RÉFLEXES CUTANÉS ET MUQUEUX RÉFLEXES PÉRIOSTÉS ET TENDINEUX

Les centres médullaires et bulbo-protubéranliels des principaux réflexes. A gauche : Réflexes cutanés et muqueux. \ droite : Réflexes tendineux et périostés.

du coude, celle percussion ne produit pas la flexion des doigts dans la main. Par contre, chez certains malades dont tous les réflexes tendineux d’un membre saul un seul sont abolis, la percussion d’un point quelconque de ce membre détermine toujours un mouvement réflexe dans le groupe musculaire conservé.

Toutes les inversions peuvent être imaginées; si, par exemple, l'inversion du réflexe du triceps consiste en une flexion de l’avant-bras sur le bras, elle peut aussi revêtir un aspect différent. C’est ainsi que chez un malade que j’ai observé dans mon service, la percussion du tendon du triceps brachial ne déterminait aucun mouvement d’extension ni de flexion de l’avant-bras, mais s'accompagnait par contre d’une pronalion marquée de l’avant-bras. De même, le réflexe périosté cubital dont Pierre Marie et Darré ont montré la I ransfon nation en cubito-lléchissenr, peut se présenter sous d’autres modalités, c’est ainsi que chez une malade dont j'ai publié l’observation avec .lumentié et Quercy ( 1912), la percussion de l’apophyse slvloïde du cubitus déterminait la supination.

Ces phénomènes se comprennent aisément et il n’y a donc pas lieu d'y insister plus longtemps; toutefois l'interprétation de ces inversions doit être discutée; elles ne traduisent pas seulement, en effet, une lésion d’un segment médullaire — centre réflexe — comme chez les malades sur lesquels Babinski s’est appuyé pour décrire le phénomène de l'inversion du radius (svringomyélie), elles peuvent être l'indice d une altération partant sur la voie centripète de rare réflexe : lésions des nerfs périphériques — traumatiques, infectieuses ou toxiques — lésions des racines postérieures — tabes, compressions radiculaires par radiculites, pachvméningites ou tumeurs — elles peuvent enfin être sous la dépendance d’une altération des voies centrifuges de l'arc — lésions des cellules des cornes antérieures, des racines antérieures ou des nerfs moteurs. Les mêmes phénomènes d'inversion peuvent également être constatés en dehors des lésions des centres médullaires réflexes et de leurs conducteurs. C’est ainsi que dans la myopathie atrophique progressive , il n'est pas très rare de constater de semblables phénomènes et en particulier l’inversion du réflexe du radius.

li. — Réflexes cutanés.

Sous le nom de réflexes cutanés, on comprend les contractions musculaires provoquées par l’excitation des nerfs sensitifs de la peau (Voy. lig. 5o0). Les excitations propres à susciter ces réflexes sont généralement d’ordre mécanique (frôlement, titillation, pincement, piqûre, etc.), elles peuvent aussi être de nature thermique. La contraction musculaire réflexe varie suivant les régions du corps intéressées, elle est plus ou moins complexe et, d'une manière générale, représente assez bien un mouvement de défense destiné à soustraire la partie à l’excitation qui l’atteint.

Les mouvements réflexes se limitent d’ordinaire au territoire excité:

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

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cependant, lorsque l’excitation est très vive on l’excitabilité réflexe excessive, le mouvement peut se généraliser.

Tout le revêtement cutané peut être le point de départ de réflexes, mais dans les conditions normales ceux-ci n'apparaissent que quand l’excitation porte sur certaines parties douées peut-être d'une sensibilité très développée et non accoutumées à des impressions sensitives répétées. Dans l’état pathologique, lorsque l’excitabilité est exagérée, le nombre de ces surfaces augmente et des réflexes qui, à l'état normal, étaient faibles ou latents, apparaissent alors en même temps que les réflexes habituels augmentent d’intensité. Il est à noter toutefois que l'exagération de l'excitation cutanée réflexe ne coïncide pas toujours avec l’exaltation des mouvements réflexes cutanés habituels. Ces derniers peuvent même faire défairt dans certains cas.

Membre supérieur. — Ici les réflexes cutanés sont en général peu développés. Toutefois on détermine communément le réflexe scapulaire en excitant avec une épingle la peau qui recouvre la région de l’omoplate. On détermine ainsi une contraction réflexe des muscles sus et sous-épineux sous-jacents ainsi que du deltoïde, parfois même du biceps et du trapèze. Aussi voit-on se produire un léger mouvement d’abduction du bras avec flexion de l’avant-bras en même temps qu’une, ascension de l’épaule. Ce réflexe est donc sous la dépendance des 5e et 6e segments cervicaux, quelquefois du 4‘‘.

Le réflexe palmaire , plus rarement constaté, consiste en un mouvement de flexion des phalanges que détermine l’excitation de la paume de la main au moyen de l’épingle. Il répond au 8e segment cervical et au 1er segment dorsal.

Membre inférieur. — L’excitation de la face interne de la cuisse dans sa portion supérieure, détermine chez l'homme un mouvement d’ascension du testicule correspondant et par suite une rétraction de la paroi scrotale, c’est le réflexe crémastérien dont le centre correspond aux l01 et 2e segments lombaires.

Ce réflexe est produit par la contraction du muscle crémaster et non parcelle des libres musculaires lisses des parois du scrotum. En effet, chez les cryptorehides, dont le testicule est arrêté au niveau de l'anneau inguinal, l’excitation de la face interne de la cuisse exagère la rétraction du testicule, mais ne détermine pas de mouvement du scrotum. Ce réflexe très développé chez l’enfant est au contraire faible chez le vieillard.

Chez la femme, il est remplacé par un réflexe inguinal consistant en un mouvement de rétraction de la grande lèvre, et en une légère contraction dos libres inférieures des muscles abdominaux.

Le réflexe fessier ou gluléal( 4e et 5e segments lombaires et I11 segment sacré) consiste en une contraction des muscles fessiers que détermine l'excitation de la région cutanée correspondante ; il s’accompagne d un mouvement d’élévation du pli fessier.

95G SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XEM'EUX.

Le réflexe plantaire (5e segment lombaire, Ie' et segments sacrés) es! celui «| ne I on recherche le plus souvent, surtout depuis que les travaux de Babinski nous en ont fait connaître les différentes modifications pathologiques et leur valeur sémiologique.

Normalement I excitation de la plante du pied détermine un mouvement de flexion plantaire des orteils et en même temps on constate à la partie externe de la cuisse une contraction des fibres du tenseui du fascia lata (Brissaud). Il s'agit là en réalité de deux mouvements réllexes différents, mais dont les centres médullaires sont sensiblement les mêmes et qui par suite sont généralement associés. Babinski a montré ( 1890) que dans le cas de lésion ou d'irritation du faisceau pvramidal le réflexe en flexion plantaire normal était remplacé par1 un mouvement d’extension (flexion dorsale) du gros orteil, (l'est le signe des orteils ou signe de Babinski.

Un l'obtient facilement en excitant avec une épingle la région plantaire interne. Dans certains cas toutefois, on ne produit la flexion dorsale du gros orteil que par l’excitation de la région plantaire externe et du bord du pied et en empiétant même sur la région dorsale avoisinante.

Tantôt le gros orteil seul se fléchit sur le dos du pied et les autres orteils restent immobiles ou se mettent en flexion plantaire (réflexe incomplet). Tantôt tous les orteils participent au mouvement de flexion dorsale (réflexe complet ou signe des orteils ) et généralement ils s'écartent alors les uns des autres, se mettant en abduction (Babinski) : c'est ce que Ton désigne sous le nom de signe de l éventail (Dupré).

Lorsque le réflexe de Babinski existe, on constate que le réflexe du tendeur du fascia lata s’effectue comme à l'état normal et ne subit aucune modification.

Lorsque l’excitation cutanée est un peu forte, il se produit en outre. (*n même temps que la flexion dorsale du gros orteil, un mouvement de flexion du pied sur la jambe et de la jambe sur la cuisse, mais il est brusque, peu étendu et de courte durée.

La flexion dorsale du gros orteil peut du reste êt re obtenue par d autres excitations. Dans certains cas, la surface cutanée réflexogène est considérablement étendue et l’excitation de la peau de la jambe ou de la cuisse peut déterminer le phénomène (Babinski). C'est ainsi que Ton voit apparaître la flexion dorsale du gros orteil à la suite du pincement du tendon d'Achille ( signe de Schaefer), d'une friction énergique de la face interne du tibia et des niasses musculaires voisines (signe d'Oppenlieim). d'une pression profonde exercée sur les muscles du mollet et en particulier des fléchisseurs des orteils ( réflexe paradoxal de Gordon). Dans tous ces cas il existe une excitation cutanée et ce sont des phénomènes très comparables.

Chez le nouveau-né l’exagération des réllexes tendineux et le signe des orteils sont constants. C'est vers le sixième mois environ (pie le réflexe cutané plantaire commence à apparaître et ce n’est en général qu à I âge de deux ans et demi, qu’il existe chez tous les enfants. A cet âge égale-

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Iement l'exagération des réflexes tendineux disparait, (liiez certains enfants, le signe des orteils et l'exagération des réflexes tendineux peuvent persister jusqu’à l'Age de cinq ou six ans et, chez les enfants retardataires, ces phénomènes peuvent s'observer encore plus longtemps, jusqu’à l’àge de dix ou de douze ans (Yoy. Résistance à la fatigue chez l'enfant , p. 568).

Face. — La conjonctive et la cornée sont le siège d'un réflexe conjonctival et cornéen, qui se caractérise par un mouvement de dignement.

Tronc. — L’excitation du mamelon (titillation) ou de la région mammaire (frottement, percussion), détermine une contraction des fibres rétrosternales et des faisceaux antérieurs du diaphragme. C'est le réflexe du diaphragme qui consiste en une rétraction de 1 appendice xyphoïde. 11 parait être sous la dépendance des 5e et 4e segments cervicaux. Ce réflexe est net surtout chez l'enfant.

Le réflexe abdominal ou signe de Rosenbach consiste en une contraction du muscle grand droit et des muscles oblique et transverse de l’abdomen: on le divise en trois réflexes superposés (pii sont, en allant de haut en has : 1° le réflexe épigastrique ou abdominal supérieur (6e et 7° segments dorsaux) qui est déterminé par l’excitation de la peau de la région épigastrique de chaque côté de la ligne médiane, et qui consiste en une contraction de la portion toute supérieure du muscle grand droit; 2° le réflexe abdominal moyen (8e et 9e segments dorsaux) obtenu par le chatouillement de la peau de la portion sus-ombilicale de la paroi abdominale près de la ligne médiane, au-dessus des fibres du grand droit, ou de la partie latérale de la région de l hypogastre; il détermine la contraction de la portion sus-ombilicale des muscles de la paroi abdominale: 5° le réflexe abdominal inférieur (10e, IIe et 12e segments dorsaux) déterminé par l’effleurage de la portion sous-ombilicale de la peau de l’abdomen et de la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa au-dessous de l'arcade crurale; il détermine une contraction des muscles de l’abdomen. En somme, chacun de ces mouvements réflexes se traduit par une rétraction de la paroi abdominale dans le point correspondant à l’excitation.

Souvent il n’y a «pie deux réflexes abdominaux : un réflexe abdominal supérieur ou sus-ombilical correspondant aux 6e, 7e, 8e et 9e segments dorsaux et un réflexe abdominal inférieur ou sous-ombilical correspondant aux 10e. 1 Ie et 12e segments dorsaux.

Le réflexe bulbo-caverneux (5e segment sacré) se traduit par une contraction du muscle bulbo-caverneux à la suite d une excitation du <dand.

Le réflexe anal (5e et 6e segments sacrés), que l’on recherche en plaçant le malade dans la position genu -pectorale et en piquant ou en effleurant avec une épingle le périnée ou la marge de l’anus, consiste en une contraction du sphincter.

L’excitation des muqueuses accessibles, bien que s'adressant à la sensibilité générale, provoque certains réflexes spéciaux accompagnés souvent d’une sensation particulière. L’attouchement du pharynx et du voile du palais provoquent le réflexe de déglutition, le ré/lexe nauséeux , l’excitation de la muqueuse nasale, 1 éternuement, celle de la conjonctive, le clignement, etc. Enfin, l'excitation cutanée peut encore déterminer des actes réflexes dans le domaine du système sympathique, phénomènes vaso-moteurs, sécrétoires ou pilo-inoteurs, ainsi que la dilatation de la pupille sous l'influence d'une excitation douloureuse des téguments.

(liiez un hémiplégique atteint de contracture, j'ai vu la peau du membre supérieur paralysé prendre 1 apparence dite « chair de poule » chaque fois qu’on lui disait de serrer énergiquement un objet avec la main saine. Ici, il y avait du côté paralysé une exagération de la réflectivité sympathique dans le domaine des libres lisses de la peau — erectores pilorum.