S 1 'A DROMES SE NSI TIFS
est limitée par un plan coupant en segments l’axe du tronc ou des membres, l’anesthésie est dite alors segmentaire (*).
Enfin les zones atteintes d’anesthésie ou de douleur ne répondent quelquefois à aucune disposition morphologique systématisée, elles constituent des îlots uniques ou multiples, réguliers ou irréguliers et plus ou moins étendus, affectant ou non des territoires nerveux définis. C’est une répartition insulaire, localisée ou disséminée.
Toutes ces dispositions ont leur signification et, dans un grand nombre de cas, le siège des troubles sensitifs et le mode de limitation des zones cutanées qu’ils affectent, désignent clairement le siège de la lésion.
Une anesthésie, une névralgie occupant exactement le territoire anatomique innervé par un tronc nerveux sont bien l’indice d’une atteinte de ce tronc même, tandis que l’altération d’une ou de plusieurs racines rachidiennes amèneraune répartition différente des troubles sensitifs observés, et cela parce qu’une même racine fournit des fibres à plusieurs troncsnerveux périphériques et qu’un même tronc reçoit des fibres de plusieurs racines.
Une lésion spinale peut produire, suivant les cas, des troubles de la sensibilité à topographie analogue ou différente des précédentes, mais se rapprochant plus ou moins du mode paraplégique. Enfin les altérations d’un hémisphère cérébral, lorsqu’elles déterminent des troubles sensitifs, donnent lieu également à une répartition différente de celle qui résulte des lésions spinales ou périphériques, et réalisent l’hémianesthésie.
Groupement qualitatif. — Les troubles objectifs de la sensibilité ne sont pas les mêmes dans une lésion périphérique ou dans une lésion centrale et varient qualitativement suivant l’étage du névraxe lésé et suivant l’atteinte de tel ou tel des faisceaux sensitifs. Ainsi se trouvent réalisées un certain nombre d’ anesthésies dissociées — dissociations périphérique, tabétique, syringomyélique, syndrome des fibres radiculaires longues des cordons postérieurs, syndrome sensitif cortical, etc. — sur lesquels j’ai déjà attiré l’attention (Voy. p. 779) et que j’exposerai plus loin (Vov. p. 90ô et 915). On comprend dès lors l’importance que peuvent présenter ces anesthésies dissociées pour le diagnostic des lésions des voies sensitives, car elles permettent de déterminer le siège et l’étendue de la lésion qui les produit.
Dans cette étude je suivrai le même plan que pour les troubles de la motilité, et j’étudierai successivement la topographie et les caractères objectifs que présentent les troubles de la sensibilité dans les cas de lésion : des nerfs périphériques, des racines postérieures, de la moelle épinière, de l’encéphale.
Je fais précéder celle étude de l’exposé anatomique de la voie sensitive.
Origines, trajet et terminaisons de la voie sensitive. — Les conducteurs de la sensibilité ne suivent pas une voie aussi directe (pie ceux de la
1. Il ne faut pas confondre ce terme de segmentaire, qui s'applique ici à un segment de membre, avec la topographie que peut, présenter l’anesthésie dans les lésions d’un segment médullaire', cette dernière se superpose ordinairement à la topographie radiculaire. C’est dans le sens de segment médullaire que le terme de topographie segmentaire est généralement usité par les auteurs étrangers, anglais et allemands.
motilité volontaire — faisceau pyramidal — qui, partis des cellules corticales, ne font qu’une étape unique au niveau des cellules des noyaux moteurs des nerfs crâniens et des cellules des cornes antérieures de la moelle. En suivant les fibres sensitives de la périphérie au centre, on rencontre une série de neurones qui en compliquent singulièrement le trajet.
Premier neurone sensitif. — Les racines postérieures et les nerfs sensitifs périphériques présentent une origine commune, et ne sont que les branches de division d’un seul tu he nerveux issu de la cellule du ganglion spinal (Voy. fig. 3G5 et 366 A), tube nerveux dont le cylindre axe, ainsi que l’a montré Ram ier, se bifurque en T après un court trajet. Le prolongement périphérique de ce cylindre axe forme le nerf sensitif périphérique; son prolongement central constitue la racine postérieure.
A leur entrée dans la moelle les racines postérieures se divisent en deux branches (Voy. fig. 366 A), l’une ascendante et l’autre descendante qui, cheminant dans les cordons postérieurs et la substance gélatineuse de Rolando, constituent à elles seules la plus grande partie de ces cordons. La branche ascendante émet, chemin faisant, de nombreuses collatérales qui s’épanouissent dans la substance grise de la moelle, en particulier dans la corne postérieure, la colonne de Clarke homolatérale, la zone intermédiaire entre les cornes antérieures et postérieures et la colonne sympathique intermedio-latérale; quelques-unes (collatérales réflexes) vont jusqu’aux cornes antérieures s’arboriser autour des cellules d’origine des racines antérieures (Voy. fig. 566 A); aucune ne rejoint chez l’homme la corne postérieure du côté opposé en passant par la commissure grise postérieure. Les branches de division ascendante d’une même racine médullaire sont de longueur inégale et variable et se distinguent en libres radiculaires courtes, moyennes et longues (Voy. fig. 566 A). Les fibres courtes s’épanouissent immédiatement dans la substance grise de la corne postérieure; les moyennes s’v terminent après un trajet plus ou moins long dans les cordons postérieurs et abordent la substance grise de la moelle par la base de la corne postérieure et par la zone cornucommissurale ; les longues remontent jusqu’au bulbe et aboutissent aux noyaux de Goll et de Rurdach, et au noyau de v. Monakow (partie externe du noyau de Rurdach, noyau du corps restiforme Ncp, Voy. fig. 367, a). Dans leur trajet ascendant les fibres moyennes et longues, adossées d’abord à la corne postérieure se déplacent en dedans par suite de la pénétration successive des racines situées au-dessus; elles sont refoulées peu à peu en dedans et un peu en arrière, occupent dans le cordon postérieur la zone dite radiculaire ou zone des bandelettes externes, puis une région d’autant plus interne, d’autant plus voisine du septum médian et de la périphérie, que les fibres sont plus longues et proviennent de racines plus inférieures (loi de Kahler) : ce sont les fibres longues des racines sacrées qui forment dans la région cervicale la partie interne et postérieure du cordon de Goll ; les fibres longues des racines lombaires se placent en avant et en dehors d’elles ; les fibres longues des racines
SYNDROMES SENSITIFS.
dorsales se placent de même en avant et en dehors de ces dernières (Voy. fig. 5G5 et 566 A).
Les dégénérescences secondaires, consécutives aux lésions radiculaires limitées et étudiées à l’aide des méthodes de Pal et de Marchi, montrent que. dans la région cervicale, le cordon de Goll est exclusivement formé de fibi 'es radiculaires longues provenant des racines sacrées, lombaires, dorsales inférieures et moyennes (Dejerine et Sottas) (Voy. fig. 565 et 560). Ni la première racine dorsale ni les racines cervicales n’envoient de fibres dans le cordon de Goll ; leurs libres longues et moyennes restent cantonnées dans le cordon de Burdach ; elles y occupent une situation d’autant plus interne qu’elles appartiennent à des racines plus inférieures (Dejerine et André-Thomas).
La branche descendante des fibres radiculaires est beaucoup plus courte que l’ascendante; elle dégénère comme cette dernière à la suite de lésions radiculaires limitées et, comme elle, se déplace en dedans à mesure qu’elle descend (Dejerine et André-Thomas). Ses fibres courtes se terminent immédiatement dans la substance grise de la corne postérieure; ses fibres moyennes empruntent la voie delà virgule de Schullzc cl de la zone cornu-commissurale ; enfin les fibres longues des racines dorsales, lombaires et sacrées suivent en outre la voie du faisceau de Hoche (fil), du centre ovale de Flechsig (Co), du triangle médian de Gombault et Philippe (Dejerine et Spiller, Wallenberg, A. Bruce) et s’v trouvent mélangées à des fibres endogènes descendantes.
En résumé, le premier neurone sensitif, c’est-à-dire le cylindre axe d’une racine postérieure appartient par ses fibres radiculaires courtes au segment médullaire dans lequel il pénètre et dont il porte le nom; par ses fibres radiculaires moyennes et longues, il peut s’étendre sur une grande hauteur de la moelle. Son trajet si compliqué dans l’axe médullaire et les connexions multiples qu’il affecte par ses collatérales avec les divers segments de la moelle, ne sont pas faits pour simplifier l’étude de la localisation anatomique des troubles sensitifs, ni pour permettre de pouvoir rapporter toujours à une lésion fixe tel ou tel symptôme observé.
Deuxièmes neurones sensitifs. — Les cellules autour desquelles s’arborisent les fibres radiculaires postérieures, à savoir : les cellules cordonales et commissurales de la moelle, les cellules de la colonne de Clarke, les cellules des noyaux de Goll, de Burdach et de von Monakow donnent naissance aux fibres qui constituent les deuxièmes neurones sensitifs. Je les distingue 1° en neurones d’origine médullaire qui comprennent les voies sensitives pour le tronc encéphalique ou fibres antéro-latérales ascendantes (fala), et les voies sensitives pour le cervelet : faisceau de Gowers (FG), faisceau cérébelleux direct (Fcd); 2° en neurones d’origine bulbaire constituant les voies cérébelleuses bulbaires, la voie bulbo-tlialamique et les voies sensitives centrales des nerfs crâniens. (Voy. fig. 565, 566, 567 a , b, c, d.)
La plupart de ces voies sensitives secondaires croisent la ligne médiane. La voie bulbo-thalamique s’entre- croise au-dessus du collet du
bulbe dans la décussation pinifonne(xpin) ; les voies médullaires s’entrecroisent dans tonte la hauteur de la moelle au niveau de la commissure antérieure, montent du côté opposé dans le cordon antéro-latéral, puis dans la formation réticulée grise de la calotte. Le faisceau cérébelleux direct représente une des rares voies sensitives secondaires directes.
Contingent médullaire. — 1. Voies sensitives secondaires pour le tronc encéphalique . — Les fibres antéro-latérales ascendantes relient par étapes successives superposées la moelle à la formation réticulée de la calotte et au thalamus, occupent toute la hauteur de 1a moelle et du tronc encéphalique, mais ne sont pas toutes des fibres de toute longueur. Elles naissent (les cellules cordonales de la base de la corne postérieure, de la zone intermédiaire et des cellules commissurales de la corne antérieure. 1“ Les unes s’articulent avec les libres radiculaires courtes. passent immédiatement dans la commissure grise, abordent le cordon antéro-latéral du côté opposé et atteignent, après un trajet ascendant oblique plus ou moins long, le segment postérieur (fala, p) de ce cordon ( Voy. fig. 565 et 366 A). L’apport incessant de nouvelles libres, originaires de segments médullaires sus-jacents, refoulent peu à peu ces fibres ascendantes vers la périphérie où elles empiètent d’autant plus sur le champ des voies cérébelleuses et du faisceau pyramidal croisé, qu elles sont plus longues et proviennent de segments médullaires plus inférieurs. 2° Les autres sont en rapport surtout avec les fibres radiculaires moyennes ; elles montent pendant un trajet plus ou moins long dans la substance grise, puis s’enlre-croisent dans la commissure antérieure et poursuivent leur trajet ascendant oblique dans le segment antérieur (fala, a) du cordon antéro-latéral du côté opposé de la moelle. Elles se placent peu à peu le long de la corne antérieure à une certaine distance du sillon médian antérieur et atteignent la périphérie de la moelle au niveau de l'émergence des racines antérieures.
La surface de section de l’ensemble de ces fibres forme un croissant à concavité interne — faisceau en croissant de Dejerine (1905) — qui contourne la partie externe de la corne antérieure et occupe une situation plus périphérique que celle du faisceau antéro-latéral descendant de Dejerine et Thomas. Ce sont pour la plupart des fibres éparses, non réunies en faisceau compacte, qui dégénèrent dans toutes les lésions qui détruisent la zone intermédiaire de la substance grise de la moelle et dont le plus grand nombre s’épuisent dans la substance grise de la moelle cervicale et dans la formation réticulée du bulbe (fibres spinospinales. fibres spino-réticulées bulbaires). Les fibres les plus longues montent dans la formation réticulée grise et blanche du bulbe. Celles du segment antérieur (fala, a) entrent dans la constitution de la couche interolivaire ou montent dans la formation réticulée située en arrière du ruban de Reil médian. Décrites parEdinger chez les vertébrés inférieurs, ces fibres dégénèrent chez le lapin (Wallenberg), le chat(Probst), le chien (Rothmann), après section de la moelle cervicale. La plupart s’épuisent dans la formation réticulée de la calotte bulbo-ponto-pédonculaire.
SYNDROMES SENSITIFS.
Aucune ne semble atteindre le thalamus. Elles sont renforcées dans leur Irajet bulbaire par des fibres originaires du noyau de Ihirdacli et qui participent à la décussation piniforme (fibres bleu pâle de la fig. 567 u).
Celles du segment postérieur (fala. p) du faisceau antéro-latéral, de beaucoup les plus importantes et les plus nombreuses, accompagnent le faisceau de Gowers dans le bulbe et la protubérance et se placent en arrière de l’olive bulbaire dans la couche rêlro-olivaire (Cm) de la formation réticulée grise (SRg), puis à la partie antéro-externe de la calotte protubérantielle. Lorsque le faisceau de Gowers s’infléchit pour pénétrer dans le cervelet (Yoy. lig. 567, b), les longues libres antéro-latérales ascendantes poursuivent leur trajet ascendant. Elles occupent d’abord l’angle qui sépare le ruban de Reil latéral du ruban de Reil médian et atteignent avec ce dernier faisceau la calotte pédonculaire; elles s’adossent ensuite à la partie antéro-externe du noyau du tubercule quadrijumeau postérieur; quelques fibres passent par la partie centrale de la calotte pédonculaire en arrière du ruban de Reil médian. La plupart s’épuisent, chemin faisant, dans la substance grise de la moelle (fibres spino-spinales ), dans les formations cérébelleuses du bulbe — noyaux latéraux, olive bulbaire ( fibres spino-olivaires ) — Goldstein 1910, Long 1914), — dans la partie externe de la formation réticulée bulboponto-pédonculaire ( fibres spino-réticulées bulbaires , fibres spino-réticulées pontines, fibres spino-réticulées pédonculaires ) et s'y articulent avec un ou plusieurs neurones superposés ( fibres réticulo-thalamiques) (jui, poursuivant leur trajet, atteignent- le thalamus. D’autres pénètrent dans le tubercule quadrijumeau postérieur (fibres spino-tectales), le corps genouillé interne elle noyau ventral du thalamus et constituent les fibres spino-thalamiques , dont la dégénérescence a été observée d’abord par Royce chez le chien, puis chez l’homme par Horsley et Thicle, Quensel (1898), Goldstein (1910), Long (1914), etc.
Sur toute la hauteur de la moelle et du tronc encéphalique, une série de neurones superposés se trouvent ainsi échelonnés sur le trajet des libres antéro-latérales ascendantes. Dans la moelle ces courtes voies d'association intra- spinal es relient entre eux plusieurs étages médullaires plus ou moins éloignés; dans le tronc encéphalique, elles relient de même entre eux les différents étages de la formation réticulée (courtes voies il association intra-réticulées ) ou s’articulent avec les fibres spinoréticulées bulbaires, pontines ou pédonculaires et arrivent au thalamus ( fi bres rét icu lo-thalam iques).
Etant donné le long trajet des fibres radiculaires moyennes dans le cordon postérieur et la substance grise de la moelle, le nombre de leurs collatérales, l’articulation de leurs neurones secondaires se faisant à ‘2, 4, 5 segments médullaires au-dessus de leur plan de pénétration, on comprend que dans les lésions médullaires très peu étendues en hauteur, — piqûre, plaie de la moelle, — les neurones courts intra-spinaux puissent rétablir les connexions entre les fibres radiculaires moyennes situées audessous de la lésion et les fibres spino-réticulées, situées au-dessus. Ainsi
se créent, pour 1rs libres radiculaires moyennes, de nouvelles voies sensilives secondaires qui, compensant les voies détruites et dégénérées, permettent la transmission de la sensibilité et expliquent la régression de certains troubles sensitifs (surtout dans le domaine de la sensibilité tactile) (pie l’on constate fréquemment plusieurs mois après une lésion médullaire. Cette régression se fera au prorata de la quantité de substance grise conservée et sera d’autant plus facile que le premier neurone sensitif et la zone intermédiaire seront plus épargnés par la lésion.
Par contre, la compensation par les neurones courts iutra-spinaux sera presque nulle pour les fibres radiculaires courtes. Celles-ci ne fournissent que peu de collatérales; elles pénètrent, en effet, immédiatement dans la corne postérieure, s’y terminent, et les neurones secondaires avec lesquels elles s’articulent (fala, p) croisent la ligne médiane dans le plan même de la pénétration des fibres radiculaires courtes.
Une lésion limitée à la corne postérieure détruira à la fois le premier neurone sensitif et l’origine de la voie secondaire et entraînera des troubles sensitifs homolatéraux à topographie radiculaire, dont la limite supérieure correspond exactement au segment médullaire lésé (Dejerine 1899) (Voy. fig. 480 et 481), (Mattirolo 1911). Une lésion limitée au segment postérieur du cordon antéro-latéral — plaie pénétrante, piqûre de la moelle — entraînera la dégénérescence de cette voie secondaire croisée (pii ne pourra plus être incitée par les libres radiculaires courtes restées intactes. De nouvelles voies de compensation ne se développant pas, les troubles sensitifs (en particulier ceux de la sensibilité douloureuse et thermique) resteront permanents, et, étant donné le trajet ascendant oblique de la voie sensitive secondaire dans le cordon antérolatéral, la limite supérieure des troubles sensitifs correspondra à la topographie sensitive de segments médullaires situés à 2, 3, 4 hauteurs de segments, au-dessous de la lésion. (Voy. lig. 454 à 457.)
2. Voies sensitives secondaires pour le cervelet. — Les voies cérébelleuses — faisceau de Gowers, faisceau cérébelleux direct — relient la moelle an vermis, apparaissent dans la région dorsale inférieure (Voy, fig. 366 A), occupent la périphérie de la moelle et ne dégénèrent généralement pas à la suite des lésions de la moelle lombo-sacrée.
Le faisceau de Gowers représente un ncuro ne spi no-cérébelleux, surtout croisé, en rapport avec les fibres radiculaires courtes. 11 procède des cellules de la zone intermédiaire entre les cornes antérieure et postérieure. Quelques-unes de ses fibres montent dans le cordon antéro-latéral homolatéral ; la plupart s’entre-croisent presque immédiatement, passent dans la moitié opposée de la moelle, et se placent à la périphérie du cordon latéral en avant du faisceau cérébelleux direct et plus haut dans le faisceau latéral du bulbe (Voy. fig. 5(i6 A et 567 a). Le faisceau de Gowers apparaît dans le premier segment lombaire, augmente rapidement de volume dans la moelle dorsale et dans la moelle cervicale, appartient par conséquent à ces deux segments de moelle et reçoit par les fibres radiculaires courtes les incitations sensitives profondes du tronc.
SYNDROMES SENSITIFS.
du cou el du membre supérieur, surtout du côté croisé. Un grand nombre de ses fibres s’épuisent dans les noyaux latéraux du bulbe (André Thomas); les autres poursuivent leur trajet ascendant et se placent dans la protubérance le long de la partie externe du ruban de lleil médian, on avant de l’olive protubérantielle. Arrivées dans la région pontine supérieure, elles s’infléchissent en arrière, contournent le pédoncule cérébelleux supérieur, pénètrent par la valvule de Vieussens dans le cervelet et aboutissent à la partie antérieure et inférieure du vermis. (Voy. fig. 567 b.)
Le faisceau cérébelleux direct s’articule avec les libres radiculaires moyennes et tire ses origines des cellules de la colonne de Clarke, colonne qui s’étend du premier segment lombaire au premier segment dorsal. Immédiatement après leur origine, les filtres des cellules de Clarke se portent en dehors, traversent horizontalement et en gros fascicules la moitié postérieure du cordon latéralen décrivant une courbe à concavité antérieure, puis montent dans la partie périphérique et postérieure du cordon latéral de la moelle du même côté et constituent le faisceau cérébelleux direct. Ce faisceau apparaît à la partie supérieure de la moelle lombaire (Voy. fig. 565), augmente rapidement de volume à mesure qu’il s’élève dans la moelle dorsale, mais ne reçoit que peu de fibres dans la moelle cervicale: il appartient donc en propre à la moelle dorsale et reçoit par les fibres radiculaires moyennes lombo-sacrées, lombaires et dorsales inférieures, les incitations sensitives profondes provenant du membre inférieur, de la moitié correspondante du tronc et de la queue chez les animaux. Arrivé à la partie inférieure du bulbe il s’infléchit en arrière, entre dans la constitution de la partie centrale du corps restiforme et du pédoncule cérébelleux inférieur el aboutit à l’écorce de la partie antérieure et supérieure du vermis dans laquelle ses libres se terminent après s’être pour la plupart entre-croisées (Voy. fig. 567 a, b et p. 809). Les cellules de Purkinjc du vermis envoient leurs fibres cortico-nucléaires aux noyaux gris centraux du cervelet et, de là, le pédoncule cérébelleux supérieur relie indirectement le vermis au noyau rouge et au thalamus du côté opposé. La voie rubro-spinale et les fibres rubro- el thalamo-corticales établissent d’autres connexions indirectes du vermis avec la moelle et l’écorce cérébrale.
Contingent bulbaire. — Corps restiforme. — Ruban de Reil médian. — 1. Les voies cérébelleuses bulbaires entrent dans la constitution du corps restiforme. a) Les unes s’articulent avec les libres radiculaires cervicales longues et moyennes du cordon de Burdach; ce sont des fibres directes — homologues du faisceau cérébelleux direct — qui naissent de la partie externe du noyau de Burdach (noyau de v. Monakovv), montent dans le corps restiforme homolatéral et conduisent au cervelet les impressions sensitives profondes du cou, du crâne, du membre supérieur et aussi de la moitié supérieure du tronc, b) Les autres proviennent des relais situés sur le trajet des voies sensitives secondaires spino-cérébelleuses (noyaux latéraux du bulbe (N It), olive bulbaire (Oi), Voy. fig. 567 a et b); les fibres olivo-cérébelleuses, de beaucoup les plus nombreuses.
occupent la périphérie du corps restiforme et relient l’olive bulbaire à l’écorce et à l’olive cérébelleuses du côté opposé.
2. Les voies sensitives secondaires pour le tronc encéphalique comprennent la voie bulbo-thalamique cpii relie les noyaux de Goll et de Burdacli au thalamus du côté opposé; et les voies sensitives secondaires des nerfs crâniens , en particulier du trijumeau.
a) La voie bulbo-thalamique s’articule avec les fibres radiculaires longues du cordon postérieur, tire son origine des cellules des noyaux de Goll et de Burdach, se porte en avant, forme les fibres arciformes internes du bulbe, s’entre-croise en arrière des pyramides antérieures, au niveau de la décussation piniforme (x pin), se recourbe et monte dans la couche'interolivaire du bulbe (Cio, fig. 507 a) puis dans la partie interne du ruban de Reil médian. Topographiquement, le ruban de Reil médian se différencie des autres fibres de la substance réticulée blanche dans la région bulbaire supérieure sous forme d’un faisceau à surface de section losangique, adossé au raphé médian, situé en arrière de la pyramide antérieure du bulbe, en avant du noyau central inférieur. Plus haut, dans la région protubérantielle, il s’étale dans le sens transversal, perd en profondeur ce qu’il gagne en largeur, se place à la limite antérieure de la calotte, immédiatement en arrière des fibres transversales du pont et prend le nom de ruban de Reil médian (Rm, fig. 507, b, c). Ce ruban s’étend dans le sens transversal, du raphé médian à l’olive supérieure ou protubérantielle (Os) et, plus haut, du raphé médian au sillon latéral du tronc encéphalique. Dans le pédoncule cérébral, le ruban de Reil médian, situé en arrière du locus niger, se déplace et change de forme; il se porte peu à peu en dehors, s’éloignant d’autant plus du raphé médian qu’il se rapproche davantage de la région sousoptique et sa surface de section revêt l’aspect d’un croissant. Il se termine finalement dans la couche optique en s’arborisant dans la partie inférieure et postérieure du noyau externe du thalamus, en dehors du centre médian de Luys, dans la région du ruban de Reil médian (Rg Rm), M. et Mme Dejerine) et en s’articulant probablement avec un neurone court intercalaire, intra-thalamique (Vov. fig. 507, d).
Faisceau compacte de la formation réticulée, le ruban de Reil médian représente anatomiquement un système fort complexe. Sa partie la plus importante est formée par la voie bulbo-thalamique dont les fibres longues relient les noyaux de Goll et de Rurdach au thalamus du côté opposé et dont les fibres plus courtes, s’arrêtant en différents points de la formation réticulée de la calotte, n’atteignent pas la couche optique; les fibres provenant du noyau de Goll occupent, en général, une situation plus rapprochée du plan médian que les fibres issues du noyau de Burdach. La voie bulbo-thalamique est renforcée ; 1° par le contingent médullaire des voies sensitives secondaires (fala, p, fala, a) qui se groupent dans la partie externe du ruban de Reil médian et dans la partie adjacente de la calotte ponto-pédonculaire ; 2° par des fibres réticulo-pédonculaircs et réticulo-thalamiques, dissémi-
Dejercse. — Sémiologie.
Fig. 5(15. — Le premier neurone sensitif cl l’origine du contingent médullaire des voies sensitives secondaires.
1° Premier neurone tentilif : son origine dans les cellules des cérébro-rachidiens; les zones radiculaires cutanées de la télé, du ' et des membres, tributaires de ses nerfs sensitifs périphériques, constitution des cordons postérieurs de la moelle par ses libres ■ • culaircs postérieures, leur ordonnance aux différentes hauteurs moelle et les zones mixtes de fibres endogènes et radiculaires.
Sont colorés en rose violet : le premier neurone du trijumeau, s champs radiculaires — fronlo-crânicn, naso-ciliaire (V,), naso-jug a h et mandibulaire (Vs) — ; sa longue racine spinale descendante (Vs ) q coiffe la substance gélatineuse de la corne postérieure et ne dépas^ guère en bas la partie supérieure du -i* segment cervical de la moe .
En rose : les neurones cervicaux supérieurs C* et C*, les zones ra " culaires du cou (Ca, C3), du crâne (C,) et du moignon de 1 épaule ( *1 biliaires du plexus cervical superficiel cl du grand nerf occipital; « champ des fibres radiculaires postérieures Ct à C, dans le cordon pos rieur de la moelle cervicale; et dans le cordon antéro-latéral — pique rose — le faisceau pyramidal croisé (Pyc) et direct (Pyd) ;
En rouge : le neurone cervical inférieur D, ; les zones radicu ai cutanées du membre supérieur (Cs-D,) tributaires du plexus brachial c le champ des fibres radiculaires postérieures D,-Cs dans le cordon pos rieur de la moelle cervicale; . .
En jaune : les neurones dorsaux Ds et D,9: les zones radiculaires eu <nées du tronc D4-I)(î, tributaires des branches postérieures (jaune lonc. strié) et antérieures (jaune clair) des nerfs rachidiens Da-I),2 : le champ des fibres radiculaires postérieures D,a-D, dans le cordon postérieur de la moelle dorsale et cervicale; .
En bleu pille : le neurone lombaire L*; les zones radiculaires cutanées de la fesse et de la cuisse, tributaires des branches postérieures es nerfs rachidiens lombaires L,-L3 p et des nerfs constitutifs du plexus lombaire (L,-L*); le champ des fibres radiculaires postérieures L4-L, dans le cordon postérieur; ce champ atteint la périphérie de la moelle dans les segments lombaires supérieurs et dans les segments dorsaux, il occupe une situation profonde dans la moelle cervicale, où il se place de chaque côté de la ligne médiane, en avant du champ des fibres radiculaires longues lombo-sacrées;
En bleu foncé : le neurone sacré S4 ; les zones radiculaires LB-S5 tributaires du plexus ischiatique et, dans le cordon postérieur, le champ des fibres radiculaires postérieures S3-L, aux différentes hauteurs de la moelle lombaire, dorsale et cervicale; .
En noir : le neurone sacré S3; la zone radiculaire cutanée S3 tributaire du plexus génital; dans le cordon postérieur, le champ des fibres radiculaires postérieures Se-S5 aux différentes hauteurs de la moelle; ce champ occupe dans les segments sacrés inférieurs S4 et S3 toute l’étendue du cordon postérieur, plus haut, il est peu à peu refoulé en dedans et en arrière par l’arrivée des racines lombo-sacrées (Ss-L*), lombaires (Lt-L,), dorsales ^Daa-Da) et cervicales (I),-C5 et C,-C,); il diminue rapidement de volume dans son trajet ascendant, un très petit nombre de libres radiculaires longues de S3 atteignant seules le collet du bulbe où elle se terminent dans le noyau de Goll.
L'ordonnance des fibres radiculaires longues des différents segments médullaires est telle dans la région cervicale de la moelle, que le cordon de Goll (CG) est constitué par les fibres radiculaires longues sacrées inférieures (noir), lombo-sacvécs (bleu foncé), lombaires (bleu pôle) et dorsales inférieures (jaune), et le cordon de Burdach (CB) par les fibres radiculaires longues dorsales supérieures ® 1BL p(l
fibres radiculaires longues et moyennes cervicales mféneuies (rouge)
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riches en libres endogènes, à savoir : la zone cornu-commsmale (icc) et la virgule ,1c Schultze (vS) qui occupent toute la hauteur do a moelle; la bandelette périphérique de Hache (fil) qut apparaît dans I région dorsale supérieure, se porte en dedans à part., du 8 sog®," dorsal el s’enfonce dans le sillon médian postérieur au « de | seements lombaires supérieurs; le entre ovale de Flcclmq (Co), qui Un rail suite el qui .q, partiel à la moelle lombo-sacrée |L„-S!) elle tnamjle médian de r.ombault el Philippe (1GP) q.„ appartient a la moelle S*S inférieure (S.-S.l. Ce sont des zones mixtes contenant a la fois des libres endogènes et des libres radiculaires ; la zone cornu-comm, Rurale tient des libres radiculaires moyennes ascendantes et t escc " la"tC ' 1 vil -nie de Scbultze des fibres radiculaires moyennes el longues deseen liantes des différents segments médullaires; la band'le“' !1m."%Bmtr3 de lloehe, des libres radiculaires longues dorsales descendantes , le ce .
ovale et le triangle médian des libres radiculaires longues lombaires,! lombo-sacrées el sacrées descendantes,
2- Origine du contingent médullaire des deuxièmes neurones sensitif, : ») H voies sensitives secondaires leur le tronc 7 . '
latérales ascendante* (grisé oblique clan), cm*. ~ p , r
Kala o) et antérieur Kala, n); b) les voies sensitives secondaires po u le cervelet (grise oblique foncé) ; faisceau cérébellenx duect M) 0 A» J mm de Cornera (FG). Situation respective de ces voies danslc cordon
P^P inscrites ; en Oaiiuplems
“ni'iLnS8 SitUSrr»i”«<>«^ V* rtS
du faisceau antéro-latéral aseendanl (lala, ,)
dach articulées avec les fibres radicu aires longues donn,.ni nais!
rieurs et qui, entrant dans la décussation p.mlorme (xpm) donner sauce à la voie bulbo-thalamique. , hauteur de
Les fibres antiro-latirales ascendantes occupent (U|II& les
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SYNDROMES SENSITIFS.
nées dans loule la largeur du ruban de Ueil médian ; 5" par une partie au moins des voies sensitives secondaires du trijumeau et des nerfs mixtes (IXe et Xe paires). Je rappelle que le ruban de Reil contient, en outre, des fibres descendantes, appartenant au système des fibres aberrantes de la voie pédonculaire (contingent cortico-nucléaire, pes lemniscus superficiel et profond, fibres aberrantes pontines, bulbo-protubérantielles, etc. (Yoy. p. 199, fig. 45 et 567 b, c, PLs, PLp, Fap, Fabp.)
b) Voies sensitives secondaires du trijumeau. — Les fibres radiculaires des cellules du ganglion de Gasser (premier neurone sensitif du trijumeau) se terminent dans le noyau sensitif protubéranliel de la Ve paire (Vs) et dans le long noyau spinal descendant [substance gélatineuse de Rolando (SgR)] qui lui fait suite, parcourt toute la hauteur du bulbe et ne dépasse guère la partie inférieure du 5e segment cervical de la moelle. (Yoy. fig. 505, 507 a, b, c et 577.)
De ces noyaux partent les deuxièmes neurones sensitifs du trijumeau (voies trige'minales sensitives centrales). Les recherches cliniques, anatomo-pathologiques et expérimentales, montrent que pour le trijumeau il existe deux voies sensitives secondaires croisées, qui relient les noyaux sensitifs du trijumeau à la couche optique du côté opposé, à savoir une voie ventrale et une voie dorsale.
La voie ventrale , la plus importante, a été signalée par Spitzer (1899) dans un cas de tubercule solitaire de la formation réticulée latérale bulbo-pontine (faisceau ventral de la calotte) et par Levandowsky (1904) sous le nom de lemniscus trigérniné.
Elle se détache du noyau sensitif de la protubérance sous forme de fascicules qui traversent la partie antérieure de la calotte pontine, à la manière des fibres du corps trapézoïde au-dessus desquelles elle est située, puis après décussation sur la ligne médiane passe entre le ruban de Reil médian et le pédoncule cérébelleux supérieur, monte ensuite dans la partie profonde et externe du ruban de Reil médian et atteint avec lui le thalamus. (Yoy. fig. 567 b, c, d.) Ce trajet a été bien décrit chez l’homme dans un cas de lésion destructive du thalamus et de la calotte pédonculaire par mes élèves Long et Roussy (1908), puis par Econome (1911).
La voie dorsale (Yoy. fig. 567, b) se détache du noyau sensitif pontin de la Ye paire, se porte en arrière, longe la partie dorsale de la calotte, croise la ligne médiane et se bifurque en deux groupes de fibres dont le plus faible se porte en avant et renforce la voie ventrale du trijumeau et dont le groupe le plus important se place en dehors du faisceau longitudinal postérieur, monte dans ce faisceau (Yoy. fig. 212), voie trigéminale centrale oculogyre) ou suit l’angle dorso-latéral de la calotte et arrive jusqu’au thalamus qu’il aborde par la lame médullaire interne.
Le long noyau bulbo-spinal du trijumeau fournit de même deux sortes de fibres, qui croisent la ligne médiane dans la partie ventrale et dans la partie dorsale du segment interréticulé de la calotte bulbaire; les unes montent dans la couche rétro-olivaire et renforcent la voie ventrale; les
Dejkrine. — Sémiologie.
autres décrites par Iloesel (1895), Wallenberg (1896 et 1901) et Vau Gehuchten (1901), se placent dans la partie dorso-latérale de la formation réticulée grise, renforcent la voie dorsale pouline et tirent leur origine des cellules situées en dedans et en avant de la substance gélatineuse de Rolando (Kohnstamm et Quensel, 1908-1910).
La voie dorsale recevrait, en outre, le contingent des fibres centrales croisées, issues du noyau du faisceau solitaire (voies sensitives centrales des nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique) et représenterait, pour certains auteurs, une voie gustative centrale (Economo, 1911); pour d’autres, une voie préposée aux impressions douloureuses et thermiques viscérales (Kohnstamm et Hindelang, 1910).
En résumé : le thalamus est le relais obligatoire des voies sensitives secondaires. Aucune fibre radiculaire postérieure ne monte directement dans la couche optique. Aucune fibre sensitive secondaire n’arrive directement à l’écorce cérébrale (Dejerine et Long). Pour atteindre le thalamus, les neurones sensitifs secondaires suivent deux voies que, d’après leur situation dans le bulbe, je distingue en : voie de la formation réticulée blanche et en voie de la formation réticulée (irise. La première est irriguée par l’artère spinale antérieure et les artères médianes de la protubérance ; elle comprend les couches interolivaires et inter réticulées du bulbe, le ruban de Reil médian et la région de la calotte ponto-pédonculaire qui est voisine de la partie interne de ce faisceau. La deuxième est située dans le domaine de l’artère cérébelleuse postérieure et inférieure et des artères protubérantielles latérales et comprend la couche rétro-olivaire du bulbe, la partie latérale de la formation réticulée ponto-pédonculaire et la partie externe du ruban de Reil médian.
Les lésions des artères bulbaires peuvent donc intéresser isolément l'une ou l’autre voie, suivant qu elles siègent soit dans le domaine de l'artère cérébelleuse inférieure et postérieure — ce qui est le cas le plus fréquent — soit dans celui de l’artère spinale antérieure, ou atteindre simultanément les deux voies dans le cas de thrombose de l’artère vertébrale (Yoy. fig. 50, 59, 60). Les lésions des artères de la protubérance pourront de même intéresser isolément l’une ou l’autre voie, surtout si elles siègent dans la région protubérantiellc inférieure (Yoy. fig. 56, 58), tandis (pie dans les lésions ponto-pédonculaircs et sous-thalamiques, (Voy. fig. 54) les voies sensitives secondaires seront le plus souvent lésées dans leur totalité.
Troisième neurone sensitif. — L’est du thalamus, en particulier de son noyau externe et de la région du ruban de Reil médian , que part le troisième neurone sensitif ou neurone tlialamo-cortical (Voy. fig. 567 d). Ces fibres montent dans le segment postérieur de la capsule interne, puis dans le segment supérieur de la couronne rayonnante et s’épanouissent dans l’écorce des secteurs moyen et pariétal de l’hémisphère (Dejerine et Long). Les circonvolutions rolandiques, en particulier la circonvolution
SYNDROMES SENSITIFS.
pariétale ascendante et la partie adjacente des première et deuxième circonvolutions pariétales (P,, PJ constituent les centres sensitifs corticaux. (Voy. fig. 507 d.) Dans leur trajet intracapsulaire, les libres thalamo-corticales ne se groupent pas en un faisceau compact, occupant une région déterminée et limitée du segment postérieur de la capsule interne. Ainsi que je l’ai montré avec mon élève Long, elles s’entremêlent avec des libres à trajet complexe et descendant, en particulier avec les libres descendantes cortico-thalamiques et avec les libres descendantes cortico-protubérantielles et cortico-bulbo-médullaires de la voiepédonculaire. (Voy. fig. 567 d et Hémianesthésie d'origine corticale, p. 915.)
De quelle nature sont les impulsions afférentes qui passent par ces différentes voies sensitives centrales? Ces voies sont-elles préposées à la conduction de certains modes spéciaux de la sensibilité ou transmettent-elles indifféremment toutes les impressions venues de la périphérie ?
Brown-Séquard — 1847, 1850, 1855 — a établi dans une série de recherches magistrales que les voies pour le tact, le chatouillement, la douleur, la température, suivent dans la moelle un trajet croisé ou presque complètement croisé, tandis que la voie de la sensibilité musculaire était directe. Schiff s’éleva contre cette manière de voir. Il soutint, d'une part, que les cordons postérieurs de la moelle sont les conducteurs de la sensibilité tactile; d’autre part, que toutes les impressions douloureuses se transmettent par la substance grise de la moelle.
Bien que l’expérimentation physiologique et l’observation anatomo-clinique aient prouvé (Brown-Séquard, Schifl', Vulpian, etc.), que les sensations thermiques et douloureuses ne suivent pas la même voie que la sensibilité tactile — il me suffira de rappeler à ce propos l’exemple de la syringomyélie et de l’hématomyélie, — l’opinion de Schiff n’est plus admise aujourd’hui, pour ce qui concerne la conduction des sensibilités douloureuse et thermique par la seule substance grise de la moelle.
11 est indubitable que la substance grise de la moelle joue un rôle considérable dans la conduction de tous les modes de sensibilité superficielle et profonde — tact, douleur, température, kinesthésies; elle est l’aboutissant des voies sensitives primaires (libres radiculaires) ; elle donne naissance aux voies sensitives secondaires ; elle peut éventuellement, par ses fibres d’association intraspinales, intraréticulées, créer des voies dérivées qui compensent les voies détruites. Mais les voies sensitives secondaires médullaires émergent à un moment ou l’autre de la substance grise; elles montent dans le cordon antéro-latéral de la moelle et peuvent y être lésées dans les plaies par instrument tranchant ou piquant (*).
Il résulte de la distribution même des fibres radiculaires postérieures, après leur pénétration dans la moelle, qu’une lésion de la substance grise intéressera un nombre d’autant plus considérable de fibres radiculaires que sera plus grande son extension en hauteur. Si en largeur une lésion n’atteint que le premier neurone sensitif — fibres radiculaires du cordon postérieur, — elle se manifestera par une action homolatérale, si elle intéresse les voies secondaires croisées du cordon antérolatéral, cette action sera hétérolatérale. Or, les voies sensitives secondaires s’entrecroisent à des hauteurs différentes, suivant qu’elles s’articulent avec les fibres radiculaires courtes, moyennes ou longues d’une même racine (Voy. fig. 505 et 5(50 A) .
1. Petren (1902 et 1910), comparant entre elles 96 observations cliniques de syndrome de Brown-Séquard d’origine traumatique publiées jusqu a lui, s’est efforcé d'établir le trajet des libres conductrices des sensibilités douloureuse, thermique et de pression.
Les voies préposées à la douleur et à la température — fibres radiculaires courtes — s’articulent avec des voies secondaires qui croisent la ligne médiane presque dans le plan même de pénétration de ces fibres radiculaires. Les voies suivies parles impressions tactiles — fibres radiculaires moyennes — montent dans le cordon postérieur homolatéral de la moelle à travers un nombre de segments plus ou moins considérable, avant de s’articuler avec leurs voies sensitives secondaires et de pénétrer dans le cordon antéro-latéral du côté opposé de la moelle. Les voies préposées à la sensibilité profonde consciente, à la notion de position, au sens des attitudes segmentaires, à la sensibilité osseuse et à la perception stéréognostique — fibres radiculaires longues — montent directement et n’atteignent qu’au niveau des noyaux de Goll et dellurdach leur voie secondaire; celle-ci s’entre-croise dans la décussation piniforme du bulbe et entre dans la constitution du ruban de Iîeil médian.
Une lésion médullaire unilatérale s’accompagnera donc le plus souvent de manifestations sensitives bilatérales (homolatérales et hétérolatérales). Par conséquent, dans l’interprétation des symptômes constatés, il s’agira de dépister et, partant de séparer, ce qui appartient à la lésion des voies sensitives primaires (homolatérales), de ce qui relève de l’altération des voies secondaires croisées (hétérolatérales). Dans une lésion unilatérale de la moelle cervicale, par exemple, les voies préposées à la sensibilité tactile du membre inférieur peuvent, dans le cordon antéro-latéral, être atteintes au niveau de leurs voies secondaires croisées (d’où symptômes hétérolatéraux), tandis que celles des membres supérieurs le seront dans le cordon postérieur au niveau du premier neurone sensitif ou dans la substance grise, au niveau de l'on'ÿùiedu deuxième neurone sensitif (d’où symptômes homolatéraux). Ainsi peuvent s’expliquer un grand nombre de résultats contradictoires obtenus par différents auteurs qui, par voie expérimentale ou anatomo-clinique, ont étudié b; trajet dans la moelle des voies préposées aux différents modes de la sensibilité.
On a longtemps admis que les impressions périphériques perçues en un point quelconque du corps, arrivaient non modifiées à l’écorce cérébrale pour y subir la transformation qui constitue ce (pie l'on appelle une sensation. Or, les travaux de II. llead, hivers et Scherren (1905), H. llead et Sehcrren (1905), IL Head et Thompson (1900). llead et Hivers (1908), il. llead et Gordon Holmes (1911), ont montré que les impressions dont dépendent les sensations primaires de tact, douleur, chaleur, froid, sont déjà très complexes dans les nerfs périphériques et que dans la moelle, le tronc encéphalique et les ganglions centraux, en particulier le thalamus, elles affectent différents modes de groupements avant d’arriver à l’écorce cérébrale. Le mécanisme de la sensation est, partant, beaucoup moins simple qu’on ne le supposait.
Il résulte des travaux de 11. Head, et de ses expérimentations sur lui-même, que la section d’un nerf périphérique purement sensitif ne détermine pas une anesthésie totale, mais une anesthésie dissociée qui respecte complètement la sensibilité profonde.
« Après la section de deux des nerfs cutanés de mon bras — rameau cutané « externe et rameau cutané dorsal du radial, dit II. Head, — il survint une anesthésie « complète d’une large région de la peau de la partie radiale de l’avant-bras et du o dos de la main. Je ne sentis plus ni le pinceau d’ouate, ni la pointe d’épingle, ni « le chaud, ni le froid. Mais quand je touchais la même région soit avec la pointe « d’un crayon, la tète d’une épingle ou même avec le doigt, la pression était innné- « diatement perçue et localisée avec précision. Je reconnaissais aussi les vibrations « d’un diapason et les rugosités d’un objet.... Je pouvais reconnaître les mouvements « passifs aussi bien que du côté sain. » La douleur profonde provoquée par les pressions fortes sur les masses musculaires était également conservée.
II. Head distingue dans la sensibilité superficielle une sensibilité protopathique et une sensibilité épicritique. La première, sensibilité protopathique, est transmise par les fibres sympathiques : incapable de renseigner sur la moindre sensation tactile, la moindre notion de lieu, elle fournit une réponse rapide, mais larqement irradiée aux excitants cutanés douloureux, tels que la piqûre, le pincement, la torsion de la peau 'étirement des poils et aux excitants thermiques extrêmes, tels que le froid en deçà
S Y. X DROME S SE Xsl TIFS.
de 26° c. et le chaud au delà de 58°. La seconde, épicritique, passe par les nerfs cutanés somatiques, fournit des impressions beaucoup plus délicates, et nous renseigne sur : les contacts légers; le sens du lieu ; le contact simultané ou successif des deux pointes du compas — cercles de Weber , sens de discrimination tactile : — les faibles degrés de température moyenne 2k2°-4()° — notion de tiédeur, de chaleur douce; — la perception sléréognoslique.
II. llead a montré que, après la section d’un nerf purement sensitif, la zone d’anesthésie pour la sensibilité protopathique est beaucoup moins étendue que le territoire des troubles delà sensibilité épicritique, et que, dans les zones anesthésiées, la sensibilité protopathique réparait au bout de six à vingt-quatre semaines, tandis (pie la sensibilité épicritique ne peut être restaurée en moins d’un an.
Il me parait probable, comme à lui, qu’il s'agit de libres nerveuses, et surtout d’appareils terminaux de complexité très différente et dont la régénération demande beaucoup plus de temps pour certaines sensations que pour d’autres. Mais, de ce que les sensibilités douloureuses, thermiques et tactiles réapparaissent les unes après les autres, et très probablement dans l’ordre de complexité croissante de leurs appareils terminaux, il n’est peut-être pas nécessaire de conclure pour la sensibilité superficielle à une distmction aussi absolue en sensibilité épicritique et en sensibilité protopathique. On conçoit très bien que la restauration de la fonction d’un nerf sensitif sectionné, puis suturé, puisse être conditionnée parlas difficultés que rencontre sa régénération. La plupart des cylindreaxes du bout central d’un nerf sectionné et suturé auront évidemment une tendance à suivre, dans leur bourgeonnement progressif vers la périphérie, les gaines vides du bout périphérique dégénéré; mais maint cylindreaxe pourra prendre un trajet aberrant, s’égarer, s’enrouler en névrome, et n’atteindre jamais ou que très tardivement sa destination périphérique. Ainsi s’expliquent certaines dysesthésies, les irradiations des excitations douloureuses et thermiques, le report à la périphérie de certaines excitations tactiles, tous phénomènes que l’on constate dans la zone cutanée dont le nerf sectionné et suturé a récupéré sa sensibilité.
Si au point de vue anatomique, il faut tenir compte dans les nerfs périphériques de l’existence de trois systèmes de fibres conductrices de la sensibilité, libres sensitives superficielles, sensitives profondes et sensitives sympathiques, je ne suis pas d’avis que l’on doive attribuer à chacune de ces variétés de fibres une fonction distincte, spécifique, dans la transmission des différents modes de sensibilité. Si les impressions thermiques et douloureuses suivent de préférence le trajet des nerfs sympathiques, je ne crois pas que la sensibilité épicritique ne passe que par la voie des nerfs sensitifs cutanés somatiques. Quant aux sensations kinesthésiques et de sensibilité profonde qui permettent l’appréciation et la localisation exacte de la pression dite tactile ; de ta pression douloureuse des muscles, des tendons, des os; qui nous donnent la notion de poids (barestliésie); de vibration ( sensibilité osseuse); la notion de position des membres et le sens des altitudes segmentaires , à savoir la faculté de reconnaître les mouvements passifs imprimés aux membres et les mouvements actifs exécutés par les muscles ; — la perception sléréognoslique et qui, d’aulre part, président — sensibilités profondes inconscientes et subconscientes — au tonus musculaire, à la coordination, à la direction des mouvements, au maintien de l’équilibre statique et dynamique, je ne suis pas d’avis qu’elles suivent uniquement le trajet des nerfs somatiques profonds. Les nerfs de sensibilité profonde tout comme les nerfs de sensibilité superficielle contiennent des fibres sympathiques et les recherches de Timofejew, Ruflini, Dogiel , Crevatin, ont montré que les libres sympathiques et les fibres somatiques participent à la constitution des différents appareils terminaux de l’hypoderme, du derme, des organes moteurs, etc., — corpuscules de Pacini. de Meissner, de Golgi-Mazzoni, de Dogiel, de Ruffini, etc.
Toute sensation spécifique, telle que la douleur, la température, le lad, est donc dissociée à la périphérie. (Voy. fig. 5tit> B.) La douleur peut être évoquée par une piqûre de la peau ou à travers une zone cutanée complètement insensible, par mie
forte pression exercée sur les muscles, les os. La perception des fines différa teintions thermiques, telles (pie la notion du tiède, du Irais peut exister ou faire complètement défaut, alors que les impressions thermiques extrêmes au froid et à la chaleur sont abolies ou conservées. La notion du lieu, c’est-à-dire le tact proprement dit, qui nous permet d’apprécier et de localiser avec exactitude le point de la peau effleuré, touché ou pressé, nous est fournie à la fois par les impressions tactiles superficielles, attouchements, contacts légers avec le pinceau d'ouate ou de blaireau — et par les impressions tactiles de pression exercées par le doigt explorateur, la tête d’une épingle, la pointe d’un crayon. Le sens de discrimination tactile, la perception stéréognos tique, mettent de même en jeu les fibres sensitives cutanées et les fibres sensitives profondes, tandis que les sensibilités profondes conscientes, subconscientes ou inconscientes, la notion de poids, de vibration — sensibilité osseuse, — sont fonction des nerfs sensitifs profonds (musculaires, tendineux, articulaires, ligamenteux, osseux, périostes, etc., et dans la constitution desquels entrent des fibres somatiques et des fibres sympathiques); — encore les sensations kinesthésiques sont-elles souvent mélangées de sensations cutanées et fréquemment contrôlées, aidées ou suppléées par des sensations visuelles, labyrinthiques, auditives.
Dissociées à la périphérie, les différentes sensations spécifiques arrivent à la moelle par la voie unique des racines postérieures (Voy. fig. 3G6 B) et y subissent dès leur pénétration un groupement suivant leurs qualités, leur similarité fonctionnelle. Le> sensations douloureuses, thermiques, tactiles, qu’elles proviennent de la peau, de tissus plus profondément situés ou des viscères, s’y disposent en groupes fonctionnels distincts pour la douleur, la chaleur, le froid, le tact. Une lésion médullaire appropriée peut détruire, simultanément ou indépendamment l’une de l’autre, les sensations thermiques au froid ou à la chaleur, ou les sensations douloureuses, ou les sensations tactiles (conservation de la sensibilité à la douleur et au froid avec perte de la sensibilité à la chaleur : cas de Dejerine et Tuilant, Brissaud, Dejerine et Thomas, Roth, Wallenberg), ou les sensations kinesthésiques; — mais si les températures extrêmes sont perdues, les températures moyennes le sont aussi, et pour II. Ilead si la perception à la douleur est modifiée ou abolie, elle l’est d’une façon globale, c’est-à-dire sous toutes ses formes de sensibilité protopathique et de sensibilité profonde. C’est là une opinion que je ne puis partager, car il est des cas de lésions médullaires (Voy. tig. 47-4 et 475) où la sensibilité cutanée à la douleur est intacte et où cependant la sensibilité douloureuse profonde — pression énergique, courants faradiques intenses — a complètement disparu. (Voy. Syndromes des fibres radiculaires lonyues des cordons postérieurs, p. 903.)
Voyons maintenant quel est le trajet suivi dans le système nerveux central, moelle, tronc encéphalique et cerveau, par ces différents groupes fonctionnels distincts pour la douleur, la température, le tact, la perception stéréognostique, les sensations kinesthésiques conscientes (sens des attitudes segmentaires, sensibilité osseuse, etc.) et subconscientes.
A) Moelle. — 1° Les impressions douloureuses et thermiques (voies jaunes de la fîg. 500 B) abordent la moelle par les fibres radiculaires courtes, s’entre croisent immédiatement sur la ligne médiane dans le plan même de leur pénétration et montent obliquement dans le segment postérieur (fala, p ) du cordon antéro-latéral de la moelle du côté opposé, en particulier dans les fibres antéro-latérales ascendantes. Quelques fibres ne s’entre-croisent pas, montent dans le côté homolatéral de la moelle et peuvent suppléer ou compenser la voie hétéro-latérale lésée. La persistance de l’hémianalgésie, et même de Lhémithermoanesthésie dans les lésions spinales, s’observe lorsque la corne postérieure est lésée (Voy.
SYNDROMES SENSITIFS.
fig. 480 et 481) ou quand les deux moitiés de la moelle ont été atteintes (Voy. |». 803).
D’après Van Gehuchten, Brissaud, Petrèn, les sensations thermiques et douloureuses passeraient par le Faisceau de Gowers. Du reste, Gowers avait déjà émis l’hypothèse que le Faisceau qu’il avait décrit et qu'il n’avait pas suivi plus haut que la région cervicale, conduisait les impressions douloureuses et probablement les impressions thermiques.
A mon avis, il ne peut s’agir dans l’espèce (pie de la partie profonde du faisceau de Gowers, c’est-à-dire des fibres spino-spinales et spino-réticulées qui passent dans le segment postérieur (Fala, p) du faisceau antérolatéral ascendant (Voy. p. 796), libres qui, par étapes successives et arrêts dans les noyaux latéraux du bulbe el à différents étages de la formation bulbo-ponto-pédonculaire, arrivent par voie indirecte au thalamus accompagnées d’un certain nombre de libres spino-thalamiques directes. L’opinion suivant laquelle le Faisceau de Gowers serait parses libres spino-cérébelleuses un faisceau conducteur des impressions douloureuses et thermiques, ne me parait pas reposer sur des preuves démonstratives. L’observation anatomo-clinique n'est pas eu sa faveur: nombreux sont les cas où, à la suite de lésions transverses de la moelle épinière, ce faisceau esl complètement dégénéré des deux côtés, ainsi du reste que le faisceau cérébelleux direct, sans qu’on ait noté pendant la vie des troubles de la sensibilité douloureuse et thermique comparables, en intensité, à ceux que l’on constate lorsque la hase des cornes postérieures ou la pièce intermédiaire aux cornes antérieure et postérieure sont lésées sur une certaine hauteur, comme dans la syringomyélie, par exemple, ou dans l’hématomyélie. Les résultats Fournis par la physiologie expérimentale ne sont pas davantage favorables à l’hypothèse suivant laquelle le contingent spino-cérébelleux du faisceau de Gowers serait la voie de conduction des impressions thermiques et douloureuses. Ferrier et Turner, Mott, dans leurs expériences sur le singe, n’ont en effet jamais constaté aucun trouble de ces modes de sensibilité à la suite de la section de ce faisceau. D’autre part, et c’est là un argument qui me paraît avoir dans l’espèce une réelle valeur, l’existence de troubles de la sensibilité douloureuse ou thermique n’a jamais été observée à la suite des altérations du cervelet, de même qu’on n'a jamais noté dans les lésions de cet organe de troubles du sens tactile, ou du sens stéréognostique. Que par leurs libres spino-cérébelleuses et bulbo-cérébelleuses le faisceau de Gowers, le faisceau cérébelleux direct (Voy. Voies vertes, fig. 366 B el 567 a, b) et les fibres issues du noyau de von Monakow jouent un rôle important dans la transmission de certaines sensations kinesthésiques inconscientes ou subconscientes, nécessaires pour la locomotion et la statique, l’équilibration, la stabilisation, la synergie musculaire, (pie le cervelet, en particulier son écorce reçoive par cette voie les impressions dévolues à la fatigue ou préposées à la tonicité musculaire, à la coordination, à la direction d’un mouvement, à la notion de poids, la chose est plus que probable, étant donné que ces faisceaux se terminent dans le
cervelet; encore ces impressions sont-elle's inconscientes ou subconscientes : elles ne deviennent pas la base d’une sensation et n’arrivent qu’exceptionnellement et par voie détournée à la conscience; mais (pie le faisceau de Gowers intervienne dans la transmission des impressions douloureuses ou thermiques, pour ma part et d’après les raisons que je viens d’exposer, je ne crois pas pouvoir souscrire à cette opinion. Interposé entre le cerveau et la moelle, jouant le rôle d’un organe de contrôle pour l’équilibre, la statique, la direction, la locomotion, le cervelet doit de plus en plus être considéré comme un véritable centre de réflexes stato-loniques inconscients : sa partie vermiennc reçoit les impressions sensitives profondes des muscles de la tète, du cou et du tronc; ses parties hémisphériques, celles provenant des muscles des membres supérieurs et inférieurs homolatéraux (Rothmann, Thomas et Durupt).
2° Les impressions ladites superficielles — attouchement léger — et les impressions de pression tactile (voies bleu pâle de la fîg. 566 B) montent dans le cordon postérieur homolatéral de la moelle en suivant le trajet des libres radiculaires moyennes. Les voies secondaires sensitives qui s’articulent avec ces dernières sont des libres plus ou moins longues, qui s’entre-croisent dans la moelle à différentes hauteurs, passent dans le segment antérieur du faisceau antéro-latéral ascendant et atteignent par étapes successives et superposées, la formation réticulée blanche et grise du bulbe et le thalamus; elles sont renforcées par des libres issues du noyau de Burdach et qui participent à la décussation pini forme (xpin, Yoy. lig. 567 a, l'NB, colorées en bleu pâle.)
Comme la terminaison des libres radiculaires moyennes et le trajet intramédullaire de la voie centrale croisée s'effectue au moins sur une hauteur de 4 à 5 segments médullaires, l’anesthésie tactile permanente ne s’observera que dans les lésions médullaires très étendues en hauteur; encore devront-elles intéresser à la fois la voie radiculaire dans le cordon postérieur et la voie secondaire croisée dans le cordon antéro-latéral du côté opposé et partant s'étendre plus ou moins aux deux moitiés de la moelle.
5° Les impressions préposées à la perception sléréoynostique et les sensations kinesthésiques dévolues au sens des altitudes segmentaires et à la sensibilité osseuse (voies bleu foncé de la lig. 566 B), montent dans la moelle par la voie des libres radiculaires longues du cordon postérieur qui aboutissent au niveau du bulbe, aux noyaux de Goll, de Burdach et de von Monakow. Jusqu'au bulbe ces impressions suivent donc un trajet homolatéral, ainsi que Brown-Séquard l'avait déjà démontré en 1847 pour le sens musculaire.
Dans leur long trajet ascendant, les libres radiculaires longues abandonnent de nombreuses collatérales à la colonne de Clarke et à la substance grise intermédiaire aux cornes antérieure et postérieure, c’est-à-dire à la région d’où procèdent les fibres spi no-cérébelleuses directes et croisées préposées à la sensibilité profonde inconsciente on subconsciente. Lorsqu'une lésion détruit les cordons postérieurs, il
Dejerine. — Sémiologie-
Fig. 566 A. — Le premier neurone sensitif et l'origine des voies sensitives secondaires du cordon antéro-laléral de la moelle.
Mode de pénétration des racines postérieures S3, Lw D„. Dj. c« i dans la moelle. Branches ascendantes et descendantes ; fibres radiculaires courtes, moyennes et longues. Constitulion des cordons postérieurs par les Abri radiculaires postérieures sacrées inférieures, lombosacrées, lombaires, dorsales et cervicales inférieures. Le faisceau mixte de fibres radiculaires et endogènes du cordon postérieui . zone cornu-eommissurale, virgule de Schultzo, faisceau de Hoche, triangle médian de Gombault et Philippe.
La figure 366 A représente en quelque sorte la synthèse des coupes de moelle de la figure 365.
Les couleurs correspondent à celles de la fig. 365. Elles indiquent la situation occupée dans les cordons postérieurs par les fibres radiculaires sacrées SB-Ss (colorées en voir), lombo-sacrées S3-L4 (bl u foncé), lombaires Lt-L, (bleu pâle), dorsales D„-D, (jaune), et cervicales D,, C8 (rouye).
Fig. 366 B. — Trajet que suivent les voies préposées aux différents modes de sensibilités superficielles et. profondes dans le nerf périphérique (fibres somatiques et fibres sympathiques), dans les fibres radiculaires postérieures et dans les cordons postérieurs et antérolatéraux de la moelle.
Les couleurs indiquent les fondions des différents faisceaux sensitifs. Sont colorées en jaune, les voies suivies par les impressions douloureuses et thermiques; en bleu pâle les voies de conduction tactile ; en bleu foncé les voies préposées à la conduction de la perception stéréognostique, de la discrimination tactile, delà notion de poids, de vibration — sensibilité osseuse — des sensibilités profondes conscientes qui président à la notion de position, au sens des attitudes segmentaires, des mouvements passifs et actifs; en vert, les voies conduisant les sensibilités profondes inconscientes qui président au tonus musculaire, il la coordination, la direction d'un mouvement, le maintien de l'équilibre statique et dynamique.
Les sensations spécifiques de douleur, de température, de tact, le sens de la localisation, le sens de discrimination tactile, la perception stéréognostique, sont dissociés à la périphérie et suivent le trajet des nerfs superficiels et des nerfs profonds, tandis que la notion de poids, de vibration — sensibilité osseuse—, les sensibilités profondes conscientes et inconscientes sont fonction des nerfs sensitifs profonds (articulaires, musculaires, tendineux, osseux, périostes, etc.). Les impressions douloureuses et thermiques suivent plus paiticulièrement le trajet des fibres sympathiques; les deux catégories de fibres — sympathiques et somatiques — entrent dans la constitution des nerfs de la sensibilité superficielle et delà sensibilité profonde et participent la structure des appareils terminaux du derme, de l’hypoderme et des organes moteurs — corpuscules de l'acini. Meissner, Golgi-Mazzoni, Dogiel, Ruffini, Timolejew, etc.
Dans la moelle s'effectue un groupement qualitatif des sensations. Les impressions douloureuses et thermiques (en jaune) abordent la moelle par les fibres radiculaires courtes et sont transmises a la couche optique par les fibres du segment postérieui- du faisceau antéro-laléral ascendant (fala, p) du cèlé opposé de la moelle. Les impressions tactiles (en bleu pâle) suivent le trajet des libres radiculaires moyennes et sont transmises il la couche optique par les fibres du segment antérieur du faisceau antéro-laléral ascendant (fala, a) qui se concentrent près de l'émergence des racines anterieures. La sensibilité profonde inconsciente (en vert) est transmise il la moelle par les fibres radiculaires courtes et moyennes, reçoit les incitations des collatérales des libres radiculaires longues et arrive au cervelet par le contingent cérébelleux des voies sensitives secondaires de la moelle - faisceau cérébelleux direct et faisceau de Gowers - ce dernier comprend surtout des fibres d origine croisée. Quant à la sensibilité profonde consciente (en bleu fonce), elle suit le trajet des libres radiculaires longues du cordon postérieur et n'aborde sa voie secondaire qu'au niveau du collet du bulbe.
Une ligne horizontale a b, qui sectionne la base des cornes postérieures, divise la moelle en une moitié postérieure qui contient surtout des voies directes, se terminant ou naissant dans le cote bomo-latéral de la moelle et dont la lésion détermine des symptômes honmaléraux ; et une moitié antérieure, qui comprend sm- I ou t des voies croisées qui prennent leur origine ou qui se terminent dans la substance grise de la moitié opposée de la moelle et dont ia lésion entraine des symptômes hétéro-latéraux.
(page 808]
DESTINATION CROiSEE \l ORIGINES CROiSÉES.
i Fibres racllçul.
I longues lombaires.
“ ' \ Fibres radicul.
/ longuesS5-S3.
__Trian.qle de Gombau.lt et Philippe.
semble donc possible que les sensations kinesthésiques conscientes préposées à la notion de position, puissent en empruntant exceptionnellement la voie du faisceau cérébelleux direct et celle des libres spi no-cérébelleuses du faisceau deGowers, arri-
Fig. 567 a. — Les deuxièmes neurones sensitifs dans leur trajet bulbaire. Origine de la voie bulbo-tlialamique. Couche interolivaire (Cio) et interréticulée (C ir) de la formation réticulée blanche (Sltn). Couche rétroolivaire (C ro) de la formation réticulée grise du bulbe (Slip).
Translation du faisceau cérébelleux direct dans le corps restilorme. Voies cérébelleuses bulbaires. Voies sensitives secondaires du trijumeau; la voie ventrale ( V2c; (douleur et température) est seule inscrite dans ces figures, la voie dorsale existe probablement déjà dans la région bulbaire moyenne, bien qu'elle soit surtout manifeste dans la région bulbaire supérieureet pontine (Voy. fig. 367 b et c).
Les couleurs indiquent, pour les figures 567 a, b, c , d, les fonctions des faisceaux. Sont colorées : en jaune les voies suivies par les impressions douloureuses et thermiques (Cala, p, Croi; en bleu pale , les voies de conduction tactile (lala.
a, C ir); en bleu foncé ,
les voies préposées à la perception stéréognostique et aux sensibi I i tés profondes conscientes : (CG, CB ; /'X G, /'.NB); xpin ; Cio) ; en vert, les voies cérébelleuses conduisant les sensibilités profondes inconscientes; (FG; F <d et fibres originaires du noyau de von Monakow Ncp) ; en violet, les fibres radiculaires du trijumeau ( \sd ); en noir, les voies trigéminales secondaires croisées ventrales (V5c); en rose, la pyramide antérieure du bulbe: en rouge foncé, les fibres aberrantes de la voie pédonculaire (fab VP), c’est-à-dire les fibres corticonucléairesdestinées aux noyaux des nerfs moteurs crâniens ; le contingent olivaire du corps restiforme n’est pas coloré.
S 1 r N DROME S RENSI Tl ES.
fNG et f.N B / sensibilités profondes £ consc/entês
,fala(a)tact.
Notiondeheu galafp^douleur
d* Vote second ' 'croisée Jutn/umeau foouieurertV f.radiçu/a/res frwémwales.
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fibres radiculaires trigemwa/es fibres radiculaires postérieures
Voie but bo -tha/amitjue 1 sensibilités prof conscientes falafa) tact notion de heu sensibilités prof incons fa/a(p)douleuretteinper ptbres radiculaires trigéminales
‘a et, notion de heu
utilités prof conscientes •Percept. stérèognostupue.
ver à l’écorce du verrais du cervelet, puis par leslibr
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Sensibilités prof - ' conscientes 'ctNde/ieu iou/euret tempéret
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bit prof conscientes tact Notion de heu douleur et tempérât FG sensibilité vof inconsciente
é lisibilité ''profonde Inconsciente
Sensibilités profondes mconsc tonus musculaire coordination équilibration stabilisation
Pjranvde
Fig. 367 b. — Les deuxièmes neurones sensitifs dans leur trajet bulbopontin La constitution du ruban de Ueil médian (Rw). La translation du faisceau de Gowei s (FG) autour du pédoncule cérébelleux supérieur (Pcs) et la terminaison des voies spino-cérébelleuses (Fcrf, FG) dans le verrais. Les voies sensitives secondaires ventrale (V'c) et dorsale (V*rf) du trijumeau; la décussation des fibres trigéminales est terminée au tiers supérieur de la protubérance.
cornes postérieures (Vov. ligne ab de la tig. 5G6 B)
es cortico-nucléaires aboutir aux noyaux gris centraux de cet organe et de là au pédoncule cérébelleux supérieur, pour être transmises au thaï a m u s d’une part, à la formation réticulée bulbaire et au noyau de Deiters, d’autre part. Mais, ainsi que je l'ai dit plus haut (Yoy.
p. 808), le faisceau de Gowers et le faisceau cérébelleux direct, bien qu’ils jouent un rôle incontestable dans le contrôle de la tonicité musculaire réflexe et de la coordination, ne transmettent habituellement que des sensations kinesthésiques inconscientes. La porte de fonction des fibres spinocérébelleuses est du reste rapidement compensée par d autres voies, et cela dans l’espace de deux à trois semaines, d’après les recherches expérimentales de Bing sur le chien.
De tout cequi précède il résulte :
1° Qu’une ligne transversale passant par la base des divise la moelle en
S VXD HOMES SENSITIFS.
deux moitiés, dont la posté lion directes (action homolatérale), et la moitié antérieure des libres à origine ou à destination surtout croisées (action hétérolatérale) ;
2° Qu’une lésion limitée à la corne postérieure entraîne une analgésie et une thermo-anesthésie homolatérales, dont la limite supérieure correspond à la topographie sensitive radiculaire du segment médullaire lésé (Dejerine, 1899) (Yoy.
fig.480 et 481);
5° Qu’une hémisection médullaire en traîne : n)par lésion dans le cordon antéro-latéral, des voies secondaires croisées, une analgésie, et une thermoanesthésie du côté opposé à la lésion, avec conservation de la sensibilité profonde ; la limite supérieure de cette thermo-analgésie correspondra à la topographie sensitive des 2e, 3B,
4e segments médullaires situés au-dessous ; b) du côté de la lésion — par
Fig. 507 c. — Los deuxièmes neurones sensitifs dans leur trajet pontin supérieur et pédonculaire. La constitution du ruban de Ueil médian {Km). Les voies sensitives secondaires ventrale (V2e) et dorsale (Y*tf) du trijumeau. La voie acoustique secondaire dans le ruban de Ueil latéral (Ki). Les libres aberrantes de la voie pédonculaire (PLs, FLp. Fap, Fabp).
rieure contient des fibres à origine ou à destina-
atteinte, dans le cordon postérieur, des voies radiculaires homolatérales —
2es\eurones hensitifs.
t&ensibi/itês ■ huperfyrof:
[ami entes)
une perte ou une grande diminution du sens des attitudes, de la sensibilité osseuse et de la sensibilité douloureuse à la pression, avec conservation du tact et en particulier de la notion de lieu, puisqu'il s’agit d'une hémisec lion, c’est-à-dire d'une lésion peu étendue en hauteur ;
4" Que, en dehors du tabes, l’anesthésie tactile permanente par lésion médullaire n'est réalisée que dans les lésions li és étendues en hauteur qui intéressent à la fois les voies radiculaires directes et les voies secondaires croisées, ou dans les sections complètes on dans les lésions plus ou nibins bilatérales de la moelle;
5° Que les altérations de la sensibilité constatées au cours des lésions médullaires se manifestent, tantôt par des troubles portant sur tous les modes de la sensibilité, tantôt et suivant la localisation de la lésion par des troubles dissociés selon le mode clinique de la syringomyélie, du tabes ou de certaines scléroses combinées à marche subaiguë (syndrome des libres radiculaires longues du cordon postérieur). (Yoy. Syndromes radiculaires et médullaires,
B) Tronc encéphalique. — Ici, les différentes
Fig. 507 il. — La terminaison des deuxièmes neurones sensitifs dans le thalamus. L’origine et le trajet capsulaire du troisième neurone sensitif ou neurone tlialamo-cortical. L'écorce sensitive et le neurone cortico llialamique.
SYNDROMES SENSITIFS.
impressions sensitives suivent des voies d’autant plus étroitement associées anatomiquement, que l’on se rapproche davantage du cerveau moyen et du thalamus. Les unes empruntent la voie de la formation réticulée grise rétro-olivaire du bulbe et de la partie latérale de la calotte poutine; les autres, la voie de la formation réticulée blanche interolivaire, du ruban de Reil médian et de la partie adjacente de cette calotte.
l°Les voies secondaires croisées préposées à la douleur, à la chaleur, au froid (voies jaunes des fig. 567 a et 567 b), passent dans le bulbe et la protubérance au voisinage du noyau sensitif du trijumeau, ainsi que le démontre l’hémianesthésie alterne observée dans les cas d'occlusion de l’artère cérébelleuse inférieure et postérieure (cas de Wallenberg, limier cl Marburg, Babinski, Claude et Lcjonne, Spi 1 1er, Ilorsleyct Holmes). Dans la formation réticulée latérale de la calotte, les voies douloureuses et thermiques sont situées de telle sorte, qu elles peuvent être interrompues sans que les autres modes delà sensibilité soient troublés, et l’analgésie et la thermo-anesthésie ainsi produites sont à type syringomyélique. Fréquemment lésées ensemble, les voies préposées à la douleur, à la chaleur et au froid, peuvent êtres atteintes isolément : thermo-anesthésie au froid et à la chaleur sans analgésie (cas de von Monakow, Mann, Kutner et Kramer); analgésie et thermo-anesthésie à la chaleur avec conservation de la sensibilité au froid (cas de Wallenberg, Marburg) ou perversion de cette dernière (cas de Duhot, 1013); analgésie sans thermo-anesthésie (cas de If. Ilead et Holmes).
Lorsque le tronc encéphalique est lésé, on peut observer parfois une certaine dissociation de la sensibilité douloureuse: la peau est complètement analgésique tandis que la pression douloureuse, exercée sur les muscles, les tendons, les os, ou la souffrance produite par une chaleur excessive sont perçues (IL Ilead).
Dans leur trajet ascendant, ces voies sont renforcées par la voie secondaire croisée, douloureuse et thermique du trijumeau (colorée en noir sur les fig. 567 a, b, c, d) — voie formée de neurones plus ou moins longs, qui montent dans la formation réticulée bulbo-protubérantielle adossés aux autres voies sensitives croisées et abordent finalement la calotte du cerveau moyen et le thalamus : les neurones les plus longs empruntent la voie du segment rétro-olivaire (Cro) de la formation réticulée grise du bulbe et de la partie externe du ruban de Reil médian.
2U Les impressions tactiles sont étroitement associées au sens de la localisation (voies bleu pâle de la fig. 566 B et 567 a, b , c) dans leur long trajet à travers la moelle, la formation réticulée blanche du bulbe, le ruban de Reil médian et la partie postérieure adjacente de la formation réticulée de la calotte poutine. Elles s’en séparent avant d’atteindre le thalamus. En eflet, à certains stades d’une affection de la calotte pédoneulaire, l’intégrité de la sensibilité tactile au pinceau et à la ouate peut être parfaite, alors que la faculté de localiser le point touché ou piqué est déjà très altérée (IL Ilead et Holmes).
5° Les voies préposées au sens stéréognostique et au sens des attitudes
segmentaires empruntent la voie bulbo-thalamique (voies bleu foncé de la fig. 367 a, lue, d ) — noyaux deGoll et de Burdach, décussation piniformeet couche inter-olivaire du bulbe, ruban deReil médian — . Elles pourraient, d’après II. Mead, être atteintes indépendamment l'une de l’autre dans les lésions de la calotte ponto-pédonculaire (diminution très notable du sens des attitudes avec une intégrité parfaite du sens stéréognostiquej.
En résumé : dans le bulbee t la calotte protubérantielle , on pourra, suivant la localisation de la lésion destructive sur la voie delà formation réticulée blanche , ou sur la voie delà formation réticulée grise , ou sur les deux voies à la fois, observer soit des troubles île la sensibilité dissociés selon le mode tabétique ou syringomvélique, soit des troubles portant sur tous les modes de la sensibilité. Ces troubles accompagnent le plus souvent une paralvsie alterne, par suite de la participation à la lésion des fibres radiculaires ou des noyaux d’un ou de plusieurs nerfs crâniens — VIe à XIIe paires — (Voy. fig. 408 à 502. Yoy. aussi fig. 30, 38 à 60); ils revêtent le tableau clinique de l'hémianesthésie croisée-, s’étendent à la moitié opposée du tronc et des membres, parfois de la tête et du cou : la participation à la lésion des voies secondaires croisées douloureuses et thermiques du trijumeau est, en effet, fréquente, et ce caractère est un des éléments de diagnostic entre l'hémianesthésie médullaire (Yoy. fig. 452) et l'hémianesthésie ponto-bulbaire (Voy. fig. 406 à 502).
Dans les lésions destructives de la calotte pédonculaire (Yoy. fig. 54, p. 220), il s'agit de même d'une hémianesthésie de la moitié opposée du corps et de la tète, intéressant le plus souvent tous les modes de la sensibilité, dès que la lésion destructive est un peu étendue. Par contre, dans les lésions envahissantes, progressives, de la calotte bulbo-ponto-pédonculaire, on peut, dans certains stades de l’affection, observer ces modalités cliniques spéciales décrites par H. Head et que j’ai signalées plus liant, à savoir : dissociation de la sensibilité douloureuse (analgésie cutanée avec conservation de la sensibilité douloureuse à la pression et à la chaleur excessive) ; dissociation de la sensibilité thermique au froid et à la chaleur associée ou non à l’analgésie; dissociation de la sensibilité tactile d’avec le sens de localisation; intégrité parfaite du sens stéréognostique avec troubles marqués du sens des attitudes segmentaires.
C) Thalamus. — La couche optique, relais obligatoire des voies sensitives secondaires, représente, ainsi que Luys l'avait déjà soutenu autrefois, un véritable centre sensitif.
Les voies préposées aux impressions douloureuses s’y arrêtent pour la plupart ; celles suivies par les impressions thermiques, tactiles, vibratoires, s’y arrêtent en partie; celles qui conduisent le sens des altitudes, le sens stéréognoslique, et le sens de localisation , s'y articulent avec le troisième neurone sensitif, c'est-à-dire avec les fibres thalamo-corticales et, par leur intermédiaire, vont actionner les centres sensitifs corticaux situés dans l'écorce des circonvolutions rolandiques et pariétales, en particulier dans l'écorce de la circonvolution pariétale
SYNDROMES SENSITIFS.
ascendante ainsi que des pieds d’insertion de P, et P8. (Voy. iig. 567, d).
D’après II. Ilead, le noyau interne du thalamus constituerait un organe sensitif spécial pour la douleur et la température. Ce serait un organe complémentaire de l’écorce cérébrale sensitive et qui exercerait dans la production de la sensation une fonction différente de celle de l’écorce. Par l’intermédiaire des neurones courts intercalaires, intrathalamiques (von Monakow), il serait actionné ; d’une part, parles deuxièmes neurones sensitifs qui lui conduiraient les impressions douloureuses et thermiques transmises par le système afférent sympathique (sensibilité protopathique), et, d’autre part, par les filtres cortico-thala iniques qui lui transmettraient le contrôle, l’action frénatrice, inhibitrice, que l’écorce cérébrale sensitive exerce sur le thalamus.
Les lésions du thalamus, qui détruisent à la fois les voies sensitives secondaires afférentes et les voies sensitives efférentes thalamo-corticales, déterminent ces troubles delà sensibilité caractéristiques du syndrome que j’ai décrit avec mes élèves Egger, Thomas et Ch i ray. Long, Houssy, syndrome connu sous le nom de syndrome thalamique (X oy. p. 922) et qui se traduit par une hémiplégie légère, souvent passagère ; des mouvements involontaires choréo-athétosiques ; une hémianesthésie persistante; des douleurs lancinantes, paroxystiques, parfois intolérables; des hyperesthésies permanentes très marquées pour les excitations thermiques et douloureuses, qui s’accompagnent d'une réaction douloureuse exagérée, excessive, inadéquate à la cause qui l’a provoquée (Dejerine et Roussy).
D) Centres sensitifs corticaux. — Les centres sensitifs corticaux (Voy. p. 802) paraissent préposés surtout à établir une relation, une comparaison entre deux sensations éprouvées ou entre une sensation et sa représentation mentale, ou encore à évoquer cette dernière dans le seuil de la conscience. Grâce à eux, l'attention peut être concentrée en un point quelconque du corps et être affinée par l’entraînement, l’habitude et l’éducation. Ces centres reçoivent surtout les voies préposées au sens des attitudes , au sens stéréognostique, au sens de localisation. Les troubles sensitifs que l’on rencontre au cours des lésions corticales sont en effet essentiellement caractérisés par de l’astéréognosie, des erreurs de localisation, une augmentation souvent considérable de l’étendue des cercles de Weber, et des troubles très marqués du sens des altitudes; il n’existe par contre «pie des altérations minimes ou nulles du sens du toucher, de la sensibilité douloureuse et thermique, du sens de la pression et de la sensibilité osseuse. Ces troubles revêtent le tableau clinique d’une hémianesthésie persistante, plus accusée à la périphérie qu’à la racine des membres et dans laquelle les manifestations douloureuses, si caractéristiques du syndrome thalamique, font complètement défaut. (Voy. Syndrome sensitif cortical, p. 915.)
Ces troubles présentent encore un autre caractère sur lequel H. Ilead a appelé l’attention : à l’examen, les réponses du malade manquent de constance et d’uniformité ; elles sont hésitantes, incertaines, irrégulières, contradictoires, variables, et, l’augmentation de l'intensité de l'exci-
SÉMIOLOGIE Di SYSTEME NERVEUX.
talion ne provoque pas nécessairement une perception tarlile plus nette. L'attention du malade ne peut être concentrée longtemps, la fatigue survient avec une grande facilité et cette fatigue de l’attention est non pas générale, mais locale, et ne se produit que lors de l’examen de la sensibilité du membre insensible ou de la moitié anesthésiée du corps.
