I. — Rein

Les fai Is dont j'ai à parler se divisent naturellement en deux groupes. Dans une première variété, les altérations de l’urine dépendent d’une lésion organique du système nerveux, et l’expérimentation sur l’animal a permis d’en étudier le mécanisme intime. Dans un second groupe, les modifications de la sécrétion urinaire sont liées à une maladie fonctionnelle du système nerveux, à l'hystérie, et, par suite, leur étude s’appuie uniquement sur des observations cliniques.

Modifications de 1 urine liées à une lésion organique du système nerveux. — Glycosurie. — Les recherches expérimentales ont établi nettement l’inlluence de certaines lésions du système nerveux sur la glycosurie. Cl. bernard, dans une série d’expériences célèbres, put démontrer que, sur le lapin, la piqûre du plancher du 4e ventricule pratiquée entre l’origine de l’acoustique et celle du vague, provoque une glycosurie passagère. Après lui, une série de chercheurs montrèrent que ce môme effet s’observe après les lésions les plus diverses du système nerveux. Les lésions des olives bulbaires (Decker), des couches optiques, de la protubérance, de la moelle cervicale (Schiff), du vcrmis cérébelleux (Eckardt), provoquent également une glycosurie toujours passagère.

Plus tard, Chauveau et Kaufmann sont arrivés à déterminer comment agissent ces diverses excitations du système nerveux. Elles retentissent sur une série de centres qui siègent dans le bulbe et dans la partie de la moelle qui se trouve comprise entre le bulbe et la troisième vertèbre cervicale : ces centres ont des actions complexes qui. toutes, contribuent à maintenir la teneur normale du sang en sucre. On peut reconnaître à ces centres trois fondions différentes, toutes tendant au même but :

1° Ils excitent la sécrétion du glvcose par le foie;

2° Ils modèrent la sécrétion interne «lu pancréas, sécrétion «pii, comme on le sait, s’oppose à l’hyperglyeosurie;

3° Ils modèrent l’histolyse, c’est-à-dire la destruction des tissus, qui, lorsqu’elle est trop abondante, fournit au foie «h's matériaux propres à former du sucre en quantité considérable <*t, par suite, amène I hvperglycosurie.

Toute excitation portée sur ces centres provoquera donc la glvcosurie par un mécanisme très complexe, en augmentant l’activité du foie, en augmentant les matériaux propres à former du sucre que lui fournissent les tissus, en diminuant la sécrétion interne du pancréas.

L Observation clinique est venue confirmer ces données expérimentales. Il existe un certain nombre de faits où la glycosurie a été observée à la suite de lésions de la région bulbo-protubérantielle, ou à la suite de traumatismes anciens et de fractures des premières vertèbres cervicales. J'ajou-

ferai, toutefois, que bon nombre de ces observations sont sujettes à caution, et l’on ne doit tenir aucun compte des cas où des observateurs ont voulu expliquer le diabète qui avait amené la mort de leur malade, par un léger degré d’anémie ou de congestion du plancher du quatrième ventricule, ou par l’état opalin de répcndvme.

Cette glycosurie peut évoluer dans deux sens différents : ou bien elle est peu persistante, elle ne tarde pas à diminuer, et, en quelques semaines ou quelques mois, le sujet revient à l’état normal.

Ou bien, au contraire, elle va toujours croissant, peut atteindre des chiffres considérables (500 à 1000 grammes par jour), et l’affection évolue très rapidement. Le sujet s’affaiblit, s’amaigrit, présente tous les troubles et toutes les complications du diabète maigre et succombe au bout de deux ou trois ans, emporté en général par la tuberculose pulmonaire.

Somme toute, ce qui domine le pronostic, c’est d'abord l’abondance de la glycosurie; toute glycosurie qui dépasse 500 grammes par jour est grave. C’est aussi la durée de ce symptôme, car s’il persiste plus d’un an le pronostic est fatal.

Albuminurie. — Nous possédons beaucoup moins de notions expérimentales et cliniques pour ce qui concerne l’albuminurie par lésion nerveuse. Par piqûre du plancher du quatrième ventricule, un peu au-dessus du point qui provoque la glycosurie, Bernard a provoqué chez le lapin de la polyurie avec albuminurie. Chez l’homme, on a noté parfois la présence d’albuminurie au cours de quelques affections du système nerveux. Les hémorragies cérébrales, les tumeurs, surtout dans le voisinage de la moelle allongée, peuvent s’accompagner d’albuminurie transitoire. L’albuminurie a été signalée par de nombreux auteurs comme assez fréquente dans Y hémorragie méningée ou cérébro-méningée. G. Guillain et Cl. Vincent ont insisté sur ce symptôme et ont montré que l’albuminurie, dans ces cas, apparaissait rapidement, qu’elle était souvent assez abondante et pouvait même atteindre une abondance extrême (10 ou "20 grammes par litre), mais que c’était un phénomène transitoire : même massive, elle diminue rapidement et disparait en quelques jours. La coïncidence d’albuminurie avec les symptômes propres de 1 hémorragie méningée peut faire croire à une urémie nerveuse.

Je signalerai enfin, pour mémoire, que l’albuminurie apparait parfois chez les épileptiques après les accès subinlrants, et parfois aussi dans le goil re exophtalm ique.

Polyurie. — Ce symptôme a été reproduit chez l’animal avec toute la netteté désirable. Cl. Bernard le premier, en piquant le bulbe chez le lapin, près du point qui provoque la glycosurie, avait produit. une polyurie simple. Kabler, en 1885, précisait le mécanisme de ces accidents : il provoquait des lésions bulbaires sur le lapin en injectant quelques gouttes d’une solution de nitrate d’argent ; il arriva ainsi à établir que les lésions atteignant la partie caudale du pont et la partie ouverte de la moelle allongée, surtout dans le voisinage du corps restifonne, provo-

TROUBLES VISCÉRAUX IÏORIUINé NERVEUSE.

quaient une polyurie simple, avec polydipsie, sans que ces troubles retentissent d’ailleurs sur l étal de santé de ranimai.

C’est exactement ce que l’on peut observer chez l'homme : à la suite de traumatismes crâniens, on a vu apparaître une polyurie considérable avec polydipsie; passager ou durable, cet accident n'esl jamais d'un pronostic grave et la santé du sujet est, en général, parfaite.

Les expériences sur l’animal montrent bien que ces troubles peuvent relever d’une lésion du système nerveux; toutefois, il ne faut pas oublier qu’un certain nombre de ces observations ont été publiées à une époque où l’hystérie était fort mal connue : or, comme on va le voir, l'hystérie peut réaliser le même syndrome, et la notion d’un traumatisme antérieur ne suffit pas à trancher le diagnostic, l’hystérie traumatique étant assez fréquente.

Crises rénales de tabétiques. — Il s’agit ici d’un accident très rare observé parfois chez les tabétiques. Ravmond en a publié une observation en 1875 : ce sont des accidents qui simulent absolument des coliques néphrétiques : douleur s’irradiant le long de l’uretère, anurie, constipation, survenant par crises, sans que jamais on trouve un calcul dans l’urine.

Modifications de l'urine dans les maladies fonctionnelles du système nerveux. — La polyurie a été notée dans un certain nombre de névroses , dans la maladie de Basedow, dans la paralysie agitante, dans l 'épilepsie. Mais c’est surtout chez les névropathes hystériques ou non, qu’elle peut acquérir une persistance et une intensif' extraordinaires.

Les malades qui présentent ce symptôme ont, souvent, des stigmates névropathiques physiques et mentaux des [dus nets; presque toujours ce sont des hommes, souvent des alcooliques absorbant périodiquement des quantités énormes de liquide. Dans ce dernier cas, il n’est pas rare de voir la polyurie s’installer brusquement après quelques jours de libations homériques. Parfois c’est à la suite d’une émotion, d’un traumatisme, que ces accidents apparaissent. En général, ces malades ont une polyurie extraordinaire. Ils émettent, en vingt-quatre heures, 15, '20, 50 litres d’une urine claire et de faible densité. Les recherches d’Ehrahrdl ont montré que ces urines ne contenaient aucun élément anormal, saut peut-être une proportion un peu élevée de chlorure de sodium : do temps à autre, on noterait chez quelques-uns de ces malades de véritables débâcles d urée.

La soif est presque toujours impérieuse chez ces sujets, et, dans les cas de grande polyurie, elle devient absolument angoissante. La privation de liquide les met dans un état d’anxiété extrême; quelquesuns en arrivent à boire leur urine lorsqu’ils n’ont aucun autre liquide à absorber.

Celle polydipsie ne doit pas être négligée, car il est probable que dans un certain nombre de cas, c’est là l’état psychique initial, qui entraîne

forcément à s;i suite la polyurie. Quoi qu’il en soil d’ailleurs sur ce point, il est bien certain que dans ces cas la polyurie est consécutive à une idée lixe plus ou moins consciente, à un trouble purement mental.

Anurie hystérique. — L’anurie d’origine nerveuse ne se présente guère que chez les hystériques : je laisserai de côté l’anurie réflexe où la sécrétion des deux reins s’arrête sous l’action irritante d'un calcul cheminant dans un dos uretères — réflexe réno-rénal de Guvon.

L’anurie est un symptôme facile à reconnaître; la malade n’émet dans la journée qu’une petite quantité d’urine et peut parfois rester sans en rendre même une goutte. Pourtant la vessie est vide, par la percussion ou par la palpation on ne parvient pas à reconnaître l’existence d’un globe arrondi et distendu derrière la symphyse du pubis. La sonde ne ramène qu’une quantité insignifiante d’urine. Ainsi il n’y a pas de doute, il s’agit bien, non pas d'un trouble dans l’excrétion de l'urine, mais d’un arrêt de la sécrétion rénale.

Ce svmptôme se présente sous deux formes différentes, distinctes probablement au point de vue pathogénique : l'anurie simple, l’anurie accompagnée de vomissements incoercibles.

L’anurie simple consiste en une suppression absolue de la sécrétion urinaire sans autre svmptôme concomitant. Cet accident, s il est de courte durée, s’observe assez souvent chez les hvstériques. A la suite d’une crise, à la suite d’une émotion, la sécrétion d’urine s'arrête pendant 18, 24, 50 heures; mais en général ces limites ne sont pas dépassées et sous l'action d’une médication quelconque1 ou plus simplement d'une suggestion autoritaire la sécrétion se rétablit. On a cité quelques observations où cette anurie persista pendant plusieurs jours : 7 jours (llolst), 8 jours (Benedickl); le fait n’a rien d'impossible. La sécrétion urinaire peut s'arrêter assez longtemps sans grand trouble de la vie générale. La thèse de Merklen nous a appris qu’après obstruction calculeuse des uretères, le malade pouvait encore vivre sans trouble aucun pendant 8 à 10 jours. Toutefois, il faut si1 défier de la supercherie, toujours possible chez les hystériques; en tout cas l’anurie simple et durable, si tant est qu’elle puisse être causée par l’ hystérie, doit être un phénomène extrêmement rare. Pour ma part, je n’en ai jamais observé d’exemple.

Par contre, l’anurie ou plutôt l’ischurie associée à des vomissements incoercibles peut se rencontrer dans 1 hystérie. La malade n'émet (pie des quantités insignifiantes d'urine, 40 grammes, 100 grammes, "200 grammes ; il y a même une sorte de balancement entre l’intensité des vomissements et la quantité d'urine émise; dès que ces vomissements diminuent ou s’arrêtent, le niveau des urines de 24 heures dans le bocal s’élève.

Aussi l’on s'est demandé lequel de ces deux accidents était le primum movens. Autrefois on crut démontrer que le vomissement était secondaire, et supplémentaire de la sécrétion d'urine en quelque sorte, par ce fait que les liquides vomis contenaient de 1 urée. Mais Bouchard a montré «pie dans tous les vomissements alimentaires on trouvait une pro-

TROUBLES VISCÉRAUX D'ORIGINE NEIG EUSE.

portion notable; d'urée. Aujourd'hui, on admet généralement que la diminution plus ou moins grande* de* la sécrétion urinaire observée élans ces cas n’est que secondaire* aux vomissements, epii, eux, représentent le phénomène primitif.

Cette variété d’ischurie ave*e* vomissements ineoercihh's peut persister fort longtemps, pendant des semaines, pendant des mois un même des années, avec l’alternative d’améliorations et de rechutes. Toutefois, comme tous les accidents hystériques, elle cède à un traitement psychothérapique bien conduit, et il suffit d'arrêter les vomissements continuels pour voir la combe des urines revenir à sa hauteur normale.

Il n’est peut-être pas inutile ici de rappeler en quelques mots les conditions normales de la miction. La vessie, réservoir à parois musculaires, reçoit l’urine au fur et à mesure de sa sécrétion et la conserve grâce à la contraction involontaire d’un sphincter à libres lisses, et, au besoin, grâce à la contraction volontaire d'un sphincter strié. De temps en temps, la vessie se contracte, car c’est un muscle creux qui réagit à la distension (Guyon) : du reste, la moindre émotion, la moindre excitation sensorielle, amènent aussi une contraction (h* cet organe. Sous rintluence de la contraction, la tension de l’urine contenue dans la vessie augmente, cl quand cette tension atteint 10 à 58 centimètres d’eau, apparaît le besoin d'uriner (Genouville), alors volontairement le sphincter lisse se relâche et l’urine s'écoule en dehors. Tel est en résumé le mécanisme d’une miction normale et, suivant qu’un de ces nombreux éléments sensibles ou moteurs sera altéré, on pourra observer les troubles les plus variables. Si la paroi musculaire de la vessie est paralysée, la miction devient difficile, l’urine est retenue, distend la vessie, et lorsque sa tension surpasse* la résistance élastique du sphincter lisse, elle s’écoule au dehors, d'où incontinence par regorgement. Dans d’autres cas, il s’agit au contraire (Y hypertonie vésicale , la moindre quantité d'urine excite* la vessie et amène un besoin d’uriner impérieux et une miction immédiate en jet. Lorsque le trouble moteur porte* uniquement sur le sphincter, ce dernier peut être paralysé et alors il y a de* l'incontinence vraie, l'urine ne* pouvant plus s’accumuler dans la vessie; il peut au contraire être ceml facturé, <*! alors il y a de la rétention. Quand les troubles du sphincter vésical sont accusés, ils s’accompagnent en général de troubles analogues du sphincte*r anal, sur lesquels je n'insisterai pas, h*s désordres étant les mêmes de part e*t d’autre. Les altérations élans la sensibilité de la vessie amènent eux aussi de la gêne dans h*s mictions, Y anesthésie vésicale peut être telle epu* le malade ne se*nt plus le besoin d’uriner, d'où rétention ou incontinence; d'autres fois il s'agit (Y hyperesthésie portant

surtout sur l'urètre et amenant des symptômes variés et importants pour le diagnostic.

Les troubles moteurs vésicaux, quand ils sont accusés, sont ordinairement accompagnés de troubles rectaux similaires.

Les troubles de la miction, lorsqu'ils dépendent de lésions organiques, sont en rapport avec les altérations des centres réflexes médullaires siégeant au niveau de la région sacrée, ou bien des libres qui mettent ces centres en rapport suit avec les centres nerveux supérieurs (fibres médullaires), soit avec les organes correspondants : vessie, rectum (queue de cheval et nerfs sacrés).

L’existence de ces centres réflexes au niveau de la moelle a été contestée par certains auteurs, notamment par Millier, qui ont voulu les placer dans les ganglions sympathiques du petit bassin; mais les expériences de Roussy et Rossi ont réfuté cette conception, en montrant que l’ablation du cône terminal amène une paralysie persistante de la vessie et du rectum.

Si l’on essaye de les ranger d'après leur cause, on voit que les troubles urinaires dans les affections nerveuses peuvent se diviser naturellement en trois groupes distincts ;

1° Troubles urinaires qui proviennent d’une affection organique du système nerveux ;

g>u Troubles urinaires qui apparaissent au cours des névroses (hystérie, neurasthénie) ;

5° Troubles urinaires qui traduisent un désordre mental : la miction se fait parfaitement, mais le malade a perdu le souvenir des habitudes sociales qui ont réglé cette fonction.

C’est dans cet ordre que j étudierai les troubles urinaires dans les diverses affections du système nerveux.

Troubles urinaires dans les affections organiques du système nerveux. — Le tabes est une des affections nerveuses qui provoquent les troubles urinaires les plus nombreux et les plus variés (80,05 pour 100, Leimbach). Ils peuvent exister à toutes les périodes; presque toujours on les constate déjà à la période préataxique, et parfois sans qu’aucun autre signe n'ait attiré l'attention du malade; dans ce dernier cas, les tabétiques sont parfois considérés comme de purs urinaires pendant un certain temps et traités en conséquence. La marche et la durée de ces troubles vésicaux est des plus variables; dans bien des cas il s’agit d’un accident tout passager: rétention durant un jour ou deux, nécessitant quelques cathétérismes, puis se calmant; d’autres fois ils se prolongent pendant un an, deux ans, puis brusquement disparaissent et ne reviennent plus; parfois enfin, et c’est le cas le plus ordinaire, ils persistent durant toute la vie.

Ces troubles, bien étudiés par Fournier et par Cuyon, atteignent, soit les fonctions sensitives, soit les fonctions motrices de la vessie. Les troubles de la sensibilité, variables d’un sujet à l’autre, consistent souvent

TROUBLES VISCÉRAUX D’ORIGIXE NERVEUSE.

(*n sensations liés désagréables pendant la miction, en besoins fréquents, impérieux — mictions impérieuses — ou douloureux. Leur intensité devient parfois telle, que l’on assiste à une véritable crise vésicale , en tous points semblable aux accidents analogues que les tabétiques présentent dans d’autres viscères, l’estomac en particulier. Ces crises vésicales ne reviennent qu'à intervalles éloignés et ne s’observent, d’ailleurs, ipic très rarement dans le tabes. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c’est la diminution du besoin d'uriner dont se plaignent souvent les tabétiques: ils disent ne pas savoir quand leur vessie est pleine, ils urinent par raison, et après la miction ils ne sont pas soulagés. L’anesthésie est parfois telle, (pie ces malades ne se rendent compte qu’ils urinent qu’en voyant couler le liquide.

Les fonctions motrices de la vessie sont atteintes au moins aussi fréquemment que les fonctions sensitives, et du reste ces deux espèces de troubles évoluent souvent ensemble.

Le muscle vésical peut être atteint de parésie, les malades se plaignent alors d’une difficulté très grande pour uriner, surtout le matin au réveil: le malade a beau pousser, la première goutte d'urine n’apparaît qu’après de très violents et de très longs efforts, et, la miction terminée, malgré les attitudes plus ou moins bizarres prises par le malade pour faciliter l’évacuation de l’urine, il reste encore dans la vessie une quantité considérable d'urine résiduelle. Parfois même la rétention est absolue; les contractions des muscles de la paroi abdominale et du périnée ne parviennent pas à comprimer suffisamment la vessie pour arriver à vaincre la résistance élastique des sphincters : l'urine s’accumule dans la vessie dans l’intervalle des cathétérismes, la distend peu à peu et à la fin apparaît V incontinence par regorgement. Mais cette incontinence ne s'établit pas toujours: dans bien dos cas, malgré une parésie vésicale très nette, malgré les distensions de la vessie, aucune goutte 11e peut sortir de l’urètre- sans l’intervention de la sonde.

L incontinence peut aussi résulter non pas de la parésie du muscle vésical, mais tout simplement du défaut de tonicité du sphincter; dans ce cas. il s’agit non plus d’incontinence par regorgement, mais d'incontinence vraie; à mesure qu’elle arrive dans la vessie, l’urine s’écoule par l'urètre, à travers le sphincter relâché. Cette incontinence n’a pas toujours les mêmes caractères, elle ne se produit parfois que la nuit; d’autres fois elle apparaît aussi pendant le jour, soit d’une façon intermittente, à l’occasion d'un mouvement brusque, de la toux, d’un effort, d’une émotion, soit enfin d'une façon permanente.

La paralysie générale s'accompagne aussi très souvent de troubles urinaires. Les troubles de la miction provenant de la déchéance intellectuelle seront étudiés plus loin, mais dans bien des cas de paralysie générale les cordons blancs de la moelle sont intéressés, et à la suite de celte lésion organique on voit apparaître divers troubles urinaires. D une façon générale, on peut observer deux grandes variétés :

1° Ou bien h* malade présente des réflexes patellaires diminués ou

abolis; alors les troubles vésicaux son l absolu mon I semblables à ceux que Ion voit dans le tabes;

‘J" Dans d’autres cas les réflexes sont exagérés. Dans ce cas. la tonicité de la vessie est elle-même exagérée ; si cette augmentation de la tonicité porte sur le sphincter, les malades ne peuvent pas uriner spontanément, la sonde seule peut vaincre le spasme du sphincter. Et lorsqu'il s’établit de l’ incontinence, ce n’est pas un écoulement d’urine goutte à goutte comme dans l’incontinence par regorgement ou dans l'incontinence vraie, mais de temps en temps, dès (pie la contractilité vésicale est excitée, un jet violent s’échappe de l'urètre malgré les efforts du malade pour se retenir.

Dans les lésions diffuses de la moelle. — compression par lésions traumatiques ou spontanées des vertèbres, méningite aiguë ou chronique, syphilis médullaire et autres variétés de inx élite aiguë ou chronique, myélite transverse, — on observe dos troubles de la miction. Au début, presque toujours, la miction est difficile et retardée ; puis peu à peu arrive I incontinence, non pas sous la forme atonique, mais avec contractilité exagérée de la vessie et jet violent d’urine de temps en temps — miction par action réflexe. Dans les cas de lésion transvorse très grave «h* la moelle, on observe de l'atonie vésicale.

Ces symptômes apparaissent dès le début si la lésion porte sur \e centre vésical. Le centre vésical se trouve dans le cône médullaire, c'est-à-dire dans la partie sacrée de la moelle; la limite inférieure en est formée par l’origine de la quatrième racine sacrée; la limite supérieure ne doit pas dépasser de beaucoup la troisième racine sacrée.

Lorsque ce centre est détruit, le besoin d uriner s'atténue ou disparaît, les malades ne peuvent plus uriner volontairement, l'occlusion de la vessie étant maintenue par le sphincter élastique: à la lin, l'urine qui distend la vessie finit par vaincre la résistance élastique du sphincter, et l'incontinence par regorgement goutte à goutte s’établit.

Dès le début de la myélite transverse à marche lente, en même temps qu'apparaissent les premiers symptômes de la claudication intermittente, il existe des mictions impérieuses et ce n'est que plus tard, à mesure que s’établit la paraplégie, qu'apparaissent la lenteur de la miction, la rétention ou l'incontinence.

Dans la sgringomyélie, les troubles urinaires sont incomparablement plus rares que dans les autres affections médullaires, et les fonctions vésicales peuvent persister intactes pendant toute la durée de la maladie. Dans des cas très avancés en évolution, on peut parfois observer des troubles vésicaux, caractérisés par des mictions difficiles, retardées et dues à une parésie vésicale, ou au contraire des mictions impérieuses dues à une contractilité exagérée de la vessie. Les troubles de la sensibilité thermique et douloureuse de la muqueuse vésicale qui existent parfois chez ces malades ne s’accompagnant pas d’anesthésie au contact, il en résulte que les altérations des fonctions de la vessie par perte de la sensibilité de sa muqueuse sont des plus rarement observées dans la svringomyélie.

TROUBLES VISCÉRAUX D’ORIGINE NERVEUSE

Les troubles vésicaux ne sont |»as très fréquents dans la sclérose en plaques ; sauf exception rare, ils n’apparaissent habituellement qu’à un stade plus ou moins avancé de la maladie. Cette conservation de la fonction vésicale a une grande valeur diagnostique pour différencier la sclérose en plaques à forme paraplégique' d'avec la sclérose Iransverse syphilitique où les troubles vésicaux existent pour ainsi dire toujours. Dans la sclérose on plaques lorsque b* sphincter vésical est altéré dans son fonctionnement, presque toujours il s’agit d’une tonicité exagérée, soit du sphincter (rétention), soit de la vessie (incontinence en jet). Parfois, et seulement lorsque les réflexes sont abolis, on constate des troubles atoniques (rétention, parésie vésicale, incontinence par regorgement ou incontinence vraie).

Dans d’autres affections médullaires : maladie de Liltle, maladie de Friedreich , poliomyélite chronique, sclérose latérale amyotrophique, les ■ troubles vésicaux manquent d’ordinaire cl il en est de même dans la myopathie atrophique progressive.

Dans la poliomyélite aiguë les troubles de la miction font défaut. Celte loi générale ne souffre quelques exceptions que dans les cas de lésion de la moelle lombo-sacrée. On peut alors observer de la rétention d'urine nécessitant le cathétérisme, mais ce trouble ne dur)1 que quelques jours (‘I tout rentre bientôt dans 1 ordre.

Dans Y hématomyélie les troubles vésicaux peuvent exister ou faire défaut selon la localisation de la lésion. Ils sont constants lorsque le cône terminal est atteint. Il est enfin des cas dans lesquels, bien que la lésion siège au-dessus du cône, on constate pendant un temps plus ou moins long de la rétention ou de l’incontinence d’urine.

Règle générale, les névrites ne s’accompagnent pas de troubles des sphincters; c'est même là un des meilleurs signes qui permettent de distinguer les polynévrites d’avec certaines affections de la moelle, en particulier le tabes périphérique d’avec le tabes vrai. Pourtant il existe un certain nombre d’observations de polynévrites où l’on a constaté l’existence de troubles de la miction. Je ne parle pas, bien entendu, des polynévrites avec troubles psychiques, — psychose polvnévritique, — où l incontinence résulte directement de l’état mental du sujet. Mais on a signalé des cas où, môme avec un étal intellectuel parfait, les malades présentaient de la difficulté pour uriner, du retard dans la miction, parfois même des phénomènes de rétention ou d incontinence persistant parfois pendant quelques jours. Ces symptômes sont rares, aussi sont-ils assez mal connus. S'agit-il tout simplement d’une lésion toxique légère de la moelle, comme celles qui provoquent les rétentions passagères au cours des maladies infectieuses aiguës? S’agit-il, au contraire, d’une altération des nerfs de la vessie? La question reste ouverte. On sait du reste (pie. les lésions de certains troncs nerveux — plexus sacré — suffisent à .amener des troubles des sphincters.

Dans certaines lésions radiculaires enfin — compressions de la queue de cheval, radicalités, — alors même (pie la moelle est complètement

respectée, les troubles urinaires sont habituels. Il n'v a pas toujours incontinence par paralysie du sphincter, comme on a coutume de le dire: plus souvent, il y a d’abord rétention d’urine durant de vingt-quatre heures à plusieurs semaines et cela jusqu’à ce qu'il s’établisse de l'incontinence par regorgement.

Dans la névrite interstitielle hypertrophique je n’ai pas rencontré jusqu’ici de troubles vésicaux, même dans les cas où l’affection était très avancée dans son évolution. Ils n’ont été non plus signalés dans Yalropliie type Charcot-Marie.

Lésions (lu cerveau. — Dans l’attaque d' apoplexie, dans le coma, les troubles delà miction — rétention, incontinence — sont communément observés. Dans les affections organiques de l’encéphale, alors que lintelligenee est intacte, on a, dans des cas très rares, signalé quelques troubles de la miction. Des lésions corticales, des lésions du cervelet, de la protubérance et du bulbe auraient amené parfois dos troubles dans le fonctionnement vésical. On peut toujours se demander si dans ces observations l’examen de la moelle a été pratiqué d'une manière complète. Je rappellerai cependant que Meyer et Mislawski (1888) ont signalé chez le chien un territoire cérébral dont l’excitation fait contracter le sphincter vésical.

Troubles urinaires dans les névroses. — L’appareil urinaire est certainement un de ceux sur lesquels se fixent le plus volontiers les neurasthéniques. A la faveur de leur constitution émotive, sous 1 i nlluencc épisodique d’un trouble effectif de la miction ou encore même à la suite d’un simple phénomène de nature émotive, l'attention de tels malades se concentre sur leurs fonctions urinaires. Par auto ou hétéro-suggestion, par troubles apportés par l’intervention illégitime de l’attention, une symptomatologie complexe se constitue. C’est celle ipie Guyon a définie dans la dénomination de « faux urinaires » qu'il a donnée aux malades qui en étaient porteurs.

Ces malades viennent consulter soit pour des troubles de la miction, soit pour des douleurs vésicales ou uréthrales. La difficulté pour uriner est un symptôme assez fréquent; pour faire apparaître la première goutte d’urine il faut un effort prolongé accompagné d’une pression plus au moins violente des muscles abdominaux. L’effort se prolonge parfois pendant cinq, dix, quinze minutes avant d'être suivi de succès. La difficulté à faire apparaître la première goutte d’urine s’accroît encore s’ils sentent que quelqu’un les regarde. Cet état, qui s’observe déjà à l’état normal chez les sujets nerveux, s’accentue encore chez les neurasthéniques, à tel point (pie parfois il leur est impossible d émettre la moindre goutte d’urine, tant qu'ils ne se sentent pas absolument seuls. Pendant toute la durée de la miction, l’effort initial doit continuer : les malades sont obligés de pousser et, faute de persévérance, il peut leur arriver, (pie le jet s’interrompe brusquement, et pour reprendre la miction un nouvel effort est nécessaire. La contractilité vésicale est-elle diminuée

TROUBLES VISCÉRAUX D’ORIGIXE NERVEUSE.

IGF, 7

ainsi que l'admet Genouvillc? La chose est possible, toutefois je crois que le plus souvent il faut aussi faire jouer le principal rôle au spasme du sphincter membraneux, si fréquent chez les névropathes.

Chez d’autres neurasthéniques, le trouble des mictions esl loul différent : ils se plaignent au contraire d’une pollakiurie très gênante. Le besoin d’uriner revenant toutes les heures, toutes les demi-heures, tous les quarts d heure. Cette pollakiurie a un caractère bien spécial, elle esl exclusivement diurne, et dans la journée même elle s’exagère encore sous 1 influence de toutes les excitations qui appellent l’allention du malade; la vue d’un urinoir, par exemple, suffît à provoquer un besoin irrésistible. Les émotions augmentent encore la fréquence des mictions et, dans certains cas. lorsque le malade craint de ne pas pouvoir salisfaire son envie, apparaît un étal d’angoisse, qui fait de la pollakiurie une véritable phobie neurasthénique. L’existence de cette pollakiurie s’explique par la sensibilité de la vessie à la distension, qui existe chez la plupart des neurasthéniques (Genouville). Dans d’autres cas, beaucoup plus rares, le malade a perdu au contraire toute sensibilité à la distension, il n’urine plus que par raison, deux ou trois fois dans la journée.

On peut observer aussi de I incontinence (Guvon), mais c'est là un phénomène fort rare. Elle est à la fois diurne et nocturne : tantôt la totalité de l’urine s’échappe goutte à goutte à mesure qu’elle arrive dans la vessie, tantôt il ne s’en écoule ainsi qu'une partie, el h* malade urine de temps à autre spontanément. Mais, dans tous ces cas, la vessie se vide complètement, c’est de l’incontinence vraie, et non pas de I incontinence par regorgement.

Les douleurs vésicales ou urétrales, voilà le deuxième trouble qui amène souvent le neurasthénique chez le médecin. Le grand caractère de ces douleurs c’est qu’elles sont indépendantes de la miction : elles ne coïncident pas avec elle, elles ne sont pas soulagées par l’évacuation de la vessie. Elles siègent en général tout autour de la base de la verge, au périnée, dans les bourses, les testicules, ou en avant au niveau du ligament suspenseur du périnée, quelquefois elles irradient tout le long de la verge. Leur intensité esl variable, elles vont depuis une simple sensation de gêne jusqu’à une acuité extrême. Elles sont exagérées par la palpation. Le contact de la sonde le long de l'urètre est presque* toujours douloureux dans ces cas, surtout au niveau du sphincter membraneux, qui souvent contracté en empêche le passage. C’est là un caractère diagnostique très important et dont nous devons la connaissance à Guyon : parfois même, à ce niveau existe une zone d’hyperesthésie excessive. Dans tous les cas, le simple palper de la région membraneuse à travers le périnée est très douloureux.

Très souvent aussi, au moment de ces sensations douloureuses, les malades ont la sensation — fausse du reste — d’émettre quelques gouttes d’urine. À ce moment en effet une goutte de liquide qui n’est autre chose qu’un produit de sécrétion uréthrale vient sourdre au niveau du méat. Fréquemment ces troubles vésicaux s’accompagnent de troubles des fonc-

Dejerine. ■ — Sémiologie.

lions génitales et le neurasthénique est un « faux génital » en même temps qu'un « faux urinaire ».

Chez certains névropathes, plus souvent riiez la femme que chez I homme, on observe, à la suite d’émotions, de véritables obsessions du besoin d’uriner dès qu'ils sont sortis de chez eux. Dans leur appartement, sachant qu'ils trouveront toute facilité pour se satisfaire, ils n’ont pas envie d uriner plus souvent qu’à l’état normal, line fois dehors la peur les prend d’avoir envie d’uriner et alors le besoin de la miction devient impérieux et détermine une angoisse souvent intense qui ne cesse que lorsqu ils peuvent se soulager et émettre quelques gouttes d’urine. Puis le besoin les reprend un peu plus loin et ainsi de suite. .l’ai vu un certain nombre de ces malades qui depuis des mois n’osaient plus sortir. Ces faits relevant de I émotion n’ont rien de spécial à I appareil vésical et s’observent aussi du coté de l’intestin. Ce sont des émotions fixées sur un organe et on sait combien facilement certains sujets normaux réagissent à une émotion par un besoin rapide d’uriner.

L hystérie ne présente guère qu’un symptôme urinaire, la rétention d’urine par spasme. C’est là du reste un symptôme rare. Chez ces malades, tout d’un coup, sous I influence d’une cause morale, la rétention s’installe. Le sujet ne peut plus émettre une goutte d’urine : en l’absence de diagnostic, le spasme étant souvent le seul symptôme de névrose que présentent les malades, on se laisse souvent aller à pratiquer le cathétérisme, ce qui est dangereux, car rapidement le malade va en prendre l’habitude et ne plus pouvoir s’eu passer; Zuckerkandl rapporte I histoire d’une malade de cette espèce qui était soignée à l'hôpital depuis un an et demi, et sondée plusieurs fois chaque jour; la menace d’une opération suffit à la guérir en quelques heures. C’est dire avec quelle réserve il faut avoir recours aux sondes dans ces cas, d’autant plus (pie chez les hystériques, même avec une rétention durant depuis longtemps, il est exceptionnellement rare — et pour ma part je n’ai jamais encore constaté le fait — de voir apparaitre des signes d’intoxication m ineuse et, du reste, dans la plupart des cas, cette rétention, après avoir duré un jour ou deux, guérit complètement. On a aussi signalé, très rarement du reste, l'incontinence d’urine dans l'hvstérie et dans 1 ’ hystéro-lra u ma Usine.

Je ne ferai «pie citer ici l'épilepsie; c’est un fait connu que très souvent le malade urine pendant la crise. On sait aussi que parfois, chez 1 enfant,

1 incontinence nocturne d’urine résulte d’une criseépileptique méconnue. Règle générale, cependant, l’incontinence nocturne des enfants n’a rien à voir avec le mal comitial et résulte d’ordinaire d’un rêve. Il ne s’agit ici, somme toute, que d’une miction involontaire, ce qui me conduit tout naturellement à la dernière variété de trouilles urinaires qu’il me reste à décrire.

Troubles urinaires qui traduisent un désordre mental.

— Dans ce troisième groupe de faits, les sphincters sont intacts, la vessie

T ROUI! LE S VISCÉRAUX D'ORIGINE NERVEUSE

se contracte bien et pourtant le malade urine constamment dans ses habits ou dans ses draps el perd souvent en même temps ses matières fécales. La miction en elle-même esl parfaitement normale; mais le malade urine dès qu’il en a envie, sans tenir compte des convenances. Il a oublié tout ce (pie l’éducation lui avait appris, le réglage volontaire de la miction.

Le coma, de quelque origine qu’il soit, réalise le type le plus parfait de ce genre de troubles; le malade, étendu sans connaissance, vide de temps à autre sa vessie. Quand la distension de cet organe par l’urine a atteint un certain degré, le centre vésical médullaire est excité et la vessie se vide automatiquement; il n’y a plus d inhibition volontaire, parce qu’il n’y a plus ni conscience ni volonté. Ici le malade urine par action réflexe. Les choses sont un peu plus complexes parfois, dans quelques cas de coma, à la suite de lésion cérébrale; il semble que la vessie ait perdu sa sensibilité à la distension ainsi que sa contractilité; en tout cas, l’urine s’accumule indéfiniment dans la vessie sans provoquer de réflexe, jusqu’à ce que la force élastique du sphincter soit vaincue et que l’incontinence goutte à goutte par regoigement s’établisse. Quelquefois aussi, dans des cas de ce genre, les sphincters se relâchent; l’urine s’écoule par l’urètre au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie, et l’on observe de l’incontinence vraie. D’autres fois encore, la vessie se distend progressivement sans aboutir à une miction ou à l’incontinence, et l'on est obligé de sonder le malade. Toutes ces variétés (h* symptômes doivent résulter probablement des localisations de la lésion cérébrale (hémorragie ou ramollissement), bien qu'il soit encore impossible de l’établir d'une façon absolue.

Dans la démence comme dans le coma, les mictions involontaires proviennent d'un trouble des fonctions psychiques. Dans la paralysie générale, il est fréquent, à une période assez avancée, de voir le malade s’oublier sous lui: c’est la traduction extérieure d’une profonde déchéance intellectuelle, de l’oubli complet des habitudes inculquées pendant l'enfance. D’après Régis c’est un signe pronostique important qui indique la période terminale de la maladie. La démence sénile produit, elle aussi, les mêmes troubles urinaires. Mais ici il peut exister en outre une fermeture insulfisante des sphincters due à la faiblesse musculaire générale; d autre part, il ne faut pas négliger, dans les cas où il existe de la rétention, d examiner la prostate qui esl parfois seule en cause.

Enfin, dans les délires, on observe aussi dos troubles urinaires passagers ou chroniques de valeur sémiologique variable. C'est ainsi que dans les délires aigus de cause infectieuse ou toxique, ils n’ont pas grande importance, tandis qu il en est tout autrement dans les délires chroniques ou quelque épisodiques qu ils puissent être, traduisant l’oubli des convenances les plus élémentaires, ils annoncent l’incurabilité de l'affection.

SÉMIOLOGIE ht' SYSTÈME NERVEUX.