N ) 'N DROME S SENSITIFS
SU
supéro-interne du bras et s'étend aux faces externe, antérieure et interne de la cuisse et à la face antéro-interne de la jambe et du pied. (Yoy. fig. .19 1 . )
La zone lombo-sacrée (colorée suivant les régions en bleu foncé cl en violet) comprend le pied, la partie externe de la ïambe, la face postérieure de la cuisse, la partie interne de la fesse, les organes génitaux et se termine au pourtour de l’anus et de la région ano-coccygienne ; ces territoires coccygien et génital représentent une annexe de la zone radiculaire sacrolombaire que je décrirai sous le nom de zone périnéale on génito-fessière.
Les lignes axiales constituent en clinique la délimitation nette de maintes zones d’anesthésie du tronc, des membres supérieurs ou des membres inférieurs. A leur niveau l’empiétement des zones radiculaires fait défaut; ici se trouvent, en effet, juxtaposés des dermatomes appartenant à des segments médullaires très éloignés les uns des autres. Sherrington en a donné l’explication : Chez l’embryon, avant le développement ontogénique des membres, les territoires de distribution nerveuse sont régulièrement continus. Plus tard, à mesure que les membres prennent une extension de plus en plus considérable, ils entraînent avec eux des zones d’innervation sensitive, zones qui se disposent en série régulière autour de l’axe du membre, comme si ce dernier était le résultat (b; la plicature de deux parties égales de l’axe du corps, qui seraient en continuité seulement à l’extrémité du membre : les champs radiaux du membre supérieur et les champs lombaires du membre inférieur constituent une série descendante le long de l’axe du membre, tandis que les champs cubitaux et lombo-sacrés se disposent au contraire en une série ascendante, dont le dernier terme correspond au numéro de racine le [dus élevé de la série (dans l'espèce D, et S3).
L’empiétement des dermatomes en série descendante ou ascendante n'est pas partout le même; il est plus prononcé à la main qu'au tronc, plus accusé à la face dorsale qu’à la face palmaire de la main et c’est cependant cette face palmaire qui perçoit les impressions tactiles les plus délicates et les plus exquises. Il varie encore dans les différentes parties d’un même dermatome, ainsi, dans une bande radiculaire du tronc Winckler admet l’empiétement de 5 dermatomes dans la région ventrale, de 4 dans la région dorsale et de 5 dans la région latérale. Cet empiétement des dermatomes présente du reste des variétés individuelles et peut être tel, que toutes les séries de bandes radiculaires du tronc soient abaissées, ou élevées d’une demi-largeur de bande, mais il ne va jamais toutefois jusqu'à produire d’un sujet à l’autre une différence de toute une hauteur de bande.
Pour les besoins de la clinique et pour permettre un repérage plus facile des dermatomes, on a décrit un certain nombre de lignes de délimitation qui subdivisent ces trois grandes zones radiculaires.
Telles sont, dans la zone radiculaire cervico-craniennc : a) la ligne pariéto-auriculo-menlonnière qui descend obliquement du vertex à I implantation supérieure du pavillon de l’oreille, monte sur la face postérieure du pavillon, croise l'hélix et décrit sur la face antérieure du
|)a\illoii une courbe à concavité antérieure <|iii embrasse le conduit auditif externe; elle se porte ensuite horizontalement en avant vers la région massélérine où elle se recourbe en bas, croise la partie moyenne du maxillaire inférieur et atteint la ligne médiane à deux ou trois
ligne axiale postérieure
f is- .>74. — Topographie sensitive radiculaire des téguments cutanés de la face postérieure du corps. Les lignes axiales postérieure, interne, externe et la ligne génilo-fessière. Les zones radiculaires cervico-cranienne, dorso-lombaire et sacro-lombaire. Le territoire cutané des branches postérieures des nerfs rachidiens; les triangles interscapulaire et interfessier : les lignes pariéloacromio - trocliantérienne, coccy - tro chantérienne et pariéto-auriculo-menlonnière.
Dans la zone radiculaire cervico-cranienne, la zone trigéminale est colorée en violet, la zone cervicale supérieure en rose, le triangle interscapulaire et la zone brachiale en rouge.
Dans la zone radiculaire dorso-lombaire, la zone dorsale est colorée en jaune, la zone lombaire en bleu pâle.
Dans la zone radiculaire lombo-sacrée, la zone ischiatique est colorée eu bleu foncé, la zone génito-fessière et le triangle interfessier en violet.
Les points noirs du tronc et de la nuque indiquent l’émergence sous-cutanée du rameau perforant de la branche postérieure des nerfs rachidiens.
Segment acromio-cramen
Segment
\ho -trochan-
ter/ en
Ligne axiale interne
centimètres en arrière de la saillie du menton. (Aoy. lig. 376 et 580.)
b) La ligne cervico-brachiale qui relie les lignes axiales antérieure et postérieure en passant par l;t partie moyenne du deltoïde. (\oy. lig. 585.)
(les deux lignes subdivisent la zone cervico-cranienne en trois zones secondaires : en avant, la zone trigéminale (colorée en violet sur les
sr.i
Tr jumeau
’ ascend. (3‘n. occipital) R. horizontal
Branche mastoïdienne (PC) C 1.2.3 Branche auriculaire (PC) C/ 2.3
B. cutané de l'épaule du, n. circonflexe PB Ct-.s
Filet scapulaire de T__ accessoire du brachial eut. int.
Perforante latérale du Z n. intercostal B. post. de la perforante latérale du3n.interc
Br int. et ext. de / accessoire
cpsr
Musculo- cutané
C dors ext
Pouce
N digitaux
Médian
Csj.a.Di
Nluscuio - cutané
pop
Kig. 57.‘>. — Topographiesensilive périphérique de la peau de la lace postérieure du corps. A droiteest délimitée la distribution cutanée des gros troncs nerveux périphériques et, à gauche, les territoires de chacun de leurs rameaux cutanés.
fcï»? I ISfiSSéST" \«ï «•*•••
N ca/canèen /nt
1 T: b post. (Sc pop int ,
SÉMIOLOGIE DE SYSTÈME XERVEUX.
figures), tributaire du trijumeau; au milieu, la zone cervico-nuchale (colorée en rose), tributaire du plexus cervical, et en dehors, la zone cervico-brachiale (colorée en rouge), tributaire du plexus brachial.
La zone dorso-lombaire est subdivisée en zone lombaire proprement dite (L, — LJ (colorée en bleu pâle) et en zone dorsale proprement dite (D, — 1>18) (colorée en jaune) par la ligne frontière qui sépare les dermatoines I)l8 et L,. Cette ligne atteint en arrière l’apophyse épineuse de la 51' vertèbre lombaire, longe les deux tiers postérieurs de la crête iliaque et sépare à ce niveau le segment postérieur à trajet horizontal du dermatome 1)12, des segments postérieurs à trajet presque vertical des trois premiers dermatpmes lombaires (Yoy. fig. 374); elle décrit ensuite une anse qui atteint en bas le grand trochanter pour remonter à l’épine iliaque antérieure où elle se coude, se dirige obliquement en dedans et en bas, en suivant l’arcade de Fallope et atteint la ligne médiane antérieure du corps, un peu au-dessus du corps du pubis. (Yoy. fig. 372, 585 et 585.)
Trois ligues d’un repérage facile sillonnent la zone dorsale proprement dite, ce sont : (Yoy. fig. 583, 585 et 587.)
a) La ligne inter mamelonn aire qui passe par le mamelon, en avant, puis au-dessus de l'angle inférieur de l'omoplate et atteint en arrière l’apophyse épineuse de la 5e vertèbre dorsale en délimitant les dermatomes I)4 et l)s.
?j) La ligne xyphoïdienne qui délimite les dermatomes D6 et 1)7 passe par la pointe de l'apophyse xyphoïde en avant et atteint en arrière I apophyse épineuse de la 8e vertèbre dorsale.
y) La ligne ombilicale qui sépare le dixième dermatome dorsal du neuvième, passe en avant au-dessus de l’ombilic et atteint en arrière la partie inférieure de l’apophyse épineuse de la 12° vertèbre dorsale ou l’apophyse épineuse de la lre vertèbre lombaire.
La zone sacro-lombaire est subdivisée en zone ischiaiique (colorée en bleu foncé) et en zone périnéale ou génito-fessière (colorée en violet) par une ligne que je désignerai sous le nom de ligne génito-fessière. (Yoy. fig. 574.)
Cette ligne limite de chaque côté le triangle interfessier, descend sur le tiers interne de la fesse, atteint le sillon fessier qu'elle suit en avant jusqu’au sillon génilo-crural (Vov. fig. 589), en dedans duquel elle passe, croise la partie moyenne des faces postérieure et antérieure du scrotum et s’implante au niveau de la racine de la verge sur la ligne axiale interne. Elle passe en plein sur le troisième dermatome sacré et y sépare le territoire cutané tributaire du plexus lombo-sacré (L4 — S.) du territoire tributaire du plexusgénital et des racines ano-coecygiennes (S. — S6).
Toutes ces lignes que j’appelle lignes frontières délimitent deux dermatomes adjacents. A leur niveau, les territoires cutanés radiculaires se suivent en série ascendante ou descendante et empiètent les uns sur les autres; leur délimitation présente partant certaines variations individuelles d’autant plus grandes, que les points de repère tels que, par exemple, le mamelon ou l’ombilic, peuvent varier et ne présentent pas
SYNDROMES SENS! TIFS.
la même identité topographique chez la femme ou chez l'homme; aussi, suivant les auteurs, lombilic occupe-t-il tantôt la limite entre les dermatomes D|0 et Du (Kocher, Thorburn), tantôt la partie supérieure du dermatome I)10 (II. Head et Campbell).
Pour commodes qu’elles soient en clinique, aucune de ces lignes secondaires ne présente donc la valeur d’une ligne axiale.
Avant d’étudier la valeur sémiologique de l'anesthésie à topographie radiculaire, il me paraît nécessaire de donner une description de l’innervation radiculaire de la peau de chacune de ces grandes zones radiculaires du corps, telle que nous la possédons actuellement.
I. Zone radiculaire cervico-cranienne. — Cette zone comprend : la zone trigéminale , la zone cervico-nucliale ou cervicale supérieure, tributaire du plexus cervical et la zone cervico-brachiale ou cervicale inférieure, tributaire du plexus brachial.
1° Zone trigéminale. — Le nerf trijumeau (Ve paire des nerfs crâniens) donne la sensibilité aux parties superficielles et profondes de la face ainsi qu’à la plus grande partie des méninges. La zone d’anesthésie cutanée observée après l’extirpation du ganglion de Casser, comprend les téguments de la face et d’une partie du crâne et se trouve limitée en dedans par une ligne médiane nette et franche et en arrière par la ligne pariéto-auriculo- mentonnière. Elle s’étend en outre : à la paroi antérieure et supérieure du conduit auditif externe et à la partie antérieure du tympan; aux muqueuses de la cavité buccale cl de la langue du côté correspondant; elle y est limitée en arrière par une ligne qui s’étend du sommet du V lingual au pilier antérieur du voile du palais. La luette est atteinte, mais l’amygdale et le pilier postérieur du voile du palais sont respectés; la moitié correspondante de la cavité nasale est anesthésique jusqu’au bord libre du voile du palais et de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache.
Ce territoire sensitif est décomposable en trois zones plus ou moins irrégulières qui appartiennent aux branches constituantes de la Ve paire.
La branche ophtalmique (V,) innerve (Voy. fig. 576 et 577), 1° par ses nerfs nasal, frontal, lacrymal : a) les téguments de la face dorsale du nez, de la face cutanée de la paupière supérieure, de la partie antérieure de la région temporale -et ceux du front jusqu’au vertex; b) la conjonctive bulbaire et palpébrale, le sac et les conduits lacrymaux, la glande lacrymale; c ) le globe oculaire par les longs nerfs ciliaires du nasal; d) la muqueuse de la paroi antérieure et du tiers antérieur des parois externe et interne de la fosse nasale parle filet ethmoïdal du nasal, celle du sinus frontal par le frontal externe, celle du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales postérieures par le filet sphéno-ethmoïdaldu nasal; 2°pardes rameaux périosliques et osseux du frontal et du nasal, le périoste du frontal et des os propres du nez-, 5° par des rameaux méningés et par le rameau récurrent de la tente du cervelet, branches collatérales du nasal, la duremère qui tapisse la région fronto-orbitaire du crâne, la tente du cervelet
et le sinus caverneux, le sinus latéral, pélreux supérieur et l’extrémité postérieure «lu sinus longitudinal supérieur ; ces rameaux s’unissentjà des
Kig. 376. — Topographie sensitive périphérique de lajpeau delà tête et du cou. Différenciation des territoires cutanés des branches ophtalmique, (Vi), maxillaire supérieure (Vu) et maxillaire inférieure (Vin) du trijumeau ; du territoire cutané du ganglion géniculé (Gg) desservi par le rameau sensitif du conduit auditif externe; du territoire cutané du plexus cervical superficiel (branches mastoïdienne, auriculaire, cervicale, transverse et sus-claviculaires); du territoire cutané des branches postérieures des nerfs cervicaux C3 — GaP et du grand nerf occipital. La ligne pariéto-auriculo-mentonnière sépare la zone trigéminale du territoire cutané’du plexus cervical superficiel.
filets sympathiques issus du plexus de l’artère méningée antérieure et du plexus caverneux (nerfs sinu-craniens).
La branche maxillaire supérieure (V2, fig. 576 et 577) innerve 1° par scs nerfs temporo-malaireet sous-orbitaire : les téguments de la partie moyenne
Brcollat.périost du Frontal. X/
Fig:. 577.
Topographie dans les cavités nasobuccale et endo-crànienne de la distribution sensitive périphérique des nerfs trijumeau (en bleu', g'iosso-pharvngien (en rouge), pneumogastrique(en jaunei et cervicaux supérieurs C 1-C4 (en rose).
Dans le bulbe sont inscrites : la racine descendante du glosso-pharyngien ilXd, en rouge) et la racine descendante spinale du trijumeau (Vsd),dont lecontingent ophtalmique
est en noir et celui des branches maxillaires supérieure et inférieure en noir strié
N. dentaire po.
I/3 N. lingual { R.tonsillairel
I R . lingual du facial "j \ R : ionsi/laire - ‘
! N si nu - vertélral cerv prof.
I P/exUS plarjngœn tXÎ Xp
, - -... Sont différenciés
dans la zone trigeminale faciale les territoires des branches V,.V2 (non coloré,, et V3; et dans la cavité ci am i-rachidienne le territoire des nerfs sinu-craniens et sinu-vertébraux constitués par l’union des h ets sympathiques . I" de 1 artère méningée antérieure (A. ethmoidale) avec les ïameaux méningés du nasal et ilu Ironial ( VJ (fosse cérébrale antérieure) ; 2° des plexus caverneux et carotidiens avec le nerf récurrent de la tente du cervelet (V,). le nerf méningien moyen(V4i, le nerf récurrent antérieur (n. épineux de l,uschka)(Vj) et récurrent postérieur (n. des cellules mastoïdiennes) { V.) et les rameaux si n usions osseux, dure mériens et basilaires du ganglion de Casser (GG,; 3° du plexus de l’artère méningée postérieure (ganglion cervical supérieur) avec le rameau méningé de l’hypoglosse fXII* -t- V3 -t-C1+2(en bleu) et le rameau méningé du vague (X* -t- V. -+- C,+2) (en jaune), passant le premier par le trou condylien anterieur, le second par le trou déchiré postérieur; T° avec les nerfs cervicaux (nerf sinu-vertébral).
Dejkrixe. — Sémiologie. 53
SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME NEIG EUX.
de la région temporale, de la paupière inférieure, de la pommette de la joue, de la lèvre supérieure, de l’aile du nez et du vestibule de la fosse nasale; "2° par le nerf sphéno-palatin, la portion de la muqueuse nasale — cornets, méats el cloison — non innervée parla branche ophtalmique, celle de la région rétro-alvéolaire au niveau dos incisives; de la voûte palatine, du voile du palais (faces supérieure, inférieure et luette), de l'orifice pharyngien de la trompe el du pèle supérieur de l'amygdale;
par les nerfs dentaires, la muqueuse du sinus maxillaire, du canal nasal et la partie adjacente de la muqueuse nasale, les gencives et les dents; 4° par le nerf sous-orbitaire, la muqueuse de la joue, de la lèvre supérieure el les. gencives ; 5° par le rameau méningé moyen uni à des filets sympathiques du plexus caverneux, la dure-mère qui revêt la face antérieure du rocher el la moitié antérieure du pariétal — nerfs sinucraniens. (Voy. lig. 568 à ”>69 bis l’innervation périphérique de l’exocrane.)
La bi anclæ maxillaire inférieure (Y., fig. 369, 576 et 577) innerve : 1" par ses nerfs auriculo-temporal, lemporo-buccal et mentonnier : a) les téguments de la partie postérieure de la région temporale, de la partie antérieure du pavillon de l’oreille, de la partie antérieure et supérieure du conduit auditif externe (*) el de la moitié antérieure du tympan, de la région parotidienne de la joue, de la lèvre inférieure et du menton ; b) la muqueuse de la face interne de la joue, de la lèvre inférieure et les gencives: c) l’articulation teinporo-maxillaire; 2° par le nerf lingual, la muqueuse de la pointe, de la face inférieure et des deux tiers antérieurs de la face supérieure de la langue; 5" par le nerf dentaire inférieur, les gencives el les dents de la mâchoire inférieure; 4° par le rameau récurrent méningé, la dure-mère de la région temporo-pariétale du crâne et la muqueuse des cellules mastoïdiennes (nerfs sinu-craniens) ; 3° par le nerf auriculo-temporal, le nerf maxillaire inférieur préside à la sécrétion parotidienne, et le lingual par l intermédiaire de la corde du tympan à la sécrétion des glandes sous-maxillaire, sublinguale, et de la glande de Nühn; 6° par ses rameaux anastomotiques avec le pneumogastrique et le grand hypoglosse, le nerf maxillaire inférieur innerve encore la dure-mère de la fosse cérébelleuse — nerfs sinu-craniens. — Enfin, le ganglion de (lasser par ses filets osseux, sinusiens et méningés se distribue au corps du sphénoïde, à la gouttière basilaire, au sinus caverneux, au sinus pétreux supérieur et à la dure-mère voisine (nerfs sinu-craniens).
La distribution périphérique cutanée du trijumeau se présente donc en résumé sous l’aspect de trois zones longitudinales, obliquement dirigées en liant et en arrière des orifices naso-buccal au segment supérieur de la ligne pariéto-auriculorinentonnière. Les territoires cutanés des branches ophtalmique et maxillaire inférieur atteignent cette ligne;
1. La partie inférieure et postérieure du conduit auditif externe est innervée par le rameau sensitif du conduit auditif externe, désigné encore sous le nom de rameau auriculaire du vague, de rameau de la fosse jugulaire, etijui provient en réalité du ganglion géniculé du facial. (Voy. (ig. 378 et -442.)
S VXD ROM F S SENS! T/FS.
83 fi
celui de la branche maxillaire supérieure eu reste distant de plusieurs centimètres. (Voy. fig. 576.) Les lésions isolées des différentes branches du trijumeau montrent que la peau de la face dorsale du nez, que la conjonctive oculaire el bulbaire jusqu'au bord libre de la paupière inférieure, sont tributaires du territoire cutané de la branche ophtalmique.
Le territoire cutané de la c2e racine cervicale — par le grand nerf occipital el par les branches mastoïdienne et auriculaire du plexus cervical superficiel — empiète sur le territoire cutané crânien du trijumeau dans l’étendue du triangle sus-auriculaire Cn — t— V de la lig. 57!) et, — par ses branches auriculaire et cervicale transverse, — il empiète d’une largeur d’un à deux travers de doigt sur la zone trigéminale de la face. (Voy. fig. 579.)
On a cherché à établir la localisation anatomique de la sensibilité des dillerentes régions de la face dans les libres radiculaires du trijumeau, en particulier dans sa longue racine spinale descendante et dans ses voies secondaires médullo-bulbaires. D’après v. Solder et Schlesinger, le contingent fronto-cranien de la branche ophtalmique possède les fibres radiculaires les plus longues, descendant le plus bas dans le bulbe et la moelle et se terminant dans les segments les plus inférieurs du long noyau sensitif du trijumeau. Viennent ensuite les libres radiculaires du nerf maxillaire inférieur, tandis que le nerf maxillaire supérieur, ainsi que le contingent naso-ciliaire de la branche ophtalmique, fournissent les libres radiculaires les plus haut situées el qui se terminent dans les segments supérieurs, pontins, du noyau sensitif du trijumeau.
Par contre, d’après Wallenberg, Mai, Kiitner et K ramer, la branche ophtalmique constitue bien les libres radiculaires les plus inférieures el aboutit aux segments inférieurs du noyau spinal du trijumeau, mais la branche maxillaire supérieure correspondrait à la partie moyenne, la branche maxillaire inférieure à la partie supérieure de ce noyau. Les fibres destinées aux muqueuses buccale et linguale (V, et Vs) occuperaient la partie dorsale de la longue racine spinale descendante, les fibres de la conjonctive et de la muqueuse nasale (V, et Y,) la partie ventrale de cette même racine.
La ligne pariéto-auriculo-mentonnière constitue la limite commune aux anesthésies trigéminales totales, qu’elles soient d’origine périphérique, radiculaire ou nucléaire, et ceci diminue naturellement sa valeur diagnostique. La délimitation inférieure, par cette ligne, d’une zone d anesthésie de la face ne préjuge donc nullement du siège de la lésion qui a atteint le trijumeau; mais, si cette ligne délimite en haut une zone d anesthésie du cou ou du tronc, elle pourra être invoquée en faveur de la nature radiculaire ou médullaire de cette lésion.
Les anesthésies partielles de la face fournissent des indications plus importantes en faveur de la nature périphérique, radiculaire ou nucléaire d une anesthésie. La zone d anesthésie périphérique se décompose on bandes longitudinales plus ou moins irrégulières et parallèles à l’axe médian du corps. (Voy. fig. 576.)
SÉMIOLOGIE I)U SYSTÈME SERVE EX
La zone d'anesthésie radiculaire semble comprendre quatre champs, - champ fronto-cranien ou rétro-sourcilier correspondant à la partie postérieure des territoires cutanés des branches ophtalmique et maxillaire inférieure; champ mandibulaire ou temporo-jugo-mentonnier correspondant au territoire cutané de la branche maxillaire inférieure; champ naso-labial correspondant à la branche maxillaire supérieure (“I champ naso-ciliaire à la partie naso-eiliaire de la branche ophtalmique — suivant que la lésion détruit les parties inférieure, moyenne ou supérieure de la longue racine spinale descendante du trijumeau. (Yoy. tig. 565. )
Quant à la zone d' anesthésie par lésion nucléaire ou hulbo-spinale, elle se décompose eu une série de zones (V,, Y„, Y., Yt, V3, lig. 578) qui de chaque cité du plan médian se concentrent autour de l'orilice nasobuccal. La progression des troubles de la sensibilité, dans la syringoinyélie et la syringobulbie à marche ascendante, a montré, en effet, que lorsque l’anesthésie du tronc et du cou a atteint le territoire cutané du trijumeau, elle peut rester délimitée longtemps par le segment auriculoinentonnier (h1 la ligne pariéto-aurieulo-mentonnière. Le plus souvent la marche envahissante de I anesthésie se fait le long du segment susauriculaire de celle ligne, (>l s’étend d’abord au cuir chevelu (Cii + V). Ce n'est qu’après avoir atteint la ligne d implantation des cheveux (Yi) (pie la progression se lait concentriquement vers l’orilice bucco-nasal. Ce mode de progression de l’anesthésie ne se superpose pas à la topographie périphérique du trijumeau (Yoy. tig. 579); il est l’expression d’une disposition des voies sensitives secondaires et des noyaux sensitifs du trijumeau en segments médullo-bulbaires superposés, .le tiens toutefois à ajouter que ce mode d’envahissement n'est pas absolument constant : la progression de l’anesthésie peut se faire par les parties latérales de la face, autour de l’oreille, et respecter longtemps le territoire fronto-cranien de la branche ophtalmique. On sait en effet combien peuvent être variés, en étendue et en direction, les prolongements de la cavité syringomyélique, dans leur marche envahissante.
Quant aux muqueuses, l’envahissement de l’anesthésie si* ferait dans la syringobulbie, d’abord sur les parties postérieures e! latérales et plus tardivement dans les parties médianes (d antérieures ; la muqueuse jugale devient lhermoanesthésique et analgésique, en môme temps que les gencives; la langue est atteinte d’abord dans sa partie postérieure tandis que ses bords gardent pendant longtemps une sensibilité intacte.
Dans le mal de Pot t cervical, on peut observer cette même anesthésie en zones concentriques par atteinte de la partie inférieure de la racine descendante du trijumeau. (Vov. fig. 465 à 467.)
Les libres radiculaires du trijumeau peuvent être lésées au cours d’une série d’affections du tronc encéphalique, soit par une tumeur, une lésion méningitiquc, gommeuse ou autre, qui englobe le trijumeau à son entrée dans la protubérance, soit par une hémorragie ou une thrombose pontine qui sectionne les fibres radiculaires ou détruit le noyau sensitif de la protubérance, soit par une lésion bulbaire
S ) 'A 'DROME S SENS/ l/ES.
«pu atteint la Ion son noyau adjacent. Ces mêmes lésions peuvent intéresser les voies secondaires ventrales (V2c) du trijumeau (Voy.
p. SOI) soit avant leur décussation au voisinage du noyau bulbo-spinal, soit après leur décussation dans la couche ré- Iro-oli vaire de la formation réticulée grisedu bulbe, ou en arrière du ruban de Reil médian (Voy. tîg. 507 a, b ), tandis que la voie dorsale ( W/jpeut être englobée dans les tumeurs du 4e ventricule qui envahissent la partie postérieure et latérale de la calotte ponlo-bulbaire.
La décussation des voies secondaires trigérninales est terminée dans la calotte pon line à la hauteur du noyau moteur du trijumeau. Ces voies seront donc atteintes au-dessus de leur décussation par toute lésion siégeant sur
la longue racine descendante spinale du trijumeau ou
l-'iy. 578. — Les zones concentriques nucléaires du trijumeau el le mode d'envahissement des troubles sensitifs de la face dans la syringobulbic à marelle progressive. Les troubles sensitifs du cou s’étendent d’abord au triangle sus-auriculaire (Ci i -+- V), puis progressent par zones concentriques— V,, Vj, Vj, Vj, V5 — qui convergent autour de l'on li ce nasobuccal. Gg. territoire tributaire du ganglion géniculé.
Topographie sensitive radiculaire de la peau du crâne, de la nuque el du cou. La ligne poinlillée sépare le territoire cutané des branches postérieures des nerfs radiculaires Ca — de celui des branches antérieures de ces mêmes nerfs.
leur trajet ponlo-pédonciilairo et soiis-lhalamique
Si les fibres radiculaires du trijumeau sont seules portera sur tous les modes de la sensibilité, comme <1
l ig. 579. Superposition de la topographie sensitive périphérique (en rouge) et de la topographie sensitive nucléaire ten noir) du trijumeau, l.ette superposition montre la part respective que prennent à la constitution des zones concentriques de la figure précédente (lig. 378). les trois branches du trijumeau, ainsi que l'empiétement, sur la zone trigéminale, au niveau de la joue et du menton, des branches auriculaire et cervicale transverse du plexus cervical superficiel.
lésées, l'anesthésie ans le cas d’extirpation du ganglion de Casser, et suivant l'extension de la lésion et son siège en hauteur l’anesthésie intéressera toute la zone trigéminale ou l’un ou l’autre champ radiculaire — naso-ciliaire, naso-jugal, m a n d i b u 1 a i re ( Yov. fig. 501) ou fronto- crânien. — (Yoy. fig. 405 à 467.) L'anesthésie limitée à la cornée est parfois la seule manifestation objective de l’atteinte des fibres radiculaires du trijumeau. (Yoy.
malade des fig.
498 et 499.)
Si les voies sensitives secondai -, res sont atteintes, l’anesthésie sera le plus souvent dissociée selon le mode syringomyélique et, comme dans les lésions des voies sensitives secondaires médullaires, on pourra observer ici l’analgésie seule, ou associée à la
thermoanesthésie ou seulement à la perte au froid et à la chaleur, lotîtes les lois enfin (ju une lésion intéressera les fibres radiculaires
S } WD ROM ES SE NSI Tl ES.
du trijumeau et la voie secondaire avant sa décussation, elle se traduira par une anesthésie de la l'ace du même côté que la lésion, et comme cette anesthésie est souvent associée à une hémianesthésie du tronc et des membres, elle revêtira, par rapport à cette dernière, le type clinique de l’hémianesthésie alterne. (Yoy. p. 925.1
Si la lésion atteint le tronc du trijumeau ou son noyau moteur, l’hémianesthésie alterne s’accompagnera d’une paralysie des muscles masticateurs et cette paralysie permettra de localiser le siège de la lésion dans la partie moyenne de la protubérance ou au niveau du trajet ou de l’émergence du tronc du trijumeau. L’hémianesthésie du tronc et des membres sera le plus souvent du mode syringomyélique : elle pourra ne pas dépasser en hauteur les lignes axiales du membre supérieur, ou franchir le territoire radiculaire de C3 et de l>, et s’étendre au cou et à la nuque (C4 — Cs) (Voy. tig. 501 et 502); par contre, l’hémianesthésie alterne de la face intéressera tous les modes de la sensibilité si ce sont les libres radiculaires du trijumeau qui sont surtout lésées (Voy. tig. 501 et 502) ; mais elle sera du mode syringomyélique si les voies sensitives secondaires sont atteintes.
Si la lésion intéresse les voies Irigéminales secondaires après leur décussation au niveau de la protubérance, l'anesthésie de la face sera croisée par rapport à la lésion, comme l est celle du tronc et des membres, et 'on se trouvera en présence d’une hémianesthésie de la moi lié opposée du tronc, de la tète et de la face par lésion dos voies sensitives secondaires dans leur trajet ponto-pédonculaire ou sous-thalamique. Ici l’hémianesthésie portera le plus souvent sur tous les modes de la sensibilité superficielle et de la sensibilité profonde. (Voy. tig. 493 à 495ct498à 500.)
Si la lésion intéresse le 3e neurone sensitif ou thalamo-corlical, il s’agira de même d’une hémianesthésie croisée de la tête et du corps, mais du type cérébral, intéressant tous les modes de la sensibilité ou, si la lésion est corticale, prédominant sur la sensibilité tactile et sur les sensibilités profondes.
2° Zone cervico-nuchale ou cervicale supérieure, tributaire du
plexus cervical, C2, C, C4 (colorée en rose sur les ligures .
Les quatre premières racines cervicales affectent une distribution périphérique constante et bien établie (Voy. tig. 372, 371, 378 et 3X0) : elles fournissent la sensibilité à la peau de la région postérieure de la tête, du pourtour du cou et de la partie supérieure du tronc et des épaules. La limite inférieure de celte zone est formée par la ligne axiale antérieure, la ligne frontière cervico-brachiale, la ligne axiale postérieure et la ligne oblique qui délimite en haut le triangle interscapulaire. (Voy. tig. 574.) Elle comprend les dermatomes Cs, C., C4 : la première paire cervicale ne possède pas de territoire cutané, sa racine postérieure fait, en (‘Il et , le plus souvent défaut. Chacun de ces dermatomes comprend un segment postérieur et un segment antérieur délimité par la ligne poinlillée acromio-cranienne de la figure 574.
Dcrmatome C,. -- Le segment postérieur de ce dermatome correspond
Ligne parieto- -acromio trochanterienne
SÉMIOI.OGIE DE SYSTÈME XERVEUX.
Ligne pariètoa u riculo mentonnière
Segment acrom/ip crânien
Jone Lrigemuia/e
Segment acromio ■ ihque
Ligne axiale anterieure
Zone brachiale
Ligne axiale postérieure
Fi". 5SO.
à la dislri Imi (ion cutanée du grand nerf occipital, branche postérieure du 2e nerf rachidien cervical. Il atteint en dedans la ligne médiane postérieure du corps, en avant la ligne pariéto-auriculaire ; en dehors, la ligne acromiocranienne; en bas, la ligne d insertion occipitale du trapèze; il se relève près de la ligne médiane postérieure et intercepte, avec celui du côté opposé, un espace triangulaire dans lequel s'insinue le segment postérieur de ( Voy. fig. Ô75 et 580.)
I.e segment antérieur de Cs comprend une large part ie rétro-auriculaire, tributaire des branches mastoïdienne et auriculaire du plexus cervical superficiel, et une partie étroite préauriculaire, qui appartient au territoire cutané des branches auriculaire et cervicale transverse, et qui empiète sur la zone Irigéminale au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur. Elle est limitée en haut et en avant par la ligne auriculo-mentonnière et fusionne en bas avec le segment antérieur du dermatomc C,. (Voy.
tig. 578.)
Le (Ici ma tome C. est étroit dans son segment
Fi". 380. — Topographie sensitive radiculaire de la peau de la lace latérale droite du corps. I.es lignes axiales antérieure, postérieure, externe et interne et les zones radiculaires cervico crânienne, dorso-lombaire et lombo-sacrée. I.es lignes pariéto-acromio-trochantérienne, pariéto-auriculo-menlonnière et les zones concentriques du trijumeau correspondant à la marche envahissante des troubles sensitifs dans la svringobulbie
Ligne axiale interne
/tint rie D 2-; p hcc rie brach. eut Interne Nmtercpsto- — „ - humera /
Br perf laterrie I. flintde Dt-ip
’B sensitif du conduit auditif externe
B mt dr02-ip rl iletscapulaire de 'ace du brach eut mt interrosto huméral
B perf la t de h (ftwt de Û2-7p
Fig. 381 et 382. — Topographie sensitive périphérique de la peau de la face latérale du corps. I.e prolil droit représente la distribution cutanée des gros troncs nerveux périphériques; le profil gauche les territoires de chacun de leurs rameaux cutanés.
postérieur, qui appartient à la partie supérieure fie la nuque et au territoire cutané du rameau horizontal et du rameau ascendant de la branche postérieure du 5e nerf occipital. En bas et en avant il s’étale dans son segment antérieur qui appartient au territoire cutané de la branche cervicale transverse et des rameaux sus-sternaux de la branche susclaviculaire du plexus cervical superficiel (Vov. fig. 572, 574 et 578), et comprend les régions sous-maxillaire, sous-hyoïdienne, pré-sternale, sterno-cléido-mastoïdienne ainsi (pie la région de la fosse carotidienne.
Le (lermatome C4 n'atteint pas en avant la ligne médiane antérieure du corps et s’étale sur les parties latérales du cou, la partie supérieure du
épi neuses des vertèbres C, à Cv Le segment postérieur du dermatome C4 comprend la partie moyenne et latérale de la nuque, la région du trapèze et de la fosse sus-épineuse, il est tributaire de la branche postérieure du 5e nerf cervical rachidien. Le segment antérieur par la région deltoïdienne supérieure, la région sous-claviculaire et le triangle susclaviculaire, relève du territoire cutané de la branche sus-claviculaire du plexus cervical superficiel, en particulier de ses rameaux sus-acromiaux et sus-claviculaires. (Vov. fig. 572, 574 et 578.)
5° Zone cervico-brachiale (C..-I),) (colorée en rouge sur les figures).
- Cette zone comprend le triangle interscapulaire constitué par les segments postérieurs d’inégale longueur des dermatomes (1-D, et la zone brachiale proprement dite, qui est tributaire du plexus brachial et correspond aux segments antérieurs de ces mêmes dermatomes. (Vov. fig. 572, o/4, o80, 080.)
En se basant sur les données de l’anatomie normale et sur la longueur des rameaux internes des branches postérieures des nerfs rachidiens Cs-D,, on constate que dans le triangle interscapulaire les dermatomes C3, C7 et I)t sont les plus courts et ne dépassent guère en dehors le plan des apophyses transverses. Le dermatome Cop, le plus long, s’adosse dans sa partie inférieure au segment postérieur de C4P et atteint avec lui la fosse sus-épineuse et l’épine de l’omoplate; le dermatome C8P, un peu plus court que le précédent, ne dépasse guère eu dehors l'angle interne de l'omoplate où il s’adosse à la ligne axiale postérieure. (Voy. fig. 574.)
Les segments antérieurs de ces dermatomes C. à 1), s’échelonnent en série descendante (C5, C6, C7) le long de la partie radiale (face antérieure et face postérieure) du bras, de l’avant-bras et du pouce (Voy. fig. 580), occupent la partie moyenne (faces palmaire et dorsale) du poignet, de la main et des doigts (C8) (Voy. fig. 572 et 574), montent en série ascendante ( I ), ) le long de la partie cubitale (face antérieure et postérieure) des doigts, de la main, de l'avant-bras et du coude, et empiètent sur le deuxième dermatome dorsal (D4) au tiers inférieur de la partie cubitale du bras. (Voy. fig. 572, 574 et 585.)
Le dermatome Cs abandonne les lignes axiales antérieure et postérieure du membre supérieur au niveau du tiers inférieur du bras et ne dépasse
