TROUBLES DE ]' IN TE L L 10 EX CE

C) Apraxie motrice. — L’apraxie motrice vraie ressortit à la résolution défectueuse, au niveau du motorium altéré, des images kinesthésiques synthétiques en processus analytiques d'innervation (apraxie d’innervation de Kleist). On voit combien cette apraxie, qui jusqu’à présent se réduit au cas unique de Kleist, par une extrémité touche à l’apraxie mélo-kinétique, et par l’autre aux paralysies. Elle attaque jusqu’aux mouvements les plus automatiques (marcher, mâcher) et croît, non plus comme l’apraxie idéatoire avec la complication psycho-motrice, mais avec la complication musculaire de l’acte à effectuer. A part cette remarque, elle comporte toutes les considérations qui s’appliquent à l’apraxie mélo-kinétique.

C’est pourquoi il me paraîtrait plus logique de réunir dans la classification desapraxies, l’apraxie mélo-kinétique et l’apraxie motrice, et de donner, d’autre part, à l’apraxie idéo-kinétique la pleine autonomie qu’elle mérite.

Il y aurait ainsi une apraxie de conception (idéatoire) ; une apraxie de transmission (idéo-motrice, idéo-kinétique) ; une apraxie d'exécution (apraxie mélo-kinétique et apraxie motrice de Kleist).

VALEUR ANATOMIQUE ET SÉMIOLOGIQUE DES APRAXIES

1. Valeur anatomique des apraxies. — Dans certains cas tout au moins, vérifiés par l’autopsie (Liepmann), la constatation du syndrome apraxique a permis qu'on assignât, à ses altérations déterminantes, d’exactes localisations. On conçoit les données qu’apporte en pareil cas la méthode anatomo-clinique au problème important du mécanisme cérébral, intermédiaire entre la représentation corticale et la réalisation neuro-musculaire du mouvement intentionnel. On voudra bien supposer, pour la commodité du langage, qu’il s’agit toujours d'une apraxie du bras.

1° Apraxie motrice. — Il suit du sens exact assigné ci-dessus à l’apraxie d’innervation, qu'elle extériorise à coup sûr l’altération fine et dissociée du centre rolandique du bras, insuffisante à déterminer une paralysie véritable.

2Ü Apraxie idéo-motrice mélo-kinétique. — Cette apraxie ressortit, comme la précédente, aux seules altérations superficielles du centre cortical, croisées par rapport au bras apraxique;

5° Apraxie idéo-motrice idéo-kinétique. — Elle est due à l’interruption des multiples voies d’association qui du sensorium épars dans la eorticalité des deux hémisphères apportent au motorium, localisé pour un membre donné, aux circonvolutions rolandiques d'un seul hémisphère, les représentations mentales chargées d’éveiller les images motrices correspondantes à l’acte à exécuter.

D’après les autopsies de Liepmann, en ce qui concerne V apraxie du bras droit, elle trouve sa cause dans des lésions de la substance blanche

de l'hémisphère gauche. Mais ces lésions il ne faut pas les chercher au voisinage même des centres psycho-moteurs où, de par la paralysie qu’elles détermineraient, l'apraxie se trouverait nécessairement masquée.

C’est plus en arrière, au sein du lobe pariétal, du lobe temporal et du lobe occipital gauches (le rôle du lobe frontal reste encore hypothétique), qu'il faut chercher les foyers susceptibles de déterminer l’apraxie idéokinétique du bras droit, pure et sans paralysie; c’est plus particulièrement toutefois au sein du lobe pariétal, où se trouvent en faisceau plus serré les fibres émanées du sensorium diffus, et convergeant en éventail vers le motorium circonscrit.

L’apraxie idéo-kinétique du bras gauche peut-elle permettre de même de penser à une lésion de la substance blanche de l'hémisphère droit? Une telle lésion, dans le fait, n’a jamais encore été rencontrée, et, d’autre part, on a pu observer de l’apraxie du bras gauche en clinique, avec, à l’autopsie, intégrité du cerveau droit.

Le plus souvent, cette apraxie du bras gauche apparaît alors associée à un trouble du bras droit, paralysie, ou apraxie mélo-kinétique, ou apraxie idéo-kinétique du bras droit. Anatomiquement on constate les altérations du cerveau gauche, énumérées ci-dessus, «pii conditionnent ces troubles du bras droit.

Parfois cependant l’apraxie du bras gauche est apparue cliniquement isolée, sans altérations de l’hémisphère droit, mais anatomiquement associée à des altérations étendues du corps calleux.

Tous ces faits, un peu déconcertants, peuvent s’expliquer prov isoireinent ainsi : c’est qu’il faut vraisemblablement assignera l’hémisphère gauche un rôle essentiellement prépondérant, non pas dans la conception, nécessairement diffuse ainsi qu’on l’a pu voir, mais dans la réalisation de tous les mouvements intentionnels: mouvements intentionnels du côté droit, comme il va sans dire, où l’hémisphère gauche intervient seul ; mais aussi mouvements intentionnels du côté gauche, où l'hémisphère gauche interviendrait aussi. Lés détails successifs du plan psychologique auraient, en effet, pour la plupart du moins, avant l'actualisation musculaire, à passer par le centre cortical moteur du cerveau gauche, où seraient emmagasinées (préférablement au centre cortical moteur du cerveau droit) la plupart des images kinesthésiques qu'ils doivent indispensablement réveiller. Pour le bras droit, le centre moteur gauche résoudrait immédiatement en innervations musculaires l'image kinesthésique; pour le bras gauche, il faudrait en plus la transmission de cette image kinesthésique par les libres du corps calleux, au centre moteur droit, seul apte à la résoudre en innervations musculaires.

Ainsi la fonction du cerveau gauche apparaît prépondérante non seulement dans l’adaptation du langage à l'idée, comme on le verra à propos de l’aphasie, mais dans l’adaptation du mouvement au but. Il \ aurait danger toutefois à pousser trop l'analogie : si la région de Broca, en elfet, représente un centre où s’emmagasinent les composants moteurs du langage articulé, le centre moteur gauche représen-

TROUBLES DE L'INTELLIGENCE. V

lerait un centre simplement prépondérant, où s’emmagasinent plus volontiers, mais sans exclure toutefois le centre moteur droit, les images kinesthésiques. Le centre moteur droit conserve avec le substratum psychique essentiellement diffus, ses relations directes, et garde à soi quand meme un certain nombre d'images kinesthésiques, nécessaires aux mouvements plus ou moins automatiques du bras gauche. Aussi, quand elle ressortit soit aux lésions du cerveau gauche, soit aux lésions du corps calleux, l’apraxie du bras gauche est-elle toujours assez discrète, et les mouvements (pii servent à l'utilisation des objets (remonter une pendule, ouvrir un tiroir, etc.), sont plus ou moins faciles, grâce aux évocations, visuelle, auditive, tactile, kines- Ihésique, ou combinée, qu’apporte avec soi l’objet.

4° Apraxie idéatoire. — L’apraxie idéatoire n’est susceptible, a priori. d’aucune localisation, car, ainsi qu’on l a vu ci-dessus, elle correspond ii des processus (anatomiques ou fonctionnels) nécessairement aussi diffus que le substratum cortical des fonctions psychiques.

II. Valeur sémiologique des apraxies. — On peut induire avec facilité, des considérations qui précèdent, à quelle étiologie variable ressortissent les différentes variétés d’apraxie:

1° Apraxie idéo-motrice mélo-kinétique. — Cette apraxie relève de l'altération superficielle, insuffisante à provoquer la paralysie, du centre du membre apraxique (à gauche en cas d’apraxie droite, à droite en cas d’apraxie gauche). On l’observe en particulier dans les processus lents ; atrophies scléreuse, atrophie sénile, paralysie générale progressive ;

2° Apraxie idéo-motrice, idéo-kinétique. — Celle apraxie est due aux altérations circonscrites de l’hémisphère gauche. Si la lésion siège au niveau de la région pariétale (lieu de convergence des fibres du sensorium) il y aura apraxie droite et dans ce cas un certain degré d’apraxie gauche indiquera la participation des fibres calleuses au processus destructeur (cas de Liepmann). L’apraxie gauche isolée se verra en cas de lésions localisées au corps calleux. L apraxie idéo-motrice s’observe en particulier dans les foyers localisés d 'ischémie fonctionnelle (apraxie transitoire des artério-scléreux), ou plus souvent (Y altérations destructives (hémorragies, ramollissements, tumeurs);

7)° Apraxie idéatoire. — Cette apraxie dépend d’altérations nécessairement étendues. On 1 observe en particulier dans les troubles fonctionnels diffus (confusion mentale, démence précoce), ou dans les altérations destructives en surface (démence paralytique, artério-scléreuse. ou sénile), qui s’attaquent à l’intimité du mécanisme intellectuel.

Eu résumé, l’apraxie consiste essentiellement dans I incapacité de traduire en mouvements le but proposé ou voulu.

Dans la pratique, il est tout à fait exceptionnel qu’elle apparaisse au premier plan: c’est au contraire un syndrome essentiellement discret qu’il faut, pour éviter qu’il passe inaperçu, chercher systématiquement •dans les états pathologiques auxquels il peut être associé. Il faut, eousé-

Dejkrixe. — Sémiologie. • 4

quemmenl, procéder, dans sa recherche, à l'examen systématique et varié de la motilité volontaire, ou pour mieux dire intentionnelle, au niveau des multiples départements musculaires que ce syndrome peut isolément ou concurremment alléclcr ; mouvements transitifs (avec maniement d’objets), spontanés (l'objet étant fourni sans autre indication), copiés, ou exécutés sur commandement : et mouvements intransitifs (sans maniement d objets), spontanés, copiés, ou sur commandement — pour chacun desquels il faut successivement explorer les mouvements simples et les mouvements compliqués, les mouvements plus ou moins automatiques et les mouvements réfléchis, les mouvements expressifs et les mouvements descriptifs.

Dans l’ensemble des faits ainsi recueillis, joint à d’autres constatations, tantôt positives et tantôt négatives, on peut trouver les éléments d’un diagnostic exact entre lapraxie véritable et les états qui la simulent en pathologie neurologique: paralysies, tremblements, mouvements ataxiques, mouvements choréiques, mouvements alhétosiques, parapraxie par agnosie (objets méconnus), parapraxie par aphasie sensorielle (au commandement), ou même apraxie d ignorance.

On y peut trouver aussi les éléments d’un diagnostic exact entre les diverses variétés d’apraxie, idéatoire, idéo-motrice, ou motrice. On n oubliera pas toutefois qu'on voit fréquemment en clinique coïncider l apraxie idéatoire avec l apraxie idéo-motrice; aux apraxies s’associent souvent, en général, les agnosies, les aphasies, ou les paralysies. On conçoit qu’en pareils cas le diagnostic en soit fréquemment difficile: En particulier des associations morbides comine celles de l apraxie avec l’aphasie ou avec l’agnosie générale, donnent aux malades une allure de déments, dont l'examen clinique peut être parfois des plus pénibles. Et ceci nous amène à concevoir que si, dans la clinique journalière, l apraxie est peu fréquemment relevée, c'est peut-être moins à cause de sa rareté intrinsèque que parce que, si souvent elle n'est pas même recherchée, souvent aussi il est à peu près impossible de la mettre en évidence.