II. — VALEUR SÉMIOLOGIQUE DES MODIFICATIONS DES RÉFLEXES

J’étudierai ces modifications : 1° dans les maladies générales; 2" dans les alïèctions organiques du système nerveux; 5° dans les affections fonctionnelles de ce système.

|u Modifications des réflexes dans les affections générales. — Les affections générales peuvent modifier les réflexes d'une façon opposée suivant le stade de leur évolution. Ces modifications sont le plus souvent d'un médiocre intérêt; pour quelques maladies cependant «dles constituent un symptôme important.

D'ordinaire, les affections fébriles déterminent, au début, une exagération des réflexes tendineux et cutanés; le fait a été constaté dans la fièvre typhoïde, le rhumatisme articulaire, la pneumonie, surtout dans les formes où l’éréthisme nerveux est très développé.

Certaines affections virulentes et certaines intoxications d’origine extérieure ont une action élective analogue sur les centres réflexes; la rage, le tétanos produisent une exagération excessive des réflexes. Des poisons comme V atropine, la tliébaïne, I ammoniaque, la strychnine surtout ont une action analogue.

Les réflexes tendineux et cutanés sont au contraire abolis ou diminués à une période avancée des maladies générales graves adynamiques, et môme dans celles qui ont donné au début une exagération de ces

réflexes.

Si certaines intoxications provoquent, comme on vient de le voir, une exagération des réflexes, il en est d’autres (chloroforme, éther, acide carbonique) qui les suppriment. L' asphyxie aiguë, la sénilité, sont encore des causes de leur affaiblissement.

Dans le diabète, les réflexes rotuliens sont fréquemment abolis (flou-

SÉMIOLOGIE DLS RÉFLEXES.

«id'.i

ehard) et il en est de même pour les réllexes achilléens. Dans cette alîeclion, on trouve souvent également une abolition des réflexes cutanés — abdominal, plantaire, crémastérien (Pitres, .Moyses).

Les affections chroniques ou enchéri isn nies donnent des résultats variables, et ces variations sont le fait soit du mode de réaction différent des centres ganglionnaires eux-mêmes, soit de l'atteinte des voies nerveuses conductrices.

Ainsi les réflexes peuvent se montrer exagérés dans des affections très diverses, organiques ou humorales , aiguës ou chroniques : la cirrhose, le cancer, le lathyrisme, la pellagre, la tuberculose, le choléra, etc., mais, si au cours de ces états se produisent des altérations dos cellules ganglionnaires ou des filets nerveux périphériques, les réflexes sont diminués ou abolis. intoxication alcoolique peut être prise comme exemple. L'alcoolisme exalte d’ordinaire 1 excitabilité réflexe; si chez un alcoolique on trouve un amoindrissement ou une abolition des réllexes. on devra penser à l’existence d’altérations névritiques et prévoir I apparition de troubles paralytiques.

Dans le rhumatisme chronique, si l’état des réflexes tendineux ne présente rien de spécial, il n’en est pas de même pour le réflexe cutané plantaire qui se fait souvent en extension (A. Léri). Ce fait peut être invoqué en faveur de l'origine médullaire de l’affection.

Dans une affection fort rare, souvent familiale et sur la nature dt laquelle on est loin d’être fixé, la paralysie périodique, l’état des réflexes tendineux est particulièrement intéressant, car il présente une variabilité très grande. Au moment des crises de paralysie dont la durée est du reste variable, les réflexes tendineux sont abolis, puis, ils reparaissent peu à peu et redeviennent normaux lorsque la paralysie a disparu.

Au coins des nécroses, l'état des réflexes fournil des indications peu importantes. Dans I hystérie, même à forme paralytique, l’état des réflexes tendineux est indifférent: tantôt ils sont exagérés et tantôt, le plus souvent, ils sont normaux. Ils sont toujours égaux dos deux côtés. Par contre, les réflexes cutanés peuvent parfois, ainsi que je l'indiquerai plus loin, faire défaut dans les régions anesthésiées.

Dans la neurasthénie, les réflexes tendineux sont en général plutôt exagérés, rarement affaiblis et l’état des réllexes cutanés ne présente rien de spécial. Ils peuvent êl re vifs, mais conservent toujours leurs caractères normaux.

Dans la maladie de Parkinson et dans la maladie de Basedow, les réflexes ne présentent rien de particulier. Il en est de même dans la plupart des variétés de chorée, à l'exception de la chorée de Sydenham où il u’esl pas très rare de constater la présence du signe des orteils. (Vov. Chorées ) .

2" Modifications des réflexes dans les affections organiques du système nerveux. — Dans les affections organiques du système nerveux, l’étude des réflexes fournit des indications beaucoup

SÉMIOLOGIE DI' SYSTÈME XEMEIX.

plus précises (pie dans les alfections générales que je viens de passer en revue rapidement.

l)e même que les autres symptômes relevant de lésions nerveuses organiques, les modifications des réflexes dépendent surtout de la localisation de la lésion. Aussi, la description que j'ai donnée de l’appareil réflexe, bien qu elle soit établie en partie sur des hypothèses, permet-elle d’adopter une division clinique fondée sur la localisation des lésions dans les différentes parties de cet appareil.

Je considérerai d’abord les affections qui atteignent l’arc réflexe simple spinal et dont les effets se conçoivent le plus facilement, puis j’indiquerai les modifications que subissent les réflexes dans les lésions qui intéressent les centres supérieurs ou leurs voies de connexion avec l’arc spinal.

Avant d’envisager l’appareil nerveux lui-même, il convient de noter de quelle façon la contraction réflexe est influencée par l’état du muscle qui est l’organe exécutif de l’action réflexe. Les altérations atrophiques (les muscles, qui affaiblissent leur contractilité, sont une cause naturelle de diminution ou d’abolition des réflexes tendineux ou cutanés, symptôme que l’on relève dans toutes les formes de myopathie atrophique ou pseudo-hypertrophique . Dans ces cas toutefois, l’appareil nerveux réflexe est intact, et l'amoindrissement des réflexes' tendineux est ordinairement proportionnel, pas toujours cependant, au degré de l’atrophie. Ils sont parfois en effet abolis alors que les masses musculaires sont encore peu diminuées de volume.

Dans la maladie de Thomson , les réflexes cutanés (plantaire, abdominal) sont normaux. Pour les réflexes rotuliens on note parfois une certaine exagération, mais ils sont plutôt diminués. La contraction musculaire provoquée par le réflexe tendineux conserve généralement ses caractères ordinaires de brusquerie et d'instantanéité, cependant on peut rencontrer une modification analogue à celle qui, dans cette affection, caractérise la contraction volontaire; la contraction du triceps lorsqu’on percute le tendon rotulien apparaît alors avec une certaine lenteur et est uu peu persistante. Ce caractère myotonique des réflexes tendineux dans la maladie de Thomsen peut s’observer aussi pour les réflexes cutanés — réflexe cutané plantaire et réflexe crémastérien (Souques, 1 9 1 ô) (Yoy. Myotonies , p. 5tP2.)

Altérations de l'arc réflexe spinal. — On sait que toute altération de l’arc réflexe primitif, comprenant le neurone centripète et le neurone centrifuge dont le centre est la cellule ganglionnaire spinale, a pour effet d’atténuer ou de faire disparaître la manifestation réflexe. L'altération peut porter soit sur les voies conductrices centripètes ou centrifuges, soit sur la cellule ganglionnaire — centre réflexe.

1° Le premier cas est réalisé par les névrites : névrites traumatiques, névrites toxiques ou infectieuses, mixtes ou systématisées, localisées ou généralisées.

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Hans les régions affectées, les réflexes tendineux sont le plus souvent abolis el leur amoindrissement est un signe très précoce, précédant même l’établissement de la paralysie. Inversement, ils réapparaissent les derniers lorsque l’affection guérit. Tel malade en apparence guéri d’une névrite de cause alcoolique ou autre, présente souvent encore pendant de longs mois, comme dernier vestige de sa maladie, une diminution notable, parfois même une abolition complète des réflexes tendineux des membres inférieurs.

On a noté quelquefois dans les névrites (Strümpell, Mobius) une exagération des réflexes tendineux au début de l’affection. C’est là un fait l'are, dont jusqu’ici je n'ai rencontré qu’un exemple dans un cas de névrite puerpérale (fig. 175 et 174).

Un suppose, pour expliquer cette particularité, qu’il peut y avoir une irritation de l’extrémité des fibres centripètes exaltant leurs propriétés conductrices ou excitant d’une manière exagérée, le centre ganglionnaire avec lequel elles s’articulent. Un nouvel exemple de ce mécanisme est fourni par les affections articulaires. Dans certaines arthrites chroniques de la hanche, la coxalgie sénile par exemple, on peut observer à la fois la contracture des muscles pelvi-trochantériens amenant la rotation externe du membre et l’exagération des réflexes, en même temps que l’atrophie des muscles de la fesse el de la cuisse. Lorsque la lésion est bilatérale, la démarche des malades peut ressembler parfois à celle de la paraplégie spasmodique. On constate quelquefois également l’exagération du réflexe patellaire dans certains cas d'atrophie du triceps crural à la suite d’arthrite du genou, bien que le plus souvent dans ces cas on observe la diminution ou l’abolition' de ce réflexe.

Dans les névrites, les réflexes cutanés peuvent être normaux, ils sont exceptionnellement exagérés, le plus souvent ils subissent des modifications de même ordre que celles des réflexes tendineux, mais d’ordinaire ils sont mieux conservés. Comme ces derniers d’ailleurs, dans les polynévrites, ils sont plus ou moins affectés suivant les régions : le réflexe cutané plantaire peut être aboli et le réflexe abdominal conservé ou aboli : les réflexes crémastérien et anal, affaiblis ou supprimés.

Dans la paraplégie flasque avec atrophie musculaire qui résulte de la compression ou de la destruction des nerfs de la queue de cheval, l'abolition du réflexe achilléen et du réflexe cutané plantaire est constante. Ouant au réflexe patellaire, sa conservation ou sa disparition dépendent de la hauteur à laquelle se trouve la compression. Si cette dernière siège au-dessous du 4° segment lombaire — l’origine du crural correspond aux “2e et 5“ segments lombaires et à la partie supérieure du 4e — le réflexe patellaire persiste intact.

Les radiculites s’accompagnent pour ainsi dire toujours de modifications des réflexes. Dans quelques cas rares ils sont exagérés; mais cette exagération, qui s'observe seulement à la période de radiculalgie, est passagère, el ne se manifeste guère qu’au début de l’affection; elle coïncide Dcjcrinë. — Sémiologie. Cl

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVEUX.

avec des douleurs vives et de l'hyperesthésie; elle paraît traduire un stade initial d’excitation des libres nerveuses.

Ordinairement, les réflexes tendineux et cutanés sont diminués ou abolis, dans le territoire des racines atteintes, alors «pie les territoires voisins ont conservé intacte leur réllectivilé. Ces altérations sont toujours appréciables dans le cas de radiculite des membres supérieurs ou inférieurs. Dans la sciatique radiculaire, totale ou dissociée, le réflexe achilléeri est généralement aboli. Ces manifestations des réflexes coïncident presque toujours avec des douleurs, de l'atrophie musculaire et des troubles objectifs de la sensibilité, anesthésie on hypoesthésie.

2° A côté des affections qui intéressent les voies de conduction centripètes et centrifuges dans leur partie périphérique, il convient de placer celles qui intéressent le système radiculaire postérieur dans ses parties extra ou intra-spinales et, en première ligne, le tabes.

Dans le tabes, l'abolition des réflexes rotuliens est un phénomène presque constant et généralement très précoce. Dans le tabes cervical le même phénomène s'observe dans les membres supérieurs — abolition des réflexes radiaux et olécraniens. L’état des réflexes cutanés, en particulier du réflexe plantaire, est beaucoup plus irrégulier, ces réflexes étant d'ordinaire bien mieux conservés que les réflexes rotuliens. L’anesthésie plantaire entraîne souvent l'abolition du réflexe correspondant, mais ces deux phénomènes ne sont pas inévitablement associés. L’abolition du réflexe du tendon d’Achille est également très précoce dans les tabes et pour Babinski elle précéderait celle du tendon rotulien. Dans certains cas cependant, il m’est arrivé de constater la disparition des réflexes patellaires, les réflexes achilléens étant encore conservés. Dans le tabes, enfin, s’il est de règle que la disparition des réflexes tendineux des membres inférieurs soit bilatérale, il est des cas cependant, fort rares du reste, où on peut observer une abolition unilatérale de ces réflexes ou simplement une inégalité dans le degré de leur affaiblissement. Sauf dans le cas de tabes cervical, les réflexes tendineux des membres supérieurs radiaux et olécraniens ne s’altèrent qu’après ceux des membres inférieurs.

Dans le tabes débutant par le cône terminal, forme du reste extrêmement rare (V. lig. 452 à 455 bis) les réflexes tendineux des membres inférieurs persistent intacts pendant un temps plus ou moins long.

Au cours du tabes, les réflexes rotuliens et achilléens une fois abolis peuvent-ils réapparaître, en particulier dans certains cas de tabes arrêtés dans leur évolution par l’atrophie papillaire? On ne peut répondre à cette question que par la négative. Il m’a été cependant donné de constater celte particularité dans un cas de tabes arrêté par la cécité. Le malade, qui était resté à la période préataxifjue du tabes pendant les sept ans qu’il fut soumis à mon observation, n’avait pas de réflexes patellaires. Or, ces réflexes réapparurent la huitième année de sa maladie. En l’absence d’autopsie, il y a lieu aussi, dans ce cas, de songera la

SEMIOLOGIE DES ItÉELEXES.

possibilité d’une sclérose latérale surajoutée, qui expliquerait le retour des réflexes.

Parfois dans le tabes les réflexes patellaires sont conservés. Tantôt dans ces cas, ainsi qu’on le verra (dus loin, il s'agit de scléroses combinées. Tantôt, et c’est un fait très rare, il s’agit de tabes pur avec conservation des réflexes patellaires et même achilléens (Westphal, Erb, Ilamilton, Gowers, Berger, Achard et L . Lévi >, et ici, ainsi que l’a montré Westphal, la conservation du réflexe patellaire lient à ce que, dans ces cas, la zone d’entrée des racines postérieures et, partant, ces dernières sont très pen altérées au niveau des 5e et V lombaires. L'intégrité des réflexes achilléens tient vraisemblablement à une cause analogue. Enfin dans le tabes cervical, même encore peu avancé, il existe une abolition de tous les réflexes tendineux des membres supérieurs, ceux des membres inférieurs étant également abolis ou seulement affaiblis.

Pour ce qui concerne l’état des réflexes tendineux chez les tabétiques devenus hémiplégiques postérieurement à l’apparition de leur tabes particularité du reste peu fréquente — on peut dire que d’ordinaire les réflexes tendineux, abolis du fait du tabes, ne reviennent pas et que chez ces sujets l’hémiplégie reste flasque. Dans certains cas (H. Jackson, Taylor, Goldflam, Achard), on a signalé la réapparition du réflexe rotulien chez des tabétiques devenus hémiplégiques, mais ces faits sont fout à fait exceptionnels et le plus souvent, chez ces sujets, l’hémiplégie reste flasque, quelque accusée que soit la dégénérescence pyramidale (Debove, Cabrol, Lopès, Ballet, Edwards, Cestani. Dans un cas suivi d’autopsie que j ai observé à Bicêtre et concernant un tabétique resté à la période préataxique par suite d’atrophie papillaire, l’hémiplégie était flasque avec abolition des réflexes tendineux. La région dorso-lombaire de la moelle épinière présentait les lésions du tabes au début avec la topographie classique, et la lésion causale de 1 hémiplégie — foyer de ramollissement dans l’étage antérieur de la protubérance — avait entraîné une dégénérescence pyramidale très prononcée.

Par contre, lorsque, et le fait est assez rare, le tabes se développe chez un sujet déjà hémiplégique, les choses peuvent se passer autrement. En 1906, j'ai étudié un malade dont l’observation a été publiée par mes élèves Leenhardt et Norero et qui, un an avant d’éprouver les premiers symptômes du tabes — douleurs fulgurantes, — avait été atteint d'une hémiplégie droite qui guérit presque complètement. Chez ce sujet, les réflexes patellaires et achilléens étaient abolis des deux cotés et il en était de même pour les réflexes tendineux du membre supérieur gauche. Par contre, dans le membre supérieur droit, ces réflexes étaient très exagérés. Chez cet homme atteint de tabes classique, à début dorso-lombaire, la lésion du cordon postérieur au niveau de la région cervicale, suffisamment accentuée pour abolir les réflexes olécranien et radial du côté sain, n’était pas assez intense pour abolir ces mêmes réflexes dans le membre supérieur anciennement paralysé, où, du fait d’un certain degré de sclérose pyramidale descendante, consécutive

à la lésion cérébrale, il existait une exagération du tonus musculaire. A la région lombaire, au contraire, la lésion du cordon postérieur était suffisamment développée pour annihiler rintluence de la dégénérescence pyramidale descendante, (iuillain et Laroche 1 11)07) ont rapporté, depuis, un cas semblable. Ce qu'il faut donc retenir de ces faits c'est que, chez un hémiplégique devenant tabétique, les réflexes tendineux du côté paralysé et en particulier ceux du membre supérieur peuvent parfois, au début du tabes, être exagérés pendant un temps plus ou moins long.

Dans les lésions médullaires — scléroses combinées — dues à l 'anémie pernicieuse (Lichtheim, Minnich) réalisant le syndrome tabétique ou parétique, les .réflexes tendineux sont souvent abolis. Dans certaines ils sont au contraire exagérés.

Dans les scléroses combinées on peut observer l’exagération ou l'abolition des réflexes patellaires et achilléens selon que l'on a allaire à la forme spasmodique — tabes ataxo-spas modique, forme rarement observée — ou à la forme flasque, tabes alaxo-paralytique. Ici, les réflexes tendineux des membres inférieurs font défaut, et la participation du faisceau pyramidal au processus morbide n'est révélée que par la présence du signe des orteils.

Dans les scléroses combinées à marche subaiyitë [II. Bussell, Batten et Collier (1900) E. Long (19 12)] les réflexes tendineux sont toujours exagérés. Il en'est de même dans les paraplégies spasmodiques de la pellagre et du lathyrisme qui relèvent d'une lésion combinée des cordons postérieurs et latéraux.

Dans la maladie de Friedreich, qui n'est qu'une variété de sclérose combinée, les réflexes patellaires et achilléens sont abolis dès le début de l'affection et ceux des membres supérieurs ne tardent pas à disparaître, lorsqu'ils ne faisaient pas déjà défaut dès le commencement de la lésion médullaire. Ici encore la présence du signe des orteils est le seul symptôme qui trahisse E existence de l'altération du faisceau pyramidal. Dans la maladie de f riedreich enfin, ou observe une vivacité plus grande des réflexes cutanés en général [André Thomas (1912)].

Dans la maladie du sommeil (trypanosomiase) les réflexes tendineux sont habituellement exagérés, aussi bien dans la forme cérébrale qui est la plus fréquente, (pie dans la forme médullaire, forme plus rare et où l'on rencontre des signes de méninge-myélite — paraplégie, exagération des réflexes tendineux, signe des orteils, amyotrophies, douleurs [L. Martin et Guillain (1908), Nattan-Larier et Sézary (1908)]. On a cependant noté dans quelques rares observations de forme cérébrale de la maladie du sommeil, une diminution marquée des réflexes rotuliens et achilléens (L. Martin et Darré, Thiroux).

Le réflexe bulbo-caverneux, qui se traduit par une contraction du muscle bulbo-caverneux à la suite de l'excitation du gland, est souvent aboli dans le tabes , et il en est de même dans les lésions de la région sacrée de la moelle ou lorsque les racines correspondantes sont altérées. Dans ces cas le réflexe anal est en général également aboli.

SEMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

5° L'altération du centre de l’arc réflexe primitif csl réalisée par les affections dystrophiques des cellules îadiculaires spinales. En première ligne, il faut placer la poliomyélite aiguë et chronique. Au début de la paralysie infantile. l’abolition des réflexes tendineux est proporlionnelle à la paralysie; dans la suite, elle reste limitée aux régions mêmes où la paralysie et l’atrophie persistent.

On a signalé la présence du signe de Babinski dans quelques rares observations de poliomyélite aiguë de l’enfance. Cette particularité lient vraisemblablement à une participation du cordon latéral à la lésion, comme dans un cas (pie j’ai rapporté autrefois (1875). Lorsque l'atrophie des muscles des jambes est très accusée, il n'existe plus de réflexe cutané plantaire.

Chez l’adulte, la poliomyélite aiguë peut revêtir le type généralisé, les réflexes sont abolis et la maladie ressemble à la polynévrite au point qu’il peut être parfois délicat de distinguer les deux affections. L’atteinte du neurone moteur, soit dans sa partie centrale, soit dans ses voies conductrices, produit les mêmes effets paralytiques et atrophiques. Cliniquement, les deux affections se confondent dans certains cas de paralysie ascendante aiguë de Landry. (Voy. p. 559.)

Dans les myélites aiguës, les centres ganglionnaires sont atteints, surtout dans la myélite centrale <li/fuse. La myélite transverse inflammatoire, le ramollissement ischémique de la moelle peuvent détruire la substance grise sur une étendue plus ou moins considérable, abolissant ainsi les centres moteurs et réflexes qu'ils englobent. De celle façon également, les réflexes rotuliens et achilléens disparaissent lorsque la myélite transverse détruit les serments lombaire et sacré.

Ces affections qui, par leur action destructive sur les centres ganglionnaires, abolissent les réflexes, peuvent quelquefois en déterminer à leur début une exaltation passagère en même temps que d'autres phénomènes d’éréthisme : douleurs spontanées, hyperesthésie. Mais res symptômes font très rapidement place à la paralysie flasque avec extinction des réflexes.

La poliomyélite chronique se présente tantôt et le plus souvent sous forme d' atrophie musculaire proyressive à type Aran-Duchenne, tantôt sous forme de type scapulo-huméral . Dans cette affection, les cellules radiculaires sont détruites une à une, et cette atrophie cellulaire partielle produit une atrophie musculaire également parcellaire. La paralysie et la diminution des réflexes sont en général proportionnelles à l’atrophie musculaire et ne la précèdent pas toujours comme dans les formes rapides; toutefois le fait n’est pas constant. Lorsque le centre trophique d'un groupe musculaire est complètement détruit, ce groupe musculaire s’atrophie et la contraction réflexe disparaît. Pour ce qui concerne les réflexes cutanés, la contraction réflexe persiste tant qu’il reste assez de muscle pour la manifester. Lorsque, avec le syndrome de l’atrophie musculaire progressive, on trouve une exagération des réflexes tendineux, on doit penseï1 que, outre l’atrophie cellulaire, il existe une lésion des

faisceaux pyramidaux. Il s’agit alors d'une sclérose latérale amyotrophique. Dans la syrinyomyélie les réllexes tendineux sont diminués ou abolis dans les membres atrophiés — membres supérieurs — tandis < 1 1 1 ils sont exagérés dans les membres inférieurs. Dans 1 liématomyélie des régions cervicale ou lombaire il peut se développer une atropine musculaire produisant la diminution et plus souvent l’abolition des réflexes tendineux dans les membres atrophiés. Dans rhématomvélio de la région cervicale et dorsale il se produit toujours un étal spasmodique plus ou moins accusé des membres inférieurs avec exagération des réflexes tendineux, phénomène du pied et signe des orteils.

Dans la paralysie labio-ylosso-laryngée de Duchenne (de Boulogne), laquelle n’est, du reste, ainsi que je l'ai montré, qu'une forme bulbaire de la sclérose latérale amyotrophique, les réflexes céphaliques sont en général exagérés; il en est de même lorsque, au cours de la sclérose latérale amyotrophique, commencent à apparaître des symptômes bulbaires. (les derniers sont révélés par une exagération des réflexes des massélers.

Dans la paralysie bulbaire par poliencéphalile aiguë ou subaiguë, les réflexes massélérins sont abolis.

Altérations des arcs réflexes secondaires. — Jusqu ici je n’ai envisagé que les lésions portant sur l’axe réflexe simple, à centre spinal ou bulbaire. Le mécanisme des modifications qui atteignent le fonctionnement de cet appareil se conçoit facilement. A part quelques circonstances rares (début de certaines myélites aiguës) et dans lesquelles le tonus réflexe peut être momentanément exagéré, toute altération de l’une des parties de l’appareil réflexe, centre ou voies conductrices, a pour effet d’amoindrir ou d’annihiler les réflexes. Les résultats sont beaucoup plus complexes et bien plus délicats à interpréter, lorsque des lésions intéressent les nombreuses voies secondaires qui unissent les centres spinaux cl bulbaires aux centres cérébraux, méso-céphaliques et cérébelleux.

La multiplicité de ces voies secondaires, la réunion dans des régions très restreintes de voies conductrices différentes par leur origine, sont la cause que des lésions, en apparence identiques, peuvent produire des résultats dissemblables et parfois opposés.

Il importe de rassembler d’abord les faits les plus nombreux dont la concordance permet d’établir une règle générale qui servira de guide, et d’indiquer ensuite les faits exceptionnels. Je rechercherai ainsi de quelle manière sont modifiés les réflexes dans certaines affections spinales, dans les lésions bulbaires, cérébelleuses et cérébrales.

Je ne me suis encore occupé «pie désaffections spinales qui s'attaquent directement aux centres réflexes spinaux et aux voies de conduction de l’appareil réflexe simple. Il me reste à considérer maintenant les lésions spinales atteignant les voies de conduction dos arcs réflexes secondaires, articulés avec l’arc réflexe primitif.

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Il résulte de l'immense majorité des faits observés, <|iie les lésions <|ui atteignent les libres des cordons latéraux, et spécialement le faisceau corlico-spinal ou pyramidal, déterminent une exagération du tonus réflexe dans les centres spinaux sous-jacents au foyer de la lésion. Ainsi dans la myélite transverse ou segmentaire arrivée à la période d'état, l’exagération des réflexes tendineux et la contracture latente ou permanente sont des phénomènes constants dans les parties du corps sousjacentes à la lésion.

Il est un cas qui fait régulièrement exception à cette règle, c'est celui que j’ai déjà signalé, d’un foyer détruisant les centres ganglionnaires réflexes. Dans la myélite transverse lombo-sacrée la paraplégie est flasque et accompagnée <1 une atrophie musculaire plus ou moins prononcée.

Parfois, très rarement du reste, dans le cas de lésion transverse de la région dorsale inférieure, la moelle lombaire est atteinte partiellement et d'un côté seulement. Dans un cas de paraplégie syphilitique très accusée datant de cinq ans, avec étal spasmodique de moyenne intensité, j’ai constaté une abolition du rétlexe patellaire du côté gauche coïncidant avec une exaltation très marquée de ce même réflexe à droite, et un clonisme très accusé des deux pieds. Ici la lésion avait envahi, à gauche seulement, le centre du rétlexe patellaire (2e, 5e et 4e segments lombaires).

La contracture et l’exagération des réflexes, l'état paréto-spasmodique, s’établissent d’une manière différente, suivant que l'affection se développe lentement ou débute par une attaque brusque de paraplégie.

Lorsque la lésion s’installe progressivement comme dans les myélites syphilitiques et les compressions de la moelle à marche lente, le mal de Pott , la sclérose en plaques, l’hvperexcitabilité rétlexe est un phénomène initial, un des signes indicateurs du début de l’affection. Elle coïncide alors habituellement avec les symptômes de claudication intermittente spinale, qui précèdent pendant un temps plus ou moins long l’établissement de la paraplégie, surtout dans le cas de myélite transverse ou de sclérose en plaques.

Si la paraplégie débute brusquement, comme dans les ramollissements par artérite occupant en entier tout un segment de la moelle, ou dans les écrasements par fracture ou luxation du rachis, la paralysie est flasque le plus souvent au début et s’accompagne d’une atrophie musculaire plus ou moins accusée, même alors que les centres lombaires ne sont pas atteints, et ces signes persistent d’autant plus longtemps (pie l iclus a été plus grave. Il semble (pie, sous l'influence du choc nerveux de l’inhibition, l’activité des centres réflexes, moteurs et trophiques soit immédiatement compromise. Notons cependant que parfois la paraplégie à début brusque s'accompagne d’une exagération des réflexes rotuliens.

Les épisodes aigus qui peuvent survenir au cours du développement chronique d'une paraplégie du type paréto-spasmodique, ont parfois pour

effet de déterminer une atténualion des réflexes jusque-là exagérés et parfois même leur suppression. De même, à l'approche du terme fatal de la maladie, on voit souvent les réflexes s’affaiblir et même disparaître, en même temps que la force musculaire s’évanouit complètement, G. lîaslian a noté qu il existe une proportion entre l’état des réflexes et celui de la sensibilité. 11 a constaté que dans la compression de la moelle, par exemple, il y a paralysie et abolition de tous les réflexes quand 1 anesthésie est complète dans les membres inférieurs. L’exagération primitive des réflexes disparait même lorsque l’anesthésie d'abord légère se complète : il y a alors paralysie flasque, la réapparition des réflexes étant au contraire l’indice certain d’un retour prochain de la sensibilité.

On peut dire en effet, et c’est là une loi, que, lorsque dans une paraplégie l’anesthésie est absolue et totale, les réflexes tendineux sont abolis. Mais il faut pour cela que l’anesthésie soit absolue et porte sur tous les modes de la sensibilité superficielle et profonde. C'est ainsi, par exemple, que la sensibilité osseuse peut seule persister, alors que toutes les autres ont disparu. Dans des cas analogues (lig. 503 et 364), si l’examen de la sensibilité osseuse n’était pas pratiqué, on pourrait croire qu’une paraplégie avec contracture peut exister avec une anesthésie absolue et admettre une exception à la loi de C. Bastian. exception que pour ma part je n’ai pas encore rencontrée. J’ai en effet constaté l’existence d'une paralysie flasque, avec abolition des réflexes tendineux, dans tous les cas de paraplégie avec anesthésie complète et totale qu'il m’a été donné jusqu’ici d’observer.

Pour beaucoup d’auteurs (Crocq, Van Gehuchten), les réflexes cutanés seraient également toujours abolis dans les cas de section transversale complète de la moelle. Tel n’est pas mon avis. Dans le cas dont j’ai déjà parlé de section totale de la moelle par écrasement du septième segment cervical chez un jeune homme de dix-sept ans, cas que j’ai étudié et suivi pendant six mois (lig. 78) et qui s’était traduit pendant la vie par une paraplégie flasque avec abolition des réflexes tendineux et une perte complète et totale de la sensibilité superficielle et profonde (voy. lig. 460 à 462) tous les réflexes cutanés étaient conservés. La section complète de la moelle dans ce cas fut établie par l’autopsie et l'examen histologique (J. Dejerine et E. Long 1912). Ce cas démontre nettement que chez l’homme, les centres des réflexes cutanés siègent bien dans la moelle épinière et que, s’ils peuvent être abolis chez l'animal à la suite de lésions de l’écorce motrice (Sherrington), c'est vraisemblablement par suite d’une action inhibitoire que se fait celte suspension. Dans ce cas enfin, le réflexe cutané plantaire n’était pas inverti et s'exécutait comme à létal normal: c'est là, du reste, un fait sur lequel je reviendrai plus loin.

Quoi qu'il en soit, la paraplégie spasmodique est le type clinique normal de la myélite transverse à la période d’état.

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Los phénomènes spasmodiques sont plus ou moins développés suivant lescas. ils peuvent aller jusqu'à l’établissement d'une contracture tonique permanente qui maintient les membres inférieurs dans une extension plus ou moins forcée. Tous les réflexes tendineux des membres inférieurs sont exagérés, la trépidation clonique du pied se manifeste facilement, celle delà rotule est fréquente. Les réflexes cutanés sont moins constamment exaltés; cependant f excitation cutanée provoque parfois des réactions réflexes anormales. Un malade, que j ai longtemps observé, déterminait chez lui la miction par le pincement de la peau du bas-ventre; de même, lorsqu’une crise de contracture immobilisait ses membres inférieurs dans la demi-llexion, il provoquait le mouvement d’extension en pinçant la peau à la face antérieure de la cuisse (voy. plus loin liéflexes et mouvements de défense).

Dans la paraplégie spasmodique en flexion , du fait de la rétraction des jambes sur les cuisses, le réflexe patellaire ne peut être mis en évidence et, l in tensi té de la contracture des jambes immobilisant les pieds dans une attitude fixe, le réflexe achilléen est en général peu exagéré. Cette impossibilité plus ou moins grande de faire apparaître les réflexes tendineux n’est du reste pas spéciale à la paraplégie en flexion, car. dans la paraplégie en extension classique, la contracture peut être telle, < j ne I on éprouve parfois une véritable difficulté à constater l’exagération des réflexes patellaires et achilléens, le clonus du pied ou de la rotule.

.le ferai en outre remarquer que dans la paraplégie spasmodique par lésion transverse incomplète de la moelle épinière, myélite, sclérose, compression, etc., les réflexes tendineux sont exagérés non seulement dans les membres inférieurs, c’est-à-dire au-dessous de la lésion, mais qu’assez souvent ils le sont également dans les membres supérieurs, par conséquent au-dessus de la lésion, et cela bien que ces membres supérieurs soient complètement indemnes de toute espèce de parésie ou de contracture et que, partant, leur fonctionnement soit normal. Dans des recherches pratiquées il y a quelques années avec Lgger ( 1900), sur l’état des réflexes dans la paraplégie spasmodique par lésion médullaire localisée, nous avons trouvé une exagération des réflexes tendineux des membres supérieurs — olécraniens, triceps, biceps, cubitaux et radiaux — dans un grand nombre de cas. C’est la un fait dont l'interprétation n’est pas facile. En tout cas, il ne peut pas être expliqué par la théorie qui voit dans l’exagération des réflexes la suppression de l’action inhibitrice exercée par le faisceau pyramidal sur les cellules motrices. Ici, en effet, l’exagération des réflexes siège bien au-dessus de la lésion.

Avec les lésions unilatérales de la moelle qui réalisent le syndrome de Brown-Séquard, on observe du côté de la lésion une paralysie plus ou moins complète des mouvements volontaires avec de 1 hyperesthésie, une exagération des réflexes tendineux — patellaire et achilléen, — le clonus du pied et des signes de contracture spasmodique. Le réflexe cutané plantaire se fait en flexion dorsale — signe des orteils. Du eût.) opposé où

SÉMIOLOGIE DI SYSTÈME XERVEfX.

existe une anesthésie cutanée plus ou moins prononcée, il v a presque toujours une exagération des réflexes rotuliens et achilléens: souvent le réflexe cutané plantaire est modifié et se fait également en flexion dorsale, malgré l’anesthésie plus ou moins accusée de la région.

Ainsi que je l'ai déjà indiqué, l’exagération des réflexes tendineux n’est point fatalement liée à l’existence de la contracture spasmodique. On peut (Mi effet observer cette exagération dans 1 hém i plégie avec hypotonie permanente, et la sclérose des faisceaux pyramidaux peut exister avec une paraplégie flasque. (Voy. Physiologie pathologique <le la contracture, p. 725.)

Abstraction faite des cas où le foyer morbide détruit les centres lombaires, et ici la flaccidité de la paralysie est facile à comprendre, une lésion transverse complète et totale des régions moyennes ou supérieures de la moelle peut produire une paraplégie flasque, les faits probants de cette nature abondent.

Un des premiers signaléset nettement décritsest celui de Kadncr 1870). dans lequel une lésion Iransverse complète de la moelle cervico-dorsale produisit une paraplégie Masque persistante malgré la dégénérescence secondaire des faisceaux pyramidaux. Van Cehuchten, Uollier, F. Rose, Dejerine et Long (1912), Lewandowskv et Neuhaus (1912) ont, depuis, publié un certain nombre de cas analogues. Lorsque la section est complète et totale, on peut dire que chez l’homme la flaccidité de la paralysie est une loi qui ne souffre pas d’exception.

Chez le singe, la section transverse totale de la moelle épinière produit une paraplégie flasque avec abolition des réflexes patellaires. Cette abolition n’est pas indéfiniment persistante et, un mois environ après l'opération, ces réflexes réapparaissent, mais ils ne sont pas exagérés (Sherrington).

Parmi les faits observés chez l'homme, un certain nombre d'entre eux peuvent être réunis et interprétés par une loi commune, ce sont les cas de lésion intéressant la région cervicale ou cervico-dorsale. Il est établi par les travaux de C. Bastian, confirmés par nombre d'auteurs, notamment par L. Bruns et par Mendelssohn, qu’une lésion transverse complète de la moelle cervico-dorsale détermine une paralysie flasque et une abolition complète de tous les réflexes dans le segment spinal sousjacent. En clinique, lorsqu'une telle lésion se développedune façon aiguë, le premier résultat est toujours une paralysie Masque. Cette période est caractérisée par la paralysie absolue, l'anesthésie complète et totale, la perte des réflexes, la paralysie des réservoirs, la diminution du volume des muscles et les lésions trophiques du décubitus. Il y a lieu du reste ici de faire une distinction entre I état des réflexes tendineux et cutanés. Ces derniers peuvent en effet être conservés, ainsi que je l'ai indiqué, alors que les réMexes tendineux sont complètement abolis.

Cet étatise prolonge jusqu'à la mort, qui survient à une époque plus ou moins rapprochée, suivant la gravité dos infections secondaires et la résistance du sujet, mais (pii est généralement précoce, .l’ai cependant

SÉMIOLOGIE DES RÉE LE Xi: s.

observé un cas avec une survie de sept mois. Si la vie a été suffisamment prolongée, on trouve alors dans les cordons latéraux une sclérose pyramidale, dont l'intensité forme contraste avec la llaccidité de la paralysie observée.

Dans d’autres cas, avec une lésion médullaire aussi intense, du moins en apparence, après une période de symptômes aussi graves que ceux que je viens d'indiquer, les signes se modifient peu à peu, la paralysie devient moins absolue, l’anesthésie diminue ou s'efface, les réflexes réapparaissent, et leur intensité peut arriver à dépasser la normale. Dans ces cas, il est évident que la lésion transverse n’a pas interrompu complètement la continuité de la moelle. L’établissement de la période de paraplégie spasmodique est relativement peu fréquent dans des cas aussi graves, et cela parce que le sujet survit rarement assez longtemps.

Ainsi, la suppression des réflexes et la paralysie accompagnée parfois d’un certain degré d’atrophie ou d’amaigrissement musculaire sont des phénomènes constants dans les cas de lésion transverse complète des régions supérieures de la moelle. Dans ces cas, du reste, la mort est souvent précoce. Toutefois, et je liens à le faire remarquer en y insistant, ce n’est que dans des cas très rares que l’atrophie musculaire est assez intense pour pouvoir à elle seule déterminer la paralysie flasque el, partant, l’abolition des réflexes tendineux. Il faut une atrophie musculaire excessive pour arriver à ce résultat. Dans la sclérose latérale amyotrophique, en effet, les réflexes tendineux sont encore exaltés, ou tout au moins conservés, lorsque l’atrophie des muscles esl déjà arrivée à un degré de développement avancé.

Lorsqu’une lésion aussi intense frappe la région dorsale , les mêmes phénomènes s’observent, mais l’ existence du sujet étant moins souvent compromise, la paraplégie spasmodique peut se constituer dans la suite, à condition toutefois que la moelle ne soit pas complètement interrompue, auquel cas la paraplégie restera indéfiniment llasque.

La succession des phénomènes peut encore être inverse : une paraplégie spasmodique aboutissant à une paralysie llasque avec amaigrissement et anesthésie complète, soit brusquement, soit progressivement, par exemple dans certains cas de compression de la moelle par une tumeur à marche envahissante.

Une éventualité beaucoup plus rare, c’est l’existence d une paraplégie llasque avec exaltation des réflexes tendineux. Dans ces cas, la sensibilité n’est jamais complètement abolie sous tous ses modes et ce fait montre bien que la lésion transverse est incomplète et par conséquent n’est pas, ainsi que je l’ai indiqué plus haut, en opposition avec la loi de Ch. Dastian.

Des faits précédents, il est possible de tirer quelques conclusions.

Lorsqu une lésion totale interrompt brusquement les fibres qui relient les centres spinaux avec les centres supérieurs, elle détermine dans les premiers une suppression de leurs fonctions motrices et toniques réflexes.

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVEUX.

Avec une lelle lésion portée ou maximum, lescommunicalions sont définitivement interrompues, les centres spinaux sont incapables de récupérer leurs fonctions ; ils peuvent meme être atteints dans leur substance et produire ainsi une atrophie musculaire plus ou moins accusée; mais cette atrophie n'est pas assez considérable, du moins dans la majorité des cas, pour expliquer l'abolition des réflexes tendineux, d autant plus que, dans certains de ces faits, les réflexes cutanés sont conservés.

Tel est le tableau clinique que l'on peut observer dans les paraplégies flasques qui persistent telles jusqu à la mort, à la suite de lésions transverses complètes de la moelle dues au traumatisme, à une compression, plus rarement à un ramollissement par endartérite.

Si les libres qui relient la moelle à l’encéphale ne sont atteintes que d'une manière incomplète, les centres spinaux réagissent d'une manière différente. Ils conservent leurs fonctions trophiques et motrices, les muscles gardent leur volume et la plus grande partie de leur force, ainsi qu'on le constate chez les individus atteints de paraplégie spasmodique. De plus, fait remarquable, le tonus réllexe des centres conservés intacts est modifié, il est exagéré.

Enfin il peut arriver qu'une lésion transverse intense, mais incomplète, produise une suppression momentanée des fondions des centres spinaux et détermine d’abord une paralysie totale flasque; puis la lésion se limitant ou se réparant en partie, ces centres reprennent leurs fonctions et la paraplégie se comporte comme dans le second cas. Ce fait est réalisé pour les paraplégies à début aigu qui passent à l’état chronique. Les symptômes s’améliorent, la paralvsie, d'abord flasque et totale, s’atténue et revêt le typeparéto-spasrnodique.

En dehors donc des cas de lésion transverse totale, on peut dire que toute altération des cordons anléro-latéraux de la moelle a pour effet de produire une exaltation de l’excitabilité réflexe dans les centres spinaux sous-jacents, pourvu que ces centres ne soient pas enx-mèmes compromis daois leur structure. Mais ici, comme pour l'hémiplégie, cette loi générale souffre îles exceptions, et on peut observer, rarement il est vrai, des paraplégies flasques avec état normal ou exagéré des réflexes tendineux. Or, dans ces cas dont j'ai observé quelques exemples, la paraplégie n est pas totale, les troubles de la sensibilité sont peu accusés, bref tout indique ici une lésion transverse incomplète de la moelle et cependant il n’y a pas d'état spasmodique.

Les conditions d’exagération des réflexes tendineux dans des affections médullaires sont réalisées :

1" Par les lésions transverses incomplètes , les foyers de sclérose cii'conscrits ou disséminés — sclérose en plaques — la myélite annulaire accompagnant la leptoméninyite chronique, les compressions de la moelle.

Dans la sclérose en plaques, il va lieu de faire une distinction entre l'état des réflexes tendineux qui sont pour ainsi dire toujours exagérés et celui des réflexes cutanés. Ces derniers, en particuber le réflexe abdo-

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

minai et le réflexe crémastérien, sont très souvent abolis, et cela souvent dès le début de l’affection. Quant au réflexe cutané plantaire, il es! habituellement inverti (signe des orteils). Dans la myélite transverse, les réflexes crémastérien et abdominal m'ont paru être moins souvent abolis que dans la sclérose en plaques.

La syringomyélie donne lieu en général à un double syndrome : le syndrome de paralysie flasque et atrophique au niveau des membres supérieurs avec abolition des réflexes tendineux, et le syndrome parétospasmodique plus ou moins prononcé aux membres inférieurs. L exagération des réflexes tendineux peut même dans certains cas s’étendre aux membres supérieurs. Dans la syringomyélie avec contracture des quatre membres (fig. 81), tous les réflexes tendineux soûl exagérés. L'Iiématomyélie spontanée (fig. 482, 485) s’accompagne également d’exagération des réflexes tendineux. Ceux-ci, par contre, peuvent disparaître dans les membres supérieurs tout en étant exagérés au-dessous, dans le cas de destruction des cellules radiculaires de la région cervicale par le foyer hémorragique. Dans un cas (pie j’ai observé d’hématomyélie spontanée de la région lombo-sacrée, avec atrophie très accusée des muscles des jambes, les réflexes achilléens étaient abolis et les rotuliens conservés et, du fait de l'intensité de l'atrophie, le réflexe cutané plantaire avait disparu (fig. 102 et 165). Dans 1 hématomyélie traumatique, si la moelle n’a pas été interrompue dans sa continuité par la lésion, et s'il n’y a pas d’atrophie musculaire intense, il existe également une exagération des réflexes tendineux.

Dans tous ces cas, sauf dans la sclérose en plaques, il se produit une dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal et l’exagération des réflexes tendineux peut être, selon les cas, d’intensité 1res variable, bile s’accompagne le plus souvent de trépidation épileptoïde — phénomène du pied.

Il en est de même dans les scléroses pyramidales systématiques ou primitives, la sclérose latérale amyotrophique, dans laquelle l'élément spasmodique se mélange à l’atrophie musculaire, le tabes spasmodique. Associée à la sclérose des cordons postérieurs, la sclérose des cordons latéraux réalise enfin, dans certains cas, la combinaison des symptômes tabétiques avec l’exagération des réflexes et un état tabéto-spasmod ique — scléroses combinées.

L’arrêt de développement, complet ou non, du faisceau pyramidal dans le syndrome de Little, détermine encore un état spasmodique très prononcé dans les quatre membres et surtout dans les membres inférieurs.

Mais, de même que la dégénérescence des faisceaux pyramidaux n’entraîne pas toujours fatalement et nécessairement l étal spasmodique, ainsi que le prouve la flaccidité de la paraplégie et l'aboli tion des réflexes tendineux dans le cas de section complète de la moelle, cet état peut exister avec des lésions spinales qui ne produisent pas d’ordinaire la dégénérescence secondaire de ces faisceaux. L’exemple le plus net est fourni par la sclérose en plaques, affection dans laquelle les dégénérés-

SEMIOLOGIE DU SYSTÈME nerveux.

cences fasciculaires secondaires sont très rares pour ne pas dire plus, alors (pie les symptômes spasmodiques sont si prononcés; il en est de même dans certains cas de tumeurs et de compression médullaire.

‘2" Dans les lésions qui intéressent la région sus-protubérantielle. le bulbe et le cervelet , l’étude des réflexes ne fournit que des indications peu importantes, en comparaison des syndromes propres à ces diverses localisations.

Les lésions pédoncul aires, les lésions protubérantielles et bulbaires , lorsqu’elles atteignent les faisceaux pyramidaux, agissent sur la motilité volontaire des membres et sur leurs mouvements réflexes, tout comme les lésions de la capsule interne et des centres moteurs cérébraux ou les lésions spinales.'

Les lésions étendues et à développement brusque de la protubérance et du bulbe (ramollissement, hémorragie) produisent le syndrome de la paralysie bulbaire apoplecli forme avec symptômes bulbaires et paralysie flasque des membres; si la mort ne survient pas trop rapidement, il s’établit un état de rigidité spasmodique plus ou moins accusé des quatre membres, avec exagération des réflexes tendineux et du réflexe massétérin. Les lésions en foyer limité produisent une hémiplégie ou une hémianesthésie croisées, associées ou non à des paralysies directes des nerfs crâniens — syndromes alternés. (Voy. p. 208.) Les réflexes tendineux sont exagérés, comme dans les lésions spinales ou les lésions cérébrales du faisceau moteur.

J'ai déjà indiqué que, dans les paralysies bulbaires dues à la poliencéphalite aiguë ou subaiguë, les muscles paralysés et atrophiés ont des contractions réflexes diminuées ou abolies. Parfois, cependant, le syndrome bulbaire paralytique et atrophique comporte la conservation ou I exagération du réflexe massétérin; il en est ainsi dans la paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne ainsi «pie dans celle1 qui survient au cours de la sclérose latérale amyotrophique. Mais, dans le premier comme dans le second cas. il existe une sclérose du faisceau pyramidal.

Le syndrome pseudo-bulbaire se distingue aussi par une exagération des réflexes céphaliques (réflexes inassétérins) et des réflexes tendineux des membres (réflexes olécranien, rotulicn). (Voy. Dysarlhrie et paralysies bulbaires, p. 148.)

Le syndrome cérébelleux se caractérise surtout par des troubles de l’équilibration et une ataxie particulière des mouvements pendant la marche, avec conservation relative des mouvements isolés, intégrité presque complète de la force musculaire et conservation absolue de la sensibilité. Les réflexes tendineux sont normaux ou légèrement exagérés [André Thomas (1897)]. Chez l’animal, l’ablation d’un hémisphère cérébelleux augmente les réflexes tendineux du côté correspondant (R. Russell, André Thomas). (Voy. Syndrome cérébelleux . p. 413.) Dans le syndrome qui porte le nom d ' hérèdo-ataxie cérébelleuse, les réflexes tendineux sont exagérés et on peut observer le signe des orteils.

3° Les affections cérébrales modifient les réflexes d’une façon d i lie-

SEMIOLOGIE DES RÉELE.XEs.

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renie selon les cas et suivant les périodes d'une même maladie. Dune manière générale, les lésions destructives à apparition brusque, surtout celles qui occupent une grande partie de l’organe, provoquent une diminution notable ou une abolition des réflexes. Expérimentalement, l abialion de l’écorce cérébrale dans la zone motrice abolit immédiatement les réflexes cutanés dans le côté opposé du corps et, peu de temps après l'opération, il se produit une exagération du réflexe patellaire de ce même côté (Sherrington).

Le développement rapide de lésions graves provoque le plus souvent une suppression brusque de la conscience avec tous les autres symptômes qui caractérisent l’ictus dit apoplectique, et pendant cette période les réflexes sont affaiblis ou abolis. Ultérieurement, si la vie du sujet se prolonge, les réflexes réapparaissent dans les muscles paralysés, mais ils sont encore modifiés : le plus souvent, alors que les réflexes cutanés présentent encore de l’affaiblissement, les réflexes lendineux sont au contraire déjà exaltés, et les membres sont envahis par la contracture.

Cet état, habituellement secondaire, se développe en même temps que les autres symptômes. Il peut se montrer, d'une façon primitive pour ainsi dire, lorsque des lésions circonscrites de l’écorce ou des parties profondes du cerveau se développent d’une façon lente et progressive — hémiplég ie progrès* ive .

Les affections qui intéressent toute la masse encéphalique ou l atteignent d’une manière diffuse modifient la totalité des réflexes. Dans la commotion cérébrale comme dans l 'ictus apoplectique, les réflexes sont diminués ou abolis en masse. Il existe de même certaines hémiplégies qui restent flasques, sans exagération des réflexes.

Par contre l’inversion du réflexe cutané plantaire — signe de Babinski — peut s’observer quelques minutes après l’ictus (Mirallié).

Enfin lorsque, au coin s de l’hémiplégie, il survient de l’atrophie musculaire, si celle-ci atteint un degré marqué, les réflexes tendineux jusque-là exagérés s’affablissent et peuvent même disparaître.

Les méningites diffuses aigues cérébrales ou cérébro-spinales, la méningite tuberculeuse, présentent en général deux périodes distinctes dans leur évolution ; la période de début est caractérisée par des phénomènes d’excitation, de l’hyperesthésie cutanée, une exagération des réflexes cutanés et tendineux et des crises convulsives; dans la période terminale ou de paralysie, les réflexes s’atténuent progressivement.

Les réflexes ont été étudiés dans la paralysie générale par Penaud. Cet auteur a constaté que les réflexes tendineux et cutanés sont exagérés dans l’immense majorité des cas, surtout au début, mais qu’ils tendent à s’atténuer et même à disparaître avec les progrès de la maladie. Ils sont au contraire diminués ou abolis d’une façon précoce, lorsque lc« signes du tabes viennent s’ajouter à ceux de la paralysie générale. Le signe des orteils enfin n’est pas très rare dans celle dernière affection.

Piéraccini a interrogé les réflexes tendineux dans Yétat post-épileptique; il a reconnu qu’immédiatement après l’attaque convulsive, dans

la période de coma, les réflexes tendineux ont disparu ou qu'ils sont considérablement diminués. Après un temps variant de quelques minutes à une demi-heure, ils- reprennent peu à peu d'intensité et même pendant une courte période, qui précède le moment où le malade est complètement remis, ils sont exagérés. L’intensité el la durée de la diminution des réflexes sont proportionnelles à la gravité de laccès.

Après les attaques d’épilepsie banale, il n’est pas très rare de constater l’existence du signe des orteils. Le fait n’a rien détonnant si l’on son se que le domaine de l’épilepsie-névrose va en se rétrécissant de jour en jour, car nombreux sont les cas dans lesquels elle relève de lésions méningo-encéphali tiques discrètes.

Dans \' épilepsie imitai 'raie ou partielle symptomatique — épilepsie bravais-Jacksonienne — la décharge nerveuse est suivie d’une diminution momentanée des réflexes dans les membres intéressés; mais, fait plus important, pendant les périodes intercalaires, les réflexes tendineux sont au contraire très souvent exagérés du côté des membres qui sonl le siège des convulsions partielles. Ici, le signe des orteils est presque constant.

Les lésions localisées, qui atteignent les zones motrices corticales ou leurs fibres de projection dans la couronne rayonnante ou le segment postérieur de la capsule interne, modifient les réflexes de manières différentes suivant leur mode d’apparition ou leur degré d'ancienneté.

Si l'on considère tout d'abord les hémiplégies d’origine vasculaire par ramollissement ou hémorragie, ayant débuté par une attaque apoplectique, on constate que, dans la période comateuse qui succède immédiatement à l ictus, les membres sont dans la résolution, et l’on trouve du côté paralysé une suppression du tonus musculaire; les membres soulevés et abandonnés à eux-mèmes retombent en masse et plus lourdement du côté paralysé que du côté sain.

On note généralement dans ce cas, pas toujours cependant, un affaiblissement des réflexes cutanés el tendineux des deux côtés, affaiblissement qui parfois peut persister pendant un temps plus ou moins long.

Pour les réflexes cutanés, l'affaiblissement est de règle, el il est d’autant plus marqué et d'autant plus persistant que la lésion est plus importante. L'abolition complète des réflexes cutanés : réflexe plantaire, crémastérien, abdominal et réflexe conjonctival, dans la période de coma, est l'indice d’une lésion grave et assombrit naturellement le pronostic. Après la période comateuse, ces réflexes peuvent réapparaître dans le côté non paralysé. Les réflexes tendineux sont d'ordinaire moins atteints s'ils sont régulièrement affaiblis ou abolis dans la période de coma; ils reviennent d’ordinaire assez vite, malgré l’état llaccide de la paralysie.

Dans les hémiplégies anciennes, les membres paralysés deviennent habituellement le siège d'une contracture persistante, évidente on latente, dont l'établissement est annoncé par l'exagération des réflexes tendineux. On peut dire que cette exagération est de règle, puisqu’on la rencontre du côté paralysé au moins dans 95 pour 100 des cas. Elle est surtout marquée au membre inférieur, qui présente le plus souvent le phénomène

SEMIOLOGIE DES REFLEXES.

de la trépidation clonique du pied. Elle existe également dans 1rs réllexes de l’olécrane, du poignet, du masséter. On observe même une certaine exagération des réllexes dans le côté opposé du corps, avec phénomène du pied dans plus du quart des cas (I)ejerine) et le réflexe contro-latéral existe dans la moitié des cas.

Les réflexes cutanés, dans les hémiplégies anciennes, ne paraissent pas se comporter de la même manière que les réllexes tendineux, ils ont une tendance moindre à l’exagération tardive et restent au contraire plus souvent affaiblis. Le réflexe cutané plantaire, étudié par Ganault dans <S2 cas d’hémiplégie ancienne, s'est montré 52 fois affaibli, 20 fois exagéré et 10 fois normal.

J’ai insisté suffisamment plus haut sur les modifications qualitatives du réflexe cutané plantaire, modifications (pii constituent le signe de Babinski. Il se rencontre donc dans les lésions cérébrales el médullaires avec irritation ou destruction du faisceau pyramidal; et non seulement dans les hémorragies, compressions, tumeurs ou ramollissements, mais aussi dans les scléroses combinées, la maladie de I riedreich, la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique, etc. Il peut exister alors que tous les réflexes tendineux sonl supprimés. Dans l'hémiplégie, par exemple, il apparaît parfois quelques minutes après rictus (Mirallié).

Du côté non paralysé, le réflexe plantaire est moins souvent atteint, lorsqu’il est modifié, il est aussi souvent exagéré que diminué.

Le réflexe abdominal et le réflexe crémastérien sont presque toujours diminués, particulièrement du côté paralysé, parfois des deux côtés.

Les paralysies cérébrales organiques — hémiplégie, monoplégie peuvent guérir complètement; il en est ainsi dans les cas de troubles circulatoires passagers (anémie, congestion). Si les lésions sonl légères, la guérison peut être presque intégrale, la faiblesse musculaire disparait presque complètement et la contracture ne s’établit pas, mais il persiste généralement dans les membres qui ont été atteints une exagération des réflexes tendineux. Ce symptôme est l’indice d'une lésion existant à un degré minimum, mais cependant constituée. Les lésions localisées à évolution lente, les tumeurs qui atteignent la convexité dans la région motrice : exostoses, pachyméningite, tubercules, gommes des méninges, gliomes, etc., provoquent soit des phénomènes diffus d'excitation, soit surtout des crises de convulsions jacksoniennes ou bien des monoplégies. Dans toutes ces circonstances, il est pour ainsi dire constant de règle d’observer une exagération des réflexes tendineux dans toutes les parties du corps intéressées, sauf toutefois à la suite immédiate des ictus ou des crises convulsives qui amènent une diminution momentanée de ces réflexes. La’présence du signe des orteils est également la règle dans ces cas.

J’ajouterai eu terminant que dans toutes les affections nerveuses, même à tendance spasmodique, lorsque le malade s'est affaibli progressivement

Dejerine. — Sémiologie. 62

et qu il est arrivé à cet état de déchéance particulière que l'on désigne sous le nom de cachexie nerveuse, les centres réflexes perdent leur exal talion et les phénomènes spasmodiques peuvent être remplacés par la paralysie flasque.

Réflexes de défense. — A côté des réflexes qui sont produits par l’excitation d'un territoire cutané déterminé et qui ont été précédemment décrits, il en est d’autres qui apparaissent à la suite d'excitations soit de la peau, soit des parties profondes, et qui consistent en mouvements de retrait des membres. Ils ont été signalés, il v a bien longtemps déjà, par les physiologistes sous le nom de mouvements de défense et ont été étudiés chez des animaux ayant subi une section transversale complète de la moelle épinière. Dans ces conditions, l'animal privé complètement de motilité et de sensibilité dans les parties situées au-dessous de la section, présente dans ces régions, sous l'influence d’excitations cutanées plus ou moins intenses, des mouvements réflexes caractérisés par un retrait du membre excité et, comme l’ont dit les physiologistes, il v a là un mouvement adapté à un but, celui de fuir l’excitant non perçu cependant par l’animal — mouvement de défense. Chez l’homme, ces réflexes de défense que l’on obtient chez les paraplégiques spasmodiques par excitation cutanée ou par la flexion forcée du gros orteil Hrown- Séquard) sont toujours les mêmes et, comme l a dit Yulpian (1877). « ils semblent tendre en général à éloigner la partie excitée de l'agent excitateur ». Le pied se met en flexion dorsale sur la jambe, cette dernière en flexion sur la cuisse et la cuisse en flexion sur le bassin. C'est, en somme, le mouvement de retrait qu’exécute tout individu éprouvant une douleur brusque au niveau de ses membres inférieurs. Il va toutefois une différence quant à la manière dont s’exécute le mouvement. Chez l’homme sain, il est rapide; chez le paraplégique, par contre, il se fait plus lentement, surtout au début du mouvement.

Les mêmes mouvements de retrait des membres inférieurs s observent aussi dans la paraplégie spasmodique, lorsqu’on excite d'autres régions cutanées que celle des membres inférieurs, la peau de 1 abdomen, du thorax et même des membres supérieurs dans le cas de paraplégie cervicale. Les excitants cutanés peuvent du reste être très variés et non seulement le pincement, mais la piqûre, la chaleur et surtout le froid, les excitants électriques agissant sur la peau produisent les mêmes résultats. Les cas les plus favorables pour étudier les réflexes de défense chez les paraplégiques sont ceux dans lesquels les sensibilités superficielle et profonde sont très altérées et à plus forte raison ceux où toute espèce de sensibilité a disparu (fig. 78 et 460 à 465), car on se trouve alors dans des conditions semblables à celles que donne la physiologie expérimentale. Lorsque la nibelle est complètement interrompue par la lésion, ces réflexes de défense sont aussi accusés que chez l'animal dont la moelle a été sectionnée. Une excitation cutanée un peu intense de la peau des régions anesthésiées suffît à les produire. Dans le cas que j'ai

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

observe avec Long — paraplégie flasque absolue avec perle de tous les modes de la sensibilité par section complète de la moelle — ces réflexes de défense étaient remarquablement intenses. Or dans ci* cas, le réflexe cutané plantaire se faisait en flexion comme à l'état normal. Ce fait montre bien que l'inversion du phénomène des orteils (signe de Babinski) n’est pas assimilable aux mouvements de défense, puisqu'il faisait défaut dans ce cas (fig. 460 à 462).

Dans la paraplégie spasmodique en flexion, les mouvements de défense se produisent plus facilement que dans la paraplégie spasmodique en extension et cela est aisé à comprendre, étant donnée la position des membres inférieurs dans la paraplégie en flexion, flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin — sorte d’attitude de défense permanente — , mais on obtient aussi ces mouvements de défense dans la paraplégie spasmodique eu extension.

Les réflexes cutanés de défense, c'est-à-dire ceux qui sont produits par excitation directe de la peau et non ceux qui sont consécutifs à une excitation des parties profondes — flexion plantaire forcée du gros orteil, par exemple, — ont été étudiés par Babinski (1912) qui a montré qu'ils pouvaient être un élément précis de localisation de lésion. Dans les cas de compression de la moelle épinière, par exemple, quand on recherche systématiquement l’état de ces réflexes en remontant de bas en haut sur le tronc, la limite supérieure à partir de laquelle on ne les retrouve plus correspond à la limite inférieure de la compression (Babinski).

L’exaltation des réflexes cutanés de défense s'observe parfois à un degré très accusé dans la sclérose en plaques. Elle se rencontre également dans la maladie de Friedreich (Babinski, Jarkowski et Vincent (1912). Leur amplitude est d’autant plus grande que l'affection esl plus avancée dans son évolution. Dans certaines scléroses combinées à marche subaiguë, on peut également constater une exagération des réflexes cutanés de défense (fig. 474, 475).

Pierre Marie et Foix (1912) considèrent les réflexes de défense comme des mouvements d automatisme médullaire et, pour soutenir cette opinion, ils invoquent les expériences de Sherrington et dePhilipson qui ont montré que le chien décérébré suivant le procédé de Sherrington, le chien dit spinal exécute avec ses membres des mouvements qui rappellent ceux de la marche.

Chez les malades atteints de paraplégie spasmodique avec mouvements de défense, Pierre Marie et Foix provoquent la flexion d’un des membres inférieurs en étendant brusquement le pied sur la jambe — pour cela ils saisissent le pied à pleine main et mettent l’avant-pied en flexion plantaire. Ce membre une fois fléchi, ils procèdent do la même manière sur l’autre membre et, au moment où ce dernier se met en flexion, le premier membre se met spontanément en extension. Ces auteurs rapprochent ce mouvement en sens inverse, des mouvements alternatifs qui se produisent pendant la marche, à savoir que lorsqu’un membre est en flexion l’autre se met en extension. Ils considèrent aussi le signe des

orteils comme étant un mouvement de défense. C’est là une opinion qui ne me parait pas admissible car, dans le cas de section complète de la moelle épinière que j'ai publié avec Long (1912) et dont j'ai déjà parlé plusieurs fois à propos des réflexes, il existait des réflexes cutanés de défense extrêmement vifs, et cependant I excitation de la plante du pied déterminait, comme chez le sujet sain, la flexion plantaire des orteils. Le signe de Babinski ne peut donc pas être considéré comme un réflexe de défense.

L’assimilation que Pierre Marie et Foix ont cherché à établir (Mitre les mouvements de défense et l’automatisme médullaire avait du reste déjà été plus ou moins indiquée par plusieurs physiologistes, en particulier par Vulpiau (1813), qui faisait remarquer que ces mouvements défensifs présentent parfois le caractère des mouvements de fuite. D’autre part. André-Thomas (1915) fait très justement remarquer qu'il n’est pas démontré que chez l'homme, la marche soit un phénomène d'automatisme médullaire, et qu’il n’est pas davantage prouvé que « le mécanisme en soit le même que chez le chien ».

On ne peut du reste parler d'automatisme médullaire (pie lorsque la moelle est complètement séparée du cerveau. Or, ce n’était pas le cas chez les malades de [Pierre Marie et Foix qui non seulement étaient atteints de paraplégie spasmodique, mais encore n’étaient pas complètement anesthésiques de leurs membres paralysés, comme le chien décélébré ou comme le malade que j’ai observé avec Long. On ne peut donc comparer les phénomènes constatés chez ces malades à ceux que l’on observe chez le chien « spinal ».

3° Modifications des réflexes dans les affections fonctionnelles du système nerveux. — L’état des réflexes tendineux et cutanés peut être variable dans les névroses", mais, pour ce qui concerne tout d’abord les réflexes tendineux, on peut dire qu'ils ne sont jamais abolis. Dans la neurasthénie, les réflexes tendineux — le réflexe rotulien en particulier — sont souvent exagérés et, dans cette affection, les réflexes cutanés ne présentent, en général, rien de particulier à noter; ils peuvent être normaux ou augmentés.

Dans Y hystérie, l’étude des réflexes est beaucoup plus importante, étant donnée la grande fréquence des paralysies et des contractures dans celle névrose et la difficulté qu’éprouve parfois le clinicien, pour décider si telle hémiplégie ou telle paraplégie est de nature organique ou fonctionnelle.

L’état des réflexes patellaires et achilléens dans l'hémiplégie hystérique* est apprécié différemment selon les auteurs. Knapp, Dereum (1910), admettent que les réflexes tendineux sont exagérés dans l'hémiplégie hystérique accompagnée d'hémianesthésie. Pour Mills (1910), les réflexes tendineux peuvent être diminués du côté bémianesthésié. Pour ma part, je n’ai jamais constaté dans l’hémiplégie hystérique de différence bien nette des réflexes tendineux d'un côté à i’autre du corps. Par contre, il m’a été donné d’observer des cas de paraplégie hystérique avec des réflexes patellaires et achilléens très vifs.

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

Peut-on constater dans l'hystérie l'existence du clonus du pied? I.es observateurs ne sont pas unanimes sur ce point. Tandis que Bcchtercw, Oppenheim. Sternberg admettent l’existence du phénomène du pied dans l'hystérie, (lowers, Babinski, Mills font des réserves à cet égard. Pour Gowers, dans la paraplégie hystérique avec contracture, il y a lieu de distinguer : un clonus semblable à celui (pii survient à l'état normal chez la plupart des sujets lorsqu'ils sont assis sur une chaise, les pieds n'appuyant sur le sol que par la face plantaire des orteils, et le pseudoclonus du pied, qui dans l'hystérie serait fréquent et dépendrait d'une contraction volontaire des muscles du mollet qui fléchissent le pied ou la jambe.

Pour Babinski, les paralysies hystériques n’exercent aucune influence sur les réflexes tendineux et on n'y observe pas h* véritable clonus du pied. Pour Mills, le clonus du pied est rare dans l'hystérie, et, lorsqu’il existe, il serait en rapport avec la diathèse de contracture. Cet auteur admet que, dans la plupart des cas où on a signalé le clonus du pied dans les paralysies hystériques, ou bien on n’a pas tenu compte d’une lésion organique concomitante, — association hystéro-organique — ou bien qu'il s’agissait de sujets présentant des troubles de la nutrition dus à une infection ou à une intoxication.

On a, au cours de ces dernières années, cherché à établir les dill'érences entre le vrai et le faux clonus (Babinski), en se basant sur la forme de la courbe enregistrée dans l'un et l’autre cas (E. Lévi, Claude). En clinique, la distinction n'est pas toujours facile à faire, et, pour ma part, bien que considérant le clonus du pied comme fort rare dans les paralysies hystériques, j’estime cependant qu’on peut l’y rencontrer et j'en ai observé quelques exemples très nets. Dans ces cas, le clonus du pied était le même que dans les paralysies spasmodiques de cause organique — médullaire et cérébrale — et, dans ces cas enfin, la guérison des accidents fut obtenue par l'isolement et la psychothérapie.

.1 ai également observé un vrai clonus du pied dans des cas (Yenlorsc tibio-tarsienne ayant entraîné à leur suite du fait de la distension de la synoviale articulaire, un très léger degré d’atrophie des muscles de la jambe. Ici toutefois si on peut éliminer l'existence d’une lésion pvramidale, on peut cependant supposer que la réflectivité médullaire est exagérée du côté du membre traumatisé, du fait de l'irritation articulaire.

Au point de vue sémiologique, 1 e phénomène des oi'teils a une valeur beaucoup plus importante. Pour Babinski, si l’excitation cutanée de la plante du pied détermine, au lieu d’une flexion plantaire comme à l étal normal, une extension des orteils, on peut en conclure qu'il existe une perturbation dans le fonctionnement du système pyramidal. Ce signe existe dans l'immense majorité des cas de paraplégie ou d'hémiplégie de cause organique et serait même plus accusé, d’après Babinski, dans les cas d’hémiplégie récents (pie dans les cas anciens. Pour cet auteur, le phénomène dos orteils ferait toujours défaut dans l’hémiplégie hystérique. Pour Roth (1900), il pourrait s’v observer très

exceptionnellement. C’est un signe de grande présomption, mais non de certitude absolue de l’existence d'une altération des fonctions du système pyramidal. En effet, il n’existe pas d'une manière absolument constante dans l’hémiplégie organique (85 pour 100, Ganault) — il y est même moins fréquent que le phénomène du pied. Pour ma part, je n’ai jamais observé le signe des orteils dans la paraplégie ou l’hémiplégie hystériques et je ne crois pas qu’il puisse se rencontrer lorsque l’état névropathique est seul en cause, c’est-à-dire en dehors de toute complication organique.

Enfin il faut songer aussi à ce fait qu'il y a environ 10 pour 100 d’invidus normaux (pii n’ont pas de réflexe cutané plantaire et chez lesquels, par conséquent, le signe des orteils ne peut être recherché.

Si le signe de Babinski a une valeur très grande au point de vue d’établir la nature organique d une paralysie ou d une contracture, il ne s’ensuit pas qu'il soit un réllexe cutané d’origine médullaire et qu une lésion du système pyramidal suffise à le produire. Bans le cas de section complète de la moelle épinière au niveau du septième segment cervical avec abolition des réflexes tendineux, et conservation des réflexes cutanés dont j'ai parlé plus haut, il n existait pas de signe de Babinski; l’excitation de la peau de la plante du pied produisait des deux côtés la flexion plantaire des orteils. Et cependant, ainsi que l'autopsie le montra dans ce cas, la dégénérescence des faisceaux pyramidaux directs et croisés était portée à son maximum.

Dans le complexus symptomatique que j'ai décrit avec mes élèves sous le nom de syndrome thalamique, le signe de Babinski fait ordinairement défaut, bien que le plus souvent il existe dans cet h* affection une dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal. Ces faits montrent bien que le signe des orteils n’est pas un réflexe d’origine médullaire et que la dégénérescence pyramidale, à elle seule, ne suffit pas à le déterminer, (“I que, partant, sa production exige l'intervention de centres supra-médullaires, corticaux ou sous-corticaux.

Somme toute, si la présence du phénomène des orteils permet de conclure avec certitude à l’existence d'une lésion organique, son absence, par contre, ne permet pas à elle seule d’exclure l'existence de cette lésion.

Le diagnostic entre les paralysies hystériques et les paralysies dues à des lésions matérielles du névraxe, ne me paraît pas du reste pouvoir être basé uniquement sur 1 état des réflexes tendineux ou cutanés dans ces paralysies.

Il faut encore y ajouter d'autres caractères ; à savoir l’existence de certains mouvements combinés de llexion de la cuisse et du tronc, (vov. p. 485) et l'hypotonicité musculaire, qui ne se rencontrent pas dans l’hémiplégie hystérique (Babinski). Pour ce qui concerne les mouvements associés du membre supérieur paralyséou syncinésies (vov. p. 181 ), je ne les ai pour ma part constatés nettement que dans le cas d'bémi-

SÉMIOLOGIE DES RÉFLEXES.

plégie organique. Je ferai remarquer encore que dans l'hémiplégie hystérique la paralysie faciale est extrêmement rare.

Enfin, la démarche du malade est différente de celle que 1 on observe dans l’hémiplégie organique où le malade marche en fauchant, tandis que dans l’hémiplégie hystérique il marche en draguant. (Voy. Petits signes de f hémiplégie, p. 241 et 260.)

En outre, l’hcmiplégie hystérique s’accompagne très souvent d’une hémianesthésie sensitivo-sensorielle avec amblyopie et rétrécissement du champ visuel. Cette hémianesthésie hystérique présente certaines particularités qui lui sont spéciales et, entre autres, elle ne diminue pas régulièrement et progressivement d’intensité en remontant de l’extrémité des membres vers leur racine, ainsi qu’on l’observe dans l’hémianesthésie organique. C’est là un caractère diagnostique d’une réelle importance. (Voy. Sémiologie de la sensibilité ; Topographie cérébrale , p. 077. )

Enfin, dans les cas — et la chose n’est pas très rare — où il existe une association hystéro-organique, il peut être parfois fort difficile (h; faire la part de ce qui revient ou non à la névrose dans la genèse des accidents paralytiques.

Je n'insisterai pas sur l’état d’autres réflexes cutanés ou muqueux dans l’hystérie, qui sont essentiellement différents selon que la peau et les muqueuses présentent une sensibilité normale ou non — anesthésie, hyperesthésie — car l’état de ces réflexes est corrélatif de celui de cette sensibilité.

Pour ce qui concerne l’état des réflexes cutanés ou des muqueuses au cours de l’hystérie, il peut être très variable et j’estime qu’on ne peut pas dire que dans l’hystérie les réflexes cutanés ne sont jamais modifiés. Lorsqu’il existe de l’anesthésie, on peut voir — et je l’ai constaté dans plusieurs cas — une abolition de ces réflexes. J’ai vu dans l’hémianesthésie hystérique disparaître le réflexe abdominal et le réflexe crémastérieu être aboli du côté anesthésié. J’ai vu aussi plusieurs fois la disparition du réflexe cutané plantaire et du réflexe dutenseurdu lascia lata dans les mêmes conditions, ces réflexes existant à l’état normal du côté sain. Enfin, chez ces malades, j’ai vu réapparaître le réflexe cutané plantaire et celui du fascia lata après disparition de l hémianeslhésie.

Les réflexes muqueux sont eux aussi le plus souvent en rapport avec l’état de sensibilité de la muqueuse: lorsqu’il existe de 1 hyperesthésie, ils sont habituellement exagérés. Dans le cas d’anesthésie, ils sont en général abolis. Chez les hystériques, le réflexe du voile du palais fait souvent défaut, mais son absence peut se rencontrer chez des sujets en apparence non névropathes.

Le réflexe conjonctival et le réflexe cornéen peuvent être affaiblis et même abolis dans les affections organiques du système nerveux — anesthésie par lésion du trijumeau, hémianesthésie organique. Dans l ‘hystérie, ces réflexes peuvent parfois être très diminués ( fig. 228, 505 et ,">04).

Les troubles du réflexe pupillaire seront étudiés plus loin. (Voy. Sémiologie de la vision.)