NATURE ET SIGNIFICATION DES TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ OBJECTIVE

Je me suis contenté jusqu ici d analyser les divers modes de la sensibilité objective et de décrire les méthodes techniques qui conviennent à leur examen; il me reste maintenant à indiquer la nature de ces troubles et leur signification pathologique.

Anesthésie. — L' anesthésie est 1 abolition, V hypoesthésie la diminution de la sensibilité dans tous ses modes. La perte de la sensibilité à la douleur est souvent appelée analgésie.

L’anesthésie peut être plus ou moins intense ; elle peut atteindre tous les modes de la sensibilité, elle est dite dans ce cas totale ; ou n’en affecter qu’un ou quelques modes à l’exclusion des autres, elle est dite alors partielle ou dissociée.

Enfin, elle peut être plus ou moins étendue : généralisée à tout le tégument ou localisée à certaines régions ; je m'occuperai de la signification de ces répartitions dans le chapitre consacré à la topographie des troubles de la sensibilité.

V anesthésie totale, c’est-à-dire portant sur tous les modes de la sensibilité à la lois, est en somme assez rare, contrairement à ce qu’on croyait jusqu’ici. La section même des nerfs sensitifs cutanés ne la détermine pas, car, ainsi que l’a montré H. Ilead, les sensibilités profondes persistent en totalité.

11 faut pour produire l’anesthésie totale des destructions considérables des cen très nerveux ou des conducteurs sensitifs :

lésions étendues des plexus nerveux ou des racines rachidiennes', sections des troncs nerveux, névrites toxiques ou infectieuses graves.

Fig. 550. — Tabes. — Plaque u’hypoesthésie douloureuse et tactile sur la face antérieure du thorax chez une femme de quarante-neuf ans, ne présentant comme symptôme tabétique qu’un myosis intense avec signe d'Argyll-Hobertson et du dérobement de la jambe droite ayant amené, par suite de chutes successives, une arthropathie du genou droit avec arthropathie très marquée du triceps de la cuisse. Aboiition des réflexes patellaire et achilléen du côté droit. Intégrité de ces mêmes réflexes à gauche. Aucun troublesphinctérien. (Salpêtrière, 1899.)

Les compressions , sections, écrasements de la moelle, les myélites transverses, ne produisent l’anesthésie totale on absolue que lorsque la lésion interrompt complètement la continuitédu cordon spinal, en dehors toutefois des cas où l’anesthésie totale est transitoire et résulte sans doute

d’une sorte d'inhibition passagère. L’existence d’une anesthésie totale et persistante est toujours un signe d’altération grave et entraîne un pronostic sombre.

Dans tous ces cas, sauf ceux d’origine traumatique, l’établissement de l'anesthésie est souvent précédé d'une période pendant laquelle existent des douleurs subjectives et aussi de l’hyperesthésie, spécialement dans

Fig. 557. Fig 558.

Fig. 557 et 558. — Topographie des troubles de la sensibilité chez une hystérique de quarante-huit ans, atteinte depuis dix ans de contracture des deux membres inférieurs et du membre supérieur gauche. Malade représentée dans la tig. 228. — Les sensibilités tactile, douloureuse et thermique sont abolies sur toute la surface cutanée ainsi que sur lesmuqueuses buccale et linguale, llypoeslhésie cornéenne. Le sens des attitudes est aboli dans les quatre membres : la sensibilité osseuse n’est perçue qu’au sommet du crâne. Abolition du réflexe abdominal. Troubles très marqués du goût et de l’odorat. Rétrécissement du champ visuel. Intégrité de l’ouïe.

les myélites diffuses et surtout dans les radiculites et dans la plupart des névrites.

La période de douleurs et d’hyperesthésie marque le travail pathologique qui atteint le conducteur nerveux, et celle d’anesthésie indique la destruction de l’organe.

L’anesthésie totale dans les affections cérébrales est généralement unilatérale — hémianesthésie. Elle indique une lésion corticale étendue, ou une lésion centrale limitée à une région où sont réunis des faisceaux nombreux. Elle s’observe dans les vastes foyers de ramollissement corticaux ou sous-corticaux de la région rolandique ou dans les lésions qui détruisent la couche optique, en particulier sa partie postéro-inférieure. (Voy. Topographie cérébrale des I roubles de la sensibilité.)

Les anesthésies d'origine torique ou médicamenteuse sont le fait d’un triple mécanisme : tantôt ces substances agissent directement et d’une manière élective sur la fonction sensitive, ce sont les agents dits anesthésiques, comme la cocaïne par exemple; tantôt l’anesthésie est la conséquence d’une altération des rameaux et des troncs nerveux, comme dans les névrites de cause infectieuse ou toxique; enfin l’intoxication peut développer ou réveiller un état névropathique, qui se caractérise par des troubles de la sensibilité rappelant plus ou moins ceux de l’hystérie.

Contrairement aux lésions organiques, Y hystérie fournit des exemples fréquents d’anesthésie totale, qui sont caractéristiques. Ces anesthésies sont diversement localisées, tantôt complètement généralisées (fig. 357 et 558), tantôt limitées à une plaque, à une zone, à un membre, à une moitié du corps; elles reproduisent en outre souvent des aspects en gant, en manchette, en hotte, en gigot, etc.; leur topographie est essentiellement une topographie psychique, n’ayant aucun rapport avec la topographie réelle des centres et des conducteurs nerveux. (Voy. Anesthésie psychique.) La possibilité de les faire disparaître par la psychothérapie, leur variabilité d’allures, la persistance habituelle du réflexe pupillaire à la douleur — dilatation de la pupille. — bien que la douleur ne soit pas perçue, démontrent bien leur nature psychique.

Dans la paralysie générale, la catatonie, la mélancolie, on peut observer des hypoesthésies généralisées plus ou moins accusées.

L'anesthésie dissociée est à la fois plus fréquente, plus importante que l’anesthésie totale, et susceptible de fournir des renseignements plus précieux pour le diagnostic et la localisation des lésions. Cette importance n’a guère été mise en relief que depuis quelques années.

Souvent, en effet, tous les modes de la sensibilité ne sont pas atteints en même temps et à degré égal. On constate une dissociation plus ou moins nette des troubles de la sensibilité, dissociation assez variable suivant (pie la lésion porte sur les nerfs, les racines, la moelle ou le cerveau.

On peut observer une anesthésie superficielle coexistant avec une conservation des sensibilités profondes; c'est le syndrome décrit par II. llead et caractéristique des lésions des nerfs sensitifs cutanés. Cette dissociation peut se rencontrer aussi dans les lésions des troncs nerveux périphériques et des plexus. C’est ce que l’on pourrait appeler la dissociation périphérique .

L’anesthésie tactile associée à la conservation de la sensibilité douloureuse, et môme à l’exagéralion de cette sensibilité, réalise le phénomène de Y anesthésie douloureuse. Les sensations tactiles ne son! plus perçues que comme des phénomènes douloureux. Ce mode de dissociation se rencontre aussi dans les lésions périphériques, dans les névrites, les radiculites, les compressions et irritations des racines par mal de Pott ou cancer vertébral, certains cas de tabes.

La dissociation dite tabétique, très fréquente, sans être absolument constante dans le tabes (fig. 550 et 551), est caractérisée par l’affaiblis-

sèment ou la perte : du sens des altitudes, du sens de la pression, de la sensibilité osseuse, du sens stéréognostique et une diminution plus ou moins marquée de la sensibilité tactile : à ces troubles se joint souvent de l’analgésie, tandis que la sensibilité thermique esta peu près intégralement conservée. Du reste, chez les tabétiques, ce que l’on observe le plus souvent comme trouble de la sensibilité à la douleur, c’est un retard dans la perception, retard qui peut être parfois considérable et qui s’accompagne souvent d’hyperalgésie. La vraie analgésie est assez rare dans le tabes. La dissociation dite tabétique réalise donc, à certains égards, un type inverse de celui de la dissociation svringomyélique.

Cette dissociation de la sensibilité, dite « tabétique », constatée surtout dans le tabes, dans quelques cas de radiculitesh marche lente, dans les hypertensions des gaines radiculaires que produisent les tumeurs cérébrales, mériterait peut-être le nom de syndrome radiculaire sensitif ; mais on verra qu’elle peut se rencontrer aussi dans certaines anesthésies de cause protubérant ielle , bulbaire ou cérébrale.

Dans les lésions des cordons postérieurs autres que celles qui conditionnent le tabes, en particulier dans certaines scléroses combinées à marche rapide — anémie pernicieuse — et dans lesquelles les racines postérieures ne sont pas altérées, on observe un autre mode de dissociation à savoir : intégrité de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique, avec perte de la notion des mouvements passifs, de la sensibilité osseuse, de la discrimination tactile (cercles de Weber) et de la notion de poids. (Yoy. p. !)05.)

La dissociation dite syringomyélique est réalisée ordinairement par les lésions de la substance grise de la moelle (syringomyélie, hématomyélie ) ; elle se rencontre également plus ou moins nettement dans certaines myélites et surtout dans les compressions de la moelle. Llle est très fréquente encore, mais non constante, dans les lésions bulbaires et protubêrantielles . Elle consiste en une perte des sensibilités douloureuse et thermique avec conservation de la sensibilité tactile et des sensibililés profondes. Les excitations douloureuses et thermiques ne sont perçues que comme simple contact; la sensibilité tactile peut être à ce point conservée que le malade perçoive même le contact d’un cheveu. La discrimination tactile est intacte.

La dissociation peut dans quelques cas atteindre le sens thermique lui-même. On peut rencontrer dans la syringomyélie la conservation de la sensibilité an froid avec abolition de la sensibilité à la chaleur (Dejerine et Tuilanl).

La dissociation syringomyélique n’est pas absolument spéciale à certaines localisations de lésions dans la moelle, du bulbe et de la protubérance. Elle se rencontre aussi dans la maladie de Morvan, dans la forme névritique de la lèpre-, mais ici on n'observe pas ordinairement les caractères nettement tranchés de la véritable dissociation syringomyélique. Dans la lèpre, par exemple, la sensibilité tactile est le plus souvent altérée.

Los lésions médullaires unilatérales, qui s’accompagnent, comme l'on sait, d’anesthésie croisée (Vov. Syndrome de Brown-Séyuard), réalisent encore, si l’on veut, une forme de dissociation. On observe en effet du

Fig. 359 elôfiO. — Syringomyélie. — Topographie des troubles dissociés de la sensibilité dans un cas de syringomyélie unilatérale gauche avec syndrome de Brown-Séquard du côté opposé. Au membre supérieur gauche et dans la moitié gauche du cou, de la nuque et du crâne la dissociation syringomyélique alTecle une topographie très nettement radiculaire. Au membre supérieur en particulier, l’anesthésie et la thermo anesthésie sont plus ou moins accusées selon qu’on les étudie sur tel ou tel territoire radiculaire. Sur la partie antérieure du tronc, il en est de même. Sur la moitié gauche de la face et du crâne, dissociation de la sensibilité dans le domaine du trijumeau et dans le territoire des 2”, 3" et 4" paires cervicales. Sur le membre inférieur du même côté, il existe une hyperesthésie très nette (zone pointil lée) pour tous les modes de la sensibilité cutanée, hyperesthésie qui remonte en arrière et du même côté, jusqu’au niveau de la 2* paire dorsale. Sur le membre supérieur et inférieur du côté droit, il existe également de la dissociation syringomyélique qui, pour le membre supérieur, remonte jusqu’au niveau de la limite inférieure de la 4* paire cervicale. Femme de cinquanteneuf ans; début de l’alfection vers l’àge de trente-sept ans. Atrophie musculaire excessive du membre supérieur gauche, très faible à droite. De ce côté, le membre supérieur peut exécuter tous les mouvements. l’aralysie du même côté des muscles de la respiration — intercostaux et diaphragme. Cypho-scoliose. Hémiatrophie gauche de la face (voy. lig. 551 et 552). Affaiblissement des muscles masticateurs, surtout à gauche. Paralysie de la corde vocale gauche. Pupille gauche en myosis, pupille droite en mydriase moyenne et sans réaction lumineuse. Observation publiée par Dejemme et Mirallié ; Contribution à l’étude des troubles trophiques et vaso-moteurs dans la syringomyélie. Arcli. de physiol., 1895, p. 785. L'autopsie de cette malade, pratiquée en 1899, quatre ans après la publication de ce travail, a confirmé le diagnostic de syringomyélie unilatérale porté pendant la vie.

côté opposé à la lésion des troubles de la sensibilité thermique, douloureuse et tactile, tandis que les troubles de la sensibilité profonde sont directs du même côté que la lésion.

Dans certains cas de syndrome de Brown-Séquard, du côté de l'anesthésie superficielle — côté opposé à la paralysie, — il n’est pas très rare de constater de la dissociation syringomyélique, la sensibilité tactile étant, sinon absolument intacte — ce qui peut s’observer, — mais beaucoup moins altérée (pie les sensibilités douloureuse et thermique.

Je reviendrai du reste plus loin et en détail sur tous ces modes de dissociation (pii, en s’associant à la topographie spéciale des différents appareils sensitifs, constituent de véritables syndromes : périphériques, radiculaires, médullaires ou cérébraux.

Hyperesthésie. — L’ hyperesthésie est l’exagération de la sensibilité. Il est rare qu’elle porte uniquement sur l une des qualités spécialisées de la sensibilité tactile (tact, pression, localisation).

L’augmentation de finesse du tact (hyperpilaphésie) résulte de dispositions particulières ou de l’exercice (aveugles), mais n’est pas un phénomène pathologique. L’hyperesthésie ne consiste donc pas en une augmentation des facultés tactiles, mais en une tendance à la transformation rapide des sensations tactiles en sensations douloureuses et en une exagération de la sensibilité douloureuse ; elle est synonyme d’hyperalgésie.

Dans quelques cas, cette hyperesthésie douloureuse s’accompagne d’anesthésie; c’est le phénomène de Y anesthésie douloureuse ; les excitations, impuissantes à provoquer une impression tactile, déterminent cependant des sensations douloureuses très vives.

L’hyperesthésie cutanée est surtout développée dans les méningites aiguës cérébrales et spinales ; associée aux phénomènes délirants ou convulsifs, elle contribue à former le tableau clinique de la période de début ou d’excitation de ces affections.

Dans le sgdrome thalarnique, l’hyperesthésie à la douleur est très accusée (Dejerine et Iioussy, Yoy. p. 922).

Dans les myélites pures, sans participation des méninges à la lésion, l’hyperesthésie est plus légère; toutefois, dans la myélite centrale diffuse aiguë, elle précède souvent l’apparition de l’anesthésie et semble traduire l’irritation de la substance nerveuse, précédant la phase de destruction.

Si, dans un certain nombre d 'affections systématiques de la moelle, les troubles subjectifs de la sensibilité font généralement défaut, il en est d’autres où, par contre, ils sont constants. C’est le cas pour le tabes ainsi que pour certaines scléroses combinées. Dans le tabes, en dehors des douleurs spontanées caractéristiques, on observe parfois des plaques d’hyperesthésie très marquées.

Ces plaques d’hyperesthésie se rencontrent dans deux conditions : elles sont passagères ou permanentes. Passagères, elles s’observent souvent à la suite des douleurs fulgurantes, la région de la peau correspondante au siège de la douleur devenant plus sensible pendant un certain

temps, pour reprendre ensuite son état de sensibilité antérieur et redevenir de nouveau plus sensible après l’apparition de la douleur suivante. Permanentes, elles occupent alors une grande étendue de la

Fig. 361 et 362. labes. Hyperesthésie cutanée du tronc et de la face interne des bras chez une ataxique de quarante-neuf ans, très incoordonnée des membres inférieurs. Abolition des réflexes patellaires. Mvosis avec signe d Argyll-Hobertson. Dans toute l’étendue de la zone pointillée au-dessus des seins, le frôlement avec le doigt produit une sensation très désagréable, tandis que, dans la région marquée par des traits horizontaux, ce frôlement est à peine senti. Au-dessous des seins, le frôle ment le plus léger est excessivement douloureux et arrache des cris à la malade. Cette même hyperesthésie au contact existe dans toute la région pointillée, en avant et en arrière. Dans toute cette î égion, le moindre attouchement avec la pointe d une épingle produit de très vives douleurs. L 'hyperesthésie douloureuse est plus accusée sur le tronc et à la face interne du membre supérieur droit qu a la face interne du membre supérieur gauche. Si, au lieu de frôler légèrement la peau des zones pointi liées, on la pince, la malade n accuse l'hyperesthésie douloureuse qu'après un certain retard. A la plante des pieds, il existe également un degré notable d’hyperesthésie. (Salpêtrière, 1899.)

surface cutanée et affectent une distribution radiculaire. C'est sur le tronc face antérieure et postérieure — que 1 on rencontre le plus souvent cette hyperesthésie qui siège en général dans le domaine des 5e. 4e, 5e et 6e dorsales des deux côtés (fig. 501 et 502): parfois, le

domaine de la lre dorsale et de la 8e cervicale y participe. Elle peut se rencontrer également dans les membres inférieurs. Cette hyperesthésie cutanée présente des caractères spéciaux, c’est surtout une hyperesthésie ou mieux une hyperalgésie tactile.

Le moindre frôlement de la peau détermine une sensation de douleur très vive : c’est une véritable paresthésie. Le contact des vêtements, chemise, caleçon, pantalon, et surtout le moindre frottement de ces vêtements sur la peau, est extrêmement pénible pour le malade — tunique de Nessus. La pression forte de la peau, au contraire, est indolente. Dans ces mêmes régions, le pincement ou la piqûre de la peau détermine une hyperesthésie avec retard de la transmission. Cette hyperesthésie exquise de la peau du tronc ou des jambes — rendant le contact des vêtements intolérable — est du reste rare ; je n'en ai observé qu’une dizaine d’exemples. Dans l’un d’eux en particulier, le malade était en proie à une véritable torture, cherchait toujours de nouveaux (issus pour appliquer sur la peau de son thorax et c’était avec des chemises de soie qu’il souffrait le moins.

Dans les méningites subaiguës ou chroniques, atteignant les racines postérieures, on constate souvent cette hyperesthésie. C'est en particulier un signe fréquent des radiculites; au début surtout, on observe souvent une augmentation de la perception douloureuse, une sensibilité plus grande au froid, à la piqûre, etc. ( fig. 335 et 354).

Les névrites, surtout à la période de début, produisent souvent l’hyperesthésie, mais les troubles de la sensibilité sont très inégalement représentés dans les névrites suivant leur étiologie; ainsi, dans la névrite saturnine, la sensibilité est le plus souvent absolument intacte, alors que l’hyperesthésie est de règle dans la névrite d’origine alcoolique. Les irritations des troncs nerveux — compressions — produisent également au début l’hyperesthésie.

Même en dehors des cas où il existe des lésions organiques appréciables - centrales ou périphériques — du système nerveux, l’hyperesthésie est fréquente dans les intoxications, particulièrement dans l’alcoolisme et l’absinthisme.

Certaines maladies virulentes, le tétanos, la rageproduiseent une hyperesthésie cutanée qui s’accompagne d’une susceptibilité extrême de la réflectivité spinale. Dans la période d’excitation de la rage, dans le tétanos, le moindre attouchement des téguments, le contact d’un corpsfroid, un léger courant d’air à la surface de la peau, suffisent à provoquer des crises convulsives généralisées et un spasme respiratoire.

Généralement l’hyperesthésie est totale, c’est-à-dire qu’elle atteint tous les modes de la sensibilité; elle peut cependant être inégale chez un même malade pour des excitations de même nature mais d’intensités différentes.

Leyden a décrit sous le nom d’ hyperesthésie relative uu type de ce genre de dissociation dans le tabes; les faibles piqûres étaient à peine senties, alors que des piqûres plus fortes déterminaient une douleur très

vive et hors de proportion avec l’intensité de l’excitation. Le fait inverse a été également observé, les piqûres faibles étant nettement senties alors (jue les fortes piqûres ne déterminaient aucune douleur.

Dans les névroses, l’hyperesthésie cutanée est assez communément observée. Chez les hystériques, cette hyperesthésie qui n’est souvent qu’une hyperalgésie — la sensibilité tactile devenant en quelque sorte une sensibilité douloureuse — est fréquente. Les zones dites hystérogènes — ovaire, sein, etc. — si communément rencontrées autrefois, sont en réalité des zones d’hyperesthésie. Chez les neurasthéniques, on peut voir une topoalgie vertébrale, c’est-à-dire un trouble purement subjectif de la sensibilité, s’accompagner d’une exagération manifeste de la sensibilité cutanée de la région correspondante.

Je mentionnerai encore V hyperesthésie généralisée de cause émotive, qui est un phénomène fréquent chez les hystériques comme chez les neurasthéniques. C’est même un phénomène banal de la vie courante. Tout individu un peu névropathe a certainement eu des moments où, pour employer l’expression populaire, il s’est senti les « nerfs à fleur de peau », où l’idée d’être touché lui devenait insupportable.

Ces états qui peuvent se rencontrer chez les nerveux — candidats névropathes, mais non pas névropathes encore — lorsqu’ils sont en état de souci, de préoccupation plus ou moins continue, sont chez eux peu durables. Chez les neurasthéniques, qui sont en état d’émotion entretenue d’une façon permanente, on trouve parfois cet état sous la forme persistante, et en particulier dans ces formes de neurasthénie où le malade est bien plus un tendu, un excité, qu’un déprimé. Il s’agit évidemment là d’une hyperexcitabilité, d’une hyperi rri tabi 1 i té psychique, beaucoup plus que d’hyperesthésie à proprement parler. Et cette hyperexcitabilité ne se cantonne pas seulement dans le domaine de la sensibilité générale, mais elle peut s’étendre au domaine des sensibilités spéciales, et à l’ensemble même de toutes les manifestations vitales ayant un retentissement psychique (Dejerine et Gauckler).

Paresthésies. — En dehors de l’atténuation, ou de l’exagération des sensations et de leurs transformations en sensations douloureuses, il existe un certain nombre d’autres modifications pathologiques de la perception sensible qu’il me reste à décrire.

Sous le nom de paresthésies, on comprend en France toutes les modifications dans la perception objective autres que Y anesthésie ou Y hyperesthésie. En Allemagne, le mot Parestliesien désigne les sensations subjectives non douloureuses, comme les engourdissements, les fourmillements, etc.; c’est ce que j'ai décrit plus haut sous le titre de sensations anormales ou dysesthésies (Voy. p. 724).

Le retard des sensations est souvent associé à Y hypoesthésie , plus fréquemment encore à Y hyperesthésie', c’est une augmentation du temps normal qui s’écoule entre le moment de l’excitation et celui de la sensation. Si l’on demande au malade d’indiquer par une exclamation brève

Dejerine. — Sémiologie. 50

le moment exact où il perçoit la piqûre ou le contact d'un corps chaud ou froid, on constate un retard qui peut aller parfois jusqu’à 8, 10 ou 30 secondes. Parfois, ce retard porte inégalement sur les divers modes d’une impression complexe; ainsi l’application d'un morceau de glace sur la peau ou une piqûre seront d’abord perçues comme un simple contact, puis quelque temps après apparaîtra la sensation de froid ou

Fig. 363. Fig. 364.

Fig. 363 et 364. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de compression de la moelle par mal de Pott, datant d'un an, chez une jeune lille de dix-huit ans. Paraplégie spasmodique très intense et en extension. Exagération des réflexes patellaires avec clonus de la rotule. Exagération des réflexes achilléens. Clonus du pied. Signe des orteils bilatéral. Incontinence d’urine et des matières. Toutes les sensibilités superficielles et profondes, la sensibilité osseuse exceptée, ont disparu jusqu'à la hauteur de la VI* dorsale. Iféllexes cutanés et profonds de défense très accusés dans toutes les parties anesthésiées jusqu'à la hauteur de la VIII* dorsale. Diagnostic confirmé par l’autopsie. Dans le cas actuel, si l’examen de la sensibilité osseuse n’avait pas été pratiqué, on aurait pu conclure, étant donnée la disparition complète de tous les autres modes de la sensibilité, à une destruction complète d'un segment dorsal de la moelle épinière, malgré l’état spasmodique très accusé de la paraplégie. (Salpêtrière, 1912.)

celle de douleur. Ce retard est d’autant plus grand que l'on examine des régions de la peau plus éloignées de la racine des membres.

Le retard des sensations avec hyperesthésie s’observe surtout dans le tabes et dans la polynévrite mixte ou sensitive. Le contact de la peau avec un objet froid ou chaud, une piqûre, un pincement, sont perçus non seulement avec un retard, mais encore beaucoup plus vivement qu’à l’état normal. On rencontre encore ce retard de la transmission dans certains cas de paraplégie par myélite transverse ou par compression. Ici encore il est d’autant plus accusé que l’on examine des régions de la peau plus éloignées de la racine des membres.

Il est difficile de savoir si le retard des sensations est dû à un ralentis-

sement de la réceptivité des appareils terminaux, ou à un ralentissement de la conduction médullaire ou périphérique. En physiologie expérimentale, on produit le ralentissement des impressions douloureuses et thermiques par mutilation de la substance grise. Plus cette dernière est détruite, plus devient lente la conduction. Ces résultats expérimentaux ne sont pas confirmés par la clinique, du moins d’une manière générale. Ni l’hématomyélie, ni la syringomyélie ne produisent de retard. D’autre part, je le répète, c’est dans la polynévrite et dans le tabes que l’on constate surtout le retard dans la transmission des impressions. Or, dans ces cas, la substance grise centrale ne peut être mise en cause.

La fusion des sensations coïncide souvent avec leur retard. Si l’on fai tune série depiqûres sur la peau, à intervalles très rapprochés, les premières piqûres ne sont pas senties, puis apparaît une sensation unique et prolongée.

Le phénomène peut être encore plus curieux, il consiste alors en une sommation des excitations. Si l’on fait une série de piqûres successives au même point, les premières piqûres ne sont pas senties, la sensation de douleur apparaît à la quatrième ou à la cinquième et disparait pour les suivantes, pour reparaître un peu plus tard si l’on continue à faire des piqûres. On obtient quelquefois un résultat inverse dû à une cause toute différente, qui est Y épuisement des sensations. Dans une série de piqûres, les premières sont nettement perçues, puis il semble que la sensibilité s’émousse et les piqûres suivantes ne sont pas senties. Le même résultat peut être obtenu par une excitation continue et prolongée. L’exploration électrique permet de rendre le phénomène tout à fait évident. Si l’on applique un courant d’une intensité donnée, la sensation électrique apparaît, puis s’efface malgré la persistance du courant et, pour la faire renaître, il faut augmenter l’intensité du courant qui de nouveau devient encore insuffisant à entretenir la sensation.

L’épuisement se manifeste quelquefois sous forme d'éclipses au cours d’une excitation continue et d’intensité constante. Un courant induit ou le contact d’un objet chaud provoquent une sensation qui s’efface, puis qui revient d’elle-même pour disparaître encore et ainsi de suite. Ce phénomène rappelle celui qui est le fait de la sommation des excitations, ce sont deux résultats identiques produits par deux causes différentes.

La fusion des sensations porte quelquefois non pas sur des impressions successives, mais sur des impressions multiples simultanées; c’est ainsi, par exemple, que plusieurs pointes appliquées sur la peau à des distances plus ou moins grandes donnent la sensation d’une piqûre unique, tandis que la pointe d’une épingle promenée sur la peau ne donne plus la sensation d’une égratignure, mais celle d’une simple piqûre.

Parfois c’est l’inverse que l’on observe, une seule piqûre donnant lieu à une sensation de piqûres multiples. Ce phénomène porte le nom de polyesthésie, et s’observe en particulier dans les zones cutanées dont les nerfs sectionnés et suturés récupèrent leur sensibilité.

Une excitation douloureuse en un point donné pourra aussi déterminer une sensation subjective en un autre point éloigné du corps; ce phéno-

mène porte le nom de synalgie : ce trouble se rapporte dans une certaine mesure à un autre phénomène anormal qui est l’erreur de lieu.

V erreur de localisation existant à un faible degré est excessivement fréquente, elle est alors de quelques centimètres seulement ; mais elle peut être beaucoup plus accusée et correspondre à la longueur d’un segment de membre; une piqûre au mollet sera perçue au pied, par exemple; une piqûre à la main ne sera perçue qu’à l’avant-bras, etc. L’erreur de localisation est constante dans l'hémianesthésie de cause cérébrale (Voy. tig. 489, 490 et 495 à 495), dans certaines paraplégies par myélite , dans le syndrome de Brown-Séguard (Voy. fig. 445-447). Dans le tabes, jlans le syndrome des fibres radiculaires longues des cordons postérieurs, la maladie de Friedreich , les radicalités , la polynévrite mixte, la névrite sensitive, elle est des plus communes. Elle peut, dans le tabes et dans la névrite sensitive (tabes périphérique), acquérir un grand degré d’intensité, et il en est de même dans l'hémianesthésie de cause cérébrale (Voy. tig. 538).

Un trouble beaucoup plus rare est Y allochirie, qui consiste en une impossibilité pour le malade de reconnaître quel côté du corps a été atteint par l’excitation, ou en un transfert de la sensation du côté opposé à l’excitation. Cette aberration s’observe dans l'hystérie; elle a été rencontrée aussi dans les lésions cérébrales. On l’a signalée, très exceptionnellement du reste, dans le tabes. On l’a observée également dans certains cas de paraplégie et, pour ma part, j’ai constaté très nettement l’existence de ce symptôme chez une femme atteinte de paraplégie syphilitique.

On peut rapprocher de la polyesthésie le rappel des sensations ; la sensation provoquée par une excitation se répète peu de temps après et peut même se renouveler plusieurs fois spontanément. Il y a là une cause d’erreur possible au cours d’un examen prolongé, les sensations rappelées pouvant se mêler aux sensations nouvelles.

Enfin, les sensations peuvent être dénaturées — métamorphose des sensations. — Très souvent le pincement de la peau est senti comme une piqûre, plus rarement une excitation mécanique provoque une sensation de brûlure ou inversement, le froid est souvent perçu comme une douleur vive. Cette métamorphose des sensations n’est pas toujours bornée au domaine de la sensibilité superficielle, mais s’observe aussi pour la sensibilité osseuse. C’est ainsi que dans le tabes, la polynévrite mixte ou sensitive, Y hémianesthésie par lésion thalamique, la vibration du diapason sur les os produit parfois une sensation de brûlure.

Plusieurs de ces anomalies peuvent se combiner : dans certains cas de compression de la moelle, la moindre excitation de la peau provoque une sensation de vibrations ascendantes et descendantes qui persistent plusieurs minutes après la cessation de l’excitation, et souvent en même temps une sensation analogue se manifeste du côté opposé.

Toutes les paresthésies que je viens d’énumérer peuvent être associées ou observées isolément. D’ordinaire, elles accompagnent soit l’anesthésie, soit l’hvperesthésie et n’ont par elles-mêmes rien de bien caractéristique.

Elles se rencontrent dans les affections cérébrales, spinales ou névritiques qui compor tent des troubles de la sensibilité et que j’ai indiquées. C’est dans les névrites et dans le tubes que l’on trouve les laits de paresthésie les plus nombreux.

Troubles des sensibilités viscérales.

Chez les hystériques, les anesthésies viscérales ne sont pas très fréquemment observées. Dans certains cas cependant d’anesthésie génér alisée — peau et muqueuses — on a rencontré une anesthésie complète des voies digestives et de la vessie. Sur dettx malades que j’ai eus longtemps dans mon service, et dont les observations ont été publiées par Pronier (1893) et par Roland (1890), cette anesthésie était totale, absolue.

Dans les affections organiques du système nerveux, jusqu’ici les anesthésies viscérales n’ont été rencontrées que dans le tubes et dans les lésions transverses graves de la moelle épinière.

Anesthésies viscérales dans le tabes. — La sensibilité viscérale peut être aussi profondément touchée dans le tabes que la sensibilité périphérique; mais nous ne savons pas encore si elle peut être même altérée plus rapidement que cette dernière, c’est-à-dire à une période plus précoce du développement de la maladie. Les moyens d’étudier cette sensibilité, et de se rendre un compte exact de l’étendue des troubles qu’elle présente, varient nécessairement avec chaque viscère suivant les difficultés d’exploration auxquelles on se heurte. Tantôt on peut examinei directement le parenchyme même du viscère, comme pour le testicule ou le sein, tantôt on ne peut atteindre que les plexus nerveux qui se rendent à l’organe en question, comme pour la trachée, tantôt enfin on ne peut juger des altérations de la sensibilité que par des troubles dans le fonctionnement de l’organe, et par l’existence de certains symptômes anormaux, comme pour la vessie et en partie au moins pour l’estomac.

Je me propose d’exposer ici ce que l’on sait actuellement de ces viciations de la sensibilité viscérale.

Troubles de la sensibilité testiculaire. — Ce symptôme, décrit par Pitres, a été étudié depuis par Rivière (1880) et par Ritot et Sabrazès (1891). On observe une analgésie complète des testicules à la pression sur la moitié à peu près des tabétiques, et, sur ceux de l’autre moitié, on observe encore une diminution de la sensibilité normale dans 00 pour 100 des cas; c’est dire l’importance et la fréquence de ce signe.

L’analgésie testiculaire ne parait pas avoir de rapport avec l’état de la sensibilité cutanée; avec une perte totale de la sensibilité de la glande à la pression, on pourrait observer une intégrité absolue de la sensibilité de la peau sous tous les modes. Toutefois c’est là une question encore à élucider et, pour ma part, je n'ai pas encore constaté ce fait. Il ne faut pas oublier, en effet, que l’intégrité de la sensibilité cutanée est exceptionnelle, même tout au début du tabes.

L’analgésie testiculaire est liée souvent k des troubles génitaux; sur 17 cas, Bitot et Sabrazès ont noté 15 fois l’absence d’érection et 10 fois de l’anapbrodisie.

En dehors du tabes on n’observe guère ce symptôme que dans Y interruption complète de la moelle épinière et dans la paralysie générale.

Troubles de la sensibilité vésicale. — On sait la fréquence des troubles de la miction dans le tabes, et leur importance pour le diagnostic précoce de la maladie. Parmi ces symptômes, quelques-uns, la difticulté pour uriner entre autres, relèvent d’une altération de la sensibilité vésicale : la pathogénie de ce symptôme a bien été mise en lumière dans la thèse d’un élève de Guvon, Genouville.

Chez ces malades on trouve une diminution notable de la sensibilité de la vessie à la distension-, on peut leur injecter, avant que la vessie se contracte et que le besoin d’uriner apparaisse, deux fois plus de liquide que chez les individus normaux. Encore faut-il ajouter que, lorsque ces contractions réflexes apparaissent enfin, elles sont faibles, peu persistantes, et il faut doubler encore la quantité de liquide pour arriver aux contractions qui amènent la miction normale. D’autres malades éprouvent au contraire le phénomène des mictions impérieuses, traduisant plutôt une hyperesthésie vésicale (Voy. p. 1051, Sémiologie des troubles urinaires).

Troubles de la sensibilité du sein. — A l’état normal, la compression du sein, chez la femme, provoque une sensation Dès pénible avec irradiations douloureuses remontant dans le cou ou se propageant dans les espaces intercostaux. Chez les tabétiques cette sensibilité spéciale disparaît dans plus de la moitié des cas.

Troubles de la sensibilité trachéale. — Ce symptôme a été décrit par Sicard et André (1800). La compression légère de la trachée, au-dessous de l’anneau cricoïdien, provoque sur un sujet sain une sensation d'angoisse douloureuse très pénible, avec irradiations vers les parties latérales du cou, vers le médiastin ou vers la base de la langue; cette douleur parait tenir à la compression des plexus pneumo-sympathiques situés à ce niveau.

Sur 54 tabétiques examinés par Sicard, I l présentaient une indifférence absolue au choc ou à la compression prétrachéale, 15 n’accusaient une souffrance qu’après une compression prolongée et exercée avec une certaine force, et de plus la sensation disparaissait aussitôt que l’on avait cessé la pression trachéale, contrairement à ce que l’on voit à l’état normal.

Troubles de la sensibilité de l'estomac. — Les troubles de la sensibilité de l’estomac s’accusent par plusieurs signes : tout d’abord par l’anesthésie de la région épigastrique à la pression étudiée par Pitres, et aussi par les symptômes anormaux qui accompagnent les phénomènes dyspeptiques douloureux chez ces malades, et qui ont été décrits en détail dans la thèse de mon élève, Jean-Ch. Roux.

L analgésie épigastrique se traduit par l’indifférence absolue avec

laquelle certains tabétiques supportent les coups même violents, au niveau de l’épigastre. Ils ne se plaignent d’aucune douleur et ne présentent aucune tendance au collapsus, contrairement à ce que l’on observe à la suite de ces manœuvres chez les individus normaux. Ce symptôme tient à l’anesthésie plus ou moins complète du plexus solaire à la pression. C’est, en effet, cette partie du système grand sympathique qui est intéressée par cette exploration. Ce symptôme se retrouve dans près de la moitié ou des deux tiers des cas, sur un certain nombre de tabétiques pris au hasard.

Ceci suffit à indiquer qu’il existe une viciation de la sensibilité viscérale chez les tabétiques, mais cette viciation est encore mise en lumière, plus complètement, par les symptômes anormaux qui traduisent les dyspepsies douloureuses chez ces malades (Voy. p. 1035, Crises gastriques des tabétiques).

On a signalé aussi dans le tabes Y analgésie oculaire profonde ou analgésie à la pression des globes oculaires (Abadie et Rocher), pression qui, chez l’individu normal, produit une sensation douloureuse plus ou moins intense.

Somme toute, les anesthésies viscérales sont un symptôme des plus fréquents dans le tabes; la raison anatomique de ces troubles a été bien mise en lumière par Jean-Ch. Roux dans le travail que j’ai cité plus haut. Chez les tabétiques, en effet, on constate d’une façon constante, dans le grand sympathique, l’atrophie d’un grand nombre de petites fibres à myéline; les petites fibres ainsi altérées sont celles qui viennent de la moelle et qui, par les racines postérieures et par les rameaux communicants, arrivent aux troncs du sympathique. Tout semble indiquer que ces fibres sont de nature sensitive et qu’elles conduisent à la moelle et au cerveau les excitations venues des viscères; c’est donc à leurs lésions, constantes dans le tabes, qu’il faut attribuer les anesthésies viscérales et les nombreux troubles de la sensibilité organique que je viens de passer en revue.

Dans la maladie de Friedreich on peut observer des anesthésies viscérales analogues à celles que l’on rencontre dans le tabes (Voy. lig. 457 à 439).

En dehors de ces anesthésies viscérales, il en est d’autres qui sont la conséquence des lésions transverses graves de la moelle épinière. Dans le cas d’ écrasement , de section , interrompant complètement la continuité de l’axe médullaire, il existe une anesthésie viscérale complète au-dessous de la lésion. Lorsqu’il s’agit d’altérations de la queue de cheval l’anesthésie viscérale variera selon la hauteur et le nombre de racines lésées.