I. Paraplégie par lésion du neurone périphérique

Qu’elle soit due à une lésion des cornes antérieures, des racines antérieures ou des nerfs périphériques, cette paraplégie est toujours Masque.

Elle peut varier comme intensité de la simple faiblesse ou parésie à 1 impotence absolue. Depuis le malade qui traîne simplement les jambes ou les sent parfois fléchir légèrement sous lui. jusqu'à celui qui, incapable de marcher ou de se tenir debout, ne peut même plus détacher ses talons du plan du lit ou imprimer à ses membres le moindre mouvement, tous les degrés sont possibles.

fille peut être généralisée aux deux membres inférieurs, ou bien prédominer sur l’un d’eux ou siéger sur un seul — hémiparaplégie — ou bien encore porter d’une façon exclusive ou prédominante sur tel ou tel groupe musculaire — parnpléqie dissociée — groupe antéro-cxlerne de

la jambe avec cliule de la pointe du pied et steppage, quadriceps crural avec paralvsie de l'extension, muscles postérieurs de la cuisse ou de la jamhe avec paralvsie de la flexion. Il est même des cas où la paralysie est limitée seulement à quelques muscles d’un même groupe.

La paralvsie peut porter à la lois également sur les mouvements volontaires et sur les mouvements involontaires — mouvements réflexes — de défense ou autres, provoqués par une excitation cutanée, piqûre, chatouillement plantaire, etc. — réflexes cutanés. D’autres fois la motilité volontaire seule est abolie et les réflexes cutanés sont conservés. Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis.

Il (existe une diminution du tonus musculaire; les mouvements passifs sont plus étendus, les masses musculaires donnent souvent une impression de mollesse, de flaccidité qui, par exemple, se traduit au niveau du mollet par un véritable ballottement.

Il existe enfin une atrophie musculaire plus ou moins considérable, quelquefois masquée par de l'adipose, souvent accompagnée de tremblements li brilla ires, et s’accompagnant toujours de troubles des réactions électriques caractérisés d'ordinaire par la présence de la réaction de dégénérescence.

A l’atrophie musculaire s’associent souvent des troubles vaso-moteurs, avec œdème et cyanose, et des troubles trophiques d évolution lente portant à la fois sur la peau, les parties molles et beaucoup plus rarement sur le squelette du membre.

Lorsque les sphincters sont atteints dans la paraplégie, leur paralysie flasque détermine l’incontinence.

Knfin des troubles sensitifs ou des douleurs peuvent, selon les cas, se surajouter aux troubles moteurs et trophiques que je viens d'énumérer.

11. Paraplégie par lésion du neurone central. — La paraplégie par lésion du neurone central résulte presque toujours d'une lésion des deux faisceaux pyramidaux dans hoir trajet médullaire; quelquefois, mais beaucoup plus rarement, dans leur trajet bulbaire, protubérantiel ou cérébral.

La paraplégie par lésion du neurone central peut être flasque, mais elle est plus souvent, presque toujours même, spasmodique. La parah/sie flasque s’observe d'une façon passagère et plus ou moins complète au début de beaucoup de paraplégies spasmodiques; elle peut aussi être totale et permanente.

Paraplégie flasque permanente. — Elle résulte toujours d'une section complète de la moelle — et le fait ne s’observe guère que dans le cas d’écrasement de la moelle à la suite de fracture ou de luxation de la colonne vertébrale, ou décompression excessive; — elle est caractérisée par la perte totale, absolue, des mouvements des membres inférieurs, par l’abolition du tonus musculaire, par la paralysie du rectum et de la vessie. ,A ces symptômes s’ajoute toujours une anesthésie totale des

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parties innervées par le segment médullaire sons-jacenl à la lésion. I.es réflexes tendineux, patellaires et achilléens sont aliolis. Les réflexes cutanés — plantaire, abdominal, crémastérien peuvent être abolis. Pour certains auteurs cette abolition des réflexes cutanés serait constante. Tel n’est pas mon avis. (Voy. Sémiologie des réflexes.)

bien que toute trace de motilité ail disparu, les muscles et les neiTs gardent encore pendant un temps plus ou moins long toute leur excitabilité électrique, galvanique et faradique. Si on soulève les membres inférieurs au-dessus du plan du lit et qu’on les abandonne ensuite à euxmêmes, ils retombent sans résistance.

Le membre ainsi saisi donne l'impression d'un organe sans vie: les mouvements passifs sont imprimés aux segments articulaires avec la plus grande facilité: sous le poids des couvertures le pied est en équinisme, souvent il repose sur le plan du lit par son bord externe. Sauf complication de névrite ou de poliomyélite, il ne survient pas d atrophie musculaire des membres inférieurs, mais une simple émaciation qui s'accuse avec le temps. Enfin, il peut se produire à la longue des rétractions musculaires ou aponévroliques.

Les urines s’écoulent continuellement et irritent les parties génitales et la face interne des cuisses : le sphincter anal est impuissant à arrêter les matières fécales: en outre, du fait de la paralysie des muscles de la paroi abdominale, le malade est incapable de faire le moindre effort de défécation. La diminution de résistance aux traumatismes extérieurs et aux agents microbiens favorise le développement des lésions de dérubilus; des eschares se creusent au sacrum, aux trochanters, aux talons: la peau des membres inférieurs s’altère, s'épaissit, s'infiltre, et la circulation y étant moins active, elle s’ulcère souvent aux points de contact. Il faut savoir cependant que de très vastes ulcérations sont susceptibles de se cicatriser rapidement après élimination des parties mortifiées, par une multiplication rapide de bourgeons chai nus, en ne laissant que des cicatrices plus ou moins étendues; mais cette transformation ne se fait guère que si la section de la moelle n'est pas complète, et si la paralysie flasque est susceptible de régresser et de se transformer en paraplégie spasmodique.

Paraplégie flasque passagère. — La paraplégie flasque, absolue et totale dès le début, n'implique pas toujours nécessairement une interruption complète de la moelle épinière: et si parfois elle peut traduire, au début, une interruption incomplète, elle se transforme alors peu à peu en paraplégie spasmodique. Il est fort rare, à la vérité, que cette paraplégie soit, même au début, absolument flasque et complète et que le sujet ne puisse exécuter aucun mouvement si léger soit-il. Il s y surajoute souvent quelques signes spasmodiques, légère trépidation épileptoïde ou rétention d'urine: on constate fréquemment la persistance de quelques réflexes cutanés, et particulièrement du réflexe plantaire, qui se produit alors en flexion dorsale: de même la sensibilité, quoique plus ou

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moins altérée, 1 1 <*st pas complètement et totalement disparue; elle persiste le plus souvent à l’état d'ébauche el parfois plus ou moins dissociée.

Dans tous les cas. ces paraplégies flasques plus ou moins complètes au début, en rapport avec une interruption incomplète des voies centrales, sont essentiellement passagères en tant que flaccidité: elles passent peu à peu à l'état de paraplégie spasmodique.

Paraplégie spasmodique. — Modes de début. — ha paraplégie spasmodique peut se constituer de façons très variables: elle peut succéder à une période de paralysie flasque; elle peut aussi être spasmodique d’emblée, soit qu'elle se constitue rapidement en quelques jours ou en quelques semaines, soit au contraire qu elle se manifeste très lentement, mettant parfois des années à se réaliser.

C’est dans ces modes de début très lents et progressifs de la paraplégie que l’on observe le phénomène (pie j’ai décrit sous le nom de claudication intermittente de In moelle épinière (1894 et 1906); il se rencontre d’une manière particulièrement fréquente au début de la paraplégie syphilitique, mais il peut s’observer aussi dans la sclérose en plaques.

Il me parait nécessaire d insister sur la description de ce syndrome. Un sujet jeune ou dans la force de l’àge, vigoureux, remarque un jour qu’un de ses membres inférieurs, plus rarement les deux ensemble, se fatiguent plus vite que d’ordinaire en marchant. Après avoir fait un ou deux kilomètres, une jambe devient un peu lourde, «mi même temps que le malade y ressent un sentiment de pesanteur, de raideur, phénomènes qui disparaissent très rapidement lorsqu'il s’arrête de marcher. Il néglige ordinairement cette fatigue, puis au bout d’un temps variable, — quelques semaines à quelques mois, — il remarque que les symptômes vont en augmentant. Le sentiment de fatigue et de tension s’accuse davantage après une marche plus ou moins longue: en même temps la jambe devient plus lourde et de plus en plus il a de la peine à la remuer: il remarque aussi peu à peu que la distance parcourue — et au bout de laquelle se produit la paralysie — diminue progressivement. Au début il pouvait marcher un ou deux kilomètres, même davantage. Aujourd hui c'est après cinq cents mètres, puis ce sera après cent mètres ou moins encore et enfin au bout de trente ou de quarante pas que surviendra le phénomène : pesanteur du membre el impossibilité de lui faire exécuter aucun mouvement. A cette période, un repos de quelques minutes suffit encore pour faire disparaître complètement ces symptômes et pour permettre au malade de repartir tout à fait ingambe: mais les mêmes phénomènes se reproduisent de nouveau après trente ou quarante pas, el ainsi de suite. Ce sujet est donc atteint d’une paralysie intermittente d un ou des deux membres inférieurs, disparaissant complètement par le repos et réapparaissant dès qu’il a marché un certain temps. Il aura mis, selon les cas, des mois ou des années pour arriver à ce degré maximum.

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A l étal de repos, on ne constate dans les membres inférieurs aucune trace de parésie ni de contracture; mais pendant la période de fatigue il peut exister, parfois, un certain degré de raideur.

Les réflexes tendineux, souvent exagérés déjà à l’état de repos, s’exagèrent davantage encore après la marche. La trépidation spinale, parfois absente ou seulement ébauchée à l'état de repos, apparaît assez souvent après la fatigue. Il en est de même du signe de Babinski qui, toujours présent après la marche, peut parfois disparaître par le repos.

Les sensibilités superficielles et profondes sont intactes. Il existe très souvent des mictions impérieuses qui traduisent une réflectivité médullaire exagérée, ainsi que des troubles de la fonction génitale (anaphrodisie ou hyperexcitabilité avec éjaculation rapide).

Non traitée, la claudication intermittente de la moelle qui relève d'une irrigation insuffisante de la moelle — mciopragie médullaire — par arlérite progressivement oblitérante, aboutit fatalement à la paraplégie spasmodique. Cette éventualité peut être fort longue à se produire: j’ai vu des exemples dans lesquels la paraplégie spasmodique avait mis plusieurs années avant de se constituer. Bans un cas datant de dix ans, la paraplégie spasmodique ne s’csl pas encore produite jusqu'ici.

La claudication intermittente est souvent unilatérale au début, et. dans ce cas, lorsque la paraplégie se produit, la contracture prédomine de beaucoup, et pendant des années, sur le membre correspondant. Cette « boiterie intermittente » pourrait faire songer à la claudication intermittente de Charcot par arlérite des membres inférieurs; (die en diffère essentiellement par l’intégrité des battements artériels des membres inférieurs, l’absence de douleurs et de troubles vaso-moteurs, et surtout par la présence des symptômes nerveux — réflexes, sphincters, troubles génitaux — sur lesquels j'ai tout à l'heure insisté.

Quant au diagnostic avec la myasthénie yrave pseudo-paralytique — svndrome d Lrb-Goldfiam, paralysie bulbaire asthénique — il ne sou lire pas de difficulté, car. outre les phénomènes observés du côté des nerfs crâniens, dans la myasthénie il n'y a ni phénomènes douloureux, ni troubles circulatoires et les troubles de la motilité sont très différents. Bans la mvasthénie, en effet, la fatigue et l'épuisement sont très rapides <d ne s’accompagnent d'aucune espèce de douleur. Lutin la réaction électrique des muscles est spéciale — réaction myaslhénique.

Chez les artério -scléreux, la chose est du reste rare, on peut observer du fait de l'arlério-sclérose des nerfs périphériques (Joflioy et Achard, Oppenheim et Siemerling, Schlesinger) des svmplômes ressemblant plus ou moins à ceux de la claudication in terni i lente périphérique Mb Loersler, Kononova). Mais ici les réflexes tendineux sont abolis et il existe de la paralysie, de I atrophie et des altérations électriques.

Si la claudication intermittente spinale s'observe surtout dans l’artérite médullaire à marche chronique, elle peut cependant se rencontrer dans les formes subaiguës de cette arlérite, mais alors elle ne précède (pic de quelques jours I apparition de la paralysie. < )n peut même, rarement

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toutefois, dans des cas à marche aiguë, voir une paraplégie transitoire précéder de quelques jours la paraplégie définitive. Un de mes clients, syphilitique, fut pris, après une marche de montagne, ayant duré douze heures, d’une paraplégie complète et totale qui dura vingt-quatre heures et qui disparut complètement sans aucune espèce de traitement. Rentré guéri à Paris, cinq jours après, la paraplégie s'installa de nouveau brusquement. mais celle fois d'une manière persistante, et se termina, comme d'ordinaire, par une paraplégie spasmodique.

Symptômes. — Quel que soit le mode de début de la paraplégie spasmodique, qu’il soit lent ou rapide, que la paraplégie soit spasmodique d’emblée ou secondairement à une paralysie llasque. elle se caractérise par tout un ensemble de troubles fonctionnels.

Quand on examine un malade atteint de paraplégie spasmodique, on observe deux espèces de symptômes : les uns paralytiques, les autres spasmodiques.

La paralysie peut varier depuis la légère impotence fonctionnelle avec simple diminution de la rapidité de l’amplitude et de la force des mouvements. jusqu’à l’immobilisation complète : 1 impotence motrice est du reste en très grande partie la conséquence de la contracture.

Cette contracture s'accompagne d'exagération des réflexes tendineux et cutanés, de trépidation spinale, de danse de la rotule, etc. On trouve d’une façon constante le signe de Babinski et les autres petits signes d irritation pyramidale que j'ai déjà énumérés (Voy. Hémiplégie.)

Dans les formes les plus accentuées, la contracture peut être telle qu elle immobilise complètement les membres, et peut même empêcher la production des réflexes tendineux; dans la plupart des cas elle ne se révèle que par de la raideur, limitant I amplitude dos mouvements, diminuant leur rapidité. ou leur énergie; enfin dans les cas légers elle peut se traduire uniquement par quelques secousses musculaires intermittentes, par quelques crampes ou raideurs passagères.

C’est par la combinaison des deux éléments, paralytique et spasmodique, qu’est constituée la paraplégie spasmodique. Chez certains individus l’élément spasmodique prédomine à tel point que le clinicien trouverait difficilement les traces de la paralysie; on peut être en effet un spasmodique sans être forcément un paralytique; et en revanche on peut être très paralysé avec des symptômes très minimes d’état spasmodique.

Quand on découvre dans son lit un malade atteint de paraplégie spasmodique, ou peut ne rien constater d’anormal dans l’attitude des membres inférieurs; presque toujours ils sont en extension, et c’est seulement par l’examen qu’il sera possible de se rendre compte de l’état spasmodique. Assez souvent cependant on remarque que tes membres sont raides, les cuisses fortement rapprochées, les jambes en extension sur la cuisse, les pieds en équinisme avec un certain degré d’adduction et de rotation de la plante du pied en dedans: le tendon du jatnbier antérieur soulève à la façon d'une corde la peau du cou de pied: les reliefs des

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muscles cl particulièrement du triceps crural se dessinent sous la peau.

Un devine déjà l'état spasmodique à ta* seul aspect du malade, mais il suffit d une simple excitation, d'un frôlement même du drap sur la peau pour justifier les soupçons : les membres se raidissent davantage cl les altitudes vicieuses s’exagèrent. En général la rigidité n'est pas limitée aux membres inférieurs; les muscles de la sangle abdominale et de la région lombaire sont également contracturés.

Si maintenant on vient à commander à ce malade d’exécuter quelque mouvement des membres inférieurs, il ne peut v parvenir ou ne le fait qu avec peine. Il se cramponne aux objets environnants, il porte instinctivement les mains sous ses cuisses; il parvient quelquefois à soulever les membres inférieurs, à lléchir la jambe ou à mouvoir ses orteils.

Il arrive souvent que I impotence est plus marquée d'un côté que de l'autre; l' bénii paraplégie spasmodique ou tout au moins la piédominance d'un côté des troubles paralytiques est en effet assez commune.

Pour les mouvements du tronc il existe la même difficulté; le malade ne peut s’asseoir seul; et si on l’assied il ne peut pas se maintenir dans cette position, ou ne s’v maintient que difficilement.

Lorsque le médecin étudie la paraplégie, le sujet étant au lit, il ne se contente pas de lui faire exécuter des mouvements, il en mesure la force et l’étendue en y opposant un obstacle ou une résistance : il met. par exemple, la jambe en flexion sur la cuisse et il dit au malade de résister de son mieux, d’empêcher 1 exécution du mouvement communiqué : c’est la résistance aux mouvements passifs. Elle est en général beaucoup plus énergique que ne l’avait fait prévoir l’exécution des mouvements volontaires; chez certains malades, il est absolument impossible de fléchir la jambe sur la cuisse; cette résistance est due beaucoup plus à l’exagération de la contracture par voie réflexe qu'à I intervention de la volonté. La palpation des muscles révèle un étal de dureté très marqué qui est augmenté par la pression.

fous ces symptômes sont très variables en intensité d'un malade à un autre : chez quelques-uns la contracture n’existe pour ainsi dire pas. elle est latente et il faut recourir à des procédés d’examen particuliers pour mettre l'élément spasmodique en évidence. Le meilleur, dans ces cas, est la recherche des réflexes tendineux : ou constate toujours dans ces cas des modifications de ces réflexes et en particulier des réflexes patellaires. Les modifications sont de deux ordres : quantitatives et qualitatives. (Junnl Hâtives, elles se traduiront par une plus grande amplitude du mouvement; par la percussion du tendon rotulien, la jambe est étendue davantage qu’à l’état normal, à ce mouvement d'extension • lu côté percuté s’associe parfois un mouvement plus faible dans le côté opposé. Qualitatives, elles sont caractérisées par la brusquerie de la contraction et par l’association presque constante de la contraction des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin; ce phénomène est très net quand on recherche l'état des réflexes rotuliens sur un malade assis, dont les cuisses sont croisées l une sur l’autre; du côté percuté, la

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cuisse est soulevée brusquement au-dessus de I aulre : chez les malades dont la contracture est très forte, ce mouvement de flexion brusque de la cuisse sur le bassin peut l’emporter sur l'extension de la jambe sur la cuisse. Ces modifications qualitatives de la contraction réflexe ont une grande valeur diagnostique. Les autres réflexes tendineux — réflexe du tendon d’Achille — ainsi que les réllexes cutanés sont également exagérés; le frottement brusque de la plante du pied détermine de la flexion brusque de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, associée à des mouvements d’extension des orteils (réflexe de liabinski ) . Même exagération pour les réflexes crémastériens, pénicn, anal et poulies réflexes périostes. L’exagération des réllexes coexiste le plus souvent avec la trépidation épileptoïde ou épileplo-spinale provoquée — phénomène du pied. Si le malade étant couché, on soulève la jambe avec une main en la pliant très légèrement et que de l’autre appliquée sur la face plantaire on imprime au pied un mouvement brusque de flexion dorsal*', il se produit une série d’oscillations du pied, (pie la flexion plantaire du gros orteil (Brown-Séquard) fait cesser instantanément; la flexion dorsale du pied n’est pas toujours nécessaire pour produire le phénomène du pied, et chez quelques malades il su If i I de soulever légèrement le membre inférieur au-dessus du lil pour que la trépidation épileptoïde apparaisse aussitôt. Un phénomène très analogue se produit quand, après avoir maintenu la jambe en extension sur la cuisse, on imprime un mouvement brusque de haut en basa la rotule par l'index et le pouce appliqués e! fixés sur son bord antérieur; la rotule exécute alors une série d’oscillations de haut en bas et de bas en haut, qui cessent lorsqu’on la dégage {trépidation rot ulienne, phénomène de la rotule). (Voy. Sémiologie des réflexes.)

L’état spasmodique se manifeste encore par des secousses musculaires qui surviennent brusquement et fléchissent la jambe sur la cuisse ou la cuisse sur le bassin, puis disparaissent de même; il suffit parfois de frotter ou de pincer la peau de la face externe des cuisses ou des flancs, pour que la jambe se fléchisse sur la cuisse et cette dernière sur I*' bassin, alors que ce mouvement ne peut être exécuté sous l'influence de la volonté — réflexes de défense. — Des phénomènes du môme ordre ont lieu pendant la miction : ce sont des mouvements spontanés réflexes. Si l’exagération du réflexe rotulien et la trépidation épileptoïde sont des symptômes dont la coexistence est habituelle, on peut cependant les observer isolément, et cette dissociation tien I au siège de la lésion.

La contracture des membres inférieurs est ordinairement une contracture d’extension, mais ou a parfois l'occasion de rencontrer la contracture des membres inférieurs en flexion (flexion de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin, flexion dorsale du pied). On peut observer des cas, fort rares du reste, où celle contracture est remplacée le soir par une contracture en extension, et le matin la contracture en flexion réapparaît de nouveau. On pourrait croire tout d’abord à la disparition de la contracture sous I influence du sommeil; mais sa persis-