SYNDROME CÉRÉBRAL

Topographie cérébrale. — Quand l’anesthésie relève d’une lésion cérébrale unilatérale, elle se traduit par une hémianesthésie occupant la moitié du corps du côté opposé. Lorsque — et la chose est aussi rarement observée pour la sensibilité que pour la motilité — la lésion cérébrale est bilatérale, l’anesthésie peut occuper toute la surface du corps; mais c’est là un fait des plus exceptionnels.

L’hémianesthésie cérébrale ne s’arrête pas exactement sur la ligne médiane du corps, mais empiète, en général, de un à deux centimètres sur la moitié correspondante du côté sain. Elle est le plus souvent accompagnée d’une hémiplégie et le membre le plus paralysé est en même temps le plus anesthésié. Cependant il n’existe aucune espèce de parallélisme entre le degré de l’hémiplégie et celui de l’hémianesthésie. Une hémiplégie moyenne, ou très peu accusée, pourra s’accompagner d'une hémianesthésie très prononcée et vice versa. Mais, quel que soit le degré de l’hémiplégie qui accompagne l’hémianesthésie, on constate d'ordinaire un rapport étroit entre l’état de la sensibilité et celui de la motilité, le membre le plus anesthésié étant en même temps le plus paralysé. En d’autres termes, dans l'hémiplégie par lésion cérébrale compliquée d’hémianesthésie, les troubles de la sensibilité superficielle et profonde

sont ordinairement plus marqués au membre supérieur qu’au membre intérieur, au tronc et à la face, mais ils peuvent aussi n’exister que dans un seul membre, ainsi que cela s’observe dans les monoplégies.

Fig. 481, 485, 486. — Hémiplégie, hémianesthésie et hémianopsie gauches datant de six mois, avec réaction pupillaire hémianopsique, chez une femme de cinquante et un ans. Motilité : Hémiplégie avec contracture intense des membres et exagération des réllexes tendineux. Sensibilité : Les sensibilités superficielles sont très altérées dans toute la moitié gauche du corps et de la face, sur la muqueuse de la joue gauche et de la moitié gauche de la langue. Le tact, la sensibilité à la douleur et à la température sont très diminués et d’autant plus qu'on s'éloigne de la racine des membres; à 4 ou 5 cenlimètres de la ligne médiane, ces troubles diminuent d’intensité. Les cercles de Weber ne peuvent être recherchés, la malade n’accusant qu'un seul contact, les branches du compas étant à leur maximum d’écartement. La paralysie et la contracture sont trop intenses pour que la malade puisse palper les objets. Si, lui écartant les doigts, on lui met dans la main gauche un objet d’usage banal, clef, couteau, montre, elle n’accuse aucune perception — astéréognosie complète. Les sensibilités profondes sont plus altérées encore que les sensibilités superficielles. Le sens des attitudes est complètement aboli dans toutes les articulations du membre supérieur. 11 est aboli également aux orteils, au cou-de-pied, au genou et très diminué à la hanche. La sensibilité osseuse (lig. 486) est abolie au membre supérieur, très diminuée dans la moitié gauche de la face et du crâne, ainsi que dans la jambe et le pied, beaucoup moins à la cuisse. La sensibilité douloureuse à la pression profonde est très diminuée dans toute la moitié gauche du corps. L’ouïe, le goût, l'odorat sont intacts. A l’autopsie, l’examen en coupes sériées de l’hémisphère gauche montra l’existence d’un ancien foyer hémorragique séparant la couche optique non lésée d’avec la corticalité occipitale et rolandique. Ce fait montre que la réaction pupillaire hémianopsique peut s’observer dans les lésions du deuxième neurone optique — faisceau visuel — par lésion des couches sagittales du lobe occipito-temporal. (Salpêtrière, 1912.)

Ils sont en outre d’autant plus accusés que l'on examine des régions pins éloignées de la racine du membre; la main, par exemple, est plus anesthésiée que l’avant-bras, ce dernier plus que le bras, le pied plus que la jambe, etc. C’est là un caractère très important des hémianesthésies de cause cérébrale.

L’intensité de cette hémianesthésie est variable suivant les cas. Très

N ) ’NDROMtS SENSI Tifs.

prononcée parfois au début, elle est assez rarement totale et absolue (iig. 484 à 480). D’une manière générale, elle s’atténue à partir du moment où elle est apparue, et peut même disparaître au bout d’un temps plus ou moins long; mai:*, par contre, elle peut parfois persister

Fig. 487 et 488. — Hémianesthésie de cause cérébrale. Retour progressif delà sensibilité de la racine des membres vers la périphérie. Cette ligure représente un cas d’hémiânesthesie organique, six semaines après le début de l’affection, chez une femme de cinquante-neuf ans. Lorsqu’elle fut examinée le lendemain de son attaque, cette malade présentait avec une hémiplégie gauche très légère une hémianesthésie très intense du côté correspondant, y compris la conjonctive et la cornée. Cette hémianesthésie portait sur les sensibilités superficielles et profondes — la sensibilité osseuse également — et le sens stérégnostique était aboli. Les sens spéciaux étaient intacts. (Salpêtrière 1800. )

intense pendant très longtemps, pendant de longues années. Lorsqu’elle diminue — et c’est là le cas le plus ordinaire, — c’est dans les extrémités des membres, et en particulier dans la main, que la sensibilité revient en dernier. Le retour des fonctions sensitives se fait donc lentement et progressivement de la racine des membres vers leurs périphérie (fig. 487 et 488), mais il ne s’effectue jamais par segments. Pour ce qui concerne l’hémianesthésie d’origine corticale, il résulte des

recherches faites dans mon service, à Bicêtre d’abord, puis à la Salpêtrière, que les troubles sensitifs sont plus persistants chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes, et d’autant plus durables que la lésion corticale est plus étendue et plus profonde.

Caractères généraux des anesthésies cérébrales. — l/hé-

miancsthésie d’origine cérébrale peut porter, et le fait n’est pas fréquent, sur Ions les modes de la sensibilité superficielle et profonde. D'autres fois ces deux modes de sensibilité sont atteints d’une manière fort inégale et il n’est pas très rare d’observer une altération peu prononcée, parfois presque nulle, de la sensibilité cutanée — tact, douleur, température — coïncidant avec une diminution considérable et même une abolition des sensibilités profondes — sens des attitudes segmentaires — et du sens de perception stéréognostique. Toutefois, dans les cas où j'ai constaté une intégrité presque complète de la sensibilité cutanée en même temps qu’une abolition du sens des attitudes et du sens stéréognostique, on ne pouvait pas dire cependant que cette sensibilité cutanée fiït absolument iidacte au sens physiologique du mot, car ces sujets présentaient un agrandissement notable des cercles de Weber (lig. 338). Enfin on rencontre toujours dans l'hémianesthésie cérébrale des erreurs de loealisation plus ou moins marquées, qui ont été décrites précédemment. (Voy. p. 734 et fig. 538.)

Dans d’autres cas, on constate des altérations plus ou moins intenses de la sensibilité tactile et du sens des attitudes avec intégrité presque complète des sensibilités thermique et douloureuse. Ici la dissociation se rapproche en somme du mode dit tabétique.

Parfois enfin, on peut observer de curieuses modifications des sensibilités thermique et douloureuse : la piqûre, par exemple, est mal localisée, mal définie, et ressentie comme une impression diffuse, extrêmement douloureuse, et se prolongeant d’une façon tout à fait anormale. J’ai vu aussi le froid ne pas être ressenti comme froid, mais provoquer cette même sensation douloureuse diffuse, aiguë et prolongée, tandis que le chaud n’était aucunement perçu.

Cependant, d’une manière générale, il est exact de dire que souvent dans les hémianesthésies cérébrales, ce sont les sensibilités profondes qui sont le plus profondément atteintes : sens musculaire, sensibilité osseuse, ainsi que le sens stéréognosique, et le pouvoir de localisation et de discrimination tactile.

Je n’ai jamais constaté un retard de la transmission des impressions, dans l’hémianesthésie de cause cérébrale.

Dans beaucoup de cas enfin, l’hémianesthésie existe également sur les muqueuses du côté correspondant, — langue, joue, narine, — (fig. 484 et 483), elle peut, lorsqu’elle est très marquée et qu’elle est encore à une période rapprochée du début, siéger sur la conjonctive et même sur la cornée, ainsi que l’a signalé Grasset et que j’ai été à même de le constater quelquefois (fig. 495 et 496) .

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Lorsque la sensibilité profonde est très altérée, on observe un degré plus ou moins prononcé d’incoordination motrice, en général moins accusé que celui que l’on observe dans les mêmes conditions de perte de la sensibilité profonde, chez un sujet atteint de sclérose des cordons postérieurs ou de pseudo-tabes névritique.

Dans les rares cas où l'hémianesthésie ne s’accompagne pas d’hémiplégie, elle peut, si elle est très intense et particulièrement lorsque les sensibilités profondes sont abolies, priver plus ou moins complètement le malade de l’usage de ses membres anesthésiés ; il n’a pour ainsi dire pas conscience de leur existence. (Voy. Pseudo-hémiplégie par troubles de la sensibilité , p. 244 et fig. 498 à 500.)

Sémiologie des anesthésies cérébrales. — L’hémianesthésie organique peut être la conséquence d’une lésion corticale, sous-corticale, centrale, lhalamique, pédonculaire, protubérantielle ou bulbaire. (Voy., p. 795, l'origine , le trajet et la terminaison de la voie sensitive.)

On peut tenter de déterminer les caractères spéciaux appartenant à chacune de ces différentes localisations.

A' Hémianesthésie corticale. — Tripier (1877) démontra expérimentalement (pie la zone corticale motrice était en même temps une zone sensitive,— zone sensitivo-motrice, — fait qui, depuis, fut vérifié par tous les expérimentateurs. La méthode anatomo-clinique vint tout d’abord confirmer ces résultats expérimentaux et montrer que, chez l’homme comme chez les animaux, les centres du mouvement et de la sensibilité occupent les mêmes régions de l’écorce. Mais l’entente cessa lorsque se posa la question de l 'étendue de la zone sensitive. On avait admis lout d’abord (Ballet) que la zone sensitive pouvait se confondre en avant avec la zone motrice, mais qu’en arrière elle s’étendait jusqu’aux circonvolutions occipitales. Peu à peu on localisa cette zone sensitive dans des limites plus étroites. Pour Bernhardt, Exner, Petrina, Lisso, le lobe pariétal en faisaif partie. Puis, après les travaux de Dejerine, Dana, Henschen, Dunin, Knapp, Albertoni et Brigàtli, la participation du lobe pariétal tout entier ne parut plus nécessaire à la production de l’hémianesthésie et pendant longtemps on admit que la motilité, la sensibilité générale et le sens musculaire avaient la même localisation corlicale.

Une seule question reste encore en suspens, à savoir, si le lobule pariétal inférieur, en particulier le lobule supramarginal, dans lequel liedlich (1895) et von Monakôvv (1898) localisèrent le sens musculaire, le sens dos attitudes segmentaires, fait partie de la zone sensitive. Dans aucune des observations rapportées par Redlich, il n’existait une inlégrilé absolue de la sensibilité tactile et le sens stéréognoslique n’était très altéré que dans les cas où celle dernière avait disparu. Or, dans le plus grand nombre des cas rapportés par cet auteur, la circonvolution pariétale ascendante participait à la lésion, sa partie postéro-inférieure esl en effet irriguée par la même branche artérielle que h* gyrus supra- Dejerine. — Sémiologie. 58

marginalis. Pour ma part enfin et d’après les faits que j’ai eu l’occasion d’observer, cette localisation ne me parait pas encore démontrée : je n’ai pas jusqu’ici rencontré de troubles de la sensibilité dans les cas où, la région rolandique étant intacte, le pli courbe ou le gyrus supramarginalis étaient seuls altérés.

Pour Nothnagel, Bruns, ce serait au contraire le lobe pariétal supérieur qui sciait doué d’une fonction sensitive. Une lésion de celte région déterminerait des troubles de la localisation tactile, du sens sléréognostique, du sens des attitudes et de l’ataxie, sans paralysie ni contracture. Mais dans les cas rapportés par ces auteurs, ainsi que dans ceux d’Oppenheim et Oh. K. Mills, comme dans celui d’André-Thomas (1915) il s’agit de tumeurs pouvant exercer une action compressive sur les régions voisines.

Cette question de la participation du lolmle pariétal supérieur dans la perception de la sensibilité nécessite encore de nouvelles recherches. Il se peut, enfin, que les troubles sensitifs observés à la suite des lésions de la zone rolandique ne tiennent pas exclusivement à l’altération des libres corticales centripètes sensitives, mais encore à la destruction des fibres d’association intra-corticales qui relient entre eux les territoires sensitifs de écorce (Muratoff).

Quant à la région rolandique proprement dite, il est certain aujourd'hui que l’intrication des centres moteurs et sensitifs au niveau du cortex n'est pas telle qu’on l’a admise pendant longtemps. La zone sensitive est plus étendue que la zone motrice, elle en dépasse les limites en arrière, s’étalant sur la circonvolution pariétale ascendante tout entière, tandis que les centres moteurs sont groupés uniquement sur la circonvolution frontale ascendante.

Les explorations électriques de la eorticalité de l’homme pratiquées par Beevor et Horsley, Vogt, Cushing, etc.; les faits cliniques rapportés par Wernicke, Dubbers, Mills, Horsley paraissent montrer que si les zones rolandiques sont bien sensitivo-motrices, il peut exister cependant quelques dissociations relatives des centres sensitifs d'avec les centres moteurs.

La différence cellulo et myélo-architectonique entre les circonvolutions frontale et pariétale ascendante, prouve déjà que ces circonvolutions ne doivent pas avoir des fonctions identiques. Pour ce qui a trait à la fonction motrice, il appert, on le sait, des expériences de Grünbaum et Sherrington (pie, seule, la frontale ascendante et sa lèvre rolandique sont motrices, la pariétale ascendante étant complètement inexcitable. (Voy. fig. 59 à 42.) On tend par conséquent à admettre aujourd'hui (pie cette dernière circonvolution est la seule des circonvolutions rolandiques préposée à la fonction de la perception des sensations. Pour ce qui concerne la frontale ascendante, la question de savoir si elle est uniquement motrice n’est pas encore complètement élucidée. Dans un cas de Horsley (1909) où la circonvolution frontale ascendante fut extirpée, il existait en plus de l’hémiplégie, des troubles de la sensibilité