S ) 'ND ROM ES SE N SI TIFS

sut

vers la région supérieure du thorax, de la région dorso-lombaire vers la région interscapulaire. Par contre dans la lèpre la peau du tronc présente souvent des plaques d’anesthésie plus ou moins étendues.

D’une manière générale entin, dans toutes les névrites toxiques ou infectieuses présentant des troubles de la sensibilité cutanée, il existe également des troubles de la sensibilité profonde, — sens musculaire, sens des attitudes segmentaires, — diminuant également de l’extrémité

Kiy. 570 et 371. — Névrite périphérique. Topographie des troubles de la sensibilité — dans la polynévrite ordinaire. Les sensibilités profondes — sens des attitudes, sensibilité osseuse — sont altérées aux extrémités des quatre membres. La sensibilité tactile est très diminuée, tandis que, pour la douleur et la température on constate surtout un retard dans la transmission des impressions avec hyperesthésie. Astéréognosie. Femme de vingt-huit ans, atteinte de polynévrite infectieuse postgrippale. Paralysie avec atrophie des quatre membres prédominant aux membres inférieurs. Abolition des réflexes tendineux et cutanés. Légère ataxie des membres supérieurs et inférieurs. Guérison au bout de quatorze mois. Ici, comme c’est la règle, les troubles des sensibilités superficielle et profonde diminuent d’intensité de la périphérie vers la racine des membres. (Salpêtrière, 1911.)

des membres vers leur racine. Enfin le sens sléréognostique est très souvent altéré ou aboli. Cependant, dans certains cas, les sensibilités profondes peuvent être beaucoup plus touchées que les sensibilités superficielles, qui, à part un agrandissement plus ou moins considérable des cercles de Weber sont presque intactes. Je liens encore à faire remarquer (pie, dans la polynévrite comme dans le tabes, si la sensibilité tactile est eu général très touchée, les sensibilités thermiques et douloureuse le sont beaucoup moins et, ce que l’on constate c’est surtout un retard dans la transmission des impressions — pour la douleur et pour la température, retard qui s’accompagne souvent d’une hyperalgésie parfois très intense. (Voy. lig. 370 et 571.) Dans la névrite alcoolique, ce phénomène est particulièrement

accusé. Somme toute, dans la polynévrite les troubles de la sensibilité présentent souvent les caractères de la dissociation dite « tabétique ». (Yoy. p. 779.)

Dans la forme de polynévrite systématisée aux rameaux moteurs — névrite systématisée motrice — les troubles de la sensibilité sont en général très peu accusés, parfois presque nuis, (l'est là du reste une variété rarement observée.

Dans la polynévrite, la diminution d'intensité des troubles de la sensibilité, à mesure que l’on remonte de l'extrémité des membres vers leur racine, est une loi qui ne soutire qu'un très petit nombre d’exceptions, signalées jusqu'ici seulement dans la lèpre. Dans cette dernière affection, les troubles de la sensibilité sont ordinairement disposés selon la loi générale et diminuent de bas en haut dans les membres; d'autres fois on rencontre en outre, disséminées sur toute la surface cutanée, des macules lépreuses anesthésiques avec ou sans mélange de points hyperesthésiques au centre ou dans le voisinage de ces macules ( topographie insulaire).

Parfois l’anesthésie lépreuse est limitée au territoire périphérique d’un nerf (cubital, musculo-cutané). Enfui, dans quelques cas. on a signalé chez les lépreux l’existence de bandes d anesthésie soit en ceinture autour du tronc, soit sous forme de bandes longitudinales parallèles à la longueur des membres, — face interne du bras et de l’avant-bras (Jeanselme), — mais ici la topographie ne correspond pas exactement à la distribution périphérique des racines postérieures et, ainsi que l a fait remarquer Laohr, l'existence dans la lèpre de troubles de la sensibilité à topographie radiculaire n’est pas démontrée.

L’anesthésie lépreuse peut s’étendre sur de grandes étendues du thorax, de l’abdomen, du dos et sur la face. Dans certains cas, rares du reste, cette anesthésie s'arrête brusquement et, à quelques millimètres au-dessus, la peau présente de nouveau une sensibilité normale. Ici ! anesthésie est distribuée selon le mode dit segmentaire , toutefois sa limite supérieure n’est pas en général formée par une ligne horizontale, perpendiculaire à l’axe du membre, mais bien par une ligne plus ou moins oblique. (Yoy. fig. 524 et 525.) C'est là un point sur lequel j aurai à revenir en étudiant la topographie segmentaire.

SYNDROME RADICULAIRE

Topographie radiculaire. — La topographie des troubles sensitifs cutanés dans le cas d’altération des diverses racines rachidiennes est actuellement bien connue depuis les travaux de Hoss, Thorlnirn, Allen Starr, Sherrington, Kocher, Bolk, etc., et aujourd'hui le territoire cutané ou dermatome de chacune des racines postérieures est assez bien établi. (Yoy. lig. 572 à 401.)

La méthode anatomo-clinique ainsique l'expérimentation sur le singe, ont démontré que la projection sur la peau des fibres d’une racine postérieure* ou sensitive, revêt une distribution territoriale qui ne corres-

N YNDROMES SENSITIFS.

pond nullement, avec ce que nous enseigne l'anatomie sur le mode de distribution des nerfs périphériques. Étudions, par exemple, l'innervation sensitive périphérique de la face externe du membre supérieur ou celle de la face antérieure de la cuisse. (Yoy. lig. 573, 581 et 382.) Nous y voyons que la distribution des nerfs périphériques représente une sorte de mosaïque, constituée par des pièces et des lambeaux à formes irrégulières, ^enchevêtrant les uns dans les autres, affectant une disposition tantôt longitudinale, tantôt oblique et empiétant d’une façon irrégulière sur les faces antérieure et postérieure du bras, sur les faces interne et externe delà cuisse. Par contre, sur ce bras et sur celle cuisse, la distribution sensitive radiculaire se dispose en zones stratifiées d’autant plus longitudinales et parallèles à l’axe du membre qu’elles se rapprochent davantage de son extrémité libre. (Vov. fig. 572 et 580.) On remarque d’emblée que la face externe du membre supérieur et la face antérieure île la cuisse correspondent, pour le bras aux branches cutanées de trois nerfs différents, à savoir du circonflexe, du radial et du musculo-cutané, et pour la cuisse, aux branches cutanées de sept nerfs différents : aux nerfs grand et petit abdomino-génital, génito-crural, fémoro-cutané, crural, obturateur et saphène interne. Ces faits suffisent déjà à montrer la différence capitale qui existe entre ces deux espèces d’innervation sensitive.

L’expérimentation sur le singe a en outre démontré que chaque territoire cutané reçoit son innervation au moins de trois racines différentes (Sherrington). En d’autres termes, chez cet animal, la section d’une seule racine ne produit pas d’anesthésie, et il faut, pour l’obtenir, encore sectionner la racine immédiatement située au-dessus et celle située au-dessous.

Cette particularité constatée chez le singe par Sherrington, ne me parait pas exister au même degré chez l’homme. Dans les études que je poursuis avec mes élèves depuis plusieurs années sur les radiculites, j’ai souvent été frappé par la limitation des troubles de la sensibilité dans le domaine de telle ou telle racine du membre supérieur ou du membre inférieur. En d’autres termes, je n’ai pas constaté nettement chez l’homme, sauf sur le tronc, cette innervation cutanée pluriradiculaire telle qu’elle a été observée chez le singe après des sections de racines.

Zones radiculaires du tégument cutané. — Les dermatoines ou zones radiculaires de la peau, affectent une disposition stratifiée qui est particulièrement manifeste au niveau du tronc, où elles s’étendent en ceinture de la ligne médiane antérieure à la ligne médiane postérieure du corps. Ces strates ou ceintures radiculaires ne sont pas parallèles au gril costal; elles ne sont pas superposées au trajet des nerfs intercostaux, mais sont en rapport avec la distribution cutanée des rameaux perforants postérieurs, latéraux et antérieurs de chacun des nerfs rachidiens)1)

1. Par nerf rachidien, j’entends te nerf mixte constitué par la coalescence des racines antérieure et postérieure d’un même segment médullaire, à sa sortie du trou de conjugaison et avant sa division en branche postérieure et branche antérieure.

dorsaux. Or nous savons, de par l'anatomie, que chacun des rameaux perlorants décrit un trajet intra-inusculaire et sous-aponévrotique oblique

Ligne axiale anterieure

L igné pariéto auncu/o mentonnière

Ligne axiale

Fig. 372. — Topographie sensitive radiculaire des téguments cutanés de la lace antérieure du corps. Les lignes axiales antérieure, interne et externe et les zones radiculaires cervico-cranienne, dorso-lombaire et lombo-sacrée.

Les points noirs indiquent les points d’émergence sous-cutanés des rameaux perforants antérieurs et latéraux des nerfs intercostaux.

Dans la zone radiculaire cervico-cranienne, le territoire cutané du trijumeau (V) est coloré en violet; celui des racines constitutives du plexus cervical (C, — Ct) en rose et celui des racines du plexus brachial C5 a D, en rouge.

Dans la zone radiculaire dorso-lombaire, le territoire cutané des racines dorsales D, à D,, est coloré en jaune, celui des racines du plexus lombaire (L, — L,) en bleu pale.

Dans la zone radiculaire lombo-sacrée, le territoire cutané tributaire des racines du plexus iscliiatique (L, à S3) est coloré en bleu foncé et celui des racines du plexus ano-génital (S. à S„) en violet.

en bas et en avant et souvent fort long, avant de devenir sous-cutané et d’atteindre le territoire de la peau qu'il innerve. Chaque dermatome dorsal peut donc être subdivisé en deux parties, dont l'une correspond à la

Branche auriculaire PC. Ci. 2, 3

Br cervicale transverse PB. C2.3

—Axillaire

B ext.de laccess 'du br. eut. int

Br eut ext . du radial Ram.post du muscu/o - cutané

lusculo-cutanè

Radial musculo-cuta CB. 7

ant du Radial br ant du muscu/o -cutané

'Branche ext du médian

Branche int.

du médian

Sciatique poplité interne

Plantaire

interne

-Saphène externe

Planta ire externe Tibia tant.

Fig. 573. — Topographie sensitive périphérique de la peau de la face antérieure du corps. A droite est délimitée la distribution cutanée des gros troncs nerveux périphériques et, ù gauche, les territoires de chacun de leurs rameaux cutanés.

branche postérieure du nerf rachidien dorsal et l’autre à la branche antérieure de ce même nerf, à savoir au nerf intercostal et, en particulier, à ses rameaux perforants latéraux et antérieurs. (Voy. cou leur jaune sur les fig. 374 et 384.)

Au cou, la stratification des zones radiculaires est moins régulière qu’au niveau du tronc; les deux premiers dermatomes s’étendent bien de la ligne médiane antérieure du cou à la ligne médiane postérieure de la nuque, mais ils sont de largeur inégale et s’étalent l’un (Cs) en haut sur la face postérieure du crâne, l’autre (C.) en avant du cou et du sternum : le troisième (CJ n’atteint pas la ligne médiane antérieure et s’étale sur les parties latérales du cou et de l’épaule et sur la partie moyenne de la nuque. (Voy. couleur rose sur les lig. 372, 574, 578 et 580.)

Comme pour le tronc ces dermatomes comprennent un territoire postérieur, correspondant à la branche postérieure des nerfs rachidiens cervicaux supérieurs, et un territoire antérieur, correspondant à la branche antérieure de ces mêmes nerfs.

Au membre supérieur, la disposition générale est autre. Ici les territoires cutanés de la branche postérieure des nerfs rachidiens cervicodorsaux C.p — D,p sont nettement séparés des territoires cutanés de la branche antérieure de ces mêmes nerfs. (Voy. lig. 574 cl 587.) Ils occupent, de chaque côté, entre les deux épaules, un champ triangulaire, — triangle interscapulaire — qui s’étend de l’apophyse épineuse de la 3e vertèbre cervicale à l'apophyse épineuse de la lre vertèbre dorsale, atteint en dehors la partie moyenne de l’épine de l’omoplate et s’insinue entre le territoire cutané de la branche postérieure C4p et celui de la branche postérieure J),p. (Voy. couleur rouge sur la fig. 387.)

Au membre inférieur le territoire cutané de la branche postérieure des, nerfs rachidiens lombaires et sacrés, occupe toute la partie supérieure de la fesse et du sillon interfessier. La partie externe de ce champ rectangulaire appartient aux branches postérieures des nerfs rachidiens lombaires lv Ls, L. (Voy. couleur bleu pâle sur les fig. 574 et 587.) ; la partie interne aux branches postérieures des nerfs rachidiens lomho-sacrésL4 — S.

De chaque côté du sillon fessier, un petit triangle — triangle interfessier — recouvre le coccyx et la partie inférieure du sacrum et correspond aux branches postérieures des nerfs rachidiens S,. $3. S6. (Voy. couleur violette sur les fig. 57 4 et 587.)

K n résumé, le territoire de distribution sensitive de la branche postérieure des nerfs rachidiens s’étend du verfex au coccyx. Il est circonscrit par la ligne pariéto-acromio-trochantérienne (ligne interrompue de la fig. 574) qui. partie du verfex, coupe par le milieu la ligne courbe occipitale supérieure, et longe le bord externe du trapèze jusqu’à l’acromion. Ici. la ligne se coude brusquement, se porte un peu en dedans vers l’angle de l’omoplate, puis descend, croise la partie moyenne île la crête iliaque et atteint le grand trochanter. On peut lui considérer un segment cervical ou acromio-cranien, un segment dorsal ou acromioiliaque, un segment lombo-sacré ou ilio-trochantérien. En bas le territoire

S Y ND ROM ES Sh'XSITfFS.

des branches postérieures est limité par la ligne coeeg-lrochantérienne qui unit le coccyx au grand trochanter, en liant il s'adosse à la ligne pariéto-auriculaire et empiète à ce niveau sur le territoire du trijumeau.

Les points noirs inscrits dans la ligure 574 représentent les points d’émergence sous-cutanée des rameaux perforants de chacune des branches postérieures des nerfs rachidiens C,p à S6p.

Au membre supérieur les territoires cutanés de la branche antérieure des nerfs rachidiens Cs — II,, se stratifient le long d'un plan sagittal pins rapproché de la face cubitale que de la face radiale du membre : les zones radiculaires cubitales sont partant moins étendues dans le sens antéro-postérieur que les zones radiculaires radiales. Le long de la face radiale du membre, s’échelonnent les derma tomes Cs, C6, C7 et une partie de C8; le long de la face cubitale, l’autre partie de C8 et les dermatomes I),, l)2 et D3. (Voy. lig. 572 et 574.)

Les bords antérieur et postérieur de ce plan sagittal, sont connus depuis les travaux de Sherrington sous les noms de lignes axiales du membre supérieur. La ligne axiale antérieure s'implante sur la ligne médiane antérieure du corps au niveau du cartilage costal de la 2e côte, se porte en dehors en croisant la face antérieure du grand pectoral, puis se dirige en bas le long du bord antérieur du deltoïde et du bord interne du biceps et se termine au tiers supérieur de 1 avant-bras. (Voy. lig. 572.)

La ligne axiale postérieure commence à I apophyse épineuse de la lre vertèbre dorsale, se porte en dehors en croisant la fosse sus-épineuse et l’épine de l’omoplate, puis se recourbe en bas, longe le triceps, passe entre le condyle externe et l’olécrane et se termine à la moitié supérieure de l’avant-bras, plus près de la face radiale (pie de la face cubitale du membre. (Voy. lig. 574.)

Au niveau du tronc, les dermatomes postérieurs l>,p et 1 >2p sont adossés Lun à l'autre près de la ligne médiane postérieure; plus en dehors, la ligne axiale postérieure sépare le territoire cutané de la branche postérieure du nerf rachidien I)., des territoires cutanés des branches postérieures des nerfs rachidiens C4, C6, C8. (Voy. fig. 574.) La ligne axiale antérieure sépare les dermatomes C4 et C. du dermatome Ds. (Vov. fig. 572.)

Au membre supérieur, comme au tronc, les lignes axiales séparent donc des dermatomes appartenant à des segments médullaires très éloignés l un de l’autre — et on comprend aisément pourquoi elles représentent si fréquemment la délimitation tant supérieure, qn inférieure, des anesthésies consécutives aux lésions médullaires ou radiculaires qui atteignent soit les racines ou les segments dorsaux supérieurs, soit les racines ou les segments cervicaux.

La partie du membre inférieur située au-dessous de la ligne cocc\troehantérienne et en avant de la ligne ilio-trochanlérienne. appartient aux branches antérieures (les nerfs rachidiens lombaires et sacrés. Les segments postérieurs se continuent à ce niveau avec les segments antérieurs des dermatomes lombaires et sacrés, à peu près comme le faisaient

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME AEREE EX.

au niveau de la ligne acromio-trochantérienne les segments antérieurs el postérieurs des derinatomes dorsaux.

Deux lignes axiales séparent les segments antérieurs des derinatomes du membre inférieur en un grand champ antéro-interne ou lombaire (teinté en bleu pâle sur les figures) tributaire du plexus lombaire, — et homologue du champ radial, — d’un petit champ postéro-externe ou lombo-sacré (teinté en bleu foncé sur les figures) tributaire du plexus sacré et homologue du champ cubital du membre supérieur, Ces lignes axiales ne sont pas rectilignes, mais décrivent autour de l’axe du membre inférieur un demi-tour de spire. La ligne axiale interne commence en avant de chaque cj)lé de la racine de la verge, s’étend sur les parties latérales du scrotum (Voy. fig. 572), longe le pli génito-crural au-dessous duquel elle est située, puis se recourbe en bas et descend le long de la partie postéro-in terne de la cuisse et du mollet, en passant en arrière du eondyle interne du fémur pour se terminer au niveau du tiers supérieur du mollet. (Voy. fig. 589.) La ligne axiale externe se détache de la ligne médiane postérieure au niveau de la partie supérieure de la crête sacrée (Voy. fig. 574), se porte en bas et en dehors vers le petit trochanter en décrivant une courbe à convexité supérieure, puis descend le long de la partie postéro-externe de la cuisse. Llle devient antérieure au niveau du eondyle externe du fémur, descend le long de la face antéro-externe de la jambe en passant en avant de la tête du péroné et elle s’arrête à la partie moyenne de la crête du tibia. (Voy. fig. 580.)

Les derinatomes Jv L2, L, L4 s’échelonnent le long de la ligne axiale interne, sur la face antérieure de la cuisse et la face antéro-interne de la jambe. Le dermatome L5 s’étend du sommet de la ligne axiale interne au sommet de la ligne axiale externe, en passant par le gros orteil (Voy. fig. 585 et 587), puis viennent le long de la face postéro-externe delà jambe et de la face postérieure de la cuisse, les derinatomes S,, Ss, S.. La ligne axiale interne sépare donc des derinatomes appartenant à des segments médullaires assez éloignés les uns des autres : au tiers supérieur de la jambe, elle sépare L4deS,; à la partie postéro-interne de la cuisse, elle sépare L. el L2 de S2 (Voy. fig. 589); à la racine de la cuisse, L2 et L, de S. (Voy. fig. 597); et à la fesse, la ligne axiale externe sépare le segment postérieur de L. des segments postérieurs de Ls, S, et Ss(Voy. fig. 575).

En résumé, les lignes axiales des membres supérieurs et inférieurs et leur prolongation sur le tronc, divisent le tégument cutané en trois grandes zones radiculaires que je désignerai sous les noms de zone radiculaire cervico-cranienne (Y — t— Ct à D, ) , de zone radiculaire dorso-lombaire (D2 à LJ et de zone radiculaire lombo-sacrée (L4 à SJ. La zone cervico-cranienne (colorée suivant les régions du corps en violet, eu rose et en rouge sur les figures) commence au pourtour de la région nasobuccale et comprend le domaine du trijumeau, la nuque, le cou, ainsi que la plus grande partie du membre supérieur.

La zone dorso-lombaire (colorée suivant les régions du corps en jaune et en bleu pâle sur les figures) comprend le tronc, se prolonge sur la partie