PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE ET VALEUR SÉMIOLOGIQUE DE LAGRAPHIE

Dans l’étude du mécanisme suivant lequel s’effectue l’écriture, il y a à considérer deux choses : l’acte matériel des doigts et de la main traçant sur le papier les traits des lettres, et l'idée de la lettre à écrire. Pour le mouvement lui-même, les cellules de la corticalilé cérébrale qui président aux mouvements généraux des doigts et de la main du côté droit, sous l’influence de l’habitude et de la répétition de l’acte de l’écriture, multiplient leurs connexion^, rendent l’acte matériel plus facile, mécanique, presque inconscient. Il en est de même pour tous les mouvements appris : jouer du piano, tricoter, exécuter un acte habituel quelconque. De même que par la répétition d’un même mouvement, un ouvrier arrive à exécuter facilement un acte déterminé, sans fatigue et plus rapidement qu’un individu non exercé, de même l'acte répété de l'écriture facilite les connexions entre les cellules motrices du centre de la main et des doigts et rend l’acte plus facile, plus rapide par sa répétition même.

Mais ce n’est pas là ce «pie les auteurs qui admettent l’existence d’un centre de l’écriture ont compris sous ce nom. Pour eux il s’agit d’un centre limages motrices graphiques , analogues à celles de la parole parlée, aux images auditives et aux images visuelles des mots. Pour écrire, on mettrait en jeu ces images motrices de la lettre et du mot, images distinctes, spécialisées pour l'écriture, sorte de mémoire de mouvements de l’écriture, analogue à la mémoire de l’articulation des mots pour la parole parlée. L’agraphie est l’aphasie de la main, une amnésie des images graphiques (Charcot). Défendue par Bernard, Brissaud, Pitres et par C. Bastian (1898), celle théorie a été combattue par de nombreux auteurs — Wernicke, Kussmaul, Lichtheim, Dejerine, Gowers, Bianchi, von Monakow — dans différents travaux. Pour moi P existence des images graphiques ne saurait être admise. Ainsi que l’a indiqué Wernicke, on écrit en reproduisant sur le papier les images visuelles des lettres et des mots, images qui pour cet auteur siègent dans le centre de la vision générale, — centre bilatéral — tandis que pour moi, ces images visuelles des lettres et des mots constituent des images spécialisées dont le centre est dans le pli courbe. Pour pouvoir écrire spontanément il tant pouvoir évoquer spontanément ces images visuelles; que celles-ci soient atteintes directement ou indirectement, l’agraphie en est la conséquence. Pour écrire, il faut que la notion du mot soit intacte, (pie le

langage intérieur fonctionne normalement; il faut que toutes les images du langage — images dont l'intégrité est indispensable à la notion du mot et au langage intérieur — soient conservées. En d'autres termes, toute lésion détruisant un groupe d images du langage, entraînera fatalement l’agrapliie; toute lésion respectant ces images, n'entraînera jamais l'agraphie.

Cliniquement, en quoi consiste l’agraphie? Certains auteurs considèrent comme non agrapliiques les malades chez lesquels d'autres cliniciens voient des troubles de l'écriture. Cela lient à ce que, autrefois surtout, dans bon nombre d’observations, le médecin se contentait de faire écrire au malade son nom et rien de plus. Or, ainsi que je l'ai indiqué plus haut, la plupart des aphasiques moteurs ou sensoriels sont d’ordinaire capables d’écrire leur nom, mais comme un emblème, un dessin intime, sans pouvoir le décomposer en ses éléments; en dehors de leur nom, ces malades ne peuvent en général tracer un seul mot. Ils sont donc agrapliiques. Ne sont pas agrapliiques les malades qui peuvent spontanément, sous la surveillance du médecin, traduire toutes leurs pensées par l’écriture. Un malade qui écrit son nom et rien que son nom est agraphique total.

Je me propose d’exposer maintenant les arguments émis pour et contre l’existence d'un centre de l’agraphie.

Arguments émis en faveur d un centre de l’agraphie. —

Déjà au siècle dernier (1740) le philosophe Hartley avait admis les images graphiques comme parties constituantes du mot; mais ce n'est qu’en 1881 qu’Exner Crut pouvoir localiser leur siège dans le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche, par une méthode peu précise et sans aucune observation personnelle à l'appui.

a) Arguments psycho-physiologiques. — Suivant C. Bastian, Charcot, Ballet, pour penser, chacun de nous met plus spécialement en jeu une variétés d'images : de là, la classification des sujets en auditifs, visuels, moteurs d’articulations, moteurs graphiques. Chez chacun de nous, du fait de l’habitude, un centre prédominerait pour le mécanisme de la pensée.

Je me suis expliqué plus haut sur cette théorie et j’ai indiqué les raisons pour lesquelles elle ne me paraissait pas pouvoir être admise, car nous pensons tous de la même manière, en mettant en jeu toutes nos images du langage, les images auditivo-motrices étant toujours au premier rang; ce sont en effet les premières développées et partant les plus fortement empreintes dans la corticalité. Il n'existe pas d'images motrices graphiques dans le langage intérieur. La manière dont l'écriture s’apprend chez l'enfant, montre en effet d’une part qu’elle n'est autre chose qu’une transcription manuelle des images optiques des lettres et des mots, et d’autre part l'étude des altérations de l’écriture chez les aphasiques prouve que l'agraphie s’observe toutes les fois que le langage intérieur est altéré.

TROUBLES DU LANGAGE

b) Arguments expérimentaux. — (liiez l’hystérique hypnotisable, dans la période somnambulique, en comprimant le crâne au niveau de la deuxième frontale gauche, on peut produire l’agraphie sans aphasie. Tout cela n’est que de la suggestion; on produira tout aussi bien l’agraphie chez un hystérique par compression d’un point quelconque du corps, pourvu que le sujet sache ce que Ton attend de lui.

Certains malades, incapables de lire un mot, peuvent comprendre ce mot en suivant avec le doigt le tracé des lettres. Mais cette expérience ne réussit que chez les malades qui ont conservé l’écriture spontanée, c'est-àdire chez ceux qui ont leur langage intérieur intact — aphasies pures — les autres, ceux chez qui ce langage est altéré, ne peuvent pas mieux lire avec le doigt qu’avec la vue seule. Et le malade qui ne peut écrire que quelques mots spontanément, — son nom entre autres — ne reconnaît en les suivant du doigt (pie ces mêmes mots, et encore pas constamment.

c) Arguments cliniques. — L’absence d'autopsie dans les faits suivants leur enlève une grande partie de leur valeur.

Charcot (1885) a rapporté le casd’un général russe, aphasique moteur pour le français et pour l’allemand et qui avait conservé la faculté de parler sa langue maternelle. Au bout d’un certain temps, il récupéra également le français, mais ne put jamais reparler l’allemand. Ce malade qui avait une anesthésie légère de la main droite, avec perte incomplète de la notion de position des doigts — était presque complètement agraphiquepour l’écriture spontanée, écrivait plus facilement quoique incomplètement sous dictée, et avait conservé la faculté de copier l'écriture cursive, mais ne pouvait transcrire l’imprimé en manuscrit. — II s’agit ici d’une aphasie motrice incomplètement guérie chez un polyglotte, et les troubles de l’écriture persiste'nt les derniers, comme c'est la règle chez l’aphasique moteur en voie de guérison.

Le cas de Pitres (1884), purement clinique également, quelque intéressant qu’il soit au point de vue symptomatique, n’est pas plus démonstratif que le précédent, en tant que prouvant l’existence d’un centre moteur agraphique. Le malade de Pitres, après avoir été aphasique moteur, resta agraphique de la main droite. De celle main, il ne pouvait tracer aucun mot spontanément ou sous dictée, et lorsqu'il copiait un modèle, il copiait comme copie l’aphasique sensoriel, c’est-à-dire servilement. En effet, il transcrivait l’imprimé en imprimé, le manuscrit en manuscrit, et n’achevait pas le mot commencé si on lui retirait le modèle de devant les yeux. 11 existait chez ce malade une hémianopsie homonyme latérale droite. 11 écrivait très facilement et très correctement de la main gauche. Ici il s’agit certainement, non pas comme l'a admis Pitres, d’un cas d’agraphie motrice, mais bien d’un cas d’agraphie sensorielle. Chez ce malade agraphique de la main droite seulement, il existait une interruption entre la zone motrice du membre supérieur de l'hémisphère gauche et le pli courbe gauche, tandis que les connexions, de ce pli courbe avec l’hémisphère droit, étaient intactes. La copie servile et

l’existence de l'hémianopsie démontrent à l’évidence qu'il s’agit ici d’une agraphie sensorielle.

d) Arguments anatomo-pathologiques. — L’élude de l’agraphie sensorielle, dont j’ai contribué à démontrer l’existence, montre que l'on ne peut appuyer l’hypothèse de l’existence d’un centre graphique sur les observations où, a la lésion de la deuxième circonvolution frontale gauche, s'ajoutait une lésion du pli courbe (cas de llenschen, 1890). De même la coïncidence d une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche suffit à expliquer l’agraphie chez les malades de Nothnagel, Tamburini et Marcbi, Du (il et Charcot.

Les lésions de déficit — par hémorragie ou ramollissement — localisées au pied de la deuxième circonvolution frontale gauche, sont extrêmement rares et je n’en connais qu’un seul exemple rapporté jusqu’ici, c’est le cas de Bar sur lequel je reviendrai tout à l’heure. Par contre, les observations de tumeurs siégeant dans le pied de cette circonvolution sont plus fréquentes, mais, comme on le sait, il y a toujours lieu de faire des réserves sur les localisations cérébrales établies dans ces cas. Une tumeur refoule autour d’elle les éléments nerveux, et détermine des troubles circulatoires dans les régions voisines. Burney et Allen Starr (1893) ont publié une observation suivie d’autopsie, d’une tumeur avant détruit la partie postérieure de la deuxième frontale gauche, la partie adjacente de la première frontale et une partie de la moitié supérieure de la frontale ascendante. Le malade avait une double névrite optique et de la torpeur cérébrale. Il n y avait pas d’aphasie ni d agraphie et les auteurs insistent sur 1 absence d’agraphie dans leur cas, bien que la tumeur occupât exactement le centre présumé des mouvements de l’écriture. Eskridgef 1897) a rapporté un cas de paragraphe avec troubles de l’épellation, symptômes qui disparurent après la ponction d’un kyste comprimant le pied de la deuxième frontale gauche. Ici, comme il n v a pas eu d’autopsie, il est difficile d’affirmer que la lésion était limitée à la deuxième frontale et que le kyste ne comprimait pas la circonvolution de Broca, hypothèse probable étant donnés les troubles de l’épellation et les fautes commises dans la prononciation de certains mots. Dans ce cas enfin la copie était conservée et le malade transcrivait l’imprimé en manuscrit. Byrom-liramwell (1899) a publié deux observations avec autopsie concernant des tumeurs ayant détruit le centre prétendu de récritures Dans le premier cas il n’y avait aucun symptôme quelconque d’aphasie motrice ou sensorielle. Les facultés intellectuelles étaient des plus remarquables et il n’existait aucun trouble quelconque de l’écriture.

A l’autopsie, on trouva une tumeur du volume d’un œuf de poule, ayant complètement détruit le tiers postérieur de la deuxième circonvolution frontale gauche et comprimant le pied de la première ainsi que la partie adjacente de la frontale ascendante. La circonvolution de Broca était intacte. Dans le second cas de Byrom-Bramwell, le malade, après avoir eu plusieurs attaques épileptiformes suivies d’aphasie motrice, (h* cécité verbale et d’agraphie temporaires, présenta, pendant les six dernières