S VN DROME S SENSITIFS

mais encore, lorsque toutes les racines des membres supérieurs sont prises, on constate assez souvent qu’elles le sont inégalement, car les zones d’anesthésie varient d’intensité suivant le territoire cutané de telle ou telle racine (tig. 359, 340, 555 et 354). Enfin, lorsque le tabes envahit la région cervicale supérieure de la moelle épinière, la topographie de l’anesthésie sur le cou, la nuque et le crâne, est encore très nettement radiculaire, tandis que, lorsque — et le cas est fréquent — le domaine du nerf trijumeau est lésé, la topographie de

Fig. 457, 458, 459. — Topographie des troubles de ,1a sensibilité dans un ras de maladie de Friedreich remontant à douze ans chez un sujet âgé de vingt-cinq ans, et confiné au lit depuis deux ans. Incoordination très intense des quatre membres. Abolition des réflexes tendineux. Signe des orteils. Cypho scoliose. Nystagmus dynamique. Déformation des pieds.

Sensibilité superficielle. La sensibilité tactile est très diminuée et d'autant plus que l’on examine des régions plus éloignées de la racine des membres — régions teintées. La sensibilité à la douleur et à la température est presque normale dans les mêmes régions et présente du retard avec hyperesthésie. A la main les cercles de Weber sont extrêmement élargis — astéréognosie.

Sensibilité profonde. La sensibilité à la pression profonde est diminuée aux extrémités des membres. Le sens des attitudes est aboli au niveau des pieds et des mains. La sensibilité osseuse, très diminuée aux membres inférieurs, réapparait progressivement au-dessus des genoux. Aux membres supérieurs, elle est très altérée aux mains et revient peu à peu au niveau des bras (tig. 159). La sensibilité viscérale est également altérée — -testicule, épigastre, globe de l’œil (Salpêtrière, 1912).

Somme toute, ici, les troubles de la sensibilité sont les mêmes que dans le tabes.

l’anesthésie se superpose au trajet périphérique des branches de ce nerf.

Les zones d’anesthésie tactile des tabétiques sont parfois plus étendues — et la chose est facile à constater sur le thorax — que les zones correspondantes d’anesthésie douloureuse et thermique ; d’autres fois, c’est le contraire que l’on observe (tig. 541 à 544 et 427 à 450). Enfin les zones anesthésiques sont quelquefois entourées de zones hyperesthésiques

Dejerine. — Sémiologie.

pour le tact, la douleur, la température. Parfois même, un léger frottement produit de l’hyperesthésie douloureuse sur une zone anesthésique. (Voy. Hyperesthésie, p. 782 et fig. 361 et 562.) Dans certains cas enlin, fort rares, on peut constater dans le tabes la dissociation syringomvélique de la sensibilité — analgésie et thermo-anesthésie — coïncidant avec une intégrité plus ou moins parfaite de la sensibilité tactile. Du reste la coexistence du tabes et de la syringomyélie a été observée (Schlesinger).

Dans le tabes cervical, variété du reste très rare, les membres supérieurs peuveul présenter des troubles très intenses de la sensibilité, tandis qu ils sont encore à peine accusés ou même nuis dans les membres inférieurs. (Voy. lig. 433 à 456.)

D’une manière générale, chez les tabétiques les troubles de la sensibilité cutanée ne marchent pas toujours de pair avec les troubles de la sensibilité profonde — sens musculaire, sens des attitudes, sensibilité osseuse, sens de perception stéréognostique. — (Voy. Sensibilités profondes, p. 764 et fig. 555, 554, 555.) Il n'est pas très rare en effet d’observer une perte de la notion de position des jambes, sans que la peau de ces régions soit fortement anesthésiée. Le cas inverse dans lequel, avec une sensibilité cutanée très altérée, le sens des attitudes est peu touché, ce cas inverse par contre n'est pas rare non plus. On peut enfin — mais le tait est très exceptionnel — rencontrer des tabétiques chez lesquels — à part un degré plus ou moins marqué d’écartement des cercles de Weber — la sensibilité cutanée est intacte, bien que tous les modes de sensibilité profonde, — sens des attitudes, sensibilité osseuse, ainsi que le sens de perception stéréognostique — aient chez eux complètement disparu. (Voy. fig. 549.) Or, ces sujets présentent toujours une incoordination excessive ; c’est là un fait qui montre le rôle primordial, sinon exclusif, que joue le sens des attitudes dans la coordination des mouvements, ainsi que l’importance de ce mode de sensibilité dans la perception stéréognostique.

Telle est la topographie des troubles de la sensibilité cutanée dans le tabes, topographie à distribution radiculaire et dont la constatation a une grande valeur dans les cas de tabes au début. Cette topographie radiculaire fait défaut dans les pseudo-tabes et dans le tabes périphérique (névrite sensitive). Elle fait défaut également dans la névrite interstitielle hypertrophique, où les troubles de la sensibilité présentent la même topographie que dans la névrite périphérique — -topographie périphérique— et décroissent comme dans cette dernière, progressivement de l’extrémité des membres vers leur racine.

Dans la maladie de F riedreich, les troubles de la sensibilité sont très fréquents. Le fait avait été déjà indiqué eu 1888 par Soca. Lorsque l’affection est arrivée à un certain degré de son évolution, je considère leur existence comme constante (Voy. lig. 457 à 459). Ces troubles ont été étudiés au cours de ces dernières années par Strümpell (1906), Egger (1907), et sur des malades de mon service par Noïca (1908), Jumentié et Chenet (1909). Ils portent sur les sensibilités superficielles

SYNDROMES SEXSITIFs.

tig. 440 et 441. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de zona intercostal — Dvm et Ibx remontant à trois mois chez une femme de quarante ans, tuberculeuse avec cavernes. Au niveau des cicatrices, il existe une anesthésie totale pour le tact, la douleur et la température, et une diminution de la sensibilité osseuse; mais en même temps les excitations légères — frôlement, pression, objets froids — déterminent une sensation de douleur vive et confuse. On observe parfois, chez les tabétiques atteints d’hyperesthésie cutanée, des troubles semblables; la peau est peu sensible au toucher et à la piqûre, tandis que le moindre frôlement détermine de vives douleurs. Enfin, chez cette femme, dans l’intervalle des cicatrices, la peau présente de l’hypoesthésie surtout tactile, avec tendance à se transformer en douleur. Pour rendre plus nette la topographie des altérations de la sensibilité, avant de photographier la malade, on a recouvert de teinture d’iode les cicatrices du zona et coloré à 1 acide picrique toute la région anesthésique (Salpêtrière, 1912).

Fig. 140.

et profondes, et diminuent d intensité de la périphérie au centre. Le tact est altéré, les cercles de Weber élargis; par contre, les sensibilités Ihermique et douloureuse sont beaucoup moins touchées et il existe du retard dans leur transmission, parfois avec hyperesthésie. Le sens des attitudes, le sens de la pression, la sensibilité osseuse sont également altérés. Le sens de perception stéréognostique est parfois aboli. Dans certains cas enfin, les troubles des sensibilités profondes peuvent être plus accusés que

ceux des sensibilités superficielles.

Somme toute, dans la maladie de Friedreich les troubles de la sensibilité objective sont les mêmes que dans le tabes — dissociation de la sensibilité à type tabétique. Toutefois, la topographie radiculaire de l'anes- Ihésie n’est peut-être pas toujours aussi apparente que dans cette dernière affection, bien que dans certains cas cependant (Jumentié et Chenet) elle soit très nette.

Radiculites. — Les troubles sensitifs à distribution radiculaire sont également le signe essentiel des radiculites dont j’ai déjà indiqué les allures cliniques, l’origine méningée et la nature très souvent syphilitique. (Voy. p. 257.)

On pourra se rendre compte, en étudiant les figures 412 à 415 et 418 à 426, de la variété des modes de répartition de ces troubles sensitifs et de leur topographie strictement radiculaire.

Parmi les différents types de radiculites, le type lombo-sacré est un des plus fréquents, atteignant le plus souvent Si et Sii, plus rarement localisé à Lui et Liv. La forme cervicale est assez rare, mais la forme brachiale est assez commune, portant sur Cv, Cvi ; plus souvent sur Cvn, Cvm et Di. On peut également rencontrer des formes dorsales; il existe enfin des formes plus ou moins généralisées.

Je rappelle encore qu’aux troubles sensitifs s’associent des modifications des réflexes et, le plus souvent, des troubles moteurs et trophiques. (Voy. Paralysies radiculaires, p. 608.)

Quant aux troubles de la sensibilité, ils sont extrêmement variables. Ordinairement l’anesthésie ou l’hypoesthésie est globale et porte sur

Fig. 412. — Topographie des troubles de la sensibilité superlicielle dans un cas de zona otique par lésion du ganglion géniculé, au cours d'une paralysie faciale périphérique datant de sept semaines, chez une femme de quarante-huit ans. L’éruption de l'oreille (fig. 548), précédée et accompagnée de vives douleurs, survint le lendemain du jour où apparut la paralysie faciale. Les traits horizontaux indiquent une anesthésie presque complète; les traits verticaux, une hypoesthésie très marquée et les traits obliques, une hypoesthésie légère. Il existe en outre chez cette malade une légère hypoacousie et des troubles de la sensibilité gustative dans la moitié correspondante de la langue (Salpêtrière, 1912). Voy. J. Dejebine, J. Tinkl et E. 11m vi.it. Zona de l'oreille et paralysie faciale. Revue neurologique, 1912, t. i,p. 4G6.

SYNDROMES SENSITIFS.

tous les modes de la sensibilité; d’autres fois elle est dissociée avec persistance des sensibilités profondes; dans de rares cas à évolution très lente, j’ai observé au contraire une dissociation à type tabétique. Par contre jamais je n’ai observé de dissociation syringomyélique : celle-ci est essentiellement un symptôme médullaire, protubérantiel ou bulbaire.

Dans le zona, qui n’est pas autre chose qu’une inflammation du ganglion spinal (H. Head et Campbell), les douleurs comme l’éruption ont toujours une topographie radiculaire (radiculalgie). Dans certains cas de zona, on peut observer des troubles marqués de la sensibilité objective

Fig- -US. Fig. 444.

Fig. 443 et 444. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de maladie de Dupuytren bilatérale (voy. fig. 554), datant de huit ans, chez un homme de cinquante-trois ans ne présentant aucun autre symptôme d’affection nerveuse organique. Les troubles de la sensibilité plus étendus à droite occupent le territoire de Cvm, Di, Du, et à gauche siègent dans le domaine de Cvm et Di et ne portent que sur les sensibilités superficielles (Salpêtrière, 1908).

portant sur les sensibilités superficielles et même parfois sur les sensibilités profondes. Qu’il s’agisse de zona du tronc ou des membres, la topographie de ces troubles est toujours radiculaire. Cette affection siégeant souvent sur plusieurs ganglions, les troubles sensitifs peuvent être plus ou moins étendus selon les cas (Voy. fig. 440 et 441 ). Dans le zona otique (U. Ilunt), il existe toujours des troubles de la sensibilité objective (fig. 442). (Voy. Zona, p. 1097.)

Dans un cas de maladie de Dupuytren, j’ai constaté l’existence de troubles de la sensibilité à topographie radiculaire (Voy. fig. 445 et 444).

Dans l’ acroparesthésie les troubles de la sensibilité de la main et des doigts présentent une topographie analogue (Pick, Dejerine et Egger). (Voy. Acroparesthésie, p. 726.)

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVEUX.

Topographie radiculaire des lésions de la moelle. — Les

racines peuvent enfin être altérées dans leur trajet intra-médullaire, soit avant leur pénétration dans la substance grise, soit au niveau de leur terminaison dans la corne postérieure ou dans la zone intermédiaire. 11 existe dans la moelle épinière une topographie radiculaire pour la sensibilité comme du reste pour la motilité.

C’est dans les cas de section, de compression ou de foyers hématomvé- I iques (pie le phénomène est le plus net. (Voy. fig. 452 à 455 et 460 à 402.)

Les troubles radiculaires par lésion intra-médullaire peuvent porter sur tous les modes de la sensibilité, si la lésion atteint lies racines jusqu’à leur point de pénétration. Si la lésion porte seulement sur la partie postérieure de la substance grise — corne postérieure — la racine est déjà en partie dissociée, et l’on observe une anesthésie de mode syringomvélique à topographie radiculaire. (Yov. (ig. 480 et 481.)

Dans le cas de lésion médullaire unilatérale, les troubles de la sensibilité siègent du même côté (pie la lésion dans le domaine de la racine atteinte. Au-dessous de la lésion, par contre, ces troubles siègent du côté opposé (Syndrome de Ihown-Séquard).

SYNDROMES MÉDULLAIRES

Topographie médullaire. — Dans les lésions médullaires transverses — primitives ou consécutives à une compression, — pour peu qu’elles soient suffisamment intenses, on constate, au niveau même de la limite supérieure de la lésion, des troubles sensitifs à topographie radiculaire portant sur tous les modes de la sensibilité et. au-dessous de cette limite supérieure, les différents modes de sensibilité sont altérés, tantôt d’une manière égale, tantôt avec prédominance marquée sur tel ou tel mode d’entre eux, les sensibilités douloureuses et thermique en particulier. Assez souvent enfin on voit l’intensité des troubles sensitifs diminuer des extrémités des membres inférieurs vers leur racine, mais ce fait ne se constate que dans les cas de lésion transverse n’interrompant pas complètement la continuité de la moelle.

Ces troubles peuvent être unilatéraux ou bilatéraux, revêtir le type hémiplégique ou paraplégique.

Hémianesthésie spinale. — - Comparativement à l'hémianesthésie d’origine cérébrale, l’hémianesthésie d’origine spinale, complète et totale est rarement observée. Même dans les cas de lésion de la partie tout à fait supérieure de la moelle cervicale, et dans lesquels l’anesthésie, envahissant tout le côté du corps opposé à la lésion, atteint la région cervico-crânienne innervée par les deuxième et troisième racines cervicales, même dans ces cas, dis-je, les symptômes diffèrent de ceux de l'hémianesthésie cérébrale, car on constate des troubles de la sensibilité de la face, conséquences de la lésion de la racine descendante du trijumeau, siégeant du même côté que la lésion médullaire, c’est-à-dire du côté

S 1 N DROME S SENS l TIFS.

opposé à l’hémianesthésie des membres et du trône. On est donc en présence d’une hémianesthésie alterne.

L’hémianesthésie spinale est la conséquence d'une lésion unilatérale, — plaie par instrument piquant ou tranchant, compression, tumeur, foyer de myélite ou d’hématomyélie unilatérale (Yoy. fig. 4 45 à 447, 452 et 455, 454 à 459) — atteignant la moelle sur un point quelconque de sa hauteur. Les phénomènes qui sont la conséquence de cette lésion uni-

Kig. 44o, 446 et 447. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de syndrome de Brown-Séquard, chez un homme de cinquante-trois ans, ayant débuté d une manière brusque cinq mois auparavant, llémiparaplégie gauche’avec anesthésie croisée. Exagération des réflexes patellaires avec phénomène du pied plus accusé à gauche qu’à droite. Les lignes horizontales indiquent les troubles de la sensibilité superficielle — tact, douleur, température — du côté non paralysé. Ces troubles vont en décroissant d’intensité de la périphérie vers la racine du membre. Sur le tronc à gauche, bande horizontale d’aneslhésie. La sensibilité.cutanée est légèrement exagérée à gauche. De ce côté, par contre (fig. 446), la sensibilité osseuse et le sens des attitudes sont très altérés. Enfin, les cercles de Weber sont très agrandis sur la peau du membre inférieur droit, où ils ont un diamètre plus que double, comparativement à ceux du membre inférieur gauche. Du côté de l’hémianesthésie — membre inférieur droit — la sensibilité osseuse et le sens des attitudes sont normaux (Salpêtrière, 1897).

latérale constituent un syndrome complexe, entrevu par Fodéré et par Olivier (d’Angers), décrit et analysé par Brown-Séquard en 1849, et qu’on désigne sous le nom A' hémiplégie ou A' hé mi paraplégie avec anesthésie croisée ou de syndrome de Brown-Séquard.

Ce syndrome, lorsqu'il est au complet, comprend les phénomènes suivants que l’on observe dans la portion du corps placée au-dessous du niveau de la lésion médullaire. (Yoy. lig. 445, 446, 447.) Mais, et j'insiste sur ce fait, les troubles de la sensibilité peuvent être très variables d’un cas à l'autre, selon l’extension en largeur et en profondeur de cette lésion. (Voy. fig. 448 à 451 et 452 à 459.)

Fig. 448. Fig. 448 bis. Fig. 449.

Fig. 448, US bis, 449. — Les différentes modalités que peut présenter le syndrome de Brown-Séquard. suivant l’extension en largeur de la lésion d’un même segment médullaire (segment IL).

La lésion intéresse dans la Fig. 448 la partie postéro-externe du cordon latéral, le cordon postérieur et les racines postérieures I)0 et IL droites. File s’étend dans la Fig. 448 bis au cordon postérieur gauche, à la partie antéro-externe du cordon latéral et aux racines antérieures Drt et IL droites. Dans la lig. 449 elle empiète en outre sur les racines postérieures Drt et D7 et le faisceau pyramidal croisé gauches, mais respecte de ce côté les voies sensitives croisées thermiques, douloureuses et tactiles.

Syndrome clinique :

.4 droite : Bande d’anesthésie totale (tact, température, douleur) dans la zone radiculaire D6 et D7 (hachures noires) par lésion des racines postérieures correspondantes. Dans les Fig. 4 48 bis et 449, il existe en outre une paralysie motrice D0et IL (pointillé noir) par lésion des racines antérieures droites (muscles intercostaux et partie supérieure du grand oblique et du grand droit de l’abdomen'.

Ilémi paraplégie (en rouge) par lésion de la voie motrice descendante droite (faisceau pyramidal croisé (P//c).

Aux symptômes cliniques précédents s’ajoute du même côté que la lésion, c'est-à-dire du côté paralysé, une perte des sensibilités profondes (en bleu foncé), en particulier du sens des attitudes, de la notion de position, de la sensibilité osseuse (vibratoire) et de la perception stéréognostique par lésion des libres radiculaires postérieures longues. Les impressions préposées aux sensibilités profondes ne peuvent arriver «à la conscience même par une voie détournée telle que la voie cérébelleuse, par exemple, le faisceau cérébelleux direct (Fer/) — faisceau homolatéral — se trouvant sectionné à la périphérie postérieure du cordon latéral. Dans la lig. 449 par suite de la lésion bilatérale des cordons postérieurs, des Pijc et Fcd. il y a paralysie motrice bilatérale (en rouge) avec perte bilatérale des sensibilités profondes (en bleu foncé).

A douche : Analgésie et thermo-anesthésie (en jaune) par lésion du segment postérieur du faisceau

Fig, 450. Fig- iol.

antéro-latéral ascendant droit, c’est-à-dire de la voie sensitive secondaire croisée préposée aux impressions thermiques et douloureuses.

La section des fibres radiculaires moyennes du cordon postérieur n'a pas détermine de troubles de la sensibilité tactile, car la voie sensitive secondaire croisée tactile (segment antérieur du faisceau antérolatéral ascendant) est intacte dans la moitié gauche de la moelle et ses cellules d'origine peuvent être incitées par voie dérivée, en particulier par les nombreuses collatérales qui se détachent des libres radiculaires postérieures au-dessus et au-dessous de la lésion ou qui cheminent dans la substance grise. Cette anesthésie croisée tactile (bleu pâle) existe par contre dans les figures l 18 bis et 449, il en résulte en 418 bis une anesthésie croisée sans dissociation syringomyéliqne et en 119 une anesthésie totale pour tous les modes de sensibilité superficielle et profonde.

Fig. 450 et 451.— Les différentes modalités cliniques, que peut présenter le syndrome de ISrown- Séquard suivant la hauteur à laquelle siège une section médullaire partielle et de même étendue, lésant la partie postéro-externe du cordon latéral et les racines adjacentes.

I. Du côté correspondant à la lésion. — 1° Paralysie du mouvement volontaire — hémiplégie assez rarement observée, le plus souvent hémiparaplégie, les lésions unilatérales de la moelle dorsale étant plus communes que celles de la région cervicale supérieure; — cette paralysie, flasque d’abord, devient par la suite spasmodique. La paralysie peut être plus ou moins marquée, mais son intensité n’est point forcément en rapport avec celle des troubles de la sensibilité du côté opposé. On peut , en effet, observer le syndrome de Brown-Séquard dans des cas où la motilité est à peine altérée. C’est là toutefois une éventualité assez rare;

2" Perte du sens musculaire et des attitudes segmentaires;

5° Abolition ou diminution de la sensibilité douloureuse à la pression des os, des articulations et des masses musculaires;

4° Diminution ou abolition de la sensibilité osseuse (fig. 446);

5° Diminution ou abolition de la perception stéréognoslique quand la lésion siège dans la région cervicale;

6° Hyperesthésie au toucher, au chatouillement, à la douleur et à la température. En général cette hyperesthésie ne persiste pas très longtemps:

7° Une zone d’anesthésie radiculaire plus ou moins étendue, correspondant au territoire cutané des racines postérieures lésées, et située exactement au-dessus de la limite supérieure de l’hyperesthésie;

8° Une zone d’hyperesthésie plus ou moins marquée surmontant encore la zone d’anesthésie ;

9° Une élévation absolue ou relative de la température par paralysie vaso-motrice dans les parties paralysées et souvent aussi dans les parties hyperesthésiées situées au-dessus de celte zone d'anesthésie.

II. Du côté opposé à la lésion. — 1° Conservation parfaite des mouvements volontaires ;

2° Anesthésie au toucher, au chatouillement, à la douleur, à la température, dans les parties situées au-dessous de la lésion médullaire et élargissement des cercles de Weber. Cette anesthésie est assez souvent à type syringomyélique; sa limite supérieure ne correspond pas toujours à la distribution sensitive du segment lésé, mais bien à celle du deuxième

Dans la ligure 450, la section intéresse, à droite, le 6* segment cervical et lèse les racines postérieures C6 et C5 droites.

Dans la figure 451, la section intéresse, à droite, le premier segment sacré S, et sectionne en outre du fait de leur longueur et de leur obliquité, les racines postérieures L5, bt, b,, b,, b,, D12 et les racines antérieures I)12, b,, b2, b3, b,.

Syndrome clinique de la lig. 450 :

.1 droite : Anesthésie radiculaire C5 et C0 (hachures noires). Hémiplégie spinale (en rouge) par lésion du Pyc dans la région cervicale. Pas de troubles de la sensibilité profonde, le cordon postérieur étant respecté par la section.

A g anche : Hémianesthésie croisée des membres et du tronc, à type de dissociation syringomyélique (en jaune) par lésion du segment postérieur du faisceau antérolatéral ascendant.

Syndrome clinique de la lig. 451:

A droite : 1° Par suite de la lésion radiculaire : anesthésie des zones radiculaires cutanées (hachures noires) DiS à S,, paralysie motrice (pointillé noir) en particulier des muscles innervés par les nerfs crural et obturateur, ainsi que du muscle jamhier antérieur par lésion des racines 1),2 à b4, tributaires du plexus lombaire et du tronc lombo-sacré (Lt-S); 2" par suite de la section de Pyc dans la moelle sacrée, légère hémiparaplégie (en rose) avec exagération du réflexe achilléen, clonus du pied et signe des orteils.

A gauche : Anesthésie croisée à type de dissociation syringomyélique (en jaune) occupant les organes génitaux externes, le périnée et la face postérieure de la cuisse et de la jambe dans le domaine de S,, S2, Ss, S4, S.,, par lésion du segment postérieur du faisceau antéro-latéral ascendant.

SYNDROMES SENSITIFS.

ou du troisième segment sous-jacent. (Voy. fig. 451 à 457 et p. 798 et 811);

5° Intégrité complète du sens musculaire et des attitudes segmentaires, ainsi que de la sensibilité osseuse;

4° Une bande tranversale peu étendue d’hyperesthésie à un faible degré au-dessus des parties anesthésiées.

Les différents cas que l’on est à même d’observer sont loin d’avoir

Fig. 452 et 453. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas d'hémiplégie spinale droite par hématomyélie spontanée, à topographie radiculaire dans le membre supérieur et syndrome de Brown-Séquard à type syringomyélique. Malade représentée dans la figure 61. A droite, du côté de l’hémiplégie, dans le membre supérieur, anesthésie tactile, douloureuse et thermique et perte des sensibilités profondes dans le domaine de Cvm, I)i et Du — teinte foncée — . A gauche, du côté non paralysé — teinte plus claire — intégrité presque complète de la sensibilité tactile ■ — la malade sent le contact du pinceau de blaireau un peu moins franchement de ce côté que du côté droit — et troubles très accusés de la sensibilité douloureuse et thermique portant sur le membre inférieur, la moitié correspondante du tronc et remontant jusqu’à Un. bes sensibilités profondes ne sont altérées que du côté paralysé. Le sens des attitudes est très troublé aux orteils du pied droit. La sensibilité osseuse est également diminuée dans le membre inférieur droit - — tibia, fémur et moitié droite du bassin (fig. 453) (Salpétrière, 1905).

une symptomatologie toujours aussi complète; mais il suffit, pour être reconnaissables, qu’ils présentent la disposition caractéristique de l’anesthésie cutanée occupant le côté opposé à celui de la paralysie.

On peut observer différentes topographies de la paralysie et de l’anesthésie suivant la hauteur où siège la lésion unilatérale. Lorsqu’elle occupe la région cervicale, elle détermine une hémiplégie homolatérale dont la symptomatologie sera variable selon le segment intéressé. (Voy. fig. (il et 79.) Si la lésion porte au-dessus du IVe segment cervical, la racine descendante du trijumeau peut être altérée et on pourra observer des troubles de la sensibilité de la face et même dans le domaine du

grand nerf occipital, troubles homolatéraux, c’est-à-dire du même côté que l’hémiplégie, mais croisés par rapport à l’hémianesthésie du tronc et des membres (hémianesthésie alterne). L’hémianesthésie des membres et du tronc occupera comme d’habitude, pour les sensibilités superficielles, — - tact, douleur, température, — la moitié opposée du corps, et pourra même, si la lésion porte au niveau de l’extrémité supérieure de la moelle épinière, immédiatement au-dessous des noyaux des cordons postérieurs, intéresser la peau de la moitié inférieure du cou et de la moitié postérieure de la tête. Cette anesthésie sera limitée par une

Fig. 4oi et 453. — Syndrome de Brown-Séquard avec dissociation syringomyélique dans un cas d’hémiplégie spinale gauche d'origine traumatique — balle de revolver dans la région cervicale inférieure — - survenue à l'âge de onze ans chez un homme âgé aujourd’hui de vingt-quatre ans. Les troubles de la sensibilité douloureuse sont indiqués dans la figure 454, et ceux de la sensibilité thermique dans la figure 45a. Pas de troubles des sensibilités profondes du côté sain. Arrêt de développement de la moitié gauche du corps (malade de la fig. 79). (Salpêtrière, 1912.) Bans ce cas les troubles croisés de la sensibilité ne commencent qu’à partir de la sphère de distribution sensitive du 3" segment dorsal, bien que la lésion siège dans le 0' segment cervical.

ligne courbe, — - ligne pariéto-auriculo-mentonnière — passant en avant de 1 oreille. (Voy. fig. 380.) Seule la sensibilité de la moitié de la face de ce côté, — trijumeau, — sera conservée. Quant aux sensibilités profondes, — sens des attitudes, de la pression, sensibilité osseuse, — elles seront, comme d’ordinaire, altérées du côté de l’hémiplégie. Dans ce cas on pourra observer une paralysie de la moitié correspondante du diaphragme.

Lorsque la lésion porte sur la partie de la région cervicale correspondant aux origines du plexus brachial, — Ve, VIe, VIIe, VIIIe segments cervicaux et 1er segment dorsal, — la paralysie du membre supérieur présen-

SYNDROMES SENSI TIFS.

fera des caractères particuliers et sera à type radiculaire variable, — total ou inférieur, — selon le segment lésé (Yoy. p. 230 et 281). Dans ces cas enfin on observera dans ce membre supérieur des troubles de la sensibilité à topographie également radiculaire. (Voy. fig. 452. 455 et 450.) En un mot, dans le cas de lésion unilatérale du renflement cervical de la moelle épinière, on peut observer du côté delà lésion : une monoplégie crurale, une paralysie des intercostaux et des muscles de l’abdomen accompagnées d’une monoplégie brachiale à type variable selon le segment lésé (Yoy. p. 231 et fig. 450) avec troubles de la sensibilité à topographie radiculaire, par lésion des racines ou de la corne postérieure. De ce côté du corps se trouveront les troubles de la sensibilité profonde, ainsi qu’une diminution ou une abolition du sens stéréognostique et du côté non paralysé les troubles de la sensibilité superficielle.

Dans les lésions de la moelle cervicale inférieure on constate en outre des troubles du côté du globe oculaire, — myosis, enophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale, — dus à la paralysie des libres sympathiques oculo-pupillaires, soit au niveau du cenlre cilio-spinal, soit au niveau des racines antérieures C8, D,, D2. (Voy. Sémiologie de In vision.)

Du reste, je le répète, il n’y a pas toujours parallélisme d’intensité entre les troubles moteurs et sensitifs et, avec une paralysie peu accu sée, il peut y avoir disposition croisée de l’anesthésie et de l’hyperesthésie.

Enfin, assez souvent dans le syndrome de Brown-Séquard, l’anesthésie croisée porte inégalement sur les différents modes de la sensibilité et cela tantôt dès le début, ce qui est fort rare, tantôt et le plus souvent au bout d’un certain temps. Elle présente alors le type syringomyélique; la sensibilité au contact est conservée ou peu touchée, mais, même dans les cas où elle parait intacte, les cercles de Weber sont plus larges que du côté opposé. (Yoy. fig. 456 et 457.) La sensibilité douloureuse et le sens thermique sont abolis ou très altérés. (Voy, fig. 450 et 457.)

Un peut même observer des cas, et il m’a été donné d’en rencontrer, dans lesquels le syndrome de Brown-Séquard ne se traduit que par des troubles de la sensibilité superficielle, souvent avec dissociation syringomyélique. Dans ces cas, les troubles des sensibilités profondes font défaut du côté de la paralysie. (Voy. fig. 454 et 455, 456 et 457.) Enfin, lorsque le syndrome de Brown-Séquard est dû à une compression médullaire à marche lente, l’anesthésie du côté opposé à la lésion s’établit, en général, dans l’ordre suivant : anesthésie thermique, puis douloureuse, puis tactile.

Pour terminer ce qui a trait aux différentes modalités de l’anesthésie dans le syndrome de Brown-Séquard selon la hauteur de la lésion, je ferai remarquer que lorsque cette dernière siège dans les régions dorsale inférieure, lombaire ou lombo-sacrée, on peut observer, du même côté que la lésion médullaire, — côté paralysé, — et du fait de la grande obliquité des racines dans ces régions (Voy. fig. 268), des troubles sensitifs et moteurs, pouvant plus ou moins modifier l’apparence du syndrome et relevant de l’altération de ces racines.

C’est ainsi que dans le cas de coup de couteau ou de compression lésant un côté de la moelle à la hauteur de la 8e vertèbre dorsale, la lésion intéressera le Xe segment dorsal et non seulement les racines de ce segment seront altérées, mais encore celles du IXe et du VIIIe segments. Du côté de la lésion on observera, outre la paralysie du membre infé-

Fig. 456 et 457. — Ilémiparaplégie spinale droite datant de deux mois, avec syndrome de Brown-Sé quard à type syringomyélique chez un homme de vingt-sept ans, et consécutive à un coup de couteau porté dans la région dorsale droite, à la hauteur de l’apophyse épineuse de la 4" vertèbre dorsale, et dont la cicatrice est à 5 centimètres de la ligne médiane. Motilité : à droite, monoplégie crurale dissociée, le malade marche en steppant, la paralysie étant beaucoup plus accusée dans les muscles de la région antéro-externe de la jambe, dont l’extenseur propre du gros orteil a seul conservé un peu de force, que dans ceux de la région postérieure. A la cuisse, les muscles de la région postérieure sont sensiblement plus faibles que ceux de la région antérieure qui sont à peu près normaux comme force. Ces phénomènes de paralysie dissociée disparurent au bout d’un mois. Réflexes rotuliens et achilléens plus vifs à droite qu’à gauche. Clonus du pied très net à droite, faible à gauche. A droite, signe des orteils avec éventail, moins net à gauche. Réflexe crémastérien aboli à droite. Réflexe abdominal inférieur, très faible des deux côtés.

Sensibilité. A gauche, dissociation syringomyélique. La sensibilité tactile est intacte mais les cercles de Weber sont élargis. Les sensibilités douloureuse et thermique sont abolies jusqu’à la hauteur de llx et diminuées de l)x à Dvin. l’as de bande d’bypoesthésie du côté paralysé ni de bande d’hyperesthésie du côté sain. Du côté du membre paralysé, il n’existe aucun trouble de la sensibilité superficielle et les sensibilités profondes — pression, sens des altitudes, sensibilité osseuse — sont intactes. (Salpêtrière, 1912.) Ici la 1 mite supérieure de l’anesthésie croisée commence seulement dans le domaine du 4' segment au-dessous de la lésion.

rieur, des troubles de la sensibilité dans le domaine de Dvih, Dix et Dx, ainsi qu’une paralysie atrophique des muscles larges de l’abdomen et de la moitié inférieure du grand droit, si les racines antérieures sont atteintes. Du côté opposé il existera comme d’habitude une anesthésie de la peau du membre inférieur.

Si la lésion siège à la hauteur delà 12e vertèbre dorsale, elle intéressera le Ve segment lombaire et le Ier segment sacré ainsi que la

Fig. 456.