Troubles trophiques articulaires

C’est Charcot qui a reconnu et décrit la première variété d’arlhropalhie d’origine nerveuse — nrlhropathie tabétique — avant lui on ne trouve que des indications sommaires sur ce genre d'affection ; J. -K. .Mitchell et llnnilion n’avaient guère fait que le soupçonner et Scolt-Alison en 1846 n’avait décrit que les arthrites des hémiplégiques dont la nature nerveuse peu t être discutée, comme ou le verra plus loin. En réalité, c’est seulement le travail de Charcot, datant de 1868. sur les arlhropalhies tabétiques, qui montra l'existence de phénomènes articulaires relevant de troubles trophiques d’origine nerveuse. Longtemps discutées, surtout eu Allemagne, les idées soutenues par Charcot sont aujourd'hui généralement acceptées; en effet, par leur aspect clinique, par les lésions si spéciales qui en forment le substratum anatomique, par leur évolution surtout, les lésions articulaires des tabétiques forment un groupe naturel, auquel on peut joindre les a’rthropalhies décrites plus récemment, depuis 1882, dans la syringomyélie.

SÉMIOLOGIE DI SYSTÈME XERVEVX.

A côté (le ce premier groupe, on a décrit toute une série de troubles articulaires observés nu cours des affections nerveuses les plus diverses — cérébrales, médullaires ou névritiques. Mais ici l'arthropatliie ne présente plus les mêmes caractères que dans le tabes ou la syringomyélie : les symptômes et les lésions les rapprochent des arthrites infectieuses banales, dont elles ne se séparent, somme toute, que par leurs localisations dans le territoire dépendant du nerf, du centre médullaire, ou du centre cérébral atteint. Elles forment ainsi un deuxième groupe très différent du premier.

I. Arthrofiathies tabétiques et arthropathies syringomyéliques. — C’est en se basant sur la clinique, que Charcot put isoler et décrire Vartliropathie des tabétiques ; par ses symptômes elle

lie. 511. — Arlhropalhie tabétique. — Distension considérable de la synoviale articulaire dans un cas d’arthropal hie datant de huit jours. Homme de quarante et un ans, au début de la période d'incoordination. (Bicètre, 1890.)

constitue, en effet, un tableau clinique des plus nets. Chez un malade atteint de tabes, à une période parfois précoce de son affection, plus souvent à une période avancée, à l’occasion d’un traumatisme et plus fréquemment encore sans cause connue, l'arthropatliie se développe. C’est en général une articulation du membre inférieur qui est atteinte, le genou le plus souvent, comme l'a montré Bail. Puis viennent la l i biola rsien ne et la hanche. Maison voit assez souvent la lésion frapper le coude et même le poignet. On l a signalée à l'articulation sterno-claviculairc et aux articulations des corps vertébraux. L’arthropatliie peut être pl u ri -articulai re. Parfois c’est une articulation frappée longtemps auparavant (par un traumatisme par exemple) et semblant complètement guérie qui sera la première atteinte. Le début est toujours brusque; comme tout phénomène douloureux fait défaut, il n’est marqué que par un gonflement de l’articulation qui augmente rapidement sous les yeux du malade effrayé,

TROUBLES TROPHIQUES D'ORIGINE NERVEUSE

et qui peut atteindre en quelques heures un volume énorme : d’aulres lois les choses marchent plus lentement, el l’articulation s'accroît progressivement en trois, quatre ou cinq jours, jusqu’à ce qu’elle ait atteint ses dimensions maxima. Mais, quoi qu’il en soit, ce gonflement est souvent considérable (lig. 541), la circonférence du genou peut atteindre le double ou le triple de sou développement normal: au voisinage de l'articulation, le membre présente aussi une augmentation de volume, le gonflement remonte sur la cuisse, descend sur la jambe, et dans certains cas tout le membre peut être envahi. La fluctuation, aussi nette qu'on peut le désirer, traduit la présence d’une quantité considérable de liquide dans la jointure. Parfois ce liquide estsi abondant, qu’il crève la capsule articulaire et fuse dans le tissu cellulaire, qui entoure l’articulation; par là s’explique l’œdème du membre que l’on constate quelquefois :

c’est un œdème dur, difficile à déprimer et dans lequel ne reste pas l’empreinte du doigt. Parfois la synovie répandue entre les muscles fuse le long d’une aponévrose et va se collecter à une certaine distance de l’articulation, près du lascia lata, ou dans la gaine du psoas, comme Lépinc l’a observé dans deux cas d’arthropathie tabétique de la hanche.

Mais ce qui est encore plus curieux que ce gonflement à développement rapide, c’est l’indolence complète de l'affection; en dehors de l’accroissement de volume qu’il constate par la vue, rien ne vient avertir le malade de sa lésion articulaire. Les quelques douleurs qui existent parfois sont dues seulement à la distension des tissus mous; à part cela le malade ne se plaint que d’une lourdeur dans son membre lorsqu’il veut le remuer. La mobilité de l’articulation est conservée, le malade marche,

Fig. 5i2. — Arthropathie double des genoux avec tendance à la subluxation en arrière, chez un ataxique de quarante-six ans, atteint d’incoordination des membres inférieurs d'intensité moyenne. (Bicôtre, 1893.)

io: 8

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME RERVEUX.

et le seul [rouble des mouvements provient de la gène toute mécanique (j ne produit la quantité considérable de liquide qui distend la synoviale.

L'épanchement se résorbe plus ou moins vite; en quelques semaines parfois, tout est fini ; l'articulation est revenue à son volume normal et, seuls, quelques craquements indiquent qu elle est malade, et reste de ce fait exposée aux récidives ; c’est la forme bénigne de Charcot. Mans la

forme grave au contraire, l'épanchement persiste longtemps, p I usieu rs mois, un an, deux ans, quelquefois plus. C'est dans ces cas, fort rarement du reste, que l’on a pu observer la suppuration de la jointure. Mais, à mesure que l’épanchement se résorbe, on peut constater par ta palpation l'existence de lésions profondes et irréparables de l’articulation : tous les rapports sont modifiés : les saillies osseuses normales d isparaissent ou sont impossibles à sentir, perdues qu’elles sont au milieu de formations osseuses nouvelles:

les ligaments, atteints eux aussi, ne

maintiennent plus que d’une façon insuffisante ces surfaces articulaires déformées elles-mêmes cl qui ne se correspondent plus. On peut à volonté plier le membre dans tous les sens, lui donner des attitudes forcées ou anormales, et tout cela sans que le malade manifeste la moindre douleur. C’est le membre « de polichinelle ». Quand les lésions ne sont pas trop accentuées, le malade peut encore marcher en s’aidant d’une canne et d’un bâton, mais son articulation altérée, aux ligaments lâches ou détruits, plie sous le poids du corps, jusqu’à ce que les surfaces articulaires s’arc-boutent dans une position anormale, la cuisse et la jambe

. 543. — Arthropathie tabétique du genou avec luxation en arrière chez une tabétique de cinquante-deux ans. (Salpêtrière, 1910.)

TROUBLES TROPHIQUES D'ORIGINE NERVEUSE

formant par exemple un angle obtus ouvert en avant (fig. 542 et 545

Assez souvent ces arthropathies sont multiples, atteignant par exemple le membre supérieur et le membre inférieur; mais un de leurs caiacléres principaux c’est leur tendance à la bilatéralité; sur 149 cas d’arthropatbie tabétique relevés par Max Klatow, 41 fois la lésion avait atteint les deux articulations symétriques. Ainsi que je l'ai indiqué plus haut, c’est le genou qui est atteint le plus souvent, ensuite vient le pied, où les lésions articulaires sont également très Irequentes, puis la hanche et l’épaule. Les autres articulations, le coude, les articulations des doigts, l’articulation temporo-maxillairc sont atteintes bien plus rarement, de môme les articulations intervertébrales.

La fréquence beaucoup plus grande de l’arthropathic ataxique dans les membres inférieurs, tandis que c’est le contraire que l’on observe pour l’arlhropathie syringomyélique, lient à ce que dans l’immense majorité des cas, c’est par la région dorso-lombaire que commence la sclérose des cordons postérieurs.

L’indolence de l'affection n’oblige pas le malade à modérer l’amplitude de ses mouvements, rendus encore plus désordonnés par l’incoordination motrice (pii existe : aussi on peut voir assez souvent les surfaces articulaires mal maintenues glisser l’une sur l’autre et b; tibia par exemple passer derrière le fémur ou sur ses côtés.

Les luxations : coxo-fémorale, fémoro-tibiale (lîg. 541 et 545), scapulo-humérale (fig. 544), voire même huméro-cubitale (fig. 544), sont fréquentes. On a même vu l’extrémité osseuse ainsi luxée venir perforer les téguments: d’autres fois, à la suite d’un mouvement brusque, la tète articulaire peut se fracturer, révélant ainsi les profonds désordres anatomiques qui existent.

Quelle est la pathogénie de ces lésions? Ici les opinions di fieront. Pour les uns, et c’était l’opinion de Charcot, il s’agirait d’une altération des cellules de la corne antérieure : dans deux observations (Charcot et Jolfroy, Charcot et Pierrot) on a en effet constaté une atrophie de la corne antérieure correspondante. Mais Charcot reconnaissait lui-même que dans un certain nombre de cas, malgré les recherches les plus minutieuses, on ne trouve rien. D’autres auteurs ont constaté des lésions très nettes

Fifr. ;iU. — Ai Ihropalhic du coude cl de l’épaule chez un ataxique de quarante-neuf ans très incoordonné des membres inférieurs. Ici il existe une luxation huméro-cubitale et sca pulo-hu morale. 'Bicêtre, 1889.)

du nerf nourricier de l'os, et, à la suite de Pitres qui a le premier défendu cette idée, ils ont pensé que la lésion osseuse était consécutive à l’altération du nerf. Pour SchafTor la lésion siégerait dans les cellules dos cornes antérieures. C’est là une opinion que je ne puis partager, car si l’analogie de l’arthropathie tabétique avec l’arlhropathic syringomyélique fait penser que la cause de ces affections doit être cherchée dans la moelle, les modifications très légères des cellules motrices rencontrées par Schafier sont incapables de donner naissance à de pareilles lésions.

Dans ces derniers temps (1910), on a émis l’opinion (Barré, (|ue l’arlhropalhie dite tabétique n’avait rien à voir avec le tabes, sinon qu'elle reconnaissait comme lui une origine syphilitique cl qu elle serait due à une lésion des artères nourricières des surfaces articulaires. Celte opinion est basée sur l’observation de malades porteurs d’artbropatbies ayant l’allure clinique mentionnée plus haut et sans signes nets de tabes. Il est extrêmement rare d’observer de tels sujets sans aucun symptôme de la série tabétique. Mais en existât-il, on ne peut, en l’absence d’autopsie, affirmer que leur moelle n’est pas affectée de sclérose des cordons postérieurs. Il est bien connu que le tabes peut être monosvmplomatique pendant un temps plus ou moins long et débuter par une arlhropalhic, comme il peut débuter par un mal perforant ou une atrophie papillaire. Et du reste, l’arlhropathie svringomyélique dont il me reste à parler, montre bien qu i! existe des arlhropalhies d origine médullaire.

I. a description assez détaillée que je viens défaire des arlhropalhies tabétiques, me permettra de passer rapidement sur les arlhropalhies syringomyéliques qui s'en rapprochent de tous points, .le n’insisterai (pie sur les détails très secondaires qui distinguent ces dernières.

A l’encontre de ce que l’on voit dans le tabes, les arlhropalhies de la svringomyélic, comme du reste les troubles sensitifs que l'on rencontre dans cette affection, siègent surtout aux membres supérieurs, et lorsque — c’est là du reste un fait assez rare — il s’en développe plusieurs à la fois ou successivement, elles ont une tendance à rester du même côté et sur le même membre. La prédominance des arthropathies dans les membres supérieurs tient à ce que dans la syringomyélie, presque toujours c’est au niveau de la région cervicale que se trouve le maximum de la lésion,

L artbropatbie dans la syringomyélie apparaît souvent d'une façon précoce, avant que le malade se soit aperçu des troubles de la sensibilité; aussi le diagnostic de la nature de la lésion articulaire n’est-il pas toujours facile au début : dans quelques cas le développement de l’arthropatliie a été précédé de douleurs dans la jointure, ou même de troubles trophiques superficiels (bulles), siégeant au voisinage de la jointure menacée.

Dans la syringomyélie plus souvent peut-être que dans le tabes, l’arthropathie se développe à la suite d’un traumatisme : le début est toujours brusque, l'articulation augmente rapidement de volume, devient

TROUBI.ES TROPHIQUES D'ORIGINE NERVEUSE.