A. — TROUBLES FONCTIONNELS DE LA VISION DANS LES NÉVROSES

Hystérie.

L’bystérie peut produire des troubles visuels, qui prédominent du côté anesthésique et se caractérisent par l’absence de lésions ophtalmoscopiques, la conservation constante des réflexes pupillaires, la mobilité et les modifications qu’éprouvent ces troubles sous l’influence des étals d’émotion et de la suggestion. Ici, toutefois, comme pour les Doubles trophiques de nature hystérique, une révision s’impose, car depuis ces dernières années les observations d’hystérie oculaire sont devenues de plus en plus rares.

Amblyopie. — L’amblyopie hystérique peut être uni ou bilatérale. I nilatérale, souvent elle n’est pas perçue par les malades; bilatérale, elle est généralement plus marquée d un côté que de l’autre. Elle peut n’exister qu’à certaines distances (Lalezowski), l’acuité visuelle à courte distance étant bonne quand la vision à cinq mètres est très troublée.

L’est une amblyopie sans lésions du fond de l’œil, avec intégrité «les réflexes pupillaires, s’accompagnant généralement de rétrécissement du champ visuel, et quelquefois de troubles de la perception des couleurs. Elle survient le plus souvent à la suite d'un traumatisme, d'une émotion, etc. Elle guérit soit spontanément, soit par la psychothérapie.

SÉMIOLOGIE DÉ LA l'ISIOX.

Amaurose. — L’amblyopiepeul aller jusqu'à l'amaurose, avec perle complète de la vision uni ou bilatérale. I. amaurose est infiniment plus rare que l’amblyopie. Mais elle a été cependant quelquefois rencontrée, et, pour ma part, il m’a été donné d'en observer deux cas.

La durée de cette amaurose peut être assez longue, elle peut rester unilatérale dans son évolution bien que frappant successivement les deux yeux. Elle se caractérise par l’absence de dilatation pupillaire qui est au contraire constante dans les lésions organiques. Il faut du reste toujours se mettre à l’abri de la simulation par un examen attentif de la vision (lecture contrôlée, examen au stéréoscope, au diploscope, etc.).

Rétrécissement du champ visuel. — Le rétrécissement du

champ visuel avec prédominance du côté de I hémianesthésie, fréquent chez les hystériques, se caractérise surtout par ce fait qu il va en s’accentuant au cours de l’examen campimétrique, de sorte qu'en réunissant par une ligne la limite des divers méridiens, on obtient, non un cercle, mais une spirale [Spirales de Van Keuss|.Ce phénomène parait s’expliquer par une fatigue rétinienne ou corticale très rapide dans l’acte de la vision appliquée. [Type de fatigue de Wilbrand.J

Il existe une différence essentielle entre le rétrécissement du champ visuel dans 1 hystérie et celui qui accompagne certaines affections organiques du fond de Vœil ou de 1 écorce occipitale. L hystérique n a pas conscience de son rétrécissement et se comporte comme s'il n'en avait pas. Même quand on lui trouve au périmètre un champ extrêmement réduit, il peu t cependant parfaitement se diriger dans la rue. Cela implique la perception, consciente ou non, d’une partie de l’espace beaucoup plus grande que celle indiquée par h* périmètre. Il faut, du reste, bien remarquer que, dans l’examen périmétrique, on place le sujet dans des conditions artificielles, où l’application de l’œil , l’attention, sont sans doute susceptibles de déterminer une fatigue de l'appareil visuel, se traduisant par un rétrécissement très rapide du champ de la vision, rétrécissement qui n’existe pas dans les conditions ordinaires de la vie.

Inversement, dans les rétrécissements organiques du champ visuel, la perle de la faculté d’orientation est exactement proportionnelle au degré de rétrécissement que révèle le périmètre. Il importe de distinguer deux cas :

lu Quand, à la suite d'une double hémianopsie par lésions corticales, la vision centrale reste cependant plus ou moins conservée, le malade, qui n’a plus qu’un champ visuel minuscule, peut avoir perdu la faculté de s’orienter non pas seulement parce qu’il voit comme à travers le trou d’une serrure, mais encore parce que les parties de I écorce, qui sont le siège des souvenirs visuels, ont été détruites. Dans ces conditions, b* malade est incapable de se représenter les objets dans l’espace et, par conséquent, de se diriger dans les rues ; il peut même avoir perdu tout souvenir des choses vues autrefois — cécité psychique — (Vov. p. I lSk2)

SEMIOLOGIE DI SYSTEME AEUl'Ef X.

et ne plus pouvoir se diriger dans la chambre qu'il habile depuis des années, alors qu’il peut encore lire de tins caractères (comme dans le cas de Laqueur et Schmidt et dans d’antres analogues).

2° Dans certaines affections du fond de l’œil, lelles que la rélinilr pigmentaire, h; champ visuel peut être très rétréci, alors (|ue la vision centrale est encore relativement bonne. Dans ces conditions, bien que ses représentations mentales de l’espace soient intactes, ce qui lui permet de s’orienter en somme beaucoup mieux que Ihémianopsique double, b' malade se dirige cependant mal, parce que la vue n’embrasse à la fois qu’un très petit nombre d’objets et que les obstacles placés latéralement lui échappent. Ici apparaît bien la différence entre un rétrécissement organique, tixe, absolu, et le rétrécissement hystérique, (pii se révèle, il est vrai, à l'examen périmétrique, mais laisse, en somme, à l'hvslérique, dans les conditions ordinaires, la vision, consciente ou non, des objets qui vont se peindre sur sa rétine, puisqu il s’oriente normalement, tout au moins tant (pie sa vision centrale est suffisante.

L’étendue du champ visuel est chez l’hystérique extrêmement variable d’un jour à l’autre, et même au cours d’un même examen. C’est à cette extrême variabilité qu il faut rapporter les déplacements du champ visuel de quelques degrés vers le côté nasal ou vers le côté temporal, l'étendue totale restant la même, et qu'on avait, en lui attribuant une valeur spéciale, désignés tous les noms de tvpc de déplacement (Forster) ou de type de Forster (Kœnig).

De même (pie la fatigue amène une diminution graduelle du champ visuel, le repos, la suggestion peuvent élargir le champ visuel rétréci. On peut observer des spirales de repos développées en sens inverse des spirales de fatigue (Fuchs).

Le rétrécissement du champ visuel pour les couleurs est, chez les hvstériques, l'inverse de ce que l’on observe dans les amblyopies par lésions du nerf optique. Dans ce dernier cas, les champs du vert et du rouge se rétrécissent et disparaissent les premiers, ceux du jaune et du bleu les derniers. Chez les hystériques, au contraire, le phénomène est en quelque sorte inverse, les limites du bleu peuvent passer en dedans de celles du rouge, couleur dont la vision persiste, alors (pic les autres ne sont plus perçues. Ainsi, dans V achromatopsie hystérique qui est parfois totale, le rouge peut être la seule couleur conservée, tandis que, dans une amblyopie par lésions optiques, le rouge est perdu depuis longtemps alors (pie le bleu est encore reconnu.

A côté de ce rétrécissement concentrique qui est typique de l'hystérie, on a encore mentionné dans quelques rares cas 1 existence d une hémianopsie homonyme ou d'un scotôme central, mais ce sont là des laits exceptionnels.

En dehors du rétrécissement du champ visuel on peut observer comme troubles visuels dans l’hvslérie : des mouches volantes, des photopsies (sensation d éblouissement) , des visions colorées (ery- Ihropsie).

SÉMIOLOGIE DE LA l'ISlO. Y.

li:«

Troubles de la musculature intrinsèque de l’œil. — On a encore décrit dans quelques rares cas, et comme appartenant à l 'hystérie, des troubles de la musculature interne de l’œil consistant en /roubles de l'accommodation et en /roubles pupillaires. Les premiers seraient dus à un spasme du muscle ciliaire pouvant entraîner des phénomènes de micropsie ou demacropsie. Les objets semblent rapetisses quand ils sont situés plus loin que le point par lequel le cristallin accommode, et paraissent plus grands dans le cas contraire. Dans les cas où le spasme est inégalement réparti sur le muscle ciliaire, il pourrait produire de la polyopie monoculaire.

Parfois des phénomènes douloureux accompagneraient cet état de spasme, c’est l'accommodai ion douloureuse -sans /roubles de réfraction, ou la kopiopie, dans laquelle le spasme de la convergence s’ajoute au spasme de l’accommodation, ainsi qu’à des phénomènes douloureux à forme névralgique dans le domaine de la branche ophtalmique.

Tous ces faits, admis encore il y quelques années, sont aujourd’hui plus ou moins contestés en tant que pouvant relever de l'hystérie.

Je ferai encore remarquer que beaucoup de sujets exempts de tares nerveuses présentent une inégalité de vision des deux yeux, due à un astigmatisme ou aune hypermétropie d un seul côté. Des médecins connaissant incomplètement les affections oculaires considèrent quelquefois comme un symptôme d’hystérie cette inégalité visuelle, qui est ici de cause organique et qu’on peut au point de vue ophtalmologique expliquer par un vice de la réfraction.

Symptômes pupillaires de lhystérie. — Les altérations du réflexe pupillaire sont si rares dans l’hystérie que leur existence est contestée par beaucoup d’auteurs, car l’on peut toujours se demander s’il ne s’agit pas d’une coïncidence. On a rapporté quelques observations de myosis cl de mydriase chez les hystériques (Rœder, Pansier, Duboys, Giraud-Teulon, Benoist, Borel). Le plus souvent cette mvdriasc serait de nature spastique, beaucoup plus rarement paralytique.

Westphal, llilzig, Nonne et Beselin, Spi 1 1er, Borel ont publié également des cas de troubles des fonctions de la pupille dans I hvstérie.

Max Weilt a rapporté l’observation d’une jeune tille qui présenta brusquement et sans cause une mydriase de l’œil droit, avec abolition du reflexe pupillaire à la lumière et à la convergence et rétrécissement typique du champ visuel. L’ésérine amenait une contraction énergique de la pupille. La guérison se lit progressivement et sans rechute ultérieure. Dans ce cas l’efficacité de l’ésérine fait penser à une mydriase paralytique, mais c’est là un fait exceptionnel et l’on doit toujours songer en présence de cas semblables non à l’hystérie, mais à la possibilité d'une affection organique passée inaperçue.

Somme toute, d’aucune des observations rapportées jusqu’ici, il ne ressort une démonstration nette que l hystérie puisse amener des modifications dans le diamètre ou les fonctions des pupilles, cl, pour ma part,

SÉMIOLOGIE I) L s ) S TÉ ML XER I L I X.

il ne m a jamais été donné jusqu'ici d'en pouvoir constater l’existence.

Les opinions des auteurs sont assez discordantes au sujet de l’ctat des pupilles pendant les différentes phases de {'attaque hystérique.

D’après Féré, la pupille, au moment de la chute, est très rétrécie; cette période «h; mvosis est très courte et peut passer inaperçue. A la période des mouvements, la pupille se dilate moyennement, et, vers la fin, la mydriase peut être liés nette.

L’attaque finie, les pupilles sont un peu plus dilatées qu’à l’état normal et paresseuses. Bosc a toutefois noté treize fois sur cent la contraction pupillaire pendant la période clonique. On observerait, selon cet auteur, trois fois sur quatre , une forte dilatation pupillaire prodromique de l'attaque. \\ est pliai, an contraire, dans deux cas de crise hystérique, constata de la mydriase avec absence de réaction lumineuse, même avec un éclairage puissant. Philipsen a observé, au début de la crise, une contraction pupillaire qui est rapidement remplacée par une dilatation avec immobilité de la pupille. Pansier a noté des pupilles étroites, insensibles à la lumière, présentant de légères oscillations pendant toute la durée de l’attaque. D’après Bumke (Ibl I ), l’état des pupilles n'a rien de caractéristique pendant la crise. On observe aussi bien des pupilles très larges que des pupilles très étroites. Elles peuvent réagir ou ne pas réagir à la lumière.

L liippus peut se rencontrer dans l'hystérie, mais il y est fort rare. Il s’observe du reste en dehors de cette affection et ne peut être considéré par conséquent comme appartenant à cette névrose. (Yoy. Ilippus.)

Phénomènes hystériques des muscles extrinsèques de l'œil. — Le nystagmus n’appartient pas à 1 hystérie et lorsqu’on l’y rencontre il s’agit d'une coïncidence. Les petits mouvements oscillatoires des globes convulsés en haut, qu'on observe souvent pendant l’attaque, sous les paupières fermées, ne méritent pas ce nom. Les mouvements cloniques, désordonnés des yeux, survenant pendant ou immédiatement après l’attaque, doivent également être séparés du nystagmus. (Voy. .\ys la y mu s.)

Le blépharospasme est assez fréquent sous ses formes clonique ou Ionique. Il est douloureux ou indolore. Dans le premier cas, il existe une zone d ’bvperesthésie cutanée, s’étendant jusqu’au pourtour de l’orbite: dans le second, l’anesthésie remplace l’hyperesthésie. Le sourcil correspondant est abaissé. Le blépharospasme peut êl re allié à 1 amblyopie, mais il peut exister aussi à l’état isolé (fig. 555.) Enfin les convulsions cloniques des orbiculaires — battement des paupières — sont fréquentes dans l’attaque hystérique.

L’existence des paralysies hystériques des muscles de l'œil est encore très discutée, car plusieurs observations publiées sous ce titre ont trait à des paralysies ordinaires évoluant chez des hystériques; dans d’autres cas — se rapportant à des paralysies de la VIe paire — il ne s’agit pas de paralysies nettes, mais d’un état parétique lié à la contracture de l’antagoniste.

SÉMIOLOGIE DE LA VISIO. Y

Cette ophtalmoplégie externe hvstéri(|ue présenterai I des caractères spéciaux, à savoir: l’abolition des mouvements volontaires de tous les muscles moteurs des veux et la conservation des mouvements inconscients

(Parinaudl.

Si l’existence d’une opbtalmoplégie externe de nature hystérique est plus que douteuse — pour ce qui me concerne, je n en ai jamais observe d’exemple — il n’en est peutêtre pas de même pour la contracture des muscles des veux. Je ne parle pas bien entendu du strabisme spastique hystérique que l’on observe pendant les attaques et qui n’est pas rare. La question est de savoir si, après l’attaque, ce strabisme par contracture peut persister, comme la contracture des membres par exemple. Or, cette (pieslion n’est pas encore complètement résolue. Pour ma part, j’ai vu un strabisme convergent bilatéral persister plusieurs jours après l’attaque et se reproduire à chaque crise.

Uitzig, dans un cas d hystérie traumatique, a observé une rotation des deux yeux en bas (*l en dedans, faisant disparaître les pupilles dans l'angle

Fig. 353. — Iilépharospasme hystérique avec hémianesthésie correspondante chez une jeune lille de dix-sept ans. Itemarquer l'abaissement du sourcil du côté du blépharospasme. (Salpêtrière. 1 s9o.)

interne. Ce sont là des faits excep-

tionnels.

La déviation conjuguée de la tête et des yeux peut s observer pendant l’attaque hystérique. La forme persistante est fort rare. Fôrster en a observé un exemple qu’il intitule : « Déviation conjuguée hystérique, les deux yeux étant tournés en bas et à droite ».

Les troubles de la sensibilité de l’appareil oculaire ne sont pas rares dans l’hystérie. L’anesthésie de la cornée et de la conjonctive peuvent s’v observer, et il peut y avoir dissociation de ces doux phénomènes. Il s’agit ici d’une anesthésie qu’il faut rechercher, car elle ne s'accompagne d’aucun trouble subjectif ou trophique. Mlle fait souvent partie du syndrome de l’hémianesthésie sensitivo-scnsorielle.

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XEIiVEUX.

I!. TROUBLES OCULAIRES DANS LES AFFECTIONS ORGANIQUES DU SYSTEME NERVEUX

Anesthésie et troubles trophiques de la cornée. — Kératite neuro paralytique. — L'anesthésie de* la cornée s’observe, assez rarement du reste, dans Y hémianesthésie (le cause cérébrale et seulement dans les premiers jours qui suivent l’apparition de cette hémianesthésie. Elle n’est pas en effet persistante. (Voy. p. 977. )

Au cours du zona ophtalmique surviennent parfois des altérations cornéennes qui, une fois guéries, laissent après elles une anesthésie de la cornée plus ou moins durable et pouvant permettre un diagnostic rétrospectif de la cause de la lésion cornéenne.

Les compressions des nerfs ciliaires dans l’orbite, de la branche ophtalmique dans le crâne (tumeurs, productions syphilitiques), peuvent causer une insensibilité de la cornée, accompagnée en général d’anesthésie dans le domaine de l’une ou l’autre des trois branches de l’ophtalmique ou de tout leur territoire.

On peut encore observer de l'anesthésie cornéenne au cours de la lèpre, au cours du tabes ; en général dans ces cas il existe en outre des troubles de la sensibilité dans le territoire cutané du trijumeau.

Dans certains cas, l’anesthésie cornéenne est accompagnée de kératite neuro-paralytique. Magendie, C. Bernard avaient observé qu’après la section expérimentale du trijumeau, l’altération de la cornée était plus lente à se produire ou même faisait défaut quand on sectionnait le trijumeau avant son ganglion, tandis qu’elle était constante quand la section portait sur le ganglion ou sur ses branches. Cliniquement on peut observer des cas d’insensibilité cornéenne durable, Bochon-Duvigneaud a rapporté des cas où par suite de lésions syphilitiques de la fente sphénoïdale, tous les nerfs de la cornée étaient paralysés et celle-ci absolument insensible, sans qu’elle ait perdu de sa transparence. D’autre part, dans les I 70 observations de kératite neuro-paralvtique avec autopsie relevées par Wilbrand et Sœnger, on voit que les lésions portant sur toutes les parties constituantes du trijumeau, nerf, racines, noyau et même des lésions de la protubérance, peuvent s’accompagner de kératite neuroparalytique. Il n’en est pas moins vrai ([lie les lésions portant sur l’émergence du trijumeau et sur le ganglion de Casser en sont presque toujours la cause la plus fréquente. Le plus souvent la cornée se trouble vers le centre et finit généralement par se perforer, ce qui entraîne une perte plus ou moins complète de la vision. L insensibilité absolue de la cornée et du sac conjonctival contraste avec l’état inflammatoire de la cornée, état qui dans toute autre circonstance s’accompagne d une. hyperesthésie locale excessive ; cette particularité permet d’établir le diagnostic.

La kératite neuroparalytique est signalée 22 fois par Uthoff dans 178

SÉMIOLOGIE DE LA VISIO A

cas de tumeurs de la protubérance doul 72 étaient accompagnés de lésions du trijumeau. Elle est exceptionnelle dans la méningite tuberculeuse et dans la méningite cérébro-spinale. On ne l'observe dans la méningite ot i tique que dans le cas où celle-ci s’accompagne de pachyinéningite au niveau du rocher, de carie du rocher ou de phlébite du sinus caverneux.

La syphilis détermine la kératite neuro-paralytique, soit par des lésions de méningite gommeuse au niveau du ganglion de (lasser, soi I par desexsudats comprimant le ganglion ou le nerf.

Les lésions des racines bulbaires du trijumeau produisent également la kératite neuro-paralytique. Les causes en sont variables : parmi les plus fréquentes, je citerai les tumeurs , la méningite syphilitique, les exostoses, Y anévrisme de la carotide interne.

Cette inflammation est fréquemment accompagnée d’autres symptômes dans le domaine des nerfs crâniens, ce qui est facile à comprendre étant donné le siège presque constamment basilaire de la lésion qui la détermine. On peut donc voir les nerfs moteurs du globe se paralyser d'un côté et les membres du côté opposé (hémiplégie alterne avec kèrçitile ) par lésion protubérantielle. (Voy. Syndromes protubérantiels, p. 225.)

TROUBLES MOTEURS EXTRINSEQUES

A) Paralysie et contracture de l'orbiculaire des paupières. — La paralysie de l’orbiculaire — impossibilité plus ou moins complète de fermer l’œil — est le signe d’une lésion du nerf facial de cause nucléaire ou infra-nucléaire. Elle s’accompagne d’ectropion de la paupière inférieure et de larmoiement par paralysie du muscle de Horner.

L’occlusion de la paupière étant impossible, l’œil se porte en haut et en dehors quand on commande au malade de fermer les veux (signe de Charles Bell) et au repos il remonte même un peu plus haut que l’œil du côté sain (Negro). Si le regard est dirigé primitivement en bas et que l'on commande au malade de fermer les yeux, le globe se portant en haut entraîne l’élévation de la paupière supérieure et de la paupière inférieure paralysées (Cestan et Dupuy-Dutemps). Dans le faciès myopathique, l’orbiculaire des paupières fonctionne incomplètement. (Voy. Paralysie faciale.)

Les paralysies de l’orbiculaire s’accompagnant d'une paralysie du nerf moteur oculaire externe du même côté indiquent une lésion protubérantielle. (Voy. tig. 556 et Syndromes protubérantiels et bulbaire.) Les paralysies faciales qui épargnent l’orbiculaire et qui s’accompagnent d’une hémiplégie homonyme des membres sont symptomatiques de lésions situées au-dessus de la protubérance — pied du pédoncule cérébral, capsule interne, opercule rolandique et libres de projection partant de ce dernier. Mais ici on ne peut [tas dire que l'orbiculaire soit absolument intact, surtout au début de l'affection. Dans la paralysie faciale d’origine Dejekine. — Sémiologie. 7‘2

cérébrale ou supra-nucléaire on trouve presque constamment le signe dit de lorbiculaire. Le malade peut fermer les deux yeux à la fois, il peut fermer l’œil sain en laissant ouvert l'œil paralysé, mais ne peut faire I inverse (Bevilliod). (Voy. Paralysie faciale dans l'hémiplégie, p. 4-7 i <*l lig. 23.)

Le spasme, généralement unilatéral, de l orbiculaire — blépharospasme — peut s’observer dans l’hystérie (fîg. 555), dans l'hystéro-traumatisme et dans les inflammations de la cornée. Le diagnostic entre ce blépharospasme névropathique et les spasmes de l orbiculaire, si fréquents dans

les kératites, repose sur l'absence de toute lésion de la cornée ou de la conjonctive, contrastant avec la violente contraction de lorbiculaire.

B) Ptose (Blépharoptose). — Le ptosis unilatéral acquis est rare, du moins en tant que symptôme isolé, et non associé à une paralvsie plus ou moins complète de la III'' paire (fîg. 559).

Dans la ldépliaroptose, le malade cherche à su | >pléer à la paralysie du rcleveur de la paupière en contractant énergiquement le muscle frontal correspondant : de là élévation du sourcil, qui est sur un plan plus élevé que du côté sain ( fi g. 558).

Dans la contracture de l orbiculaire de la paupière, le sourcil correspondant est au contraire abaissé (fîg. 555). Dans la paralysie pseudo-lmlbaire asthénique le ptosis est constant. (Voy. p. 158 et fîg. 21 et 22.) Le ptosis constitue enfin le premier et le plus persistant des symptômes du vertige paralysant. La ldépliaroptose isoléee st le plus souvent congénitale, et un certain nombre d'observations prouvent qu'il existe une ldépliaroptose héréditaire.

Landouzy, Grasset admettent l'existence d’une ldépliaroptose d’origine corticale et relevant d’une lésion du pli courbe du côté opposé. On a toutefois publié des observations do lésions du pli courbe ou de son voisinage, n'ayant pas donné naissance à de la ldépliaroptose, et moi-même j’ai pu constater ce fait dans plusieurs cas. D'autre part, on a observé des cas de ldépliaroptose sans lésion du pli courbe, mais

Fig. 556. — Paralysie faciale droite à type périphérique et paralysie de la sixième paire du même coté sans hémiplégie ni hémianesthésie alternes datant d’un an, chez une femme de vingt-neuf ans. (Salpêtrière, 1904.)

SEMIOLOGIE DE LA l'ISIOX.

avec des lésions de la frontale et de la pariétale ascendantes, comme seules altérations susceptibles de déterminer la chute de la paupière.

En somme, il parait bien y avoir une blépharoptose d’origine corticale croisée, mais sa localisation reste à préciser. Un ne connaît pas encore, du reste, d exemples de paralysies isolées dos muscles moteurs du globe de l'œil survenues à la suite de lésions corticales.

C) Clignement. — Le clignement se fait de layon réflexe, environ une à deux fois par minute. Il est beaucoup plus espacé dans le goitre exophtalmique — signe de Stellwag — et dans la maladie de Parkinson . Toutes les causes de fatigue visuelle augmentent sa fréquence, en particulier les vices de réfraction. Les irritations de la conjonctive ou de la cornée agissent de même; au contraire leur anesthésie la diminue.