DE L ANESTHÉSIE SEGMENTAIRE

Il me reste à parler maintenant de la topographie segmentaire; il s'agit d anesthésies occupant des segments de membres, et limitées par uniligne perpendiculaire à Taxi* du membre.

L’anesthésie segm -udaire dans l'hystérie est connue et décrite depuis longtemps; j’en ai parlé tout à l’heure et n’v reviendrai pas. Mais elle avait été décrite aussi dans la syringomyélie.

Un a assez longtemps admis, en effet — et cela surtout à une époque où la topographie sensitive radiculaire était encore à peu près inconnue, <1 ne dans la gliomatose médullaire, ainsi du reste, que dans Yhématomyélie, les troubles de la sensibilité cutanée, et en particulier la dissociation syringomyélique, se présentaient sous la forme segmentaire.

L’étude de la sensibilité cutanée dans la syringomyélie et dans l’hématomyélie n’a pas confirmé I hypothèse d’une mélamérie sensitive. Lorsqu’on étudie la syringomyélie à une période pas trop avancée de son évolution, on constate très nettement que la topographie de l’analgésie et de la thermoanesthésie se présente sous forme de bandes longitudinales et parallèles au trajet des troncs nerveux, et cela aussi bien sur les membres que sur le tronc.

Mais ici deux cas peuvent se présenter ; ou bien les bandes longitudinales n’occupent qu’une partie de la face interne ou externe du membre, ou bien elles occupent ce dernier dans toute son étendue. Dans le premier cas, assez peu fréquent du reste (voy. tig. 509 à 51 4), l’anesthésie ne siège (pie dans le domaine de quelques racines. Dans le second cas, de beaucoup le plus commun, la dissociation syringomyélique occupe tout le membre, mais, et c'est là le point important, elle varie d’intensité

SYNDROMES SE NSI Tl ES.

selon le territoire cutané de telle ou telle racine. En résumé, l’anesthésie du membre se présente sous forme de bandes inégalement anesthésiques, bandes qui correspondent chacune à un territoire radiculaire déterminé fvov. fîg. 359 et 360, 522 et 523). En d’autres termes, ici, la

fig. 515, 516 et 517. — llématomyélie. — Ces figures représentent la topographie radiculaire de la dissociation syringomyélique dans un cas d’hématomyélie spontanée, avec syndrome de Brown- Séquard, que j'ai observé pendant plusieurs années. Il s'agit d'une femme de quarante et un ans, ayant toujours joui d'une bonne santé, qui fut prise brusquement une nuit, en novembre 1895, de douleurs très vives dans les membres supérieurs et le thorax, rapidement suivies d'une paralysie des quatre membres qui la conlina au lit pendant quatre mois. Actuellement cette malade présente : 1" une atrophie musculaire type Aran-Duchenne (voy. fig. 151) avec participation très légère du groupe cubital des avant-bras à l’atrophie. Intégrité complète des muscles de la région postérieure des avant-bras, du bras, des épaules et du tronc: 2“ une hémiparaplégie spasmodique gauche: 5" une dissociatipn syringomyélique parfaite — anesthésie et analgésie avec intégrité de la sensibilité larlile — à topographie radiculaire (fig. 515 et 516). Au-dessus il existe une zone étendue d'hyperesthésie à la douleur et à la température tzone poinlillée). Au membre inférieur gauche — coté de l'hémiparaplégie — hyperesthésie pour les différents modes de la sensibilité superficielle (zone poinlillée) et anesthésie osseuse de ce même membre (fig. 517). .Nulle part il n’existe de retard dans la transmission de la sensibilité. Réactions pupillaires normales. Pas de myosis ni d'enophtalmie. Les réflexes patellaires sont exagérés, surtout à gauche, et de ce côté existe le phénomène du pied. Les réflexes olécraniens et radiaux sont exagérés. Au début, il existait une incontinence d'urine permanente, aujourd’hui sensiblement améliorée. Au début également, la dissociation syiingomyélique n'était pas parfaite comme aujourd’hui, et il existait une très légère hypoesthésie tactile dans les régions ombrées. (Salpêtrière, 1900. )

topographie segmentaire n’est qu’apparente et l’on a affaire à une anesthésie radiculaire généralisée, mais d’intensité variable selon les régions de la peau que l’on examine, c’est-à-dire suivant les territoires innervés par les racines (Laehr 1896, Hahn 1897, Obersleiner et Redlich, 1899). C’est là un fait d’une constatation facile et qui échappait nécessairement à l’observateur à l’époque où, la topographie radiculaire n’étant pas encore très connue, l’examen de la sensibilité cutanée

SEMIOLOGIE DU SYSTEME NEIG EUX.

Fig. 518.

Fig. 520.

Fig. 518, 519, 520 et 521 . — Svringomyélie. — Topographie des troubles de la sensibilité.

Femme de quarantehuit ans. Déhul de l'affection a I âge de trente ans par de l’atrophie des muscles des mains.

Actuellement , cette femme présente : une atrophie musculaire excessive des muscles des deux mains — thénar, bypothénar, interosseux,— plus marquée à droite qu’à gauche, avec une légère diminution de volume des muscles de la face interne de l’avant-bras fléchisseurs) dont la force est nettement affaiblie. Tous les autres muscles sont intacts comme volume et comme force. Ici, la topographie de l’atrophie correspond exactement à la distribution de la 8' paire cervicale et de la 1" paire dorsale. Cypho -scoliose. Diminution de 1 ouverture palpébrale très accusée à droite, avec enophtalmie de ce côté. Pupilles en myosis et à réactions normales. itéflexes olécraniens faibles, patellaires exagérés. Tendance au phénomène du pied. Les ligures 518 et 519 représentent la topographie de l'analgésie et de la thermoanesthésie, qui sont totales et absolues dans toutes les régions ombrées du tronc et des membres supérieurs et moins intenses sur la face interne des jambes. Les figures 520 et 521 indiquent la topographie des troubles de la sensibilité tactile, topographie dont la d i st r i b u t i o n radiculaire est on ne peut plus nette. — Dans la bande située au-dessus des seins, l'anesthésie tactile est remplacée par de l’hypoesthésie.

(Salpêtrière, 1S99.)

Fig. 521.

ne se faisait pas avec la précision que cette étude nécessite aujourd'hui. Lorsque la syringomyélie est plus avancée dans son évolution, les

S Y N DROME S SE Xsl TIFS.

variations d'intensité d’anesthésie suivant tel ou tel territoire radiculaire disparaissent souvent. En général cette anesthésie dissociée occupe de larges étendues de la surface cutanée, membres et tronc, mais ici encore les limites supérieures et inférieures de l’anesthésie sont nettement radi-

<lo 1 allection a l’âge do trente-deux ans. A cette époque, la malade remarqua qu'elle se brûlait les mains sans le sentir. Atrophie des muscles des mains avec atrophie moins marquée des muscles de la face interne de l'avant-bras. A gauche, contracture en flexion des doigts. La moitié droite de la lace participe a la dissociation syringomyélique. Sur cette figure l’anesthésie et la thermo-anesthésie sont d autant plus accusées que les teintes sont plus foncées. Sur les bras et les avant-bras, les territoires de la lace externe, innervés parles 5% 6e et 7e paires cervicales, sont notablement plus anesthé siques que ceux de la face interne innervés par la 8e paire cervicale et la lr0 paire dorsale. Chez cette malade, il existe un retard de deux à trois minutes dans la transmission des impressions douloureuses et thermiques. (Salpétrière, 1800.)

culaires (voy. fi g. 518 et 519). Or, dans ces cas, lorsque — et le fait n’est pas très rare — la sensibilité tactile vient à s’altérer à son tour, on voit ces troubles de la sensibilité tactile présenter une topographie' radiculaire typique, schématique même dans quelques-uns des cas

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME NEIiVELX.

qu'il m a été don ik'* d’observer (voy. lig. 515 et 514, 520 et 521). Pour le cou, la nuque et le crâne, on retrouve dans la syringomyélie le môme type radiculaire de l’anesthésie et de la tliermoanesthésie, et

1 ig. 524 et 525. — Anesthésie segmentaire à limites obliques chez un lépreux. Ici, tous les modes «le sensibilité superficielle et profonde ont complètement et totalement disparu dans tonies les régions teintées en noir. Le sens des attitudes est également perdu. Immédiatement au-dessus des zones anesthésiées, la sensibilité réapparaît normalement dans tous ses modes. A remarquer ici que cette anesthésie segmentaire se termine obliquement dans les quatre membres. Cette topographie des troubles de la sensibilité a été constatée par moi chez un malade que, j’ai eu pendant plusieurs mois en 1891 dans mon service de Bicelre. Il était âgé de soixante-deux ans, et les premiers symptômes de son affection — brûlure non sentie aux doigts — remontaient à 1885. Lorsqu’il était dans mon service, il présentait des panaris mutilants des quatre extrémités et une atrophie musculaire des mains — type Aran-Duchenne — une exagération des réflexes olécraniens et patellaires sans phénomène du pied. Pas de douleurs spontanées nulle part, et indolence complète des panaris des doigts et des orteils. Pas d'augmentation de volume des troncs nerveux. Je portai chez cet homme le diagnostic de lèpre contractée aux colonies, le malade ayant séjourné quatorze ans à la Martinique. L'autopsie de ce malade a été publiée par Lesage et Thiercelin. Note sur un cas de lèpre anesthésique (Soc. de neurol. de Paris, séance du 5 mai 1900. in Revue neurologique , I9u0. p. 415 et 650). En dehors d'un certain degré de dégénérescence des cordons postérieurs dans la région cervico-dorsale, due peut-être à la cachexie, la moelle épinière ne présentait aucune espèce de lésion appréciable à l'examen histologique. Les racines postérieures et antérieures étaient saines. Les nerfs des extrémités des membres présentaient des altérations de névrite très intense, avec intégrité des troncs nerveux. La peau ne contenait pas de bacilles de Ilansen. Il me parait évident que la topographie segmentaire de l’anesthésie, si nettement tranchée, présentée par ce malade, relève du mode de progression dans le derme de l’agent infectieux, ayant suivi une voie cutanée particulière et envahissant la peau de proche en proche et de bas en haut. L’absence de bacilles de Hansen ne prouve pas absolument que ce malade ne fût pas un lépreux, car il est possible que, dans certains cas. les bacilles lépreux disparaissent une fois la lésion constituée.

pour la face, la topographie se fait suivant des lignes concentriques, convergeant autour de l’orifice nasal (voy. p. 855 et fig. 578).

Dans V hémalomyélie spontanée, les choses se passent de même, et ici la topographie de la dissociation sensitive est purement radiculaire (voy. lig. 515 et 51 (>). Je parle de l’héinatoinvélie spontanée, car, dans fliéma-

S J ’NDROMES SE NSI TI ES.

lomyélie d’origine traumatique — fractures, luxations du rachis, — les racines pouvant être pins ou moins comprimées par la lésion osseuse, la topographie radiculaire de l’anesthésie dans ces cas 11e peut pas toujours être mise exclusivement sur le compte de la lésion médullaire centrale.

J’ai du reste montré, en 1809, à l’aide d’une observation clinique suivie d’autopsie (fig. 480 et 481 ), qu’une lésion destructive limitée de la corne postérieure de la moelle épiniere, sans lésion concomitante aucune des racines postérieures correspondantes, se traduisait par des troubles de la sensibilité cutanée à type syringomyélique et à topographie radiculaire aussi pure, aussi nettement tranchée, (pie si la lésion avait porté sur les racines postérieures elles-mêmes. Ce cas montre en outre — et la chose me parait importante dans l’espèce — que les libres courtes des racines postérieures s’arhorisent dans la substance grise de la corne postérieure à la même hauteur (pie l’émergence de ces racines. En effet, dans le cas dont je viens de parler, la limite supérieure de la lésion de la corne postérieure correspondait exactement à la limite supérieure de l’anesthésie, c’est-à-dire au territoire radiculaire innervé par la racine émergeant de la moelle à ce niveau. Mattirolo (191 1) a publié un cas tout à fait semblable suivi d’autopsie.

En résumé, et de par les raisons (pie je viens d’énumérer, il n’existe pas dans la moelle épinière une métamérie sensitive segmentaire, pas plus qu’il n’existe de métaméne motrice segmentaire (voy. p. 795). Ee cas dont je viens de parler prouve que les libres radiculaires courtes des racines postérieures — conductrices des sensibilités douloureuse et- thermique — viennent s’arboriser dans la substance grise successivement et les unes au-dessus des autres, dans toute l’étendue de l'axe gris. Chaque terminaison radiculaire une fois arrivée dans la substance grise postérieure conserve son individualité propre, et partant, chaque partie de cette substance grise représente une projection cutanée, dont la topographie est la même que celle de la racine postérieure correspondante.

Il n’y a donc pas lieu d’admettre en clinique l’existence d’une anes-

Fig. 5'26 et 327. — Anesthésie segmentaire à limite supérieure oblique dans un cas de gangrène sénile du membre inférieur, chez une femme de soixante-quatorze ans. Topographie prise le quatrième jour après le début des accidents. L’anesthésie est totale pour tous les modes de sensibilité superficielle et profonde, et la sensibilité osseuse est abolie dans tous les os du pied. Immédiatement au-dessus de la limite supérieure de l’anesthésie, la peau présente sa sensibilité nomnale. Ici, la topographie de l’anesthésie est incontestablement d’origine vasculaire. (Salpêtrière. 1 000. )

thésie à topographie segmentaire, relevant d'une lésion de la substance grise centrale de la moelle épinière. Voyons maintenant si celte topographie de l’anesthésie peut se retrouver dans d’autres affections organiques du système nerveux.

Les anesthésies par lésions cérébrales, ainsi que je l’ai indiqué, prédominent à l’extrémité du membre pour diminuer progressivement vers la racine de ce membre. Il ne saurait donc ici être question de segmentation.

11 en est de même pour les névrites périphériques, où les troubles

sensitifs sont toujours plus accusés à la périphérie.

C ependanl 1 anesthésie segmentaire a été rencontrée, et encore d’une manière assez exceptionnelle, dans la lèpre (voy.

lig. 52 \ et 525).

Ici l’anesthésie peut se présenter avec des limites très nettement tranchées, et comme coupées au couteau — aneslhésieen bottines, en hottes, en gants, en manchettes, etc. — Toutefois, la limite de démarcation de l'anesthésie n'est pas

en général perpendiculaire à la longueur du membre, mais plus ou moins oblique à l'axe de ce dernier. Dans les régions anesthésiées, toutes les sensibilités superficielles et profondes peuvent avoir disparu, et, immédiatement ou seulement quelques millimètres au-dessus de la limite de l’anesthésie, la peau présente de nouveau une sensibilité absolument normale (lig. 52 i et 525). Cette topographie segmentaire de l’anesthésie, rencontrée dans quelques cas de lèpre, doit tenir vraisemblablement à l’altération de la peau par les lésions lépreuses, lésions qui ne suivraient pas exactement le trajet des troncs nerveux, mais

Fig. 548 et 549. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de maladie de Yolkmann, chez une femme de trente-neuf ans. Début de l’affection il y a sept mois, après ligature de l’artère axillaire. La déformation de la main et la rétraction des fléchisseurs du poignet et des doigts sont semblables à celles du malade représentées dans les figures 441 et 444. Dans les parties fortement teintées les sensibilités superficielles et profondes ont complètement disparu. Dans les régions plus claires, les sensibilités superficielles sont seulement diminuées et les sensibilités profondes sont intactes. (Salpêtrière, 1914.) Voy. A. Pi: lissier et Mlle L. Peltier : Syndrome de Volkmann après ligature de l'artère axillaire. Revue neurologique. 1914, l. I, p. 155.

SYNDROMES SE NSI TIFS.

envahiraient de proche en proche le tégument cutané, des extrémités des membres vers leur racine. C’est là selon moi la seule hypothèse satisfaisante (jue I on puisse omettre dans ce cas, car la névrite périphérique ordinaire, classique, ne produit jamais des troubles de la sensibilité s’arrêtant brusquement à un niveau donné, leur décroissance étant toujours, au contraire, progressive.

Ce qui vient encore à l’appui de l’existence d’une lésion nerveuse intra-cutanée et envahissante dans les cas de lèpre avec anesthésie segmentaire, c’est que cette même topographie d’anesthésie, à limites nettement tranchées mais obliques également, s’observe aussi dans les cas de gangrène des extrémités, en particulier dans la gangrène sénile (tig. 526 et 527). Dans cette affection, il est évident que c’est l’altération des vaisseaux qui commande le mode de distribution des troubles de la sensibilité. C’est une anesthésie segmentaire d’origine vasculaire. Dans la maladie de Volkmann — paralysie ischémique — l’anesthésie ne présente pas à proprement parler une topographie segmentaire, mais en général sa décroissance en intensité se fait d’une manière un peu spéciale. En effet, la transition entre les régions atteintes d anesthésie totale et celles où la sensibilité n'est que diminuée, s’effectue assez brusquement (fîg. 528 et 52!)).

CHAPITRK IX

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES

L’étude des réflexes est d’une très grande' importance eu neuropalhologie; eu effet Y acte réflexe est la manifestation fondamentale de tout appareil nerveux. Considérée dans sa forme la plus simple, celle manifestation comporte une excitation périphérique se propageant par les voies nerveuses centripètes jusqu’à un centre nerveux, où elle se transforme en une action motrice qui se réfléchit par les voies centrifuges.

Toutefois, l’acte réflexe ne consiste pas toujours dans la transformation d'une impression sensitive en une action motrice mettant en jeu un groupe de muscles; c’est là le phénomène le plus simple et le plus facile à saisir, mais il en est d’autres.

Les actes réflexes d’un appareil aussi compliqué (pie le système nerveux de 1 homme sont très nombreux et tics variés, et bien des auteurs ont essayé d’en présenter une classification. J’en adopterai une qui repose sur une division anatomique. On peut classer les réflexes d’après les voies que suivent l’action centripète et l’action centrifuge.

1" Les plus nombreux suivent comme voie centripète et comme voie centrifuge les nerfs cérébro-rachidiens; par exemple, les réflexes tendineux, cutanés, le réflexe de la déglutition, etc. C’est à ce groupe qu’appartiennent presque tous les réflexes que l’on recherche d'une façon courante en pathologie nerveuse. Je ne m’occuperai que de ceux-là.

2° Dans une seconde classe, on comprend les phénomènes réflexes dont la voie centripète est un nerf cérébro-rachidien et la voie centrifuge un nerf du grand svinpathique. La réaction dans ce cas est presque toujours un acte sécrétoire, vaso moteur ou pilo-moleur : salivation, sudation, rougeur ou pâleur de la peau; quelquefois aussi une contraction musculaire : chair de poule, etc.; contraction intestinale, réflexe irien à la lumière, à l’accommodation, à la douleur, etc.

r>° Une troisième classe renferme les réflexes dont l’action centripète a pour siège les nerfs du grand sympathique et pour voie centrifuge les nerfs cérébro-rachidiens. Il est remarquable que ces réflexes sont le plus souvent d’ordre pathologique, telles sont, par exemple, les convulsions qui peuvent résulter d’une irritation viscérale (vers intestinaux).

4U Dans la dernière classe, on peut ranger les actes réflexes dont les voies de conduction ne sortent pas du système sympathique. Dans l’ordre

SÉMIOLOGIE DES KÉII.EXES.

physiologique on peut citer comme exemple : la sécrétion des liquides intestinaux au cours de la digestion ; dans l'ordre pathologique : les phénomènes de congestion viscérale, la rougeur, la pâleur, le refroidissement de la peau provoqués par les affections organiques (coliques hépatiques, etc).

Les actes réflexes sont donc excessivement nombreux et variés et le terme même « acte réflexe » peut être indéfiniment étendu, car il s’applique à tous les mouvements coordonnés et parfois éminemment complexes, dont l’exécution automatique ne nécessite pas la surveillance constante de la volonté.

Le nombre des réflexes que l’on a l’habitude d’interroger dans l’étude des affections du système nerveux est assez limité et leur nature relativement simple. Deux groupes de réflexes d’une importance diagnostique considérable, les réflexes tendineux et les réflexes cutanés, appartiennent au système cérébro-spinal; les modifications qu'ils présentent ont une signification pathologique générale et ils doivent être pris comme hase d’une étude des réflexes. Ceux dans lesquels le grand sympathique entre en action, comme les réflexes vaso-moteurs et sécrétoires, sont bien plus complexes, moins connus et moins importants. Quelques réflexes d’ordre sympathique ont par contre une grande importance, résultant de leur signification particulièie, Ici est le réflexe de l'iris. (Yoy. Sémiologie de l'appareil de la vision.)

L’appareil nerveux de l’acte réflexe simple, isolé artificiellement, est constitué par deux neurones seulement : le neurone centripète ou sensitif et le neurone centrifuge ou moteur réunis par une articulation. Appliqué à l’appareil rachidien, ce schéma correspond : lu aux nerfs sensitifs et au système rachidien postérieur (racines sensitives, ganglions et cordons postérieurs de la moelle) représentant le neurone centripète; 2U au système rachidien antérieur (cornes et racines antérieures de la moelle) et aux nerfs moteurs représentant le neurone centrifuge,

Toute lésion portant sur l’une des parties de l’arc réflexe aura pour effet d’abolir ou de diminuer l’acte réflexe. C’est le cas, par exemple, du tabes (lésion des racines postérieures), des poliomyélites, des névrites motrices (lésion du neurone centrifuge). Jusqu’ici la théorie du mécanisme satisfait pleinement l’esprit et concorde avec la réalité des faits.

On peut aussi concevoir que le pouvoir excito-moleur du neurone centrifuge soit modifié par certaines altérations humorales; atténué dans la sénilité, dans les dyscrasies comme le diabète, ou exalté par la strychnine, le virus tétaniaue ou une auto-intoxication comme l’urémie.

Mais le schéma de l’arc réflexe que j’ai appliqué au système rachidien n’est pas isolé, il est en connexion avec les centres supérieurs cérébraux et cérébelleux. Sur l’arc réflexe simple se grefle l’arc cérébral dont h' neurone centrifuge suit dans la moelle la voie pyramidale. Il faut également tenir compte de l’arc complexe, constitué par les articulations de la chaîne cortico-ponto-cérébello-spinalc.

Ces arcs réflexes adjacents à l’arc réflexe simple peuvent être atteints par des lésions occupant le cerveau, le mésocéphale, le cervelet et la moelle épinière elle-même, puisque les expansions de leu t'S neurones parcourent un long trajet intra-spinal avant de s’articuler avec le système rachidien. De l’atteinte de ces arcs réflexes adjacents, résulteront des modifications dans le fonctionnement de l’arc réflexe simple avec lequel ils sont en connexion.

Pendant assez longtemps, on a considéré l’arc réflexe simple, l’arc spinal, comme l'appareil fondamental de l’action réflexe, l’arc cérébral n’ayant qu’une action de contrôle, de perception consciente et un rôle modificateur volontaire ou automatique.

Aujourd’hui on tend à admettre que les réflexes cutanés et les réflexes tendineux relèvent d'une origine différente, les premiers étant d’origine corticale, les seconds d’origine médullaire (Jendrassik). Sherrington, dans des expériences sur le singe, a montré que les réflexes cutanés sont abolis immédiatement après l’ablation de la zone motrice tandis que, au bout de quelques minutes après cette ablation, le réflexe patellaire est déjà exagéré, à tel point qu’un simple choc sur le tendon rotulien peut produire toute une série de secousses rythmiques (Sherrington).

(liiez l'homme, il ne paraît pas en être de même pour ce qui concerne les réflexes cutanés qui, ainsi que je le montrerai, peuvent persister lorsque toute communication a été supprimée entre le cerveau et la moelle épinière.

Pour expliquer les phénomènes spasmodiques, exagération du tonus musculaire cl des réflexes qui se montrent à la suite des lésions de la moelle ou du cerveau s’accompagnant de dégénérescence du faisceau pyramidal, de nombreuses théories ont été imaginées. Je les ai exposées précédemment et n’y reviendrai pas. (Vov. Sémiologie de la contracture.)

Je tiens seulement à faire remarquer de nouveau (pie, si le plus souvent, d’ordinaire même, l’exagération des réflexes tendineux marche de pair avec la contracture, ce phénomène n’est pas absolument constant. On peut en effet observer l’exagération de ces réflexes avec une paralysie flasque, et, dans l'hémiplégie comme dans la paraplégie de cause organique (Babinski, Van Gehuchten), ce n’est pas là une particularité extrêmement rare, non seulement au début mais encore à une période plus ou moins avancée de l’affection. Il est en effet des cas — et j’en ai rencontré quelques exemples — dans lesquels l’hémiplégie ou la paraplégie restent toujours flasques, bien que les réflexes tendineux soient exagérés et que l’on constate l’existence du phénomène du pied.

J’étudierai séparément les réflexes tendineux et les réflexes cutanés.

RÉFLEXES TENDINEUX ET PÉRIOSTES

Les réflexes tendineux, dont l'existence a été reconnue après celle des réflexes cutanés, furent étudiés d’abord par Erb et Westphal en 1875.

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Grâce à de nombreux travaux récents cl en particulier à ceux de Babinski, nous avons sur eux des données assez précises et leur recherche systématique doit toujours être pratiquée.

Les réflexes tendineux sont ceux que I on obtient par la percussion d’un tendon. Il faut les distinguer des contractions obtenues par l’excitation du muscle lui-même, et que l’on appelle réflexes neuro-musculaires; ces réflexes neuro-musculaires doivent eux-mêmes être nettement différenciés de la contraction idio-musculairc qui ne se produit par la percussion que sur des muscles irrités, fatigués ou atrophiés, et ne consiste qu’en une contraction localisée aux libres musculaires percutées.

En outre, pour Sberrington (1900), il y aurait lieu de distinguer sous le nom de réflexes tendineux deux espèces différentes de phénomènes, à savoir : 1° de vrais réflexes spinaux et cérébraux-spinaux partis des tendons; 2° de pseudo-réflexes nommés phénomènes tendineux ou secousses. Les premiers seraient de vrais réflexes et auraient comme point de départ l’excitation des corpuscules sensitifs des tendons. Les seconds, décrits sous le nom de réflexes tendineux — phénomène du genou Uneejerk des auteurs anglais et américains — beaucoup [tins importants en clinique que les premiers, seraient de pseudo-réflexes tendineux, car le temps de latence de réaction est trop court pour que l’on puisse admettre l’intervention du système nerveux dans la production du phénomène. Mais pour que ces pseudo-réflexes tendineux existent, il faut que le tonus spinal du muscle persiste; par suite toutes les Ibis que ce tonus sera exagéré ou inhibé, le réflexe — patellaire ou autre — sera exalté ou aboli (Sberrington).

La contraction musculaire réflexe qui suit l’excitation d’un tendon (phénomène qui mérite vraiment le nom de réflexe tendineux), peut être provoquée également par la percussion d une surface osseuse ou périostée, voisine le plus souvent, mais parfois aussi assez éloignée; c’est ainsi que la contraction du biceps brachial obtenue par la percussion du tendon de ce muscle au pli du coude, se produit également lorsque l’on frappe sur l’apophyse styloïde du radius : il s’agit dans ce cas d’un réflexe osseux ou périoste.

En pratique, ou a tendance à confondre dans une étude commune ces deux variétés de réflexes, car ils sont sensiblement analogues et fournissent des renseignements du même ordre; il faut toutefois se rappeler leur indépendance. 1° Si, en effet, à l’état normal, la percussion d’un tendon détermine une contraction localisée au muscle interrogé, par contre l’excitation d’une surface osseuse ou périostée est généralement suivie de la contraction de tout un groupe de muscles affectés à une même fonction — la percussion de l’apophyse styloïde du radius produit bien la contraction du biceps, mais elle détermine en même temps celle du brachial antérieur, du coraco-brachial, du long supinateur et quelquefois même de certains faisceaux du deltoïde; — elle provoque même dans quelques cas des mouvements dans des muscles très éloignés fléchisseurs des doigts. — 2° Il est des cas où la percussion d’une extré-

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVEUX.

mile osseuse détermine un mouvement réflexe très différent, quelquefois même inverse de celui produit par la percussion d’un tendon s'insérant à son voisinage immédiat. — 5° A l’état pathologique, lorsqu’une cause quelconque détermine un affaiblissement des réllexes — lésions des nerfs périphériques, des racines ou des cellules motrices de la moelle, — les contractions musculaires réllexes sont parfois déjà abolies à la percussion osseuse, alors qu’elles se produisent encore un certain temps par excitation directe du tendon. Certains muscles enfin répondent aux trois modes d’excitation, musculaire, tendineuse et osseuse; le réflexe achilléen, par exemple, peut être obtenu par percussion, du tendon d’Achille ou de la masse des gastro-cnémiens.

L’examen des réflexes en général, et en particulier des réflexes tendineux et périostés, doit être fait avec précaution et méthode; ce sont là des conditions indispensables pour la juste interprétation des phénomènes observés.

L’excitation d’un tendon ou d’une surface périostée s’obtient à l’aide d’un marteau appropiié dit « marteau à réflexes»; le choix de cet instrument n’est pas indifférent; il ne doit pas, en effet, être en caoutchouc trop dur, ce qui rendrait la percussion douloureuse et pourrait par cela même troubler les résultats; il doit, en outre, être suffisamment volumineux et pesant pour être bien en main.

Le membre dont on veut examiner les réllexes doit toujours se trouver dans un état de relâchement complet; on ne saurait trop s’assurer de cet étal de résolution musculaire, car il est parfois très difficile à obtenir ; enfin, l’attention (pie le sujet porte à l’examen, peut, par les contractions musculaires qu’elle détermine, constituer souvent, surtout pour les réflexes des membres supérieurs, un obstacle dans celte recherche et par cela même devenir une cause d’erreur à l’abri de laquelle on doit se mettre.

Les excitations osseuses et tendineuses déterminent, d'une paît, une contraction musculaire et, de l’autre, un mouvement qui en est la conséquence et dont l’intensité peut varier d’un sujet à l’autre. Pour juger de l’état d’un réflexe, il faut donc examiner ces deux phénomènes : l'absence de toute contraction musculaire autorisant seule à conclure à l'abolition d’un réflexe, par contre le degré d’amplitude du mouvement permet de se rendre compte de son exagération. Il faut du reste toujours, pour apprécier l’état d’un réflexe, le comparer au réflexe du côté opposé, et se souvenir qu’à l’état normal il y a toujours parallélisme d’intensité entre les réflexes des deux moitiés du corps.

On doit, pour I interprétation des résultats fournis par l’examen des réflexes tendineux et osseux, se rappeler qu’ils obéissent, ainsi que l'ont montré Pflüger, Chauveau, Richet, à des lois bien définies comme les réflexes cutanés (lois de Pflüger) ; on peut les résumer ainsi :

1° Une excitation faible détermine la contraction isolée du muscle interrogé, ou du groupe de muscles dont il fait partie; c’est-à-dire que

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

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l’excitation sensitive comme La réponse motrice n’ont mis en jeu qu’un groupe déterminé de cellules nerveuses ( loi de localisation).

2° Une excitation plus forte, ou agissant sur des centres plus excitables, détermine des mouvements qui ne se limitent plus au muscle interrogé. La réaction motrice se manifeste d’abord dans les groupes musculaires voisins de ce dernier, c’est-à-dire que l’excitation sensitive irradie aux groupes cellulaires moteurs les plus proches. Ce principe me parait rendre compte en pathologie du phénomène de V inversion des réflexes, car lorsque la voie motrice du réflexe interrogé se trouve supprimée, la voie sensitive étant intacte, on constate uniquement la réponse des groupes musculaires voisins; le réflexe parait inverti.

5" Si l’excitation est plus forte encore ou l’excitabilité des centres plus grande, les mouvements de réponse peuvent s’observer soit du côté opposé et dans le membre correspondant ( loi de symétrie), soit du même côté dans le membre situé au-dessus, car l’irradiation se fait toujours de bas en haut ( loi de /’ irradiation).

Ce principe rend compte également de quelques faits pathologiques. Dans certains cas de réflectivité exagérée, la percussion du tendon rolulien détermine, outre le mouvement d’extension de la jambe du côté correspondant, des contractions réflexes soit dans le membre supérieur du même côté (Westphal), soit dans le membre inférieur du côté opposé quadriceps fémoral (Tbue) ou adducteurs (Striimpell). Pierre Marie a donné à ce réflexe des adducteurs le nom de réflexe contro-latéral. Il se rencontre assez rarement dans l’hémiplégie (1C> pour 100, Féré; 12 pour 100, Ganaull) et s’obtient d’ordinaire indifféremment, que l’on percute le tendon rotulien du côté sain ou du côté paralysé. On peut du reste observer pour d’autres réflexes tendineux un phénomène analogue. C’est ainsi que j’ai observé des cas de paraplégie spasmodique où la percussion du tendon d’Achille d’un côté, produisait la flexion plantaire du pied non seulement du côté correspondant mais encore du côté opposé.

L’intensité des réflexes tendineux et périostés est extrêmement variable. Il faut être prévenu qu’en dehors de font état pathologique, certaines dispositions mécaniques ou physiologiques ont une influence plus ou moins grande sur les réflexes tendineux. C’est d’abord la position plus ou moins favorable donnée au segment du membre ébranlé par la secousse réflexe; en outre l’attention que le sujet porte à l’expérience peut masquer plus ou moins le phénomène par la contraction des muscles antagonistes ou au contraire l’amplifier. Enfin les réflexes sont plus ou moins forts suivant les individus, ils peuvent encore varier d’un moment à l’autre; le travail musculaire, l’émotivité augmentent leur intensité, la fatigue la diminue, etc. Chez les névropathes et en particulier chez les neurasthéniques, ils sont souvent très vils.

Dans certains cas où les réflexes tendineux et en particulier le réflexe patellaire sont très peu apparents ou nuis, on aura soin de dire au

Dejerixe. — Sémiologie.

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME X ER VEUX

malade de faire un effort, par exemple de saisir une main avec l’autre par les doigts mis en crochet et de faire un effort énergique. Un pourra ainsi, dans certains cas, faire apparaître ces réflexes qui étaient pour ainsi dire latents {manœuvre de Jendrassih ).

Lorsque les réflexes sont exagérés, on peut observer leur répétition spontanée, comme si le mouvement réflexe, provoqué par l’excitation primitive, servait lui-même à son tour d’excitation nouvelle. Par exemple, la percussion du tendon rotulien peut, dans certains cas, provoquer une série de contractions successives du tricepset même un tremblement réflexe du membre inférieur tout entier. De même, si l'on détermine uneiension des muscles gastroenémiens par l'intermédiaire du tendon d’Achille en relevant la pointe du pied, on provoque un abaissement spasmodique brusque du pied qui cesse immédiatement (d se répète en oscillations successives et rythmées de flexion et d'exlension. tant que dure la flexion dorsale passive communiquée au pied — phénomène du pied, clonus du pied. — Si les réflexes sont très exaltés, ce clonisme du pied peut se propager à tout le membre inlérieur, c’est ce qu’on désignait autrefois sous le nom assez impropre d épilepsie spinale ou trépidation épileptoïde. Dans les mêmes conditions, un phénomène analogue se manifeste lorsque, le sujet examiné étant dans le décubitus dorsal, on abaisse brusquement la rotule et qu’on cherche à la maintenir abaissée par une pression énergique. Il se produit, à la suile de la traction du triceps crural, une série de secousses qui se répètent aussi longtemps que dure cette traction — phénomène de la rotule ou danse de la rotule.

A la main, beaucoup plus rarement toutefois qu'au pied, on peut, chez les hémiplégiques contracturés, observer un tremblement réflexe analogue: c’est le phénomène de la main. Pour le produire, on fixe avec la main gauche le poignet du malade et, de la main droite appliquée sur la face palmaire de la main paralysée, on relève brusquement cette dernière sur le poignet. Tant que la main de l'observateur reste en contact avec celle du malade, on obtient un tremblement rythmé, un véritable clonisme de la main; d'autres fois, ce tremblement cesse au bout d’un certain nombre de secousses. Dans certains cas, ces secousses rythmiques peuvent encore être provoquées en portant brusquement la main du malade eu supination. Il se produit alors des mouvements successifs de pronation et de supination de la main et de l’avant-bras qui ne prennent fin que lorsque l’on abandonne la main. Le phénomène de la main est, je le répète, incomparablement plus rare que le phénomène du pied.

Un autre phénomène peut être la conséquence de l’exploration des réflexes tendineux lorsqu ils sont exagérés, c’est la contracture tonique qui maintient le membre dans une position lixe et s'oppose à la production de l'oscillation caractéristique. La secousse réflexe est alors absorbée par la contracture tétanique qui se révèle par la rigidité du membre examiné.

Parfois et avant loute exploration des lendons, la contracture est telle,

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

(|iie la production des mouvements réflexes est impossible. D’autres fois enfin, du fait de la contracture d’une part et de rétractions fibro-musculaireset d’adhérences tendineuses d’autre part, la production des réflexes tendineux estégalement impossible. C’est là un fait d’observation fréquente dans le syndrome de Little et dans l 'liémipléf/ie cérébrale infantile.

Étude des principaux réflexes tendineux. Localisations de leurs centres (Voy. fig. 550). — Ce sont ceux des membres inférieurs qui sont les plus anciennement connus, en particulier le réflexe rotulien ou patellaire ; il s’obtient par la percussion du tendon rotulien et consiste en une contraction du triceps fémoral produisant un mouvement d’extension de la jambe sur la cuisse. On le recherche de la façon suivante : le sujet étant assis, les jambes pendantes sur le bord du lit ou d’une table, on percute le tendon rotulien avec le marteau ou, à défaut, avec le bord cubital de la main, on voit alors se produire le mouvement, c'est le phénomène du genou. Un autre procédé pour rechercher ce réflexe, consiste à percuter le tendon, le malade étant assis sur une chaise, avant les jambes croisées l’une sur l’autre ou simplement placées symétriquement l une à côté de l’autre, dans une flexion voisine (h* l’angle droit et en état de relâchement complet. Les dispositions anatomiques particulièrement favorables à l'apparition de ce réflexe et à l’amplitude du mouvement qui le caractérise, sont : 1 importance delà niasse musculaire du triceps et du volume du tendon rotulien, la facilité de placer la jambe dans la situation d'un pendule, la longueur du levier oscillant. Le centre médullaire du réflexe patellaire répond aux 2°, 5e et V' segments lombaires.

Un autre réflexe également important est le réflexe achilléen, obtenu par percussion du tendon d’Achille : il consiste en une contraction du triceps sural avec extension (flexion plantaire) du pied sur la jambe. On doit le rechercher en faisant mettre le malade à genoux sur une chaise: on peut encore le provoquer, le malade étant couché, en pliant légèrement la jambe sur la cuisse et en maintenant le pied à angle droit sur la jambe, le membre inférieur en entier étant placé en abduction et rotation externe et reposant sur le lit. Le réflexe achilléen correspond au 5e segment lombaire et aux Ier et 2e segments sacrés.

Ces deux réflexes permettent en somme d’interroger séparément les territoires du crural et du sciatique, ainsi que les deux principaux étages médullaires du renflement lombo-sacré ; les autres réflexes tendineux du membre inférieur sont moins faciles à provoquer et n'ont pas une importance clinique aussi considérable; on doit signaler cependant :

Le réflexe du jambier antérieur (4'1 et 5e segments lombaires) s’obtient en percutant le tendon de ce muscle au niveau du cou-de-pied. Il est en général peu accusé.

Le réflexe des péroniers (5e segment lombaire) se produit par la percussion des tendons correspondants derrière la malléole externe.

Le réflexe du jambier postérieur [ 5e segment lombaire et lnr segment

sacré) est obtenu en frappant à l’aide du marteau sur le tendon correspondant, en arrière de la malléole interne. Ce réflexe comme les deux précédents est fort peu appréciable à l’état physiologique.

Au membre supérieur les réflexes tendineux examinés le plus communément sont :

Le réflexe du biceps (4e, 5e et (ie segments cervicaux (obtenu par percussion du tendon de ce muscle au pli du coude, l'avant-bras étant légèrement fléchi sur le bras, se traduit par une flexion de l’avant-bras sur le bras.

Le réflexe du triceps provoqué par la percussion du tendon de ce muscle consiste en un mouvement d’extension de l’avant-bras sur le bras; c’est un réflexe qui peut parfois être assez difficile à mettre en évidence, la résolution musculaire complète étant obtenue difficilement. H répond aux 0e, 7e et 8e segments cervicaux. On donne fréquemment, mais improprement, à ce réflexe le nom de réflexe olécranien ; ce dernier est en effet un réflexe périoste.

La percussion des tendons juxta-métacarpiens détermine également des réflexes : certains consistent en une flexion de l’avant-bras sur le bras, réflexe du long supinateur (5° et 0e segments cervicaux), d'autres en une extension de la main sur le poignet, réflexe des radiaux, réflexe des extenseurs (6e, 7e et 8e segments cervicaux) ou bien encore en une flexion des doigts de la main, réflexe des fléchisseurs, ou de la main sur le poignet (8e segment cervical et 1er segment dorsal), réflexe des palmaires. Ce sont là des réflexes qui sont moins fréquemment recherchés, étant donné qu’il est parfois difficile de les séparer complètement des réflexes périostés de ces mêmes régions.

Sur le tronc on interroge peu les réflexes tendineux, sauf parfois le réflexe du grand pectoral (5e, 0e, 7e, 8e segments cervicaux et 1C1 segment dorsal).

Au niveau de ( extrémité céphalique on recherche le réflexe du steimoniastoïdien (5e et 4e segments cervicaux), celui du masséter (protubérance, Ve paire) que l’on obtient surtout par l’élongation de son tendon; pour cela on demande au malade de maintenir la bouche entr ouverte, on la fixe dans cette position avec l’index que l’on place sur le menton et c’est sur ce doigt que l’on percute; le réflexe crânien (région bulboprotubéranticlle, VIIe paire) est celui de l’aponévrose du frontal.

Réflexes périostés et osseux. — Les contractions musculaires <[iie l’on obtient en percutant certaines surfaces osseuses, ont été étudiées par de nombreux auteurs ; Bechterew, Bartololti, Valobra, Striimpell et plus récemment (1906), par Noïca et Streminger. Chez les individus normaux ils ne sont pas absolument constants; chez l’enfant, entre cinq et douze ans, ils sont souvent difficiles à provoquer; chez le vieillard, ils diminuent encore de fréquence et d intensité. Ils ont néanmoins une très grande importance en clinique et doivent toujours être recherchés avec soin. Dans les affections du système nerveux et de la moelle en particulier, les réflexes périostés subissent des variations de même ordre

SEMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

que les réflexes tendineux : c'est ainsi par exemple qu’ils s'exagèrent lorsque les faisceaux pyramidaux sont lésés.

Aux membres inférieurs, ces réflexes n’ont qu'une importance assez minime. Cependant on peut rechercher dans certains cas le réflexe des adducteurs , obtenu par la percussion du condylc interne du fémur. Il répond au territoire du nerf obturateur et par cela même aux 2e, oc et 4e segments lombaires, comme le réflexe rotulien, ce qui explique la synergie fréquente de ces deux réflexes. La percussion de la malléole* interne, détermine de même le réflexe des adducteurs correspondants.

Parfois, surtout lorsque les réflexes sont forts, on provoque la contraction du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux (P', b1' segments lombaires, 1" et 21' segments sacrés), par la percussion de la tubérosité externe du tibia ou de la tète du péroné. Enfin, si le sujet étant placé dans le décubitus latéral, on fléchit la cuisse sur le bassin et on percute la crête iliaque à sa partie moyenne, on observe de même une contraction des muscles de la région postérieure de la cuisse : biceps, demi-tendineux, demi-membraneux.

La percussion du dos du pied de la région cuboïdienne, détermine la flexion dorsale des 2'. ôe, 4' et 5e orteils chez les sujets normaux. Lorsqu’il existe un état spasmodique, ce mouvement peut être remplacé par la flexion plantaire de ces orteils : réflexe de Mendel-Bechterexv.

Au membre supérieur, par contre, les réflexes périostés ont une grande importance, car ils permettent d’explorer les principaux groupes musculaires et les segments médullaires qui les commandent.

Le réflexe périosté radial provoqué par la percussion de l'apophyse styloïde du radius, l'avant-bras étant à demi fléchi sur le bras, consiste en une contraction des muscles long supinateur, biceps, brachial antérieur et parfois même des libres antérieures du deltoïde, et en un mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras. Il correspond par conséquent au groupe radiculaire supérieur : 5° et 6e segments cervicaux.

Le réflexe olécranien ne doit pas être confondu avec le réflexe du triceps, bien qu'il soit assez difficile à séparer de ce dernier dont il est en effet indépendant : il est du reste rarement recherché. Si l'on percute la face postérieure de l'olécrane au-dessous des insertions du tendon du triceps, on obtient un mouvement (h* flexion de l'avant-bras sur le bras, alors que 1 excitation de la portion supérieure de cette surface osseuse — qui est recouverte par le tendon du triceps et par ses insertions produit l'extension de l'avant-bras sur le bras. Il est vraisemblable que dans celte circonstance le réflexe du triceps masque le réflexe olécranien, car dans certains cas où le réflexe tricipital est aboli, l’excitation osseuse de ce même point provoque la flexion de l'avant-bras sur le bras ; je rev iendrai du reste plus loin sur ce phénomène. La percussion de lépicondvlc et de 1 épitrochlée détermine le même mouvement réllexe de flexion de l'avant-bras sur le bras.

Le réflexe périosté cubital, quelquefois assez difficile à faireapparaitre.

est obtenu par la percussion de l’apophyse slvloïde du cubitus, l'avantbras étant à demi fléchi sur le bras et la main en supination légère. Il consiste en un mouvement de pronation de la main (réflexe cubitopronaleur de Pierre Marie et Barré). Il est produit par la contraction du rond pronateur (6e et 7e segments cervicaux) et surtout du carré pronateur (7e, <SC segments cervicaux et 1er segment dorsal), (tu provoque également le mouvement de pronation par percussion de la partie interne de l’extrémité inférieure du radius; mais, dans ce cas, on excite directement les fibres musculaires du carré pronateur.

On recherche encore quelquefois le réflexe de V omoplate ou scapulohuméral. Il consiste en un mouvement d’adduction du bras qui est surtout déterminé par la contraction du grand pectoral (7e, <Se segments cervicaux et Ie1' segment dorsal); on obtient ce réflexe en percutant le bord spinal de l’omoplate. Mais il s’agit ici d’un réflexe assez variable; facilement en effet, on obtient en même temps que la contraction du grand pectoral celle des muscles de 1 épaule et en particulier du deltoïde et des sus et sous-épineux.

Inversion des réflexes. — La connaissance des différents réflexes tendineux et périostés des membres supérieurs et inférieurs, nous permet de nous rendre compte d’une façon très précise de l’état des centres médullaires réflexes des renflements cervical et lombo-sacré. Le voisinage des centres réflexes dans les différents étages de ces renflements, nous donne l’explication de I inversion des réflexes.

Le phénomène de l’inversion décrit par Babinski (1910) à propos du réflexe du radius et signalé depuis pour d’autres réflexes par différents auteurs s’explique, en effet, par la proximité des différents centres qui permet la diffusion et les irradiations d’une excitation tendineuse, périostée ou osseuse un peu forte.

Inversion du réflexe du radius. — La percussion de l’apophyse slvloïde du radius, qui normalement détermine une contraction du biceps, du long supinateur et quelquefois de la partie antérieure du deltoïde (réflexe périosté radial) ne provoque dans certains cas aucune réponse de ces différents muscles cl produit, par contre, la flexion des doigts dans la main. Tel est le phénomène décrit par Babinski chez des malades ayant une lésion des 5e et 0e segments cervicaux de la moelle.

Inversion du réflexe tendineux du triceps brachial. — La percussion du tendon du triceps au-dessus «b1 l’olécrane, cpii normalement produit l'extension de l'avant-bras sur le bras peut, dans certains cas, déterminer un mouvement inverse, c’est-à-dire la flexion; Souques a signalé ce phénomène dans l’hémiplégie associée au tabes. Pour cet auteur il nécessiterait pour se produire : I" l'affaiblissement ou l’abolition du réflexe normal d’extension; 2° une hyperexcitabilité de la moelle, qui dans son cas était réalisée par une hémiplégie organique. Depuis, on a observé le même phénomène au cours de lésions diverses : myélites, radiculites, pachyméningites (Ileuyer), tabes pur (Lian), etc. Il ressort de ces faits

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

<]iie si ces inversions sont facilitées par l'excitabilité médullaire, elles peuvent se produire en dehors d’elle. Des phénomènes analogues ont été observés aux membres inférieurs. Souques, toujours dans l'hémiplégie associée au tabes, a signalé le réflexe paradoxal du tendon d'Acliille, à savoir la flexion dorsale du pied sur la jambe et, dans le cas d'abolition du réflexe patellaire, la contraction des adducteurs, .l’ai signalé avec mon élève Juinentié ( 1912) dans un cas de tabes classique V inversion du réflexe patellaire : le mouvement d’extension de la jambe sur la cuisse était aboli des deux côtés et remplacé par la flexion due à la contraction des muscles de la face postérieure de la cuisse (biceps, demi-membraneux, demi-tendineux) et des adducteurs; le même phénomène a été constaté depuis dans le cours de la poliomyélite (Claude). Enfin, aux membres supérieurs, le réflexe cubito-fléchisseur de Pierre Marie el Barré se substituerait, dans les cas de lésions des 7e et 81' segments cervicaux et peut-être aussi du 1er segment dorsal, au réflexe normal eubitopronateur.

Le nom d’inversion est en somme donné à une série de faits très disparates; en effet, l’excitation qui détermine le mouvement réflexe porte sur des régions souvent liés différentes : tantôt c’est un tendon (réflexes du biceps, du triceps brachial, du quadriceps, du tendon

d’Achille ), tantôt c’est une surface ostéo-périostée (réflexes du

cubitus, du radius); or, j’ai fait remarquer que les réflexes tendineux et ostéo-périostés ne se confondaient pas. La percussion du tendon du triceps brachial par exemple détermine l’extension de l’avant-bras sur le bras, la percussion de la surface ostéo-périostée voisine provoque un mouvement inverse, c’est-à-dire la flexion. 11 y a donc là deux réflexes, un tendineux et un périosté que l’on peut obtenir séparément ; par suite l’un des deux étant aboli, l’autre peut persister seul. Dans l’inversion du réflexe du radius les faits sont un peu différents; en effet, normalement la percussion de l’apophyse styloïde du radius détermine toujours la flexion de l’avant-bras sur le bras, ou tout au moins la contraction du biceps et du long supinateur et c’est seulement lorsque les centres réflexes de ces muscles sont détruits, que l’on voit apparaître un autre mouvement, la flexion des doigts dans la main, et cependant ici il s’agit d’un réflexe périosté. Si ces deux phénomènes sont différents, ils n’en sont pas moins très comparables au point de vue clinique et leur signification est la même : ils témoignent de la destruction dans un même renflement d'un ou de plusieurs centres réflexes avec conservation d’un ou de plusieurs autres.

Un a pour expliquer ces particularités (Babinski), fait jouer un rôle important aux surfaces ostéopériostées qui serviraient à transmettre l’excitation aux centres^ voisins; c’est là d’une hypothèse que certains faits rendent très vraisemblable. En effet, cette transmission semble ne plus se faire quand on percute un tendon éloigné de toute surface périostée. C’est ainsi «pie dans le cas d inversion du réflexe du radius, on ne peut obtenir le phénomène par percussion du tendon du biceps au pli