SÉMIOLOGIE DI' LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

du liquide céphalo-rachidien est souvent constatée; elle coexiste alors avec une quanti lé considérable d’albumine, contrastant avec la rareté des leucocytes.

5° Densité. — Les modifications de densité sont peu importantes. Dans un cas de coagulation massive du liquide, Blanehetière et Lcjonno signalent le chilîre de 1015, au lieu de 1004.

4° Cryoscopie. — En présence de' la très grande variabilité dos résultats obtenus par les auteurs, la notion du point cryoscopique du liquide céphalo-rachidien ne saurait avoir aucune valeur sémiologique. La donnée la moins inconstante est celle de la méningite tuberculeuse, où l’hypotômicilé est fréquente (0,46 à 0,54) (Widal, Sicard et Bavant; Fucliset Rosent bal ; Ramond). Pour Mestrezat il serait de 0° ,575, chilîre analogue à celui du sérum sanguin déterminé à l’aide d appareils de précision (Mestrezat.)

II. Étude chimique. — Les modifications des caractères chimiques du liquide cérébro-spinal comportent certaines données intéressantes. Ce sont celles relatives à sa teneur en chlorure de sodium, en urée, en albumine, en glucose, en fibrine.

1° Chlorure de sodium. — Sicard signale la diminution du taux des chlorures dans la méningite tuberculeuse : dans les méningites non tuberculeuses la diminution existe mais n’est jamais aussi marquée.

Dans L urémie , Widal et Froin signalent l’hyperchlorurie, Carrière, l'hypochlorurie ; les résultats sont inconstants, mais il semble que l’hypercblorurie existe dans presque tous les cas de néphrite avec rétention chlorurée.

Dans F épilepsie , la dose des chlorures est normale. Mais si les malades sont soumis au régime achloruré et au traitement bromuré, h* chlorure de sodium disparait et est remplacé par le bromure (Vitemann).

2° Urée. — Dans Y urémie , le taux de l'urée est augmenté dans un rapport souvent direct avec celui (h* l'azotémie (de 0 gr. 56 à û gr. et plus) ; c’est-à-dire avec la gravité de la maladie (Widal et Froin).

5° Albumine. — Dans les méningites aiguës (microbiennes, syphilitiques), subaiguës (tuberculeuses), chroniques (tabes, paralysie générale). dans les réactions méningées cliniquement latentes (syphilis secondaire). il est de règle de constater non seulement l’augmentation du taux de l’albumine (‘2 à 8 gr. au lieu de 0,50 à 1 gr.), mais encore l’apparition de sérum-albumine qui n’existe pas dans le liquide normal. Ce caractère est important, car on peut l’observer dans des cas où les autres modifications pathologiques sont absentes ou peu marquées. La sérine serait particulièrement augmentée dans les méningites tuberculeuse et cérébro-spinale, alors que l’augmentation de globuline s’observerait dans les affections syphilitiques ou parasyphilitiques. Mais ces faits comportent de nombreuses exceptions et il ne semble pas qu'on puisse en tirer, comme le veut Noguchi, une réaction permettant le diagnostic de méningite syphilitique. Dans la pellagre l'augmentation de l’albumine a été signalée (Boveri).

SÉMIOLOGIE DI SYSTÈME NEUVE EX

L’augmentation considérable de l'albumine, associée à la xanthochromie, et contrastant avec le petit nombre d’éléments figurés, se rencontre souvent, comme je viens de le dire, dans toutes les compressions de la moelle — dissociation albumino-cytologique de Sieard et Foix.

4° Glucose. — L’augmentation de glucose a été observée par Sicard dans la coqueluche et dans les tumeurs cérébrales voisines du bulbe, par Nattan-Larrier et Sézary dans la trypanosomiase. La diminution a été constatée dans certains cas de méningites aiguës et tuberculeuses. Mais c’est dans le diabète qu'on en a noté les quantités les plus abondantes, depuis 1 grammé jusqu'à (i grammes; il il v a d’ailleurs pas de rapport constant avec la teneur en glucose du sérum sanguin. Je signalerai encore la présence de l’acétone dans le liquide céphalo-rachidien des diabétiques comateux (Souques et Aynaud) ou non comateux (Derrien et Bousquet).

5° Fibrine. — Syndrome de coagulation massive. — Tout liquide, même limpide, qui laisse déposer un filament de fibrine, doit être considéré comme pathologique. 11 s'agit alors de méningite aiguë ou de réaction méningée, de méningite tuberculeuse ou de méningite chronique (syphilis du névraxe, tabes, paralysie générale).

Une mention spéciale doit être faite du syndrome, décrit par Froin (1903), consistant en une coagulation fibrineuse massive du liquide céphalo-rachidien, s’accompagnant fréquemment de xantochromie et d'hématoleucocytose. Dans ces cas, aussitôt après la ponction, quelquefois une ou deux heures après, parfois aussi dans l'aiguille elle-même, le liquide se prend en masse. Dans les quatorze observations de ce syndrome qu Aubry a recueillies, il note, dans la plupart des cas, la coloration jaune, la présence de globules rouges et de leucocytes (ordinairement des lymphocytes) : mais ces deux derniers caractères ne sont pas constants. Ce syndrome a été noté au cours de diverses affections nerveuses : syphilis médullaire, méningite, tumeurs des méninges médullaires. Il semble lié à la production d'une symphyse méningée d où résulterait l’isolement du cul-de-sac durai et la formation d’une poche à parois très vascularisées : méningite kystique. Sous l'influence des [toisons microbiens on néoplasiques, il se produirait dans cette poche une exsudation séro-fibrineuse analogue à celle qu’on observe dans les pleurésies. La constatation d'un tel syndrome commande, dans les cas à étiologie douleuse, un traitement antisyphilitique; car, le plus souvent, la syphilis est en cause.

III. Étude cytologique. — A l’état normal, le liquide céphalorachidien ne contient aucun autre élément figuré qu’un demi à un et demi lymphocyte par millimètre cube.

Lorsqu’il y a inflammation méningée, les globules blancs du sang passent dans le liquide céphalo-rachidien, les cellules conjonctives interstitielles sous-arachnoïdiennes reviennent à l’état embryonnaire et y émigrent aussi. Lorsque le processus est franchement aigu, on a de la

SÉMIOLOGIE DU LIQUIDE CÉPHA L O-RA CHIDIEX.

polynucléose. Les polynucléaires sont déformés, altérés lorsqu'il s’agit d’un processus microbien; ils sont intacts s’il s’agit d’un processus aseptique. La polynucléose s’observe au début de presque toutes les réactions méningées : méningites purulentes , méningites tuberculeuses, réaction méningée de la syphilis secondaire. Mais, plus ou moins rapidement, selon la cause, elle fait place à la mononucléose ou à la lymphocytose.

La mononucléose est au contraire l'indice d'un processus subaigu ou chronique. C’est ainsi que dans les méningites purulentes, la polynucléose fait peu à peu place à la mononucléose, que dans la méningite tuberculeuse la lymphocytose apparaît souvent dès les premiers signes cliniques de l’affection, et qu’elle a été longtemps considérée comme le type unique de réaction cellulaire, (pie chez les syphilitiques la formule mononucléaire est également de règle.

A côté des mononucléaires, on observe parfois de grosses cellules phagocytaires uninucléées : macrophages (dans les hémorragies méningées, par exemple). Chez les syphilitiques secondaires, on peut voir des cellules uninucléées à protoplasma basophile, à noyau excentrique, à filaments chromatiniens radiés : ce sont des plasmazellen. Il est exceptionnel de trouver des cellules endothéliales. Dans les hémorragies on trouve des globules rouges, ordinairement altérés, crénelés.

En dehors des hémorragies méningées, la numération des éléments, pour laquelle diverses techniques ont été proposées (Laignel-Lavastinc, Fuchs et Rosenthal, E. Jones, Nageotte et Yalensi) fournit des résultats pratiques assez intéressants. Notons cependant que la cellule de Nageotte (pii constitue un progrès important dans la technique ne semble pas, pour des raisons encore peu connues, donner des résultats toujours comparables entre eux. C’est là un fait mie j’ai constaté avec Sézary chez les tabétiques non traités et que Sicard et Bloch ont également observé. Aussi, pour juger de l’action thérapeutique de certaines médications, doit-on accorder crédit non pas à la diminution de la lymphocytose qui peut être spontanée, mais à sa disparition complète (Sézarv). Je mentionnerai aussi le procédé de Durupt (1015) (pii, basé sur les propriétés filtrantes des membranes de collodion, permet de compter tous les éléments contenus dans une quantité donnée de liquide.

Dans certains cas de tumeur cérébrale ou méningée, on a trouvé des cellules néoplasiques provenant de la tumeur même(Léri etCatala, Loepcr et Crouzon, Sicard et Gy, .Widal et Abrami). Dufour a vu des cellules rondes gorgées de myéline, c’est-à-dire des éléments tout à fait analogues à ceux qu’en anatomie pathologique ou appelle des corps granuleux. Mais ce cyto-diagnostic des tumeurs du névraxe est très rarement positif; pour ma part je ne l'ai jamais encore observé.

Valeur sémiologique de la cytologie du liquide céphalo rachidien dans les états inflammatoires des méninges.

Méningites. — Dans les méningites avérées, il est de règle de rencontrer des globules blancs, dont la variété est en rapport avec les lois énoncées plus haut. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique la polynucléose s’observe pendant toute la phase aiguë de la maladie : les mononucléaires n’apparaissent qu’à la défervescence. Dans la méningite tuburculeuse au contraire, la lymphocytose est précoce et le stade de polynucléose est 'rarement constaté : d’ailleurs dans les cas de polynucléose, on constate en outre de nombreux lymphocytes, ha méningite syphilitique présente une cytologie analogue; mais on peut y rencontrer (‘U outre des plasmazellen.

On connaît un certain nombre d’exceptions aux règles précédentes : dans quelques cas de méningite avérée, il n’y avait pas de réaction cellulaire. Par contre, on constatait la présence de microbes ou une anomalie dans les caractères du liquide (tension, albumine, etc.).

Méningisme. — Il était intéressant de connaître les données de la ponction lombaire dans les cas de méningisme. On sait que ce mot fut appliqué par Dupré (1894) aux états morbides dans lesquels on constate l’ensemble des symptômes éveillés par la souffrance des zones méningocorlieales, sans cependant qu’ils soient expliqués par une altération anatomique saisissalde.

In grand nombre de faits de méningisme relèvent de Y hystérie et ne s’accompagnent d’aucune modification du liquide céphalo-rachidien. D’autres ressortissent à la toxi-infection. Ici, tantôt le liquide céphalospinal contient des leucocytes avec, en meme temps, une proportion élevée d’albumine, tantôt il ne renferme aucun élément cellulaire (R. Voisin) : ce qui prouve que la réaction de l’écorce cérébrale est l’élément prédominant du méningisme.

Réactions méningées latentes. — Inversement, on connaît actuellement un grand nombre de cas où, malgré l’absence de tout symptôme nerveux, on constate de la leucocytose.

Le type de ces faits nous est fourni par la racliicocaïnisation. A la suite de l’introduction de cocaïne dans la cavité sous-arachnoïdienne, on note, qu’il y ail ou non de la céphalée, une polynucléose qui peu à peu fait place à la lymphocytose (Ravaut et Aubourg) : cette réaction méningée dure plus ou moins longtemps, de quelques jours à plusieurs semaines. Elle est aseptique et se caractérise par l’intégrité des polynucléaires. .l'ai précédemment signalé les cas d’épanchement puriforme à polynucléaires intacts, signalés par W’idal.

Au cours des infections, les réactions méningées ne sont pas rares : surtout dans certaines d’entre elles. Quelquefois, on constate des symp-

SÉMIOLOGIE DU LIQUIDE CÉPJIAL0-RAC1IIDIEX.

tûmes qui témoignent de l'irritation possible des méninges, be plus souvent, elles ne s’accompagnent d’aucun signe clinique.

La leucocytose a été signalée dans les oreillons (Monod, 1902), dans la scarlatine (Dopter), dans la rougeole (Dopter), dans la variole où elle est peu marquée et jamais en rapport avec l'intensité des troubles nerveux (ïhaon), dans la vaccine (Rouget), dans la fièvre typhoïde (Vaquez), dans Va grippe (Monod), dans la pneumonie (P. Merklen et Voisin), dans les broncho-pneumonies des enfants (Nobécourt, Voisin), dans le typhus (Ilatinéano et Galensco), dans le paludisme (Pende, Lafforgue), dans la pellagre (Noïca), dans la blennorragie (Jonilzesco et Galaceseo), dans la maladie du sommeil (Dutton). En résumé, on peut l’observer dans la plupart des affections aiguës, mais seulement dans un petit nombre de cas. Cependant jusqu’ici on ne l'a pas trouvée dans la rage (Lesueur), ni dans le rhumatisme cérébral (cas de Bernard, Rosenlhal et .lolfé, Sczary), ni dans la lèpre (Jeanselme et Milian).

Une mention spéciale doit être laite pour la syphilis. Dans cette maladie, en effet, dès le seuil de la période secondaire, il est très fréquent d'observer la leucocytose du liquide cérébro-spinal (Milian, Widal); il s’agit ordinairement de lymphocytes, mais on peut trouver encore quelques polynucléaires, des mononucléaires et des plasmazellen. Celte réaction méningée est plus en rapport avec l’intensité de l’éruption qu’avec celle des symptômes nerveux, en particulier de la céphalée (Ravaut). Elle évolue d’ailleurs parallèlement aux manifestations cutanées : cependant elle semble plus tenace que ces dernières. Elle est curable par le traitement mercuriel (Jeanselme et Barbé). Elle relève, d’un processus de méningite (Sézarv). Au cours de la période tertiaire au contraire, le liquide ne contient pas généralement d’éléments figurés, à moins de symptômes d’ordre nerveux, parfois peu évidents tels que le signe d’Argyll-Roberlson, par exemple. J’étudierai du reste plus loin la cytologie des affections nerveuses syphilitiques et parasyphililiques. Chez les hérédo-syphilitiques on constate de même une lymphocytose, contemporaine d’éruptions cutanées ou d’accidents nerveux (Ravaut).

Dans les intoxications on peut aussi observer des réactions cellulaires. Elles ont été signalées dans les intoxications par V oxyde de carbone (Muot, Legry et Duvoir), par le gaz d' éclairage (llirtz), dans le saturnisme (Mosny), quelquefois dans Y alcoolisme (Dufour). L urémie peut s’accompagner de polynucléose (Chauffard, Caussade, de Massarv et Sézary); de même I éclampsie (Villaret et Tixier). Enfin, dans quelques cas de diabète, il peut exister de la lymphocytose (Mosny et Beaufumé, Dufour). Rappelons ici que les cas graves de coup de chaleur s’accompagnent de leucocytose (Dopter). Dans la pellagre par contre, la lymphocytose fait habituellement défaut (Boveri).

En dehors des fièvres éruptives et des éruptions syphilitiques, des résultats positifs ont été encore obtenus dans certaines affections cutanées : ils rappellent d’ailleurs l’origine ectodermique commune du système nerveux et de la peau, mais ne sont sans doute que l’expression d'une

lésion nerveuse qui cause la dermatose ou d’une toxi-infection qui conditionnent l une et l’autre. Tels sont les herpès de la face ou des organes génitaux (Ravaut et Darré), certains cas d' éi'y thème polymorphe (Milian), de dermite herpétiforme de IKiliring (Milian), d’ urticaire zoni forme (Dopter;, d'érythème infectieux chez les enfants (llutinel). La lvmphocytose est de règle dans le zona (Brissaud et Sicard, Achard et Loeper) : elle relève de la lésion méningo-ganglionnaire <|ui le conditionne.

L’étude cytologique de liquide céphalo-rachidien présente un intérêt primordial en neurmpathologie . Cependant toute leucocytose chez un sujet présentant des symptômes nerveux n'est pas nécessairement le signe d’une affection organique du névraxe. lïlle ne doit être considérée que comme un élément supplémentaire de diagnostic, elle demande surtout à être interprétée. C’est ainsi qu’un sujet présentant quelques troubles délirants ou démentiels, avec lymphocytose céphalo-rachidienne, ne doit pas être considéré comme paralytique général, tant que l’examen clinique n’aura pas révélé certains signes organiques, qui. associés aux précédents, permettraient ce diagnostic. Comme on l’a vu plus haut, cette leucocytose est somme toute un phénomène assez banal en raison même de sa fréquence.

Les affections nerveuses aiguës peuvent s'accompagner de leueocvtose, telles sont Y encéphalite aiguë (Sicard), la poliomyélite antérieure aiguë (Rendu, Parmentier, Tri boulet), où du reste elle est loin d’être constante, la chorée de Sydenham (Sicard et Babonneix, André-Thomas). Dans la poliomyélite aiguë, elle témoigne de la participation des méninges au processus inflammatoire. Mais si elle persiste à un stade tardif, comme dans le cas de P. Camus el Sézary,.elle ne peut être utilisée pour le diagnostic différentiel, qui peut être quelquefois délicat entre une poliomyélite aiguë et une radicalité. Dans la chorée de Sydenham enfin, la constatation de la leucocytose, rapprochée de certains autres signes cliniques, a permis de ranger dans le cadre des maladies organiques cette affection, jadis considérée comme une névrose pure.

Parmi les affections nerveuses chroniques, ce sont celles d’origine svphilitique qui s'accompagnent le plus souvent de lymphocytose. Il n’est aucune de leurs manifestations qui fasse exception : Y hémiplégie due à une artérite ou à une gomme, la paraplégie causée par l’artérite ou la méningo-myélite ; les cas. de syphilis cérébro-spinale fruste, se manifestant par exemple par le seul signe d Argyll-Roberlson. Sicard a montré que chez les hémiplégiques et les paraplégiques syphilitiques, la lymphocytose, sous l’influence du traileinent mercuriel, régressait en partie, mais ne disparaissait pas complètement (lymphocytose résiduelle).

Dans les affections para syphilitiques du névraxe la ponction lombaire a donné également des résultats fort intéressants. Comme l a vu Monod le premier (1901), le tabes, la paralysie générale, s’accompagnent presque constamment de lymphocytose, non seulement à leur période confirmée, mais dès leur début. Bien mieux, cette lymphocytose précède I a IVectioi» : certains auteurs ont pu suivre des syphilitiques depuis leur