MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L'APPAREIL DIGESTIF

Il s'agit ici par définition de tous les troubles digestifs que l’on peut observer chez les névropathes en dehors de toute altération somatique antécédente. Ces troublés sont infiniment nombreux, .l'envisagerai successivement les troubles de l’appétit et les troubles névropathiques des fonctions digestives proprement dites.

a) Troubles de l’appétit. — Ceux-ci sont eux-mêmes assez variés et l’on peut les diviser en : quantitatifs par défaut ou par excès et en qualitatifs. De ces troubles, les plus importants sont constitués par Y Anorexie mentale.

Anorexie mentale. — On dit qu'un su jet est atteint d’anorexie mentale quand, sous l'influence de représentations mentales, il prend le dégoût de toute espèce d'alimentation et est parvenu à inhiber en lui la sensation de la faim. On dira que l’anorexie mentale est primitive quand f insuffisance alimentaire s’établira sous l'influence de représentations mentales primitives n’ayant avec le fonctionnement du tube digestif en lui-même aucun rapport. On dira que l'anorexie mentale est secondaire quand elle ne surviendra que consécutivement à des troubles digestifs préalables de nature névropathique.

L’anorexie mentale ne sera pas d’autre part confondue avec certains états mentaux (mélancolie, délire de persécution, etc...) où le sujet, tout en conservant la notion de l’appétit, tout en ayant faim, se refuse à manger pour des raisons déterminées, mais appartenant à l’ordre des idées délirantes.

Anorexie mentale primitive. — Tantôt l’inappétence est d’origine émotive (chocs moraux, chagrins). Tantôt, mais seulement au début, la restriction alimentaire est purement volontaire (coquetterie, mysticisme, jeûneurs de profession, etc.). Chez tous ces malades l'anorexie mentale n’est constituée que,* quand à la suite de la restriction alimentaire, l’alimentation est devenue totalement impossible.

L’anorexie mentale primitive appartient plus spécialement au sexe féminin, mais s’observe aussi chez l’homme. KUe amène à des amaigrissements excessifs de vingt, trente, quarante kilogrammes ((ig. 555 à 557). J’ai vu plusieurs fois des sujets arrivés à ne peser que vingt-cinq kilogrammes. Mais — vraisemblablement en vertu de son développement rapide et surtout pour d’aulres raisons encore peu connues — cette anorexie ne s’accompagne pas habituellement d’une débilitation extrême et l’on voit de grandes anorexiques, réduites à l'état squelettique, conserver, avec leurs forces, leur genre de vie habituel.

Anorexie mentale secondaire. — Celle-ci frappe également les deux sexes. Si le tableau de l'amaigrissement reste le même que dans l’anorexie primitive, les forces des malades sont ici, par contre, extrêmement diminuées. C’est qu’en effet il s'agit d’affections qui se sont beaucoup plus

sémiologie ou système mmu eu.w

lentement constituées. La restriction alimentaire n'est que secondaire. Ce sont de faux ou défaussés gastropalhes ou enteropathes qui, soit spontanément, soit sous I influence de prescriptions médicales, se sont soumis à des régimes de restriction alimentaire qu'ils n'ont que trop bien suivis.

Fig. 555. ip- 550.

Qu’il s’agisse d’anorexie mentale primitive ou secondaire, le diagnostic du l’affection est extrêmement important. Il n’y va de rien moins en effet que de la vie même des malades qui peuvent mourir soit de tuberculisation secondaire, soit d’inanition. Le pouls, dans ce dernier cas, devient rapide, la respiration pénible: la bouche dégage une odeur lêtide et des malades succombent, qu’à coup sûr, un traitement bien dirigé aurait certainement sauvés.

TROUBLES VISCERAUX D'ORIGINE NERVEUSE

L’anorexie mentale secondaire s’observe à tous les âges de la vie et dans les deux sexes. L'anorexie primitive par contre se rencontre plus volontiers chez les jeunes tilles de quinze à vingt ans. Arrivé à la période <1 état, l’anorexique mental — qu'il s’agisse d anorexie primitive

ou secondaire — présente un tableau clinique très particulier et tout à fait impressionnant, lais yeux sont saillants, les pommettes semblent percer les joues. Celles-ci sont excavées.

Sur la paroi thoracique pendent des seins flétris. Toutes les côtes font relief. Les omoplates paraissent se détacher du squelette. Chacune des apophyses épineuses se dessine sons la peau. La paroi abdominale rentrée, accuse le relief des fausses côtes et dessine le contour du bassin. Les cuisses et les mollets sont réduits à leur ossature ( fi g. 555 à 557 .

Bref le tableau que l’on a sous les yeux est celui des maladies chroniques arrivées au dernier terme de leur évolution. A voir les sujets atteints d’anorexie mentale on les prendrait pour des tuberculeux, pour des néoplasiques. Dans le fait ce né sont que de grands humiliés ayant perdu souvent le tiers et parfois jusqu’à la moitié de leur poids. La restriction alimentaire chez eux est considérable et j’ai connu une malade dont toute l’alimentation se bornait depuis des semaines, à humecter de temps en temps ses lèvres avec un pinceau trempé dans de l'eau sucrée.

Nobécourt, puis Aynaud ont étudié

les modifications sanguines subies par

Fi-537- , ■

Fig. 535, 536 et 537. — Anorexie mentale primi- 1®S ailOI eXKJUeS ail (OUÏS (le IfUI

tive datant de six mois chez une jeune fille alVectioii (*t pendant la reprise al i men-

de dix-huit ans. Poids : 28 kg 500. ! . 1 . .

taire. Il existe chez ces malades un état d’anémie effectif plus ou moins masqué par le degré de la dilution sanguine. Le suc gastrique ne parait pas chez eux présenter de modifications importantes dans sa constitution chimique. La guérison de ces malades est facile à obtenir par l'isolement et la psychothérapie (fig. 558 à 540).

Dejerixe. — Sémiologie. G6

Troubles quantitatifs de 1 appétit par excès. — ,!c n'envisagerai ici ni la boulimie des aliénés, ni le véritable processus de défense que constitue la polyphagie des diabétiques ou de certains convalescents. C’est à des cas tout différents que je veux faire allusion, à ceux où il s’est créé une svslématisation telle, que constamment les images mentales se

Fig. r>38. Fig. 5ô‘J.

rapportant à l’alimentation sont éveillées et amènent pour ainsi dire une fausse faim mentale.

Très fréquemment ces cas de boulimie sont consécutifs à des cures de suralimentation au cours desquelles, chez les malades, une systématisation s’est établie sur le taux nécessaire de l’alimentation.

Dans d’autres circonstances la boulimie peut être une manifestation d’origine nettement émotive. Il est «les sujets chez lesquels

TROUBLES VISCÉRAUX D'ORIGINE NERVEUSE

les émotions — el parlant aussi un état émotif entretenu — se traduisent par une sensation de faim impérieuse.

Dans le goitre exophlhahnique la polyphagie' et la polvdipsie ne sont pas très rares.

Anorexies électives. — Ces troubles n’ont guère d’intérêt qu'en tant

Fig. o 10.

Fig'. 538, 539, 540. — La même malade après trois mois d'isolement, de suralimentation — lait quatre à cinq litres par jour, puis nourriture ordinaire et de psychothérapie, l’oids 52 kg. Augmentation de 23 kg 300. Salpêtrière, 1007. Trois mois après sa sortie de l’hôpital, la malade avait encore augmenté de 6 kg. Depuis lors la guérison s'est maintenue.

Troubles dyspeptiques simples

que faisant partie du mécanisme constitutif des fausses gastropathies.

Ils appartiennent à ces sujets qui soit spontanément, soi I sous des influences medicales, sont soumis à • les régimes qualitativement réduits.

A force d auto-observation, ils en arrivent à se créer de véritables étals phobiques vis-à-vis de telle ou telle classe d'aliments. Tels malades sont complètement intolérants pour toute alimentation carnée, d'autres pour toute alimentation farineuse... des exclusions plus illogiques encore peuvent résulter d’orientations psychiques infiniment variées.

b) Manifestations fonction nelles digestives proprement dites. — Je n'insisterai pas ici sur les manifestations dysphagiques que I on rencontre chez certains malades <1 ii i ont peur d’avaler, ou qui atteints de spasme pharyngé, ne peuvent déglutir que des liquides. Je n'insisterai pas davantage sur le spasme de Pœsophage. Celui-ci peut avoir une importance clinique assez considérable, car un spasme purement fonctionnel à l’origine est susceptible de se compliquer tardivement de modifications organiques effectives (Cuisez).

Les manifestations gastriques des névropathes sont beaucoup plus importantes. On peut diviser ces phénomènes en : troubles dyspeptiques simples des neurasthéniques , phobies gastriques, et pseudo-gastropatliies caractérisées.

des neurasthéniques. — La présence

de Irouliles dyspeptiques chez les neurasthéniques ne constitue pas quelque chose d'absolument constant. Il n'en est pas moins vrai que l'observation de ces troubles chez les neurasthéniques est assez fréquente pour avoir servi de hase à la conception, d'ailleurs entièrement illégitime à mon sens, de l’origine digestive de la neurasthénie.

L appétit étant, on le sait, le meilleur excitant physiologique de la digestion, il est tout naturel que le neurasthénique qui, en vertu de son état moral, n’a pas faim, présente des troubles digestifs. De fait, la sensation ressentie de digestions lentes et pénibles, de pesanteurs après le repas, est extrêmement fréquente chez lui. Mais, cliniquement, la symptomatologie gastrique, chez le malade, est habituellement noyée dans l’ensemble des phénomènes ressentis. Les troubles gastriques apparaissent ici comme contingents, accessoires.

Obsessions et phobies gastriques. — Les neurasthéniques qui sont atteints de phobies ou d’obsessions gastriques, présentent une symptomatologie gastrique extrêmement réduite. Ils n’ont souvent même pas les troubles dyspeptiques simples que je viens de relater. Mais soit spontanément, soit à la suite de lectures, soit surtout à la suite d'orientations psychiques d’origine médicale, ils vont faire une véritable obsession gastrique, jointe à des phobies alimentaires. Ils classeront les aliments d'après leur degré de digestibilité, d’après les troubles qu'ils apportent ou n’apportent pas dans le fonctionnement non seulement de leur tube digestif, mais (le l’ensemble de leur économie. Ils en arriveront à restreindre considérablement, qualitativement d’abord, puis quantitativement, leur alimentation. Ils s’orientent en d’autres termes vers l’anorexie mentale secondaire, dont ils finissent par être effectivement atteints.

Pseudo-gastropathies constituées. — - Des gastropathies nerveuses à manifestations complexes peuvent se constituer d'emblée. Plus souvent, ces affections ne sont que l’aboutissant ultime des formes précédentes. Ici les malades offrent des signes nets d’affections gastriques classées et leur symptomatologie est telle, que des diagnostics comme ceux de sténose pylorique avec stase, hyperchlorhydrie, fermentations gastriques, parfois même comme ceux d’ulcère ou de cancer, peuvent être mis en question.

Tous les troubles observés au cours de l'évolution de ces gastropathies nerveuses résultent, soit de la prolongation psychique indéfinie d’étals organiques transitoires, soit de phénomènes d'auto et d’hétéro-suggestion, ou bien peuvent encore être considérés comme le résultat direct d actions émotives répétées.

Toutes ces gastropathies dont j'ai vu un très grand nombre d’exemples, sont curables, sans aucune espèce de thérapeutique médicamenteuse, par les procédés généraux de traitement des psychonévroses.

Le diagnostic de ces accidents névropathiques est loin d’être toujours aisé. Cependant, en règle générale, quand on se trouvera en présence d’une gastropathie apparue à l'occasion de troubles émotifs, présentant

TROUBLES VISCÉRAUX D’ORIGINE NERVEUSE

une symptomatologie surchargée et surtout variable, on sera en droit de lui attribuer une nature purement fonctionnelle.

Dilatation de l'estomac chez les névropathes. — La dilatation de l’estomac s’observe fréquemment an cours des psychonévroses. Elle peut constituer une des manifestations de la neurasthénie. Mais elle n'est alors qu’une manifestation secondaire, en relation directe avec l’état général du malade, asthénique de son muscle gastrique comme il l’est de ses muscles de la vie de relation, parce qu’il est affaibli, et surtout parce qu'il est amaigri.

Dans d’autres cas, 1 aérophagie soit primitive, soit secondaire, et ayant son point de départ dans l’atonie gastrique et dans les fermentations qu’elle occasionne, avec éructations d’abord involontaires, puis volontaires, et enfin inconscientes, peut être le point de départ d’une dilatation de l’estomac, en quelque sorte passive.

Les troubles fonctionnels de l’élimination des résidus de la digestion.

Dans un certain nombre de circonstances, la diarrhée simple, comme la constipation , peuvent être de nature névropathique.

Parmi les multiples phénomènes que peut engendrer 1 émotion, la diarrhée n’en est pas le moins fréquent. Mais la diarrhée émotive n’apparait en général que comme un accident transitoire.

Il existe cependant nombre de sujets chez lesquels persiste, d’une façon durable, pendant des mois, même des années, une diarrhée dont l'origine émotionnelle est incontestable. C’est que ces sujets entretiennent en eux la cause émotive originelle, ou bien qu’encore la peur de la reproduction de la diarrhée constitue, à elle seule, un facteur émotif suffisant pour ramener l’accident initialement causé par une émotion brusque. De ces faits, j’ai observé de nombreux exemples.

Dans d’autres cas, la diarrhée nerveuse est affaire d’éducation. C’est la peur de la constipation qui, le plus souvent, l'entretient. Il s’agit alors de sujets qui, pour ne pas se laisser constiper, vont très fréquemment à la garde-robe. Ils hâtent ainsi le décours des matières intestinales cl peuvent créer chez eux une véritable diarrhée chronique.

C’est à ce dernier mécanisme que ressortent la plupart des cas île constipation névropathique. Ce sont des constipations d‘ éducation se produisant soit chez des individus qui pour une cause définie (hémorroïdes, fissures à l’anus, etc...), retardent le plus possible leurs gardesrobes, soit chez des sujets qui par simple négligence oublient d’aller à à la selle.

c) L’entéro-colite muco-membraneuse manifestation fonctionnelle. — Cette alfection est essentiellement caractérisée par des selles glaireuses et muqueuses accompagnées parfois de fausses membranes, par des alternatives de diarrhée et de constipation, par des phénomènes douloureux du côté du gros intestin.

L'hypersécrétion muqueuse peut avoir des origines diverses. La sécrétion intestinale peut être un véritable phénomène de défense contre la

constipation — elle-même d’origine névropathique. D’antre pari l'irritation intestinale locale, créée par les dilVérents procédés (pi’emploienl les malades pour se libérer, peut jouer son rôle, Lutin le système nerveux peut agir directement el créer au niveau de l'intestin comme au niveau de l'estomac des troubles (le nature psycho-sécrétoire.

Quant à l’ensemble des trouilles douloureux ressentis du côté de l'intestin par les malades, ils me paraissent en rapport direct avec l'exagération d’une sensibilité viscérale éduquée par une attention continue. J’ai vu des sujets chez lesquels des phénomènes douloureux du genre* entérilique disparaissaient brusquement sous l'influence de la psveho- Ihérapie. C’est donc que chez eux le fonctionnement normal de l'intestin était déjà douloureux.

Les phénomènes de spasme de l'entéro-colite muco-membraneuse peuvent eux-mèmes résulter de la constipation. Mais, d’autre part, l'état de spasme est l’étal de tous les organes et de tous les muscles douloureux, et que la douleur soit d’origine périphérique ou d’origine psychique quant à son essence, le spasme peut n’en pas moins être un aboutissant commun.

Manifestations digestives hystériques diverses. — Les divers troubles que je viens de relater sont et de beaucoup les plus fréquents de ceux que l’on peut observer au cours des psychonévroses.

Je citerai encore chez les hystériques, la malacia ou ingestion avec plaisir soit d’aliments répugnants (viande faisandée), soit d’un excès de condiments irritants (poivre, ail); la pica ou ingestion de substances nullement alimentaires (charbon, plâtre). Il s’agit là de perversions de l’appétit.

Les vomissements dans I hystérie ont divers aspects. Parfois il s’agit du vomissement dit œsophagien qui porte principalement, mais non exclusivement, sur les ingesla solides, s’accompagne de la sensation d’arrêt du bol alimentaire derrière le sternum el cesse si les aliments sont introduits avec la sonde.

l ue mention à part doit être réservée aux vomissements incoercibles des bvstériques. Les rapports de ces vomissements avec l'isclnirie nerveuse ont été mis en relief par Charcot. Le balancement que cet auteur a montré exister entre le taux de l’urine et celui des matières vomies n’est d’ailleurs que physiologique et l'isclnirie hystérique me parait n’èlre qu’un effet des vomissements incoercibles.

Je signalerai encore la lympanite permanente ou paroxystique des bvstériques qui fait partie de la symptomatologie des grossesses nerveuses. Quant à la grande lympanyte hystérique décrite autrefois, on a reconnu plus d une fois depuis, que l'hystérie n'était pas en cause et qu il s’agissait de mégacolon.

Un a décrit encore une pseudo-péritonite hystérique, un iléus nerveux, des appendicites bvstériques. Les cas de ce genre me semblent sujets à révision.

TROUBLES VISCÉRAUX D’ORIGINE NERVEUSE