités profondes sont touchées.

Au cours de la syringomyélie et de 1 hématomyélie , le sens stéréognostique est par contre ordinairement conservé. Au début de l’hématomyélie, il peut cependant être altéré.

Le sens stéréognostique est presque toujours altéré dans les hémianesthésies de cause cérébrale, que la lésion soit corticale ou sous-corticale, thalamique, pédonculaire ou protubérantielle. Celte hémianesthésie s’accompagnant souvent d’une hémiplégie plus ou moins marquée, ce n’est que lorsque cette hémiplégie est très faible ou nulle — lorsque le malade a conservé le pouvoir de palper les objets — que la perception stéréognostique peut être étudiée avec fruit.

Dans Y hémiplégie cérébrale infantile, le sens de perception stéréognostique fait défaut parce qu’il ne s’es! jamais développé, ou bien parce que le sujet ne se servant plus de son membre paralysé depuis un temps plus ou moins long, a perdu ce qu’il avait appris par l’éducation; aussi dans ces cas l'astéréognosie peut-elle coexister avec une intégrité presque parfaite des sensibilités superficielles et profondes, sauf bien entendu l’élargissement des cercles de Weber qui peut être plus ou moins prononcé.

Enfin, l 'hystérie peut réaliser toutes les variétés de troubles du sens stéréognostique.