S Y K DROME S SENSITIFS

<Mre encore observé à la suite d’une lésion des racines les [dus intérieures de la queue de cheval. Ici l’anesthésie est très circonscrite et

Fig. 122 et 425. — Topographie <los troubles do la sensibilité dans le domaine de Lu, Lui, et Si, dans un cas de sciatique radiculaire, chez un homme de cinquante-huit ans, ancien syphilitique. Lymphocytose rachidienne iégère (Salpêtrière, 1904).

(Vov. E. G.vrcKLKR et G.

ltorssv : Un cas de NC in tique arec troubles de l/t sensibilité t't topographie radiculaire . Revue tirurologique, 1904, p. 017.)

Fig. 424 et 423.— Itadiculito I ombo-sacrée gauche avec paralysie des muscles de la région antéro-externe de la jambe, sauf lejainbier antérieur, datant de trois mois, chez un homme de quarante-huit ans.

ayant eu antérieurement lieux attaques de sciatique du même côté, la première il y a six ans, la deuxième il y a un an.

Motilité. Paralysie atrophique de l'extenseur commun des orteils, de l’extenseur propre du gros orteil et des péroniers. Réaction de dégénérescence. Intégrité du jambier antérieur et des' muscles de la région postérieure de la jambe.

Troubles de la sensibilité tactile, douloureuse el thermique, à topographie radiculaire. Ici les I roubles de la sensibilité et de la motilité correspondent au domaine de Lv, Si, Su et un peu au domaine de Liv. Pas de lymphocytose rachidienne(Salpêtrière, lui 1 .

lin traitement mercuriel intensif, qui avait donné de lions résultats lors de la deuxième crise de sciatique, ne produisit aucune amélioration. J’ai revu ce malade deux ans après (191 3i et son étal est toujours le même.

tri

Jrr,

> II jq-i

X'AJ

Fig. 42i.

Fig. 425.

n’intéresse que la peau de la marge de l’anus, l’anus, la région coccygicnne et une petite partie de l'extrémité inférieure du sacrum.

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME MEUVE EX

Fiji', fêli. — ïopograpliie îles troubles de la sensibilité dans un cas de sciatique radiculaire droite, avec paralysie dissociée des muscles de la région antéro-externe de la jambe, datant de quatre mois chez un homme de trente-deux ans, ayant eu un an auparavant une crise de sciatique d’une durée de six semaines.

Motilité. Paralysie atrophique de l’extenseur commun des orteils, de l’extenseur propre du gros orteil, des péroniers, avec réaction de dégénérescence. Intégrité du jambier antérieur et des muscles de la région postérieure de la jambe.

Réflexes tendineux normaux, saut' l’achilléen du côté droit qui est un peu plus faible qu’à gauche. Sensibilité: Anesthésie au tact et à la douleur dans le domaine de Lv. Celte anesthésie remonte à un an, à la première attaque de sciatique. La paralysie motrice ne date que de quatre mois. Lymphocytose rachidienne abondante avec une grande quantité d’albumine (Salpétrière, 1912). Ici les troubles de la sensibilité (Lv) sont moins étendus que chez le malade des tig. 42i et i25, mais les troubles moteurs sont les mêmes (Liv, Lv. S, et Su). Yoy.

.1. Dkjkmxk et M. Regnaiu» : Sciât 'mite radiculaire arec paralysie dissociée des muscles anléro-externes de la jambe droite. Intégrité du ■ ja initier antérieur. Anesthésie dans le territoire de S, (*). Hevue neurologique, 1912, T. 1, p. 288.

Dans ce cas, la lésion occupe la partie la plus inférieure du canal rachidien — canal sacré — et atteint les 4° et 5'' racines sacrées. (Voy. tig. 397 et 399.) Une lésion médullaire avec anesthésie équivalente occupera la partie la plus inférieure de la moelle épinière. Une symptomatologie analogue, en elfet, a été observée dans des cas d’hématomyélie du cône terminal, mais, dans ces cas, la peau des organes génitaux participait à l'anesthésie, ce qui prouve qu ici, la lésion médullaire remontait plus haut et arrivait au moins jusqu’à la hauteur de la 3e paire sacrée. Dans ces faits d’hémalomyélie du cône terminal, il existe en outre de la dissociation syringomyélique de la sensibilité, et il n’y a pas les douleurs (pie l’on observe dans les cas de compression. (Voy. tig. 416 et 417.)

Le diagnostic différentiel entre les compressions de la queue de cheval et les lésions médullaires en foyer, à symptomatologie équivalente en tant que topographie de l’anesthésie et de la paralysie, est basé d’abord sur la présence de douleurs vives, à caractère fulgurant, tërébrant ou constrictif, indiquant la compression des racines — traumatisme, tumeur, radiculite. Ce diagnostic, par contre, est beaucoup plus dëlical à établir dans les cas de compression du renflement lombo-sacré relevant d’un traumatisme ou d’une tumeur. Ici les douleurs existent également puisque les racines son! comprimées et c’est l’évolution de l’affect ion qui éclairera le diagnostic. On sait en effet, et la chose es! surtout vérifiée dans les cas de traumatisme de la colonne vertébrale, que, si la moelle épinière est intéressée plus ou moins profondément, les troubles moteurs et sensitifs persistent indéfiniment, tandis (pie si la queue de cheval seule est lésée, après une période paralytique plus ou moins longue (Voy. tig. ISO, 410 et 417), les

I. La notalion do Si indiquée correspond à I.v dans la nouvelle notation des champs radiculaires des dessins de cet ouvrage.

s ) XDROMES SE y RI TIFS.

Iroubles de la sensibilité et de la motilité peuvent s’améliorer d'une manière notable.

Jusqu 'ici je n'ai envisagé que l'hypothèse d'une compression complète et totale portant, à différentes hauteurs, sur les racines lombaires ou sacrées. Mais ces compressions sont assez souvent unilatérales; elles peuvent n intéresser qu un certain nombre de racines ou ne les atteindre «pie partiellement — qu'il s'agisse de fractures, de mal de Pott, de tumeur, de pacli vméningite ou de radiculite — (“I s’accompagner ou non de troubles de la motilité qui, eux aussi, présentent une topographie radiculaire. Les troubles de la sensibilité pourront par conséquent être limités au territoire cutané de quelques racines ou de parties de racines et partant être très variables dans leur distribution. (Voy. Paralysies radiculaires des plexus lombaire et sacré , p. 624.)

Dans la sciatique radiculaire, due très souvent à une radiculite syphilitique, les troubles de la sensibilité siégeront dans le domaine de Lv, Si, Su; dans la sciatique radiculaire partielle, dissociée, forme assez fréquente, ces troubles pourront n’occuper que le domaine de Si et Su ou même seulement de Sii. Parfois c'est le domaine du lèmoro-cutané (Voy. fig. 422 et 425), du crural ou de l’obturateur qui es! intéressé, il s’agit alors de radiculites lombo-sacrées. Les troubles de la motilité — paralysie et atrophie musculaire — sont à peu près constants, surtout dans les formes de sciatique radiculaire dissociées (Voy. lig. 4 1 <S à 426), mais on observe assez rarement un parallélisme absolu entre les racines sensitives et les racines motrices atteintes. (Voy. Sciatique radiculaire , p. 626 et fig. 418 à 426).

En repérant soigneusement les régions de la peau atteintes d'anesthésie et en se reportant aux ligures 585, 587, 591, 595 à 599 indiquant la distribution cutanée des racines postérieures, il sera tou jours facile d'établir quelles sont les racines atteintes.

Tabes. — Dans le labes (Ilitzig, 1894, Laelir, 1895, Patrick, Marinesco, etc.), les troubles de la sensibilité cutanée ont une topographie radiculaire et peuvent dans certains cas être les premiers symptômes de cette affection, aussi leur existence constitue-t-elle un élément important de diagnostic dans les cas douteux. Pour ma part je les ai vus précéder tout autre symptôme du tabes (Voy. lig, 541 à 544), exister par conséquent avant l’apparition des douleurs fulgurantes et du signe d’ArgylI- Hoberston, avant la disparition des réflexes patellaires ou achilléens. C’est là toutefois un fait fort peu-commun, et en général on les observe en même temps que les symptômes précédents. Ils peuvent parfois aussi faire défaut à la période préataxique du labes, mais c’est là une éventualité extrêmement rare. Il en est de même chez les sujets qui, frappés d'atrophie papillaire au début de leur affection, — tabes arrêté par la cécité, — sont restés indéfiniment à la période préataxique; ici encore l’intégrité de la sensibilité est l’exception.

Le plus souvent ces troubles de la sensibilité cutanée, tact, douleur.

température, se montrent d’abord dans une région déterminée de la peau

Fig. 427, 428, 429, 450. — Tabes. — Topographie radiculaire des troublesde la sensibilité chez un homme de trente ans, ancien syphilitique, atteint de tabes à la période préataxique, Les ligures 427 et 42s représentent la topographie de l'anesthésie tactile, les figures 429 et 450 représentent la topographie de l'anesthésie douloureuse et thermique qui est beaucoup plus étendue. Douleurs fulgurantes, myosis avec signe d'Argyll-Itobertson, signe de Ilomberg, abolition des réflexes patellaires et achilléens. (Salpétrière, 1900.)

et sont distribués dans le domaine

Fig. 131. — Tabes. — Topographie radiculaire des troubles de la sensibilité — tactile, douloureuse et thermique — chez une femme de trente-deux ans, présentant un certain degré d’incoordination dans les membres inférieurs. Début de l'affection par des douleurs fulgurantes à l’âge de vingt-cinq ans. Abolition des réflexes olécraniens, patellaires et aclulléens. Signe d'Argyll-Itobertson. Ici les troubles sensitifs des membres supérieurs sont limités au domaine des 5" et (»• racines cervicales et sur le thorax, à celui des 4’, 5' et 61 racines dorsales. (Salpétrière. 1900.)

des ‘■2e, 5e, 4e, 5‘‘ et 6e dorsales.

Ils se présentent sons forme d’une plaque parfois très limitée (Voy. fig. 356), d’une ceinture, siégeant sur la partie supérieuredu thorax en avant et en arrière (Voy. tig.

541, 54*2, 545, 544). J’ai retrouvé cette localisation dans la plupart des cas de tabes à la période préataxique que j’ai examinés (Voy. tig. 545 et 346). L’anesthésie est d’une intensité variable, depuis l’hypoesthésie légère jusqu’à l’anesthésie intense, avec retard plus ou moins marqué dans la transmission, mais, règle générale, cette anesthésie intense n’apparaît que lorsque le tabes est déjà arrivé à une période avancée de son évolution. Dans le tabes enfin, les troubles de la sensibili té se présentent habituellement avec un mode de groupement spécial, réalisant le type de la dissociation dit « tabétique » (Voy. p. 779).

SYNDROMES SE NSI TIFS.

Dans la période préataxique, les troubles sensitifs sont rarement limités à la région du thorax; d’ordinaire ils sont accompagnés d'anes-

thésie de la face interne du bras anesthésie se présente sous la forme d’une bande occu pant la face interne du bras et de l’avant-bras (Voy. lig. 545 et 346, 550 et 551 , 427 à

450). Cette bande cubitale est d’une telle fréquence qu’on peut lui attribuer une valeur très grande, pour le diagnostic du tabes. Beaucoup plus rarement l’anesthésie occupe la faceextcrnedes membres supé-

:8e cervicale, lie et 2e dorsales). Cette

Fig. 432 bis.

Fig. 432 et 132 bis. — Tabes du cône terminal. — Topographie radiculaire des troubles de la sensibilité — tactile, douloureuse et thermique. — Ce cas a trait à une femme de quarante-neuf ans que j’ai observée pendant six ans. Début de l’affection, cinq ans avant son entrée dans le service, par des troubles sphinctériens et des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Pendant dix-huit mois, incontinence d’urine et des matières et perte complète de la sensation du contact du pénis pendant le coït. Ce dernier symptôme a disparu par la suite mais il persista de l'incontinence d’urine et des matières. Réflexes patellaire et acbilléen du côté droit conservés, mais faibles. A gauche, abolition de ces réflexes. Réflexes olécraniens abolis. Réflexe cutané plantaire normal. Léger ptosis, plus accusé à droite qu’à gauche. Myosis intense avec signe d'Argvll-Robertson. Station debout sur une seule jambe impossible. La marche pendant l’occlusion des yeux est très difficile et normale les yeux ouverts. Musculature des membres inférieurs normale comme volume et comme force. Ici les troubles de la sensibilité sont très nettement limités au domaine des 3'. 4", 5’ et 6" racines sacrées — fesses, périnée, anus, organes génitaux (lig. 132 bis) — et sont un peu plus intenses à droite qu’à gauche. Aux membres supérieurs ils sont limités à une partie du domaine de la 2" racine dorsale. (Salpêtrière, 1900.) Observation publiée dans la thèse d lNGELHANS, Étude clinique des formes anormales du tabes dor salis. Paris, 1897, obs. XLIII. p. 101.) Diagnostic confirmé par l’autopsie et l’examen histologique (1903).

et7ecervicalcs)

(Voy. fig. 451).

A cette période du tabes , les membres inférieurs peuvent être indemnes, parfois cependant la peau de la face externe ou postérieure des jambes

(5e lombaire, lre et 2e sacrées) présente déjà une bande anesthésique (fig. 545 et 546). Quelquefois aussi, la peau de la face plantaire des pieds (lre sacrée) est déjà anesthésique. Enfin, dans certains cas de tabes au début, à localisation exceptionnelle, — tabes du cône terminal, — les troubles de la sensibilité peuvent être limités uniquement au domaine

des dernières sacrées (de la 5e à la 6e) — région fessière, anus, périnée et organes génitaux (Voy. fig. 432 et 432 bis). Or, l’anesthésie dans le domaine de ces racines est assez rare dans le tabes et ne se rencontre d’ordinaire que lorsque l’affection est déjà très avancée dans son évolution.

Lorsque le tabétique est devenu ataxique, les troubles de la sensibilité dans les membres inférieurs sont en général très nets. Les pieds pré-

Fig. 455, 454, 453, 45l). — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de tabes cervical à prédominance marquée dans le membre supérieur gauche avec ataxie unilatérale, chez un homme de trente-neuf ans. Intégrité des membres inférieurs. Abolition des réllexes tendineux des quatre membres. Signe d’A. R. A gauche, anesthésie complète (tact, douleur, température) de la main, de l’avant-bras et du bras, sauf sur la partie supérieure de sa face interne; anesthésie vibratoire (doigts, radius, cubitus, extrémité inférieure de l’humérus. Perte du sens des attitudes des doigts et du poignet. Abolition de la sensibilité à la pression. Astéréognosie complète. Thorax: hypoesthésie de Dm à bvi. Conservation relative du territoire axillaire (Du à Dm). Ataxie excessivement marquée du membre supérieur gauche. A droite, bande radiculaire d’anesthésie moins complète et moins étendue. Sensibilités profondes intactes. Pas d'ataxie de ce membre. Thorax ; hypoesthésie de Du à Div (Salpêtrière, 1 906 ; Voy. P. Camus et A. Sézarï. Tubes cervical avec ataxie unilatérale. Revue neurologique, 1906, p. 1174.

(Voy. fig. 555, 554). Dans certains cas, l'anesthésie occupe en entier les membres inférieurs et le tronc, jusqu’au niveau de la région thoracique supérieure (Voy. fig. 550 et 351 ) et peut môme remonter beaucoup plus haut. Dans les membres inférieurs, bien qu’en général les zones anesthésiques soient pendant un temps plus ou moins long séparées par des zones saines, il n’est pas très commun d’observer une topographie radiculaire aussi pure, que sur le tronc et sur les membres supérieurs. Dans ces derniers, non seulement la délimitation de l’anesthésie d’avec les parties saines est très nette, souvent aussi nette que dans un cas de paralysie radiculaire d’origine traumatique ou relevant d’une compression,