E. — TROUBLES GÉNITAUX

L’érection et l’éjaculation sont sous la dépendance de centres médullaires qui sont situés dans la moelle sacrée (voy. tig. 5501 au-dessus des centres des sphincters de la vessie et de l’anus, et qui sont indépendants de ces derniers. Il existe en effet des observations cliniques dans lesquelles, malgré l’existence d’une incontinence d’urine et des matières fécales, les fonctions génitales étaient conservées.

Les deux espèces de nerfs destinés à l’appareil génital, à savoir les nerfs vaso-moteurs ou érecteurs (branches viscérales du plexus génital) et le nerf des muscles striés, auxiliaires de l’érection et de l’éjaculation (nerf honteux interne) tirent leur origine des 5e et Ÿ racines sacrées (voy. tig. 268). Quelques autopsies ayant trait à des lésions très limitées de la moelle sacrée ont permis de localiser le centre de l’érection et celui de l’éjaculation dans le 5e segment sacré. Ces centres peuvent même être lésés indépendamment l'un de l’autre, et dans quelques observations cliniques, on a constaté une dissociation de ces deux phénomènes, en particulier l'existence d’une éjaculation défectueuse avec une érection normale. Certains auteurs (Millier et Dabi, 1612) admettent deux centres distincts pour l’éjaculation et placent le deuxième centre dans la moelle lombaire supérieure au niveau de la colonne sympathique lombaire (voy. fig. 557 et 550): les libres sympathiques de L, et L, se jettent dans le plexus hypogastrique el innervent les libres musculaires lisses des vésicules séminales. Quant à l’innervation du pénis, elle parait être symétrique, contrairement à ce qui existe pour les sphincters anal, vésical et vaginal. C’est du moins ce que tend à prouver ce fait que, dans certains cas d’hémisection médullaire, on aurait observé une paralysie unilatérale de cet organe.

Bulbo-caverneux

Ischio-caverneux

Sphincter de l'urètre

Transverse du périnée

Releveür de l'anus

Sphincter de l'anus

Centres de l'érection

— de l'éjaculation

— du sphincter vésical . . .

— du sphincter anal

Muscles auxiliaires ) de l'érection et ' de l’éjaculation . )

III' racine antérieure sacrée.

11 h et IV 111“ et IV'

icines sacrées.

11“ et III' segments sacrés.

Ier et IIe segments lombaires et 111“ segment sacré.

III" et IVe segments sacrés.

Ve et VI" segments sacrés.

De même que pour tous les troubles viscéraux d’origine nerveuse, les altérations des fonctions génitales peuvent être de cause organique ou fonctionnelle.

Troubles génitaux dans les affections organiques du système nerveux. — Dans les a /ferlions médullaires, ces troubles sont caractérisés par un affaiblissement ou une abolition de la puissance génitale et sont accompagnés presque toujours de troubles vésicaux. Dans le tabes ils ont été étudiés très en détail par Fournier, et, ainsi (pic cet

TROUBLES VISCÉRAUX D'ORIGINE NERVEUSE

auteur l’a montré, ils sont d’ordre dépressif et aboutissent « comme terme ultime à la suppression, à I anéantissement des fondions génésiques ». Parfois, mais très rarement., ils peuvent être précédés d’une période de surexcitation génitale, mais c’est là une très rare exception. Le plus souvent, ce que l’on observe à cet égard est une fréquence anormale des pollutions nocturnes qui surviennent sous forme de crises (Fournier). Les érections deviennent de plus en plus rares et de plus en plus incomplètes, et finissent par ne plus pouvoir être produites. Enfin on observe parfois chez ces malades, avant qu’ils soient arrivés à l’impuissance complète, une perversion des sensations pendant le coït — sensation voluptueuse diminuée ou pervertie et transformée en impression douloureuse (Fournier).

Ces troubles de la fonction génitale se montrent très souvent tout à fait au début du tabes, et ils ne font guère défaut lorsque cette affection est arrivée à un certain degré de son évolution. Cette règle ne soutire qu’un nombre minime d’exceptions dont il m’a été donné de rencontrer quelques exemples, concernant des tabétiques qui, tout en étant déjà manifestement incoordonnés, avaient cependant conservé leur puissance génitale. Ces exceptions tiennent vraisemblablement à ce que, chez ces sujets, la région sacrée de la moelle épinière n’était pas encore envahie par la lésion.

Chez la femme, la perversion des sensations pendant le coït a été peu étudiée jusqu’ici, et cela pour des raisons qu'il est facile de comprendre. Dans un cas que j’ai observé (voy. fig. 432 et 432 bis), ayant trait à une femme de quarante-cinq ans atteinte de tabes à la période préataxique — tabes du cène terminal — il n’existait plus aucun désir vénérien ni aucune sensation voluptueuse dans le coït. Chez cette femme il y avait en outre une anesthésie totale des voies génitales et rectales et pendant le coït l’introduction du pénis n’était pas sentie. Chez l'homme, l’anesthésie de la peau des organes génitaux et de la muqueuse du gland s’observe à une phase plus ou moins avancée du tabes, à une période où toute puissance génitale a disparu ; cette anesthésie est très rarement observée à la période préataxique. Dans ce, cas, malgré une érection suffisante, l’anesthésie du gland peut être telle «pie le sujet n’a pas la sensation de la paroi vaginale.

A la période préataxique du tabes on observe parfois chez la femme des phénomènes d’excitation dans le domaine génital, survenant sous forme de crises se répétant plusieurs fois dans la même journée, ce sont les crises clitoridiennes. Débutant par une érection du clitoris elles aboutissent à l’orgasme vénérien. Dans d’autres cas, les malades se plaignent de douleurs très vives au niveau de la vulve et du vagin — crises vulvovaginales.

Dans les affections médullaires en foyer — traumatismes, compressions, myélites — les troubles génitaux sont constants et marchent presque toujours de pair avec les troubles vésicaux. Ici, ce que l’on observe c’est l’inappétence sexuelle, l’érection nulle ou incomplète, l’éjaculation très tardive ou au contraire rapide. Il faut du reste faire des

distinctions selon la région de la moelle atteinte. Lorsque la région sacrée est lésée, il n’existe plus d’érection ni d’éjaculation, les centres correspondants étant détruits. Dans les cas de lésion transverse complète — - et la chose a été notée surtout dans les cas de fracture de la colonne vertébrale — on note parfois, surtout chez 1rs sujets jeunes, du priapisme, conséquence d'une paralvsie vaso-motrice des corps caverneux qui se traduit par un gonflement du pénis, sans érection véritable. Ce symptôme a été constaté surtout dans les lésions de la région cervicale ou dorsale supérieure de la moelle épinière.

Dans la myélomalacie par artérite syphilitique, l'absence d érection est constante dès Le début. Lorsque de flasque la paraplégie est devenue spasmodique, 1 impuissance persiste le plus souvent, mais cette loi n est pas absolue. On voit parfois le sujet récupérer plus ou moins sa puissance génitale en même temps que s’améliore 1 état de ses fonctions vésicales. Mais, même dans ces cas, la restauration n’est jamais totale et les érections sont plus ou moins incomplètes, l'éjaculation plus ou moins retardée ou hâtive. Dans la claudication intermittente de la moelle épinière, l’ éjaculation très rapide est fréquemment observée.

Dans les névrites de cause infectieuse ou toxique, les fonctions génitales sont respectées. Il en est de même dans la névrite interstitielle hypertrophique et dans le type Charcot-Marie. Enfin dans les cas de lésions de la partie inférieure de la queue de cheval — traumatismes, compressions, radiculites — les troubles génitaux sont les mêmes que lorsque la région sacrée de la moelle est altérée.

Troubles des fonctions génitales dans les névroses. —

Dans 1 hystérie , le plus souvent, les fonctions génitales ne présentent rien de particulier à noter. Elles s'accomplissent comme à l’état phvsiologique. Je ne parle pas ici du vaginisme — que l'on peut observer du reste en dehors de l'hystérie — et qui, résultant de l’hyperesthésie de la muqueuse vaginale, tout en constituant un empêchement au coït, ne rentre pas dans les troubles des fonctions génitales proprement dites.

D’autres fois on observe dans la sphère génitale de ces malades dos troubles d’ordres divers : tantôt il existe de l'excitation génésique, tantôt au contraire une absence d’appétit sexuel, tantôt enfin une absence de sensation voluptueuse. Dans l'hystéro-neurasthénie les troubles de la sphère génitale sont ceux que l’on rencontre dans la neurasthénie, c'està-dire l'impuissance génitale, phénomène que l'on observe souvent chez l'homme à la suite d’hystéro-traumatisme.

Les fonctions génitales peuvent être considérablement troublées, chez des sujets prédisposés, par l'intervention du psychisme orient '1, par une excitation émotive, par une suggestion, par un trouble passager de leurs fonctions. Ces troubles peuvent être parfois si marqués que. dominant la symptomatologie de certains états neurasthéniques, ils donnent à ces étals une physionomie spéciale qu'on a définie par le terme de neurasthénie génitale.

TROUBLES VISCÉRAUX D'ORIGINE NERVEUSE

Agissant dans le sens de l'inhibition, l'émotion, la suggestion peuvent créer d’une façon brusque ou plus souvent progressive, et cela aussi bien chez la femme (pie chez l'homme, l’impuissance ou la frigidité. Les états d’excitation génitale proprement dite sont rares chez les névropathes hommes. Ils peuvent se rencontrer chez les femmes. Ils sont alors le plus souvent consécutifs à la frigidité, l’excitation génitale n’est alors, en somme, qu’une frigidité qui s’expérimente.

Agissant dans le sens de l’excitation, l’intervention du psychisme amène à un phénomène infiniment fréquent chez les neurasthéniques, à savoir la trop grande rapidité de l’éjaculation. Ce trouble finit souvent par amener chez les malades l'impuissance absolue.

Les pollutions diurnes ou nocturnes trop faciles se rencontrent encore assez fréquemment chez les neurasthéniques. C'est un trouble du même ordre que l’éjaculation trop rapide.

Beaucoup plus rare et plus singulier est un phénomène qu’il m’a été donné d’observer et qui est constitué par l’impossibilité de l’éjaculation malgré la persistance au cours du coït d’une érection normale.

Beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme, la neurasthénie génitale s’observe surtout chez des sujets jeunes — dix-huit à trente ans en moyenne — ayant usé plus ou moins intensivement de la masturbation. Cette dernière, lorsqu’elle est fréquemment pratiquée, a en effet une influence nocive non seulement en elle-même, mais encore je dirai même surtout par l’état de dépression morale qu’elle détermine. Souvent en effet il s’agit de sujets qui, chastes en vertu d’une idée morale ou religieuse, et partant n’admettant les rapports sexuels que dans le mariage, se font continuellement des reproches de s’adonner à la masturbation. C’est dans celte catégorie de sujets que I on rencontre le plus souvent la neurasthénie génitale et, pour ma part, c’est dans ces conditions surtout que je l’ai observée.

En même temps que de troubles génitaux, ces sujets se plaignent également, du moins d’ordinaire, de troubles vésicaux. Ils sont obsédés de leur impuissance, et tantôt cette dernière est survenue à la suite d’un essai infructueux, tantôt et plus rarement ils sont tellement persuadés de son existence qu’ils n’osent même pas faire l’essai des rapports sexuels. En général, au moment de l’acte, ou bien l’érection fait totalement défaut, ou bien elle est incomplète et ne permet pas le coït, ou bien elle est normale et cesse brusquement au moment de 1 intromission. Dans ces différents cas l’éjaculation est très rapide et a lieu le plus souvent avant l’intromission. Cette rapidité de l’éjaculation est du reste très commune chez les neurasthéniques, même chez ceux qui n’ont pas à proprement parler de neurasthénie génitale.

Le neurasthénique génital se plaint d’hyperesthésie de la muqueuse urétrale, de la verge et du gland, de douleurs anales et péri-anales. Du côté de la vessie et de l’urètre, il présente des symptômes de même ordre — faux urinaires de Guyon (voy. p. 1074) — et tout le cortège des accidents neurasthéniques, — céphalée, émotivité, épuisement phv-

sique et intellectuel rapide, etc., — souvent même un état de dénutrition marquée avec amaigrissement plus ou moins considérable.

Chez certains névropathes on peut observer du priapisme et la pathogénie de ce symptôme n'esl pas toujours facile à établir. On \oit des sujets être réveillés la nuit par une érection intense et douloureuse, sans excitation génésique proprement dite, sans sensation voluptueuse. Le coït peut avoir lieu mais il est douloureux et ne fait pas cesser l’érection. Cet état peut persister des semaines ou des mois. Le priapisme est du reste un phénomène rare chez les névropathes et avant de le rattacher à un état nerveux, il faudra toujours s’assurer qu’il n'existe pas d’épine irritative du côté de l’urèthre, de la prostate ou de la vessie.

La neurasthésie génitale s’observe chez la femme plus rarement que chez l’homme. Ici encore comme chez ce dernier on retrouve ordinairement la masturbation comme point de départ. Dans les cas qu’il m’a été donné d’observer et concernant des jeunes filles, cette influence était des plus nettes.

Chez les épileptiques — abstraction faite des délires érotiques violents et impulsifs qui surviennent parfois après l’attaque — les troubles des fonctions génitales ne présentent rien de spécial, et relèvent bien plus de l’état mental (dégénérescence) accompagnant l'épilepsie que de la névrose elle-même (Sérieux).

Les troubles des fonctions génitales — • anomalies, inversions, impulsions. etc. — sont des plus communs chez les aliénés, les déqénérés ; leur étude n eutre pas dans le plan du présent ouvrage.