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tronc (trépidation spinale spontanée |, les cuisses sont rapprochées, les genoux se mettent presque en contact, le pied est en vai ns équin et ne repose sur le sol que par la pointe. Le malade marche sur son talon antérieur et sur la face plantaire de ses orteils — démarche digitigrade. — Le tronc est légèrement incliné en avant, le malade s’appuie sur deux cannes pour marcher. Pendant la marche, les pieds ne quittent] pas le sol, mais glissent sur lui, la pointe du pied et le hord externe sont les deux principaux points d’appui, tandis <pie le talon et le bord interne restent toujours à une certaine distance audessus du sol(fîg. 77) ; aussi ces malades usent-ils l’extrémité antérieure et le bord externe de leurs semelles.

Lorsqu’ils se mettent en marche, on n’observe aucune flexion des différents articles du membre inférieur; celuici n’est porté en avant que par une inclinaison avec rotation du tronc du côté opposé; l’extrémité supérieure du tronc oscille latéralement comme un pendule; la démarche de ces malades est absolument caractéristique, et on l’a fort bien désignée par le terme de démarche des gallinacés (Charcot). La marche est toujours lente

et, à toute tentative d’accé- ~ Altitude des membres inférieurs, pendant la

i ^ «• | • * l‘i ' ’ marche, dans un cas de paraplégie spasmodique syphiliti-

luation, la IlglultC S acccn- que chez une femme de vingt-neuf ans (Salpêtrière, 1896,.

tue. Chez d’autres la marche

n est possible qu à 1 aide de béquilles, I extension du pied sur la jambe (équinisme) étant extrême, la jambe en demi-flexion sur la cuisse; tout le corps semble ramassé sur lui-même, pendant la progression, les pieds ne prennent contact avec le sol que pour permettre aux béquilles d être ramenées en avant, le corps oscille comme un pendule d’avant en arrière; c’est la démarche pendulaire (fig. N!f).

Lorsque le malade veut s’asseoir, il se laisse tomber connue une

masse sur sa chaise; les membres inférieurs sont dirigés en avant dans 1 extension ou a demi fléchis, les pieds ne reposent jamais sur le sol, ils en sont séparés par une distance plus ou moins grande selon l’intensité

De.iehine. — Sémiologie.

de la contracture; pour se lever, le malade doit être aidé ou se cramponner aux objets environnants.

Enfin la paraplégie spasmodique peut n’exister qu’à l’état d’ébauche et le mode de progression ne diffère pas sensiblement de la marche normale. Mais au moment où le pied atteint le sol, le membre correspondant se raidit brusquement, la démarche est dite alors sautillante.

La distance que peut effectuer en marchant un su jet atteint de paraplégie spasmodique est très variable selon les cas. Certains sujets sont forcés de s’arrêter au bout de quelques pas. D’autres peuvent marcher pendant plusieurs kilomètres en se reposant de temps en temps. D'une manière générale et cela se conçoit, I impotence fonctionnelle est en raison directe de l'intensité de la contracture. Chez beaucoup de ces malades enfin, un élément phobique surajouté et dont il est facile de les débarasser par la psychothérapie, augmente et parfois de beaucoup les troubles de la marche.

On comprend aisément que chez les paraplégiques l’équilibre soit plus ou moins troublé; pour s’en rendre compte, il suffit de faire marcher le malade sans cannes ou de lui dire de se tenir sur une jambe, ou bien encore de lui commander de se relever seul après l’avoir fait coucher sur le sol; on constate dans ces différents exercices une certaine hésitation. de la maladresse, des oscillations du tronc, quelquefois même des chutes; il s’en faut de beaucoup que ces troubles de l’équilibre soient aussi intenses que dans l’ataxie médullaire ou cérébelleuse, et pour les interpréter il faut tenir compte des limites imposées aux mouvements de compensation par la contracture; ces troubles ont été jusqu’ici peu étudiés et ils mériteraient un examen plus détaillé. Enfin chez ces sujets on n’observe pas habituellement le signe de Romberg, mais parfois cependant une ébauche de ce signe.

Il est rare que, chez de tels malades, un examen consciencieux de la sensibilité ne laisse découvrir quelques altérations objectives ou subjectives. Les paraplégiques se plaignent souvent de fourmillements, d’engourdissements dans les membres inférieurs: les douleurs lancinantes ou fulgurantes sont exceptionnelles; il y a peu ou pas de retard dans la perception, la sensibilité tactile est intacte ou légèrement émoussée; il est moins rare de constater une diminution des sensibilités thermique ou douloureuse, le froid étant pris pour le chaud ou inversement. Mais ces troubles de la sensibilité sont, dans la grande majorité des cas, bien peu accusés, et souvent peuvent faire entièrement défaut. D'autres fois, mais rarement, ils sont assez marqués; c’est là une question d'intensité, d’étendue et de nature de lésion.

Sauf dans des cas spéciaux, les sphincters sont presque toujours atteints; dans les formes légères, il n’existe que des mictions impérieuses ou une certaine gêne de la miction ; le malade, par exemple, ne peut uriner que debout, avec difficulté, retard ou nécessité de pousser; dans les formes plus graves on observe soit de la rétention d’urine, soit de l’incontinence, mais ce n’est pas de l’incontinence vraie, c’est une incontinence par action réflexe; chez quelques-uns, la rétention est telle

qu’ils doivent être sondés régulièrement ou garder une sonde à demeure, condition fâcheuse, qui favorise les infections vésicales avec toutes leurs conséquences. (Voy. Sémiologie des troubles urinaires.) Le sphincter anal est habituellement épargné, la constipation est de règle, à cause de la parésie de la sangle abdominale. Il n’y a que rarement incontinence des matières fécales. Les fonctions génitales sont le plus souvent déprimées ou abolies; parfois, cependant, on constate de l'exaltation de ces fonctions, et en particulier l’éjaculation rapide.

Tel est le tableau clinique de la paraplégie spasmodique, tableau presque schématique qui s’adressse à la grande majorité des paraplégiques; mais que de nuances et même de différences dans les détails et dans l’évolution suivant le trajet, la nature et le siège de la lésion, sa plus ou moins grande extension! L’étude de la paraplégie dans les diverses affections de la moelle fera mieux saisir ces aspects variés.

Paraplégie dissociée. — Dans la paraplégie comme dans l'hémiplégie, la paralysie est généralement globale, c’est-à-dire que la force des différents muscles des membres inférieurs est altérée au prorata de leur force normale sans prédominance dans tel ou tel groupe musculaire. Le fait a été de nouveau constaté nettement par Baudouin et Français à l’aide du dynamomètre (191 1). Mais il n’en est pas toujours ainsi. Pierre Marie (1902) a fait remarquer que parfois dans la paraplégie spasmodique syphilitique on pouvait constater que certains groupes musculaires étaient plus paralysés que d’autres, à savoir les adducteurs et le psoas et à un degré beaucoup moindre, les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse et les muscles de la région antéro-externe de la jambe. Baudouin et Français ont constaté des différences analogues et dans certains cas aussi des dillérences inverses, c’est-à-dire une paralysie plus grande dans les extenseurs que dans les fléchisseurs.

Pour ma part, dans la paraplégie spasmodique j'ai eu assez souvent l’occasion de rencontrer ces paralysies dissociées et cela non seulement dans la syphilis spinale, mais dans la sclérose en plaques, dans la compression de la moelle et récemment encore dans trois cas d’hémiparaplégie spinale. Dans tous ces cas la dissociation de la paraplégie était remarquablement nette et se présentait ainsi : psoas moyennement paralysé, muscles de la région antérieure de la cuisse et postérieure de la jambe ayant conservé une force presque normale, muscles de la région postérieure de la cuisse et de la région antérieure de la jambe extrêmement affaiblis. Dans les trois cas d’hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée que j’ai étudiés, ces mêmes phénomènes étaient des plus nets. Chez ces trois malades, la paralysie des muscles de la région antéro-externe de la jambe était assez accusée pour produire du steppage. Dans ces trois cas la lésion unilatérale de la moelle — coup de couteau dans deux cas, hématomyélie spontanée dans le troisième — siégeait dans la région dorsale supérieure, à une hauteur par conséquent qui excluait toute hypothèse d’une lésion ayant pu atteindre les origines radiculaires des nerfs du membre inférieur. La pathogénie de ces

paraplégies dissociées est encore très obscure car si dans quelques cas d’origine syphilitique on peut supposer, et cela me paraît même assez douteux, qu’elles relèvent île lésions radiculo-méningées surajoutées à la méningo-myélite due à l’artérile, dans les autres cas celte hypothèse ne peut être invoquée. Quoi qu'il en soit il apparait nettement aujourd'hui qu'à la suite de lésions médullaires on peut observer, comme à la suite de lésions de la corticalité cérébrale, des paralysies dissociées des membres inférieurs.

Le pronostic d'une paraplégie est évidemment très variable :

Les paraplégies Masques permanentes par interruption complète ou à peu près complète de la moelle peuvent aboutir rapidement à la mort par infection urinaire ascendante, ou plus souvent à la suite de troubles trophiques rapides, tels que de vastes eschares avec infection générale. Dans quelques cas, des troubles bulbaires peuvent compliquer les accidents médullaires, avec polypnée, arythmie cardiaque, vomissements et vertiges.

Les paraplégies spasmodiques peuvent, elles aussi, se compliquer d’eschares: mais le principal danger réside dans [ infection urinaire consécutive aux sondages que nécessite habituellement la rétention d’urine.

Quand il s’agit de paraplégie spasmodique syphilitique, si le sujet est dans de bonnes conditions hygiéniques, le pronostic quoad vilain est le plus souvent favorable. Le malade restera plus ou moins impotent pour le reste de sa vie, mais la durée de son existence n’en sera pas abrégée.

SÉMIOLOGIE DES PARAPLÉGIES

La paraplégie peut résulter de lésions du neurone périphérique ou de lésions du neurone central, et j’ai décrit tout à I heure, d’une façon générale, les caractères de ces différentes formes de paraplégie. Il reste à montrer quelques lésions et quelles affections sont susceptibles de les réaliser.

Le neurone périphérique peut être atteint dans ses origines médullaires (poliomyélite), à sa sortie de la moelle (lésion radiculaire) ou dans ses terminaisons (névrite périphérique). Enfin la paraplégie peut résulter de lésions primitives des muscles.

Le neurone central peut également être atteint à son origine, par une lésion encéphalique, et dans son trajet extra-cérébral par une lésion médullaire.

Les lésions de la moelle sont de beaucoup les plus fréquentes; mais tantôt elles portent à peu près exclusivement sur les faisceaux moteurs (neurone central), tantôt elles atteignent plus ou moins les cornes antérieures (neurone périphérique), en déterminant des syndromes cliniques plus ou moins complexes.

Les paraplégies de cause cérébrale chez l’adulte et le vieillard sont rares. Elles relèvent d'une lésion corticale double et occupent la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante. Chez l’enfant la rigidité spasmodique congénitale relève très fréquemment d'une double

lésion cérébrale, corticale ou centrale. (Voy. Syndrome de Unie, p. 501.)

J’étudierai successivement les diverses causes de la paraplégie et les différents inodes qu elles réalisent, selon l’étage de l’axe cérébro-spinal lésé.