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g. 383 et 384. — Topographie sensitive radiculaire Hti et topographie sensitive périphérique (P) <1 la peau de la lace latérale droite du tronc et de la cuisse ainsi que de l’aisselle et de la lace intern du membre supérieur droit.
l’avant-bras el descend pins bas sur la face dorsale que sur la face antérieure; les dermatomes C6 et C7 occupent la moitié radiale de l’avantbras et de la main, et comprennent à la face palmaire, le pouce, l’index et le médius; à la face dorsale de la main, le pouce, l’index et la moitié externe du médius; le dermatome C8, associé au dermatome Dt, occupe toute la moitié cubitale de l’avant-bras et de la main. La délimitation étroite des dermatomes indiquée par Seitfer à la main et aux doigts, et qui. somme toute, se superpose à la distribution périphérique des nerfs radial, médian et cubital, ne s’observe pas, à mon avis, en clinique dans les lésions radiculaires : l’empiétement des dermatomes les uns sur les autres est en effet beaucoup trop prononcé à ce niveau pour qu’on puisse l'y rencontrer.
II. Zone radiculaire dorso-lombaire. — Celte vaste zone, comprise entre les lignes axiales du membre supérieur et du membre inférieur, comprend la zone dorsale tributaire des nerfs rachidiens thoraciques D2àD12et la zone lombaire tributaire du plexus lombaire L, à L.. (Yoy. fi g. 572, 574 et 585.)
1° Zone dorsale (colorée en jaune sur les figures). — Les dermatomes dorsaux I)2 à D)2 s’enroulent tous en ceinture autour du thorax et de l'abdomen et s’étendent régulièrement de la ligne médiane ventrale du corps à la ligne médiane dorsale. Ils possèdent tous un segment postérieur, tributaire de la branche postérieure du nerf rachidien thoracique, et un segment antérieur tributaire du nerf intercostal. La limite de ces segments correspond à la ligne acromio-lrochantérienne de la figure 574, ligne qui, partie de l’acromion, s’incline en dedans vers l’angle inférieur de l’omoplate, puis descend à peu près verticalement jusqu’au grand trochanter.
Les dermatomes 1>2, I)5, D4 et le dermatome D12 occupent dans cette zone une place à part : les trois premiers envoient un prolongement à la face postéro-interne du bras (D2, IL) et dans le creux de Faisselle (Ü4) (Voy. fig. 585) ; le dermatome 1)12 envoie à la partie antéro-externe de la fesse un prolongement analogue, qui atteint en bas le grand trochanter.
On a vu plus haut (Voy. p. 821) que les ceintures radiculaires du tronc ne suivent le trajet ni de l’espace intercostal, ni du nerf intercostal, mais qu’elles sont en rapport avec la distribution périphérique des branches perforantes postérieures, antérieures et latérales des nerfs rachidiens thoraciques. Au tronc, zones radiculaires et zones périphériques sont donc strictement superposées.
Étant donné la direction oblique des espaces intercostaux, la direction plutôt horizontale des zones radiculaires, l’obliquité du trajet profond intramusculaire des branches perforantes cutanées, il s’ensuit qu’une seule ceinture radiculaire peut s’étendre sur 2 à 5 espaces situés au-dessous, et que le chiffre désignant la zone radiculaire ne correspond ni au numéro de l’espace intercostal qu'il croise, ni à celui de la vertèbre dorsale qui porte le même nom que lui. (Voy. fig. 575, 575 et 585.)
SYNDROMES SENSITIFS.
L’obliquité en bas et en dehors des branches perforantes postérieures est. en outre, beaucoup plus accusée pour les branches dorsales inférieures D8-Di2 que pour les branches dorsales supérieures; la différence de niveau entre la sortie du trou de conjugaison d'une branche postérieure comprise entre 1)8 cl 1),, et son émergence cutanée peut varier de la hauteur de 4 à 6 vertèbres; ainsi le rameau cutané de la branche postérieure du 5e nerf rachidien dorsal apparaît au niveau de la 4e vertèbre dorsale; celui du 6’’ à la hauteur du 8e espace intercostal; celui du 9' sous la 12e côte; celui du 12e nerf rachidien contre la crête iliaque. (Yoy. lig. 575.)
C’est là un fait qui a son importance en chirurgie opératoire, lorsqu'il s'agit de déterminer, d’après la topographie d’une zone anesthésique, le siège d’une compression médullaire par une tumeur. D’après cette donnée, il faut explorer la moelle 2 à 5 vertèbres plus haut que la limite supérieure de la bande anesthésique.
Dans les figures 574 et 387 les points noirs indiquent le point d émergence sous-cutanée des branches perforantes postérieures des nerfs rachidiens dorsaux et leurs rapports avec le squelette sous-jacent.
Le segment postérieur des dermatomes dorsaux D2P-D7P est desservi par le rameau interne de la branche postérieure des nerfs rachidiens dorsaux (Yoy. fig. 575) ; ce rameau interne fournit : 1° un filet cutané médian qui atteint et dépasse même la région dorsale médiane et se perd dans la peau qui recouvre les apophyses épineuses : ce fait explique pourquoi les zones d’anesthésie radiculaire dépassent en général la ligne médiane du corps; 2° un lilet cutané récurrent, beaucoup [tins considérable, qui se distribue à la peau du dos dans les limites du segment postérieur, émerge pour les dermatomes DiP, D,„ D4P et D7P très près de la ligne médiane, dans une boutonnière aponévrotique du trapèze; pour les dermatomes D3P et D6P, il émerge beaucoup plus en dehors, non loin de l’angle postérieur des côtes et de ce fait le filet médian de ces branches postérieures est assez développé. La branche récurrente de D.p répond à l’épine de l’omoplate.
Dans les segments postérieurs des dermatomes dorsaux Dsp à D)ap, le rameau interne, surtout musculaire, ne fournit que le petit filet cutané médian et c’est le rameau externe de la branche postérieure de ces nerfs rachidiens qui fournit les filets cutanés (Yoy. fig. 575); ces filets émergent après avoir perforé le grand dorsal le long d'une ligne oblique en bas et en dehors, étendue du col de la 11e côte à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la crête iliaque. Ils sc divisent immédiatement après leur émergence en filets obliques en bas et en dehors qui se distribuent à la peau de la partie externe du segment postérieur, et en filets récurrents qui innervent la partie interne de ces mêmes segments. (Yoy. fig. 575.)
Le segment antérieur de chacun des dermatomes dorsaux est tributaire des branches cutanées perforantes latérales et antérieures du nerf intercostal de même nom.
L igné parièto- au ri eu !o mentonnière
ligne cervico-brachiale 'y. Ligne axiale antérieure
jptecimmélovoûipe Db
Ligne axiale interne
ligne génrtox / fessiere '
C 7,8'Di
[igné axiale externe
Fig. 585. Topographie sensitive radiculaire de la peau de la face antérieure du corps Les lignes axiales anterieure, interne et externe et les lignes pariéto-auriculo-raentonnière, cervico-brachiale intermamelonnaire, xyphoïdienne, ombilicale et la ligne génito-fessière.
SYNDROMES SENSITIFS.
Fig. 386. — Topographie radiculaire des muscles de la couche superficielle. Faceantérieuredu corps. Cette topographie ne se superpose pas à la topographie radiculaire sensitive (comparer avec la lig. 385).
Dejerine. — Sémiologie. 54
Les perforantes latérales au nombre de I I seulement — la première l’ait constamment défaut — se disposent en rangées régulières suivant une ligne courbe à concavité postérieure, située à peu près à égale distance de la ligne axillaire et de la ligne mamelonnaire et émergent au voisinage des insertions antérieures du grand dentelé pour les ü premières, entre les insertions du grand dorsal et du grand oblique pour les 5 dernières. (Yoy. fig. 585 et 584.)
Les perforantes latérales I)., à H6 sont destinées à la poitrine, lesautres, IL àDls, à l’abdomen, d’où leur nom de nerfs pectoraux latéraux et de nerfs abdominaux latéraux. (Yoy. lig. 375 et 384.) Chaque perforante latérale, pectorale se divise en deux rameaux : l'antérieur contourne le bord externe du grand 'pectoral et se distribue à la peau de la région mammaire, le postérieur embrasse le bord antérieur du grand dorsal et innerve, après un trajet sensiblement ascendant, les téguments de la région externe de l’omoplate. Le rameau postérieur de D. a une disposition particulière, et innerve au membre supérieur le bord externe de l’omoplate et la région supéro-interne du bras. (Voy. fig. 575 et 584.)
La branche perforante latérale I)2 ne se divise pas, reste formée par un tronc unique qui s’anastomose avec l’accessoire du brachial cutané interne et quelquefois avec le rameau postérieur pectoral IL, pour devenir le nerf intercosto-hurnéral . (Voy. fig. 575 et 584.)
Les perforantes latérales abdominales (D7àDu) se dirigent obliquement vers la partie inférieure du tronc et fournissent, par leurs rameaux antérieur et postérieur, les fibres sensitives de la région latérale de l’abdomen (voy. fig. 584); les rameaux antérieurs atteignent la gaine du muscle grand droit. L’émergence de la perforante latérale IL se fait dans le plan horizontal de la 12e vertèbre dorsale; le dermalome J)|0 correspond à la région sous-ombilicale. (Yoy. fig. 572 et 585.)
Les deux rameaux de la perforante latérale D12 deviennent sous-cutanés immédiatement au-dess*us de la crête iliaque • le rameau antérieur ou fessier, se perd dans les téguments de la partie antéro-latérale de la fesse et descend jusqu’au grand trochanter.
Los perforantes antérieures, très grêles, se divisent de même en nerfs cutanés antérieurs de la poitrine ( Dâ-Dg) qui émergent le long de l’insertion sternale du grand pectoral, et, en nerfs cutanés antérieurs de l'abdomen (Voy. fig. 575); ces derniers sont doubles et émergent de chaque côté de la gaine du muscle droit de l’abdomen.
En résumé, au tronc la distribution radiculaire est strictement superposée à la distribution périphérique des branches perforantes.
Si maintenant on jette un coup d’œil rapide sur chacun des dermatomes dorsaux, on constate que :
La 2e racine dorsale, adjacente aux zones radiculaires Cr, et Ct dont la sépare la ligne axiale antérieure, forme la première ceinture du thorax le long des 2e et 5e côtes et fournit un lambeau qui se prolonge dans l’intérieur du creux axillaire et le long du tiers supérieur de la face
S Y X DROME s sEXsl TIFS.
sbl
interne du bras. (Yoy. fig. 7)12. 71 4 et ."><sr> . ) La limite postérieure de la 2e dorsale se trouve entre les lr' et ‘2e apophyses épineuses dorsales. Sa limite antérieure se place au-dessus de l'insertion sternale de la 5e côte.
La 5e racine dorsale fournit la ceinture comprise entre les 5e et 4e côtes et passe en arrière, au-dessous de l'épine de l’omoplate el de l’apophyse épineuse de la .7 vertèbre dorsale. Elle envoie un prolongement au creux axillaire el à la partie supéro-interne du bras (voy. fig. 372, 574 et 585) et correspond eu avant à l'insertion de la 5e côte.
La Y racine dorsale s’étend de la 41' apophyse épineuse dorsale en arrière à l'insertion de la V côte en avant: elle comprend la partie supérieure de la région mammaire et la moitié supérieure de l’aréole. La ligne interrnamelonnaire qui la sépare de IL atteint en arrière la 5e apophyse épineuse dorsale. (Yoy. fig. 585 et 587.)
La 5e racine dorsale couvre les mamelles, passe immédiatement au-dessous du mamelon et correspond en arrière à la fi1’ apophyse épineuse dorsale et en avant à l'insertion des 5" et Ü* côtes.
La 6e racine dorsale passe par l’appendice xiphoïde, atteint en arrière la 71' apophyse épineuse dorsale et en avant le rebord costal. Elle est séparée de 1)7 par la ligne xipkoïd ienne qui correspond en avant à la pointe de l’apophvse xiphoïde et en arrière à la 8e apophyse épineuse dorsale. (Yoy. fig. 585 et 587.)
La 7e racine dorsale passe immédiatement au-dessous de l’appendice xiphoïde et comprend les 8e el 0e apophyses épineuses dorsales.
La 8' racine dorsale représente une ceinture passant à égale distance entre le mamelon et l’ombilic. Elle correspond à la zone épigastrique moyenne et à la III apophyse épineuse dorsale.
La !L' racine dorsale est située à égale distance entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, et atteint en arrière la IIe apophyse épineuse dorsale. La ligne ombilicale qui sépare D9de D10alteint en arrière la partie inférieure de la I2r apophyse épineuse dorsale. (Voy. fig. 585 et 587.)
La 10e racine dorsale forme une ceinture qui comprend l’ombilic el atteint en arrière les l'e et 2e apophyses épineuses lombaires.
La I Ie racine dorsale forme une ceinture passant entre l’ombilic el la symphyse. Dans le dos, cette bande a un trajet horizontal et correspond aux 2e et 5‘‘ apophyses épineuses lombaires; sur la face antérieure, par contre, elle décrit une courbe à concavité supérieure.
La 12e racine dorsale se présente dans le dos, sous forme d une bande qui correspond aux 4e et 5e apophyses épineuses lombaires, dont le bord inférieur touche la crête iliaque, tandis que sur la face antérieure elle s’élargit en bas vers la symphyse, sous forme de courbe à concavité supérieure très marquée. Elle ne dépasse pas en avant l’arcade de Fallope et se prolonge à la partie antéro-externe delà fesse vers le grand trochanter, par le rameau fessier ou perforant latéral du 1.2e nerf intercostal.
2° Zone lombaire (colorée en bleu pâle sur les figures). — Les dermatomes lombaires L,- Lv font suite aux derma tomes dorsaux et s’enroulent à partir de la partie moyenne et externe de la fesse, autour de la
Fig. 587. — Topographie sensitive radiculaire de la peau de la face postérieure du corps. Le territoire des branches postérieures des nerfs rachidiens Cap à S0p, circonscrit par la ligne brisée Dariéto-acroinio-trochantérienne ; les lignes axiales des membres supérieurs et inférieurs; les lignesinter-m îmelonnaire, xiphoïdienne; et ombilicale; la ligne génito-fessière (ligne pointillée).
SYNDROMES SE NSI TIFS.
Muscles peau c /ers de la tète
P' Rond
Lq. supinateur —
Anconè —
T’r Radial externe
2e Radial externe Ext com des doigt.
Ext pr.du^ p! do/pt Cubital post
Lqabdpouce Cs ext pouce Lj ext pouce/, /"interosseuxs.
dorsaL.
Interosseux
dorsaux
CafO,)
C péronier latéral l .nèchisz com des orteils Jamb/er postérieur -
A bd du 5e orteil
Court. fie ch: commun Ab a. du gros orteil -
C ff éch. du gros orte//-l
588. Topographie radiculaire des muscles de la couche superficielle. Face postérieure du corps, hette topographie ne se superpose pas à la topographie radiculaire sensitive (comparer avec la lig.587).
SÉMIOLOGIE DI SYSTÈME XERVLI X.
partie externe, antérieure et interne do la cuisse et de la partie antérointerne de la jambe, décrivant presque un tour de spire complet. Le premier derniatoine forme une étroite ceinture radiculaire assez analogue comme largeur et comme trajet à la ceinture du dernier dermatome dorsal, aussi quelques auteurs rangent-ils le premier dermatome lombaire parmi les zones radiculaires du tronc. (Voy. lig. li, 072, à 389.)
Les 2' et 3' derinatomes lombaires s étalent sur les faces externe et antérieure de la cuisse et la face interne du genou: le 41', large on liant, s allonge dans le sens vertical, enveloppe la face interne de la jambe et se termine à la bqse du premier métatarsien. Les derinatomes correspondent à la distribution cutanée des nerfs fessiers supérieurs (L,-3p) et des branches du plexus lombaire : grand et petit abdomino-génital. génito-crural, fémoro-culané, crural, et obturateur. (Voy. fig. 373, 373. 381, 382 et 384.) — Ils possèdent un segment antérieur ou crural très développé et un segment postérieur ou fessier de petite étendue, qui s’implante sur le segment postérieur du dermatome H,2. et a liée te une disposition oblique en bas et en dehors au lieu de la disposition horizontale des derinatomes dorsaux. (Vov. fig. 372, 374. 380 et 389.)
Les segments postérieurs des derinatomes LlP, LIP, Lsp sont limités en bas par la ligne coccv-troehanléricnne et n’atteignent pas la ligne médiane dorsale du corps. Ils comprennent à la partit1 moyenne de la fesse le territoire cutané des nerfs fessiers supérieurs (rameaux externes des trois premières branches postérieures lombaires), qui, après un long trajet intramusculaire perforent l'aponévrose du grand dorsal, deviennent sous-cutanés un peu au-dessus 'de la crête iliaque et se distribuent suivant trois bandes longitudinales à la partie moyenne et externe de la fesse. (Voy. fig. 373.) Le rameau externe de la 4' branche postérieure lombaire est musculaire et n’arrive pas à la peau de la fesse. Quant aux rameaux internes, très grêles, de ces mêmes branches postérieures Lip-Lip, ils se perdent dans les muscles inter-épineux et sus-épineux, quelques ramuscules très minces arrivent seuls à la peau de la ligne médiane dorsale du sacrum. (Voy. lig. 375.)
Le segment postérieur de Ltp s’adosse au segment antérieur du même dermatome dans toute la hauteur de la ligne ilio-trocliantérienne. Les segments postérieurs de L2P et L p se continuent avec leurs segments antérieurs au niveau de la ligue coccy-trochantérienne. Quant au segment postérieur de L4P, il est complètement séparé de son segment antérieur et se réduit au petit territoire cutané situé entre la crête sacrée et la partie postérieure de la crête iliaque- (Vov. fig. 387.
Le segment antérieur du dermatome /., représente une zone de transition entre les derinatomes Dl2 et L,. Il n'atteint pas en arrière la ligne axiale externe, s'adosse au segment postérieur de L, en arrière du territoire cutané de la branche fessière II,.., puis longe l’arcade de l allope et atteint au niveau du scrotum la partie supérieure de la ligne axiale interne. Il donne la sensibilité à la région du moyen fessier et du tenseur du fa scia lata, à la région inguinale et livpogaslrique jus-
SYNDROMES 8/: Nsi TIFS.
qu'au mont de Vénus, ainsi qu’à la partie interne el supérieure de la cuisse, et à la partie supérieure et externe du scrotum. La limite supérieure de celte zone est formée par une ligne s'étendant de la crête iliaque au bord supérieur du pubis. La limite inférieure va de la symphyse pubienne au grand trochanter, le contourne et remonte obliquement à la crête iliaque. (Yoy. fig. 585, 585. 587, 507 el
Lt ils)
N plantaire int Ntitnalpost.
Sc. pop Ut e mt.
lig. 389 cl 590. — Topographie sensitive radiculaire (il) et topographie sensitive périphérique (I1) de la peau de la lace interne du membre inférieur. En I’ différenciation dans le plexus lombaire (bleu pale) desterritoires de l’obturateur et du crural; dans le plexus sacré (bleu foncé) des territoires du nerf cutané postérieur de la cuisse et des nerfs sciatiques poplités externe et interne (bleus foncés) ; dans le plexus génital (violet) des territoires des nerfs honteux interne, cutané anal, perforant cutané et des branches sacro-coccygiennes antérieures et postérieures.
Ce derinatome répond en arrière (yoy. fig. 575) : an rameau externe de la branche postérieure du nerf rachidien L, ; aux rameaux antérieur et postérieur de la branche perforante latérale (branche cutanée fessière) du grand abdomino-génital ; en avant (Yoy. fig. 584), il appartient au territoire cutané de la branche fessière du féinoro-cutané; du rameau cutané du nerf du vaste externe (branche du crural); de la branche crurale du génito-crural ; des filets inguinaux et pubiens de la branche
génitale des nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural. (Yov. tig. 573, 375, 398 et 400.)
Les segments antérieurs des dermatomes L„ L., L4 s’étendent des lignes ischio et coccy-trochantérienne et de la ligne axiale externe à la ligne axiale interne en s’étalant sur la face antérieure du membre inférieur.
Le dermatome L, occupe presque toute la partie antéro-interne de la cuisse; étroit en haut et en dehors, il s'implante en dedans sur la ligne axiale interne et se juxtapose à ce niveau aux dermatomes S. en haut et S2 en bas. (Voy. tig. 589 et 597.)
Il correspond : aux branches fessière et fémorale du fémoro-cutané ; aux rameaux perforants cutanés supérieur et inférieur du musculocutané externe (branche du crural); au rameau cutané du musculocutané interne (branche du crural); au rameau cutané de l'obturateur; et en haut, au voisinage du dermatome L, , à la branche crurale du génito-crural et aux filets inguinaux de la branche génitale des nerfs grand et petit abdomino-génital et génito-crural.
Le segment antérieur du dermatome L. traverse obliquement en bas et en dedans la moitié inférieure de la face externe de la cuisse et comprend la région du genou. Il s’implante sur la ligne axiale externe à la partie moyenne de la cuisse, et s’adosse dans la région du genou à la ligne axiale interne. Il répond aux branches fémorales du fémorocrural; au nerf musculo-cutané externe, branche du crural et en particulier à ses rameaux perforants cutanés supérieur et inférieur, et au rameau accessoire du saphène interne: aux rameaux cutané fémoral, cutané tibial et à la branche rotulienne du nerf saphène interne (branche du crural). (Voy. fig. 375, 575, 589 et 590.)
Le dermatome s’étend à la partie antéro-interne de la jambe, de la ligne axiale externe à la ligne axiale interne et s’adosse à ce niveau au dermatome S,. (Voy. fig. 585, 587 et 589.) Au-dessous des lignes axiales, il recouvre la malléole interne, atteint le bord interne du pied et s'adosse dans la partie adjacente de la plante du pied au territoire cutané L4 (ls) desservi par le contingent lombo-sacré de Iv (Voy. p. 859.) 11 répond au territoire cutané de la branche jambière du saphène interne, en particulier à ses rameaux antérieur et postérieur. (Voy. fig. 390 et 592.)
La disposition des dermatomes lombaires, telle que je l’ai représentée sur les figures 572 à 390, se rapproche de celle indiquée par Seifîert, mais s’éloigne notablement de celle donnée par Thorburn, Rocher, Allen Starr, etc. D’après Thorburn, la 2e lombaire fournit la sensibilité surtout à la région comprise entre l'épine iliaque antérieure et le grand trochanter. Allen-Starr, Rocher lui attribuent encore la région cutanée du pectiné et du grand adducteur. La 5e lombaire revêt, d’après Rocher, la forme d’une bande qui prend insertion à la symphyse pubienne par un bout effilé et suit en s’élargissant la limite inférieure de la zone occupée par la 2e lombaire. Elle embrasse ensuite au niveau de sa plus grande largeur la région située au-dessous du grand trochanter et remonte sur la face dorsale en s’effilant de nouveau pour aboutir vers le milieu de la
