SYNDROME SENSITIF PÉRIPHÉRIQUE

1° Topographie nerveuse périphérique. — La topographie des troubles sensitifs (anesthésie, hyperesthésie, douleurs spontanées), en rapport avec l’altération des différents nerfs périphériques, est la plus anciennement et la mieux connue. Cette topographie est superposable à la distribution anatomique des nerfs, avec les modifications qui résultent des anastomoses et des récurrences déterminant soit des suppléances, soit des irradiations. On pourra donc observer autant de variétés de localisations qu’il existe de nerfs sensitifs ou mixtes. II n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage de les mentionner toutes, il suffira pour les diagnostiquer de connaître la zone de distribution des rameaux cutanés des nerfs crâniens et rachidiens (Yoy. tig. 570, 377, 575, 575, 581 et 382). Très souvent enfin, ce n'est pas seulement un nerf isolé qui est intéressé, mais plusieurs ensemble, ou bien un plexus (plexus brachial, cervical, lombaire, sacré).

On reconnaîtra de même une névralgie sciatique, radiale, cubitale, intercostale, une névralgie du trijumeau, etc., ainsi qu’une anesthésie limitée au territoire de ces différents nerfs.

2° Caractères des troubles sensitifs périphériques : lésions des nerfs sensitifs cutanés. — Les travaux de IL llead ont montré (Voy. p. 804) que la section d’un nerf périphérique purement sensitif entraîne une anesthésie tactile, douloureuse et thermique du territoire cutané innervé par ce nerf avec conservation de la sensibilité profonde. — L'anesthésie sera donc dissociée et non pas totale; on constatera : une abolition de la sensibilité pour les attouchements et les contacts légers (pinceau, ouate); l'impossibilité de localiser ces attouchements ; un élargissement des cercles de Weber — altération de la discrimination tactile — ; de l’analgésie et de la thermo-anesthésie; il y aura conservation de la pression tactile (pointe du crayon, tête d’épingle, doigt), et du pouvoir de localiser avec précision la pression exercée; seront encore conservés la sensibilité douloureuse à la pression des muscles, tendons, os; la sensibilité au diapason (sensibilité osseuse, vibratoire); la notion de poids, de position et le sens des attitudes (Voy. fig. 56G B).

11. Head a montré, en outre, que, dans ces cas, les zones d'analgésie et de thermo-anesthésie — lésion de la sensibilité protopathique — sont beaucoup moins étendues que les zones d anesthésie pour les attouchements légers — lésion de la sensibilité épicritique. — En d'autres termes, après la section d’un nerf cutané, on constatera dans une zone de plus faible étendue que le territoire de distribution de ce nerf, la

Dejeiu.ne. — Séiniolof/ir.

N. si nu - crâniens

Nerf méningien moyen R. récurrent ont. du Va

N. maxillaire inférieur B. récurrent post. du l'a

N. maxillaire inferieur- R. méningien du vague R méningien dB l'hypoglosse ■ Ci { N. sous occipital — Ci-3p j Plexus cervical post

Ch-8p Dtp

Branche ophtha/mique V/ f Perds frontal, nasal et sphéno etlmoidal

l—P maxiUsup. V2 ( Perfs sphéno-palatins et dentaires )

P.maxiH.infër. P. 3 ( N. dentaire inférieur)

'të .Br. sus-claviculaire PC.

Br.ant.de, a j *■*”* Pratique Ceinture scapulaire % R. sus scapulaire et PB. \fdet capsu/du sous épinm

P Rznizl \ Rde la iportiondu triceps ii.naaiai ^ Blets périostes osseux

^TsfcSTfe^ Brancheant.de, a v Up susscapu faire J cernturescapu/mre

filets artic. J P circonflexe fi/ets périostes et osseux J P Bad/ai

P. diaphysaire de / "humérus ) ^

(P du brachia/ anter) | ^ S

P.articu! ant.du coude I !■

filets art. osseux \ N R, j:,, ft du long supinateur ] " naoiai ' /et cêpsu I du R de\

^-/'art. humérale I ...

R. durondpronateuri "Médian P. interosseux ant. J

1 p , . , { P. digitaux dorsaux t Cubital \pgfrs descoUpar- 1 / n dorsaux des

V Médian \co//at ^/maires

.P. collet palmaires ( P Médian) ^

P co/lpa/m. | P Médian "Pcoi/pa/m du P Cubital

N obturateur

diaphy.

f. art. du ram. cutané de la br superficielle

P. épiphyse ire mf du fémur {tt.mq/en. Uuj ^

fart.duft.mf durnusclecrurar“1*m,nll,\ a.

fart. duft. du vaste interne B. art du saphène interne R art.sup.dugenou \Sd. P Sciatique

-ft. art. du genou 1 , ,

■f. arf. cféi ft musc } P Sciatique poplité externe dujamôier ant. I

1 1 îl ^

Rdu/ig.interosseux\Pdumusc/e > ^ y. diaphysaire dutibia j pop/ité f' J*.

-P périoste dupèroné |dt5£//racfûér§

P. diaphysaire du. péroné l/amh.postl fart, du P. saphène ex. terne j Br co/i '

br. articul tibio tarsienne 1 1 ^

br.art.du P. plantaire interne | posî.

f arb.du P. plantaire extern^

B articuiairé[ brterm.int. { pbr terrn est I

"I N tibial I

N Sciatique poplité externe

Dans la distribution périphérique P sont ditl’érencms : ;i la tète les leiTitoil’es scnsilifs des branches o|ililaliniques (V,), (stries noires obliques) maxillaire supérieur (V,) (non coloré) el maxillaire inférieur (V3) (stries noires horizontales) du trijumeau. La sensibilité, osseuse de l'exncréne («g. SB» bis ) est fournie au front el au vertes par le nerf frontal (V,): à la fosse temporale par le nerf lemporo-malaire (V,) el par les nerfs temporaux profonds IV5) : 1'articulalion temporomaxillaire est desservie par le nerf aurieulo-temporal (V3); l’apophyse mastoïde par ce môme nerf (y.) ,-l par la branche auriculaire du plexus cervical; l’occiput par la branche mastoïdienne du plexus cervical et par le grand nerl’ occipital. Ces nerfs s’anastomosent avec les nerfs sensitifs de l'endocYAne fournis par les nerfs sinu-erdniens (fig. 568 et 569), c’est-ù dire par l’union des rameaux osseux, périostés, méningés des nerfs nasal, frontal, sphêno-ethmoîdal (V,), méningien moyen (V,), récurrent antérieur el postérieur (V,' I cellules mastoïdiennes) et nerfs cervicaux C, et (., avec I" des fiels sympathiques du plexus de 1 artère méningée antérieure, du plexus carotidien, du filet sympathique de la fosse jugulaire el du plexus de l'artère méningée postérieure; 2® le rameau méningé de l'hypoglosse (Xll -1- V,-t- Q {stries noires horizontales rapprochées) et le rameau méningé du vague (X-hV, -j- (',) (colore en jaune). (Yoy. aussi fig. 577.) La sensibilité des cavités orbitaires et des os de la face dépend des nerfs frontal, nasal et sphéno-elhmoïdal (\,)

des nerfs lemporo-malaire (V,), spliéno-palalins, dentaires et sous-orbitaires (N*); celle du maxdlairc inférieur du nerf dentaire inférieur.

Au membre supérieur sont différenciés les territoires sensilils osseux, périostes el articulaires innervés par les branches antérieures (grand ncrflhoraciquc et nerf sus-scapulaire) de la ceinture scapulaire, par le circonllexe, le musculo-cutané, le radial, le médian et le cubital; à la face palmaire de la main, la région tributaire de la branche palmaire profonde du cubital est striée de noir (os et articulations de la 2e rangée du carpe et base des métacarpiens) ou colorée en non (partie latérale de la tète des métacarpiens).

Au membre inferieur, sont différenciés les territoires sensitifs osseux, périostes et articulaires innervés par les branches collatérales du plexus lombaire, par le nerf crural et le nerl obturateur; dans le plexus ischialique sont différenciés les domaines des nerfs anterieurs (nerfs des muscles pelvi-troebantériens) et postérieurs (nerf fessier inférieur) de la ceinture pelvienne, ainsi que ceux du grand nerf sciatique el des nerfs sciatiques poplités interne et externe, à a ace |> anlaite (lu pied la région tributaire de la branche profonde du nerf plantaire externe esl slriee de noir (os et articulations de la 2« rangée du tarse, base des métatarsiens) ou colorce en noir (partie latérale de la tète des métatarsiens).

[page 81C]

S YNDROMES SE KSI TIFS.

perte de toutes les sensibilités superficielles, — tact, douleur, température, — et autour de cette zone et dans une étendue variable suivant les individus, mais comprise dans le territoire de distribution cutanée, une zone présentant une perte de la sensibilité épicrifbpie et de la sensibilité thermique moyenne (22° — 40°) avec conservation de la sensibilité douloureuse et des températures extrêmes. Ces dernières présentent toutefois quelques altérations qualitatives à caractères dysesthésiques. Les excitations douloureuses et thermiques sont un peu plus obtuses qu’à l’état normal ; elles sont irradiées, mal localisées, désagréablement senlies et s’accompagnent de sensations de fourmillement, de picotement, de chatouillement. Cette dissociation de l’anesthésie superficielle, appréciable déjà immédiatement après la section du nerf, s’accentue encore par la suile avec la régénération des fibres nerveuses sensitives : la sensibilité protopathique, — fonction des nerfs sensitifs sympathiques, — réapparaît au bout de G à 24 semaines; la sensibilité épicritique, — fonction des nerfs sensitifs cutanés somatiques, — ne peut être restaurée en moins d’un an. (Voy. p. 804.)

Pendant le temps de régénération, la zone d'anesthésie superficielle totale se rétrécit de plus en plus, les sensibilités douloureuse et thermique perdent leur caractère paresthésique; les excitations sont localisées avec exactitude. Les troubles de la sensibilité épicritique, par contre, persistent beaucoup plus longtemps; puis on constate un retour de la sensibilité tactile, les cercles de Weber cessent d’être élargis, les températures moyennes sont perçues; mais des années se passenl parfois avant que les troubles de la sensibilité épicritique disparaissent totalement dans le territoire du nerf sectionné.

Lésions des troncs nerveux mixtes et des plexus. — Dans les lésions des troncs nerveux mixtes et des plexus, à côté des troubles moteurs et même trophiques, il existe le plus souvent des altérations de tous les modes de la sensibilité, à savoir : une anesthésie totale et non plus dissociée.

La sensibilité profonde est atteinte, puisqu'elle dépend des nerfs sensitifs fournis aux muscles, tendons, os et périoste, par le nerf mixte (Voy. fig. 410); mais ce territoire sensitif profond n’est pas nécessairement sous jacent à la zone d’innervation cutanée (Voy. fig. 508, 560, 575 et 575); il est d’ordinaire plus restreint et sa topographie peut être différente de celle de l’anesthie cutanée. D’autre part les sensibilités profondes paraissent parfois se restaurer plus rapidement ; en effet, elles réapparaissent alors que la sensibilité superficielle est encore altérée. Dans les lésions des troncs nerveux ou des plexus en voie de restauration. le syndrome sensitif tend par conséquent à se rapprocher de celui que l’on observe après la section des branches sensitives cutanées.

Dans l’étude des troubles de la sensibilité d’origine périphérique, il faut avoir présentes à l'esprit les notions suivantes :

1° Les troubles de la sensibilité profonde sont quelquefois distincts

Dejerixe. — Sémiologie. 52

SEMIOLOGIE DU SYSTEME NEIG EUX.

comme topographie, en tous cas souvent beaucoup plus restreints et moins persistants que les troubles des sensibilités superficielles. On constate donc assez fréquemment la dissociation dont j’ai parlé tout à l’heure, et (pie l’on pourrait appeler la dissociation périphérique, à savoir : troubles de la sensibilité superficielle avec intégrité relative ou complète des sensibilités profondes (sensation de pression, douleur provoquée par la pression, sens des attitudes, notion de position, sensibilité osseuse).

2° Les troubles de la sensibilité superficielle sont eux-mêmes dissociés. Les sensations de contact diffus, de douleur cutanée superficielle, de chaud cl de froid extrêmes (sensibilité prolopathique de H. Head) sont supprimées sur un territoire plus limité et réapparaissent plus rapidement que les sensations plus complexes (épicritiques de H. Ilead), de toucher léger, de localisation exacte, d’appréciation des distances tactiles, — cercles de Weber, — de perception des différences minimes de température.

5° Enfin la zone d'anesthésie superficielle est toujours plus restreinte que le territoire de distribution anatomique du nerf lésé. Ce phénomène est dû à l’existence des anastomoses ou dos intrications terminales des différentes branches sensitives, ainsi qu’à la sensibilité récurrente.

Valeur sémiologique — Les troubles de la sensibilité cutanée, correspondant uniquement au territoire anatomique de tel ou tel nerf, se rencontrent presque exclusivement dans les névrites traumatiques (section, compression d’un nerf par une tumeur ou un exsudât) et ne s'observent que très exceptionnellement dans les névrites de cause infectieuse ou toxique, par cette raison que ces dernières sont très rarement limitées au domaine d’un seul tronc nerveux. Le fait cependant peut s’observer, j’ai constaté l’existence de la névrite du cubital dans la convalescence de la fièvre typhoïde et, dans la lèpre , cette névrite cubitale est fréquente.

Dans la polynévrite ordinaire ou sensitivo-motrice, de même que dans la forme sensitive de la polynévrite, dans la névrite interstitielle hypertrophique avancée dans son évolution, les troubles de la sensibilité superficielle et profonde présentent une topographie pour ainsi dire constante. Ils sont d’autant plus marqués, que l’on examine des régions plus éloignées de la racine des membres. Aussi sont-ils plus accusés aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, et décroissent-ils régulièrement et progressivement du pied vers la jambe et la cuisse, de la main vers l’avant-bras. (Voy. fig. 570 et 571 .) Leur intensité est variable. Tantôt la sensibilité a complètement disparu aux extrémités comme dans la lèpre, tantôt elle est seulement plus on moins diminuée.

Dans la polynévrite, des troubles marqués de la sensibilité cutanée s’observent assez rarement sur le tronc et surtout au niveau de sa partie supérieure; le fait cependant peut se rencontrer et, dans ce cas, ces troubles vont également en diminuant de bas en haut, de l’abdomen