III. Sémiologie de la pupille

La pupille se contracte : 1° sous l’influence d’une lumière plus vive, tandis qu'inversement elle se dilate quand l’éclairage diminue (réactions lumineuses). Dans ces conditions, l’excitation centripète (sensorielle), partie de la rétine et passant par le nerf optique, se réfléchit au niveau des tubercules quadrijumeaux sur les novaux du nerf moteur commun (centre photomoteur) et par les fibres pupillaires de ce nerf oculaire vient exciter le sphincter de la pupille. La dilatation pupillaire moyenne esl déterminée par la cessation d’action du sphincter quand la diminution de l'éclairage fait que la réline est moins impressionnée. Quant à la mydriase maxima, elle ne peut être due qu’à I intervention d’une force dilatatrice active, celle du dilatateur radié de la pupille, dont l’existence est tant discutée au point de vue histologique, mais dont la physiologie nous oblige à admettre l’existence. Ce muscle dilatateur esl innervé par le grand sympathique cervical, dont précédemment j’ai rappelé les origines bulbaires et médullaires. La réaction des pupilles à la lumière à l’état normal se fait simultanément des deux côtés (réaction consensuelle), c’est-à-dire que si l’on éclaire seulement un œil. l’autre étant à l’abri de la lumière, la pupille de ce dernier se contracte aussi bien que celle de l’œil éclairé.

2" La pupille se contracte dans la vision rapprochée; dans ces conditions la contraction pupillaire est associée aux mouvements d’accommodation et de convergence. Ce mode de contraction pupillaire est sous la dépendance des novaux antérieurs des nerfs moteurs oculaires communs.

La pupille se contracte encore pendant le sommeil. Elle se rétrécit pendant un effort énergique d’occlusion des paupières lorsqu’on empêche ces dernières de se fermer (Wundt, Galassi, Gifford, Westphal, Piltz).

A l'occasion d’une occlusion énergique des yeux, il se produit, en effet, dans l'iris deux tendances de mouvements opposés, à savoir : 1° une tendance au resserrement de la pupille accompagnant la contraction de l’orbiculaire et le déplacement en haut el en dehors du globe oculaire; 2" une tendance à la dilatation de cette pupille par suite de l’interception des rayons lumineux. Il y a donc antagonisme entre ces deux tendances. Chez l individu normal c’est la dilatation (pii prédomine, tandis que si le réflexe lumineux est aboli — tubes , paralysie générale — c’est la contraction qui l’emporte (Piltz).

Les centres bulbaires du sphincter de la pupille et du muscle ciliaire (accommodation) paraissent juxtaposés dans les parties les plus antérieures (ies colonnes grises d’origine de la troisième paire; ils sont généralement lésés simultanément.

5° A l occasion d'une douleur vive, d’un pincement de la peau la pupille se dilate (Schiflj. Cette réaction semble se faire par l’intermédiaire des

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nerfs sensitifs cutanés el du grand sympathique. Enfin les pupilles se dilatenl pendant l'orgasme vénérien.

4" La pupille change encore de diamètre sons l'influence de certains états psychiques. Haab (1886) a signalé le tait que les pupilles se rétrécissent lorsque l’on pense à un objet lumineux sans que l’on regarde cet objet — réflexe cortical de Ilaab. — I’iltz (1899) a montré que la pupille se dilate dans les conditions inverses, c’est-à-dire lorsque le sujet pense à un objet sombre — réflexe lumineux par représentation mentale. — Ce réflexe persiste chez les sujets devenus aveugles par lésion du fond de l’œil — rétinite pigmentaire (Piltz). — Penser à un effort fait encore dilater la pupille.

5° Enfin, à l’état normal, la pupille ne reste pas complètement immobile et présente au niveau du rebord irien de petites oscillations lentes, se traduisant par de très faibles variations de son diamètre (Laqueur).

Réflexe consensuel. — Ainsi que je l’ai déjà indiqué, à l’état normal, si on éclaire un seul reil, l’autre étant à l’abri de la lumière, la pupille de ce dernier se contracte aussi bien et aussi vite que celle de l’œil qui est éclairé. Ce réflexe, dit consensuel, est souvent modifié à l’état pathologique.

1° Tout d’abord il est des cas où ce réflexe étant normal pour les deux yeux, le sujet est plus ou moins amaurotique. L’examen du fond de l’œil est négatif. Il faudra alors songer soit à une lésion bilatérale du centre cortical de la vision, soit à une amblyopie hystérique, soit à un état de simulation.

2° Si en éclairant un œil, le gauche par exemple, le réflexe consensuel fait défaut dans l’œil droit, et si, en éclairant l’œil droit, le réflexe consensuel se produit dans l’œil gauche, il y aura lieu de conclure en faveur d’une lésion périphérique dans l'appareil nerveux innervateur de la pupille de l’œil droit (mydriase paralytique). Ici, en effet, l’arc réflexe centripète est normal.

5° En éclairant un œil, le gauche par exemple, le réflexe lumineux est absent et le consensuel de l’œil droit également. En éclairant l’œil droit par contre, le réflexe lumineux existe et le réflexe consensuel de l'œil gauche également. Ici, il existe dans l’œil gauche un trouble profond soit de l’appareil de perception, soit de l’appareil de transmission périphérique (embolie de l’artère centrale de la rétine, atrophie du nerf optique).

4° La réaction consensuelle. ne se produit plus, quel que soit le côté illuminé. Dans ce cas la vision peut être intacte ou abolie. Si elle est conservée, la pathogénie de cette absence bilatérale du réflexe consensuel est la même que celle du signe d’ArgylI-Robertson. Si la vision est altérée il faut conclure à une amblyopie double par lésion périphérique portant sur la partie centripète de l'axe réflexe.

Diamètre pupillaire relatif. — L’éclairage étant le même pour les deux yeux, les pupilles sont égales chez les gens normaux. On a discuté l'existence d’une inégalité pupillaire — anisocorie, — physiologique, il

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVEUX.

est probable que dans les cas où on la signale chez des individus eu apparence normaux, elle est souvent causée par une affection congénitale.

L’anisocorie acquise a une grande importance sémiologique. En dehors des cas où elle est occasionnée par une lésion oculaire, l’infection qui la produit le plus souvent est la syphilis. Elle a été signalée entre 45 et 58 pour 100 des cas dans la paralysie générale, entre (25 et 55 pour 100 dans le tabes. L'inégalité pupillaire est encore fréquente chez les vésaniques simples (Mignot, Marandon de Montyel).

On a encore observé l’anisocorie dans Y hémorragie ci le ramollissement cérébral, Y hématome de la dure-mère, dans les tumeurs des tubercules quadrijumeaux,” des pédoncules et du cervelet.

Dans la syringomyélie l’anisocorie est fréquente (25 pour 100, Schlesinger). Le pupille rétrécie correspond au côté où existe la paralysie du sympathique. Enfin dans cette affection et en dehors do toute association hystérique, on peut observer parfois, ainsi que je l’ai montré avec Tui- Iant (1890), un rétrécissement du champ visuel. Sehlesinger ( 1902), E. Frey (1015) ont constaté dans quelques cas de syringomyélie un rétrécissement plus ou moins accusé pour le vert.

Diamètre pupillaire absolu. — Il diffère avec chaque individu, mais on peut considérer comme anormale toute pupille (pii à la lumière du jour a un diamètre inférieur à 2 millimètres ou supérieur à 6 millimètres.