I.MIOLOGfE DU SYSTEME XEHUEUX

antérieur. vertical |»«»slt'*iic*u r cl horizontal — dans le nystagmus calorique.

L’irritation labyrinthique «lôleiiniiu* des secousses nystagrniformes que les otologistes désignent sous le nom de* nystagmus vcslilmlaire. terme qui n'es! pas lies jusle, parce que les deux composanles son! inégales: la première esl lente, c est la vraie emiiposanle vcslilmlaire : elle esl moins facile à reeonnailre que la deuxième composante, simple secousse réactionnelle qui est rapide cl de sens contraire à la première. Kl le manque dans quelques cas rares: l'anesthésie générale la supprime. Malgré cela c'esl celle deuxième composante, sus-nucléaire, qui sert à dénommer le nystagmus. felui-ci esl dil droit ou gauche, selon que sa secousse réactionnelle liai vers la droite ou vers la gauche.

1) Nystagmus rotatoire. — Les appareils cenl rifiupairs servent à produire les premières. "Voici comment on procède : le sujet étanl assis, les yeux fermés ou recouverts de lunettes à verres dépolis, pour empêcher la fixation du regard car les mouvements volontaires des glohes oculaires arrêtent immédiatement le nystagmus on imprime à l'appareil un mouvement de rotation régulier, d'une dizaine de leurs environ, puis on arrête brusquement.

En tournant vers la droile on examine le labyrinthe gauche el \ Reversa. On examine alors les veux el on \ constate la présence du uvstagnuis secondaire ou posl-nyslagmus qui se produit à l'arrêt. Il esl nécessairement contraire à celui qui se produit pendant la rotation el qu'il est impossible d'obServer. (liiez I imliv idu sain le posl-n vslagmus esl intense. Il esl horizontal quand la léle du sujet esl verlicale, il dure 20 à 25" après la rotation à droile. de 25 à 50" après la rotation à gauche.

(liiez un sujet dont les deux appareils \ est i bu la i ros sont complètement détruits, le nystagmus fait défaut ou bien il est diminué, soit en intensité, soit en durée : dans le cas de lésion unilatérale il peut exister quelques petites secousses, dues à la persistance du fonctionnement de l’appareil vestibulaire dans le côté sain.

En procédant comme précédemment, on interroge les canaux semicirculaires horizontaux: si on veut examiner les canaux verticaux, on fait coucher le malade sur une table tournante en position dorsale (excitation des canaux frontaux) ou en position latérale (excitation des canaux sagittaux).

Le nystagmus peut être également recherché pendant la rotation : pour cela l’observateur se place sur la plate-forme tournante derrière le malade et pose ses deux index sur les paupières abaissées. Tandis que chez un sujet sain les doigts perçoivent les secousses nystagmiques, chez le malade ils ne perçoivent rien ou bien des secousses liés faibles.

2) Nystagmus calorique. — Il est d’un usage courant depuis les travaux de Barany (1906); mais auparavant lés otologistes avaient remarqué que des vertiges el des nausées survenaient après injection d’eau dans le conduit auditif, el Babinski avait signalé l’apparition de secousses nyslag-

iniques. Ce n'est pas le courant d’eau qui produit le uyslagmus. c'est la différence entre la température du liquide injecté et celle du corps.

Le nystagnius calorique est un nystagmus rotatoire avec une composante horizontale.

L'épreuve calorique se pratique avec de I eau froide ou de l'eau chaude.

1° Dans 1 épreuve à 1 eau froide on emploie de l'eau à une température d’une dizaine de degrés au-dessous de celle du corps. Si l’on utilise de l’eau à 25°. il est nécessaire de la faire circuler pendant 50 ou 40 secondes dans le conduit auditif: au bout de ce temps, des secousses nystagmiques se manifestent.

Le nystagmus provoqué par l'injection d’eau froide a comme caractères : a) d’apparaître quand le regard esl dirigé vers l'oreille non injectée : par exemple, irriguons à l’eau froide l’oreille droite, en disant au sujet de regarder vers 1 oreille gauche, alors le nystagmus apparaît et se dirige vers 1 oreille gauche: b) de revêtir une forme rotatoire, ou parfois simplement horizontale: c) de persister pendant une ou deux minutes.

L’épreuve à l’eau chaude se fait avec de l’eau à 40". L’écart de la température d’avec la normale étant plus faible, la durée de l’injection doit être prolongée de GO à 90 secondes.

L’épreuve à l’eau chaude provoque un nystagmus également rotatoire, mais qui survient à 1 opposé du précédent, quand le regard <lu sujet esl dirigé vers I oreille que I on injecte : si on irrigue à l’eau chaude 1 oreille droite, on verra apparaître un nystagmus rotatoire droit, qui se manifestera quand le sujet regarde vers la droite. Ce nystagmus dure beaucoup plus longtemps que celui qui succède à l’épreuve de l’eau froide : deux à trois minutes.

Le nystagmus change d intensité, de forme ou de direction, lorsque la tête est inclinée sur 1 épaule droite ou sur 1 épaule gauche, en avant ou en arrière, sous un angle de 45°. De rotatoire, il devient horizontal et frappe soit à droite, soit à gauche, suivant le sens de l’inclinaison.

Lorsque I épreuve calorique esl positive, l’oreille interne ou du moins les canaux semi-circulaires sont intacts; lorsque l’épreuve calorique est négative, il y a paralysie des canaux semi-circulaires. Telle est I importante conclusion qu il faut tirer de ces expériences : le mécanisme physiologique eu esl plus obscur et les théories qui ont essayé de l’expliquer manquent en général de clarté.

Le nystagmus spontané s’observe parfois au cours des affections labyrinthiques et d après barany les troubles de l’équilibre se présentent alors sous un mode particulier; dans la position de Momberg, la chute a lieu dans le plan du nystagmus, mais dans une direction opposée à celle du mouvement rapide du nystagmus : si le malade a un fort nystagmus rotatoire à droite, il tombe à gauche.

Si la tête du malade est tournée de 90" à droite, il tombe en avant; si la tète est tournée à gauche, il tombe en arrière. Au contraire, d'après le

même aille ui-, dans les affections du cervelet : 1 0 il n'existe pas de rapport entre le jiystagmus spontané qui est présent le plus souvent et la direction de la « I i u le. Si, par exemple, le malade a un nystagmus à droite, il devrai! d’après la loi sus-mentionnée tomber à gauche, mais en réalité, il tombe à droite. k2" la position de la tête n’influe pas sur la direction de la chute : un changement dans la position de la tète n'arnène pas un changement dans la direction de la chute.

Si le nystagmus au lieu d'être spontané est provoqué, le cérébelleux se comporte comme précédemment.

On peut faire remarquer à ce propos que chez les malades atteints de lésions destructives du cervelet, d’atrophie ou de sclérose, le signe de Bomberg est plutôt rare. Il existe au contraire assez souvent dans les tumeurs, les abcès, en somme dans toutes les lésions qui sont susceptibles d avoir un retentissement sur les organes de voisinage et on peut se demander si, dans les cas auxquels Baçany fait allusion, le cervelet est bien seul en jeu.

Barany cite encore à ce propos une expérience qui serait susceptible d'avoir une certaine valeur diagnostique, c’est Y (‘preuve de Y indication. Voici en quoi elle consiste :

\ I ordinaire, tout individu normal, \ compris les petits enfants, qui, les yeux fermés, étend le bras, et, de son index touche un objet placé directement devant lui, soit par exemple le doigt de l’expérimentateur, réussit, uniquement avec un peu de pratique, après avoir retiré la main, à toucher de nouveau l’objet d’une façon exacte. Placé sur un centrifugeur, ce même sujet, après avoir fait dix tours de rotation, n’est plus capable de loucher directement à l'arrêt avec son index un objet placé devant lui et commet des erreurs manifestes. Si la rotation a eu lieu de gauche à droite, le doigt se portera à droite de l’objet. Chez trois individus opérés et guéris d’abcès du cervelet et chez quatre individus opérés et guéris de tumeurs du cervelet, Barany a constaté que, dans la même expérience, la main du côté malade exécutait l’expérience sans faute, tandis que la main du côté sain commettait la faute ordinaire; et le même auteur suppose que le centre, qui normalement occasionne l’erreur, siège dans le cervelet et qu’il a été détruit dans le cas d’abcès ou de tumeur.

L’épreuve de 1 indication pourrait même donner des résultats intéressants dans les lésions du cervelet, sans irritation veslibulaire préalable. I ne déviation permanente de l'index dans un sens ou dans l’autre serait en rapport avec une lésion cérébelleuse. Barany suppose en effet que dans cet organe, il existe des représentations motrices pour les mouvements de chaque articulation et pour chaque direction de mouvement. Mais ces faits ne me paraissent pas encore suffisamment établis pour qu’il soit utile d'y insister davantage.

ô) Nystagmus galvanique. — Cette épreuve se pratique de la manière suivante : on applique les deux électrodes sur les apophyses mastoïdesel on fait passer le courant. Chez un sujet sain, avec un courant de ‘2 à 5

milliampères, le corps cl la tète s affaissent du cote du pôle positif, les yeux regardent dans la même direction et il \ a du iiystagnius ; en même temps le sujet éprouve une sensation vertigineuse, il lui semble (pie les objets environnants se déplacent du pôle négatif au pôle positif.

Dans les affections de l'appareil veslilmlaire la résistance au courant galvanique esl augmentée, comme l’ont démontré Evvald et Pollack sur un assez grand nombre de sourds-muets : l’inclinaison de la tête et le nystagmus, la sensation vertigineuse ne s'obtiennent qu’avec des (“mirants beaucoup plus forts de 10, 12 milliampères ou même davantage. Dans le cas d’irritation labyrinthique, le vertige peut être extrêmement désagréable el les phénomènes objectifs très accentués avec un courant faible.

D’après Babinski, dans les affections veslibulaires unilatérales, on (diserve un phénomène qu’il désigne sous le nom « d inclinaison latérale ». Dans ses premières recherches! 1001 ) Babinski avait insisté sur ce fait que, dans cette catégorie d’affections, le vertige voltaïque esl modifié dans sa forme el que la tète s’incline uniquement du côté malade. En réalité, d’après les recherches plus récentes du même auteur, le phénomène de l’inclinaison unilatérale s observe avec des modalités variées. L’inclinaison se fait soit exclusivement du côté malade, c’est-à-dire vers le pôle positif, et alors le mouvement est plus étendu d'un côté que de l'autre, soil exclusivement du côté sain. De même le phénomène de la rotation observé par Babinski chez les individus normaux en appliquanl d’un côté le pôle positif au-dessus du tragus, el le pôle négatif du côté opposé sous le lobule de I oreille, subit des variations du môme ordre. La rotation peut être exclusivement unilatérale, quel (pie soit le sens du courant, et s'opérer soit du même côté que l’inclinaison, soit du côté opposé. L’absence du nystagmus aurait moins de valeur pour Babinski parce qu’il ferait défaut chez un assez grand nombre de sujets normaux.

En somme Imites ces différentes modifications du vertige voltaïque permettraient de conclure à l’existence d’une perturbation, siégeant soit sur le labyrinthe postérieur soil sur le nerf vestibulaire.

Les résultats de l'épreuve calorique el de l’épreuve électrique concordent généralement, mais non constamment. Les troubles que l'on constate dans la première peuvent précéder ceux que l'on observa* dans la seconde ou inversement : c'est pourquoi il esl utile d’avoir recours aux deux épreuves en cas d’incertitude.

Si, maintenant, on résume les symptômes relevant d'une lésion cérébelleuse el ceux ( 1 1 1 i sont consécutifs à une altération labvriirthique, on voit qu'il (*ii esl de communs aux deux el d’autres spéciaux à chacune d éliés. Il me paraît nécessaire de les résumer au point de vue du diagnostic différentiel .

Symptômes communs aux lésions cérébelleuses et vestibulaires.

La station debout tu* peut avoir lieu que les pieds écartés, la base de sustentation esl élargie, les malades ne peuvent se tenir sur une seule jambe, la démarche esl incertaine, le corps se portant trop à droite ou

lmp à gauche. Les pas sont inégaux, irrégulièremenl espacés, 1 énergie musculaire esl très diminuée et la fatigue survient vite.

Symptômes différentiels dans les deux affections. — L'ataxie labyrinthique dilfère de l’ataxie cérébelleuse par : 1° l’existence du signe de Rimberg qui esl de règle chez le vestibulaire et «pii n'existe pas chez le cérébelleux (André-Thomas); 2" les variations d'attitude de la lète auginentenl beaucoup chez le vestibulaire la déséquilibration du corps ; ô° l’ataxie labyrinthique esl une ataxie sialique, qui ne modifie nullement les mouvements isolés des membres, lesquels sont au contraire toujours troublés — dvsmélrie, alaxie. etc. — dans les affections du cervelet; 4° enfin, chez le vestibulaire soumis à des mouvements de rotation ou de translation, l’orientation de ces mouvements n'est plus perçue. Le nystagmus el le vertige rotatoire ont disparu, le passage du courant galvanique ne produit ni vertige, ni nvslagmus, l'épreuve calorique - Raranv — esl négative.

(7) Ataxie dans les affections du cerveau. — L'ataxie a été signalée dans un certain nombre d’affections cérébrales, elle coïncide alors d’ordinaire avec une hémianesthésie portant principalement sur les sensibilités profondes et en particulier sur le sens des attitudes segmentaires. Il est difficile de rechercher cette ataxie chez la plupart des hémiplégiques à cause de la paralysie el de la contracture des membres. Chez quelques malades, la contracture étant à peine esquissée, la paralysie peu intense, les mouvements volontaires s'accompagnent alors de tremblement (tremblement post-hémiplégique), ou bien ils sont irréguliers (hémichorée) ou même nettement ataxiques, et l’occlusion des yeux, dans ce dernier cas, augmente de beaucoup l’irrégularité du mouvement. (Vov. Troubles moteurs post-hémiplégiques ; Syndrome thalamique, el Hémianesthésie cérébrale.) Lorsque chez de tels malades, le sens musculaire, la notion de position des membres, la localisation el l'intensité des sensations tactiles, le sens dit stéréognostique sonl plus ou moins émoussés, l'ataxie des mouvements se rencontre toujours, sans cependant atteindre, un degré d intensité aussi intense que celui que l'on rencontre dans le tabes vrai ou dans le tabes périphérique. L’ataxie figure peut-être plus souvent dans la symptomatologie des néoplasmes cérébraux (pie dans celle de I hémiplégie par thrombose ou par embolie. On l'a signalée dans des observations où la tumeur n'occupait pas la zone motrice. C'est ainsi que Bruns l a rencontrée dans des cas de tumeur du lobe frontal.

Cette ataxie frontale se distingue de l'ataxie cérébelleuse par le fait qu’elle ne présente ni d’adiadococinésie, ni d’asynergie, ni de dvsmélrie, ni de troubles de la parole. Pour Bruns, l'ataxie frontale survient surtout dans les tumeurs siégeant dans les circonvolutions (pii bordent la scissure interhémisphérique, correspondant à la face interne des deux lobes frontaux. Cette ataxie est d'une interprétation 1res difficile, car en physioliogie expérimentale on n’a jamais constaté d’ataxie à la suilede la lésion

/ uoubi.es di: i.a moulu i:.

du lobe frontal. En outre, chez I homme l’ataxie frontale u a été observée (|u’à la suite de lumeurs el non d’autres lésions. Enfin elle n’est pas constante dans les tumeurs du lobe frontal. Sa pathogénie est encore 1res obscure. Pour Vincenl (11)1 1 ) celle al axie sérail d’origine laby ri ni Impie ('1 relèverail de l’hvpertension intra-eranienne produite par la tumeur, hypertension amenant une compression du nerf acoustique el du labyrinthe. On peut objecter à cet b* hypothèse que Ions les sujets atteints d’hyperlension intra-eranienne, ne présentent pas — il s’en faut même de beaucoup — des symptômes d 'ataxie.

C'est dans les cas de lestons lUalamiqu.es (foyer d'hémorragie ou de ramollissement) que l’ataxie cérébrale acquiert sa plus grande intensité: elle est unilatérale, et de même que l’hémiplégie cérébrale, elle est croisée par l'apport à la lésion. Elle s'accompagne toujours de symptômes dont l’ensemble conslilue le Si/ntlroine thalamique, décrit par moi et mes élèves, et dont une élude détaillée a été faite par C. Roussy (1007) dans un travail publié sous ma direction; ces symptômes sont :

1° Une hémianesthésie persistante, à caractère organique, plus ou moins marquée pour les sensibilités superficielles (tact, douleur, température), mais toujours 1res prononcés pour les sensibilités profondes;

2° Une hémiplégie légère, habituellement sans contracture el rapidement régressive:

ô° Ue l’hémiataxie et de Uasléréognosie plus ou moins complète;

4“ Des douleurs vives, du côlé hémiplégié, persistantes, paroxystiques, souvent intolérables et ne cédant à aucun traitement analgésique;

5" Des mouvements choréo-athétosiques dans les membres du côté paralysé.

L’hémiplégie est parfois très fugace et due à une répercussion ou à une extension de la lésion à la capsule interne. Le signe de Babinski fait habituellement défaut.

Au cours de la parai t/sie yénérale les phénomènes ataxiques ne son! pas très rares, et c’est sur le compte de l’incoordination que Magnan et Sérieux mettent les troubles moteurs observés dans cette maladie : mais la pathogénie de cette ataxie est très complexe, puisque dans la paralysie générale, à côlé des lésions cérébrales, il existe très fréquemment des lésions dos cordons postérieurs et des cordons latéraux.

e) Ataxie dans les lésions protubérantielles. — L’ataxie a été signalée dans un assez grand nombre de cas de lésions proluhérantielles, el Nolbnagel a beaucoup insisté sur sa fréquence. Il n \ a pas lieu de s’en étonner quand ou se reporte à la constitution anatomique de cette région du névraxe, et qu’on se la représente à la fois comme un amas de noyaux importants el comme la voie de passage des nombreux faisceaux qui assurent les corrélations entre les centres sus et sous-jacents.

La protubérance est divisée en deux élages : l'étage inférieur el l’étage supérieur ou calotte.

L’étage inférieur comprend : les noyaux gris du pont, les libres des pé-

> liM 101. Ol il H DU b ) ST /: Mb' NERVEUX.

doncules cérébelleux moyens (|iii s'entrecroisent sur la ligne médiane el les fibres du pédoncule cérébral.

L’étage supérieur contient, oulre les noyaux des neifs crâniens et la substance réticulée, des voies importantes de la sensibilité, le ruban de Reil médian qui s’est entrecroisé plus bas dans le bulbe, le faisceau central de la calotte qui se termine dans l'olive bulbaire et appartient par conséquent aux voies cérébelleuses, le faisceau longitudinal postérieur qui'unil entre eux les noyaux oculomoteurs ainsi qu’avec l’appareil vestibulaire. La calotte sert encore de passage aux voies cen traies du nerf acoustique el du nerf vestibulaire.

Chaque moitié de la protubérance contient les fibres motrices et sensitives qui sont en rapport avec le côté opposé du corps : les lésions unilatérales donnent donc lieu à des symptômes croisés pour le tronc et les membres. Mais comme dans chaque moitié se trouvent des étages différents des noyaux des nerfs crâniens (V, VI. VII. VIII), il en résulte que les mêmes lésions donnent lieu à des symptômes directs pour les parties innervées par les noyaux correspondants.

Les syndromes prolubérantiels sont aussi très souvent des svndromesde paralysies alternes.

Les lésions de l'étage inférieur, qui interrompent le^ fibres de la voie pyramidale, donnent lieu à une hémiplégie croisée : les lésions de la calotte, qui interrompent les voies sensitives (ruban de Reil médian) et les voies cérébelleuses se traduisent surtout par des troubles de la sensibilité et des troubles de la coordination: ceux-ci peuvent alfecter des formes diverses suivant les cas. Lorsque les voies sensitives sont sectionnées ou intéressées, il existe de l’hémianesthésie dans le côté opposé du corps, souvent associée à de Lhémiataxie qui ne diffère guère de l’ataxie périphérique, et dans ce cas le sens musculaire est généralement très altéré. Lorsque les voies cérébelleuses sont en jeu. les troubles de la coordina lion rappellenlles symptômes de l’ataxie cérébelleuse el presque toujours il s'agit de lésions mixtes de la protubérance et du cervelet. Dans les lésions suffisamment étendues de la calotte protubérantielle, on peut ainsi observer une hémiataxie croisée et un hémisyndrome cérébelleux direct (tremblement intentionnel — dysmétrie — asynergie, etc.).

Je n’insiste pas ici sur les caractères de l’hémianesthésie et les autres symptômes qui ont été décrits ailleurs (voy. p. 208-250) : qu'il suffise de rappeler que dans les syndromes alternes on peut observer une hémialaxie croisée soit avec une paralysie directe de la VIL et de la VL paires, soit avec une paralysie directe de la Y1' paire (dans ce cas l’hémianesthésie du tronc el des membres est croisée, celle de la face est directe), soit encore avec une paralysie directe de l’acoustique. (Voy. Hémiplégies et Hémianesthésie alternes.)

Souvent les lésions ne sont pas exactement limitées à un seul côté de la protubérance et partant les symptômes ne sont pas aussi schématiques, surtout lorsqu'il s’agit de tumeurs, el dans ce dernier cas. les svmptomes sont beaucoup plus diffus el tendent à devenir bilatéraux.

TROUBLES DE LA MOTlI.tTh

i il

L'ataxie prolubérantielle peul aussi être produite par des loyers de ramollissement ou d'hémorragie, par des tumeurs développées in situ ou dans le voisinage, par des tumeurs comprimant la protubérance, etc.

Les lésions de la calotte pédonculaire donnent également lieu à de I ataxie; mais il v a lieu de distinguer celles qui siègent en dei.-à de ! entrecroisement du pédoncule cérébelleux supérieur et celles qui siègent au delà. Les premières pourront se traduire par un hémisyndrome cérébelleux direct et une hémiataxie croisée; les autres parmi hémisyndrome cérébelleux croisé (d une hémiataxie croisée ; dans les lésions de cet ordre on a en outre signalé des mouvements choréiformes cl alhétosilbrines. (Voy. Syndromes pédonculaires. protubérant iels cl bulbaires, p. 20N-250.)

/') Ataxie dans les empoisonnements aigus. — L'ataxie gui suit l'imprégnation brusijuede l'organisme pardi* fortes doses d alcool est désignée vulgairement sous le nom d ivresse. Mourons avait été frappé par les ressemblances qui existent entre un pigeon auquel on enlève le cervelet par couches successives et celui auquel on fait ingérer de l'alcool. Chez I homme il en est de même, et les desordres de la motilité qu on observe au cours de l'ivresse ressemblent aussi à I ataxie cérébelleuse; ils sont pourtant beaucoup plus intenses. Si dans les deux cas il \ a delà titubation, dos oscillations latérales, de la démarche en zigzag, les oscillations acquièrent dans I ivresse une amplitude qu elles n’atteignent pas dans les ataxies cérébelleuses les plus intenses, bien que les néoplasmes cérébelleux produisent quelquefois des phénomènes très analogues. Les intoxications par la quinine, le chloral, le brome. I iode, etc., produisent aussi la titubation : ces ataxies toxiques sont dues à l'action, soit paralysante, soit excitante, exercée par ces substances sur les centres nerveux en général et non sur un rentre en particulier.

Ataxie aiguë. — Il s'agit d’un svndrome décrit d abord par Lcyden 1 1869), précisé par Westphal (1<S72) et dont des observations furent rapportées depuis sous le nom d ataxie aiguë cérébrale, cérébro-spinale, bulbaire, cérébelleuse, syndrome dont l'anatomie pathologique est variable. I>es lésions de myélite aiguë disséminée ont été rencontrées dans certains cas et Westphal attira lallenlion sur la ressemblance clinique et anatomo-pathologique entre la myélite aiguë disséminée et la sclérose en plaques. Pour beaucoup d'auteurs, I ataxie aiguë serait une forme spéciale d encéphalo-mvélite disséminée. Le syndrome est caractérisé par une ataxie à début brusque, parfois précédée d une période comateuse, et atteint d emblée son maximum d intensité. Il peul être produit par diverses maladies infectieuses.

Les symptômes en sont les suivants : il existe une grande incoordination des quatre membres, de la face cl des mouvements respiratoires. Les troubles de la parole sont constants et constituent un symptôme essentiel de I affection. La parole est scandée ou traînante, quelquefois monotone ou incompréhensible. Les troubles sont la conséquence de l’ataxie, du tremblement des muscles de la langue et des lèvres. Pu côte

SEMIOLOGIE DU SYSTÈME SEHVEUX.

des membres il n'y ;i pas de paralysie, mais une grande incoordination <1 ni se présente sous forme d un mélange d ataxie cérébelleuse — titubation, dysmélrie, asynergie — et d'ataxie motrice simple. Dans certains cas, on observe du tremblement. Ko dehors de la dysarlhrie, il existe d’autres troubles bulbaires, tels <pie la dysphagie ainsi que de la diplopie et du nyslagmus. Les symptômes d'incoordination des membres et de la face sont, en général, symétriques. Les sphincters sont habituellement intacts. Il n’y a pas de douleurs; dans quelques cas on a signalé des troubles de la sensibilité superficielle ou profonde. L'étal mental est parfois troublé, on constate des troubles de la mémoire. Le délire se voit souvent au début, mais il est en partie d origine fébrile ou toxique. Les réflexes tendineux sont exagérés: dans quelques cas on a observé le signe des orteils. Le pronostic peut être favorable et la maladie aboutir même à une guérison complète.

La nalureeneéphalo-mvéliliqne du syndrome de Leyden-W etsphal n est pas admise par tous les ailleurs. Lerlains d'entre eux, Friedreich, Scliuhartz, Davidenkol (191 1 ), tenant compte du retour rapide des fonctions, admettent qu'il s’agit d'une altération toxique des centres nerveux. Cette inlcrprétalionesl \ raisemblable pour certains cas, maisil en est d autres— \\ estphal,Ehslein —où l’existence de lu vers inflammatoires disséminés dans la moelle épinière, le bulbe et la protubérance, a été nettement constatée.

g) Ataxie dans les névroses. l/alaxie se rencontre quelquefois comme trouble fonctionnel chez certains sujets neurasthéniques ou hystériques : chez les premiers l’ataxie se rapproche davantage de I incoordination cérébelleuse; il existe des vertiges, de l’hésitation et de I incertitude de la marche, quelques oscillations du tronc: ces troubles n'atteignent jamais l'intensité de la titubation cérébelleuse. Chez l’hystérique, l’ataxie peut revêtir toutes les formes, isolément ou simultanément, d’où des complexes symptomatiques qui, associés à d autres symptômes de la névrose, permettront de remonter à sa véritable origine.

Si l’hystérie se manifeste ordinairement par un ensemble de symptômes qui permettent de la diagnostiquer sûrement, elle se révèle aussi par des complexes symptomatiques plus rares; simulant plus ou moins exactement ceux des lésions orgauiqu s spinales, cérébrales, voire même bulbo-proluhéranticlles : plus exceptionnellement elle atteint isolément une fonction, alors même que l'activité des centres dont dépend cette dernière s’exerce normalement dans l’exécution d autres actes : I aslasieabasie en est un des exemples les plus frappants.

Astasie abasie. — Synonymie : Ataxie par défaut de coordination automatique (Jaccoud ).

Ou peut définir, avec Charcot et Didier, I astasie-abasie : I impuissance motrice des membres inférieurs par défaut de coordination relative à la station (astasie) et à la marche (abasie). Décrit par Charcot et Didier, puis par Charcot dans ses leçons cliniques, ci1 syndrome lut définitivement classé dans le cadre nosologique par Blocq qui lui donna son nom

TROUBLES DE / I MOTILITE.

d’aslasie-abasie : ces auteurs ne furent du reste pas les premiers à observer ce curieux phénomène, car des exemples en avaient été rapportés auparavant par d’autres auteurs (Briquet, Lebreton, Jaccoud: mais ils eurent le mérite de le décrire d’une façon précise cl d’en faire ressortir la véritable origine.

L'astasie-abasie n’est pas toujours identique à elle-même; chez tel malade elle est le fait d’une parésie tics membres inférieurs, chez tel autre la station et la marche sont rendues impossibles par des mouvements continuels des membres inférieurs dont la soudaineté, h* désordre et l’inutilité rappellent plus ou moins les mouvements choréiques; chez d’autres enfin, le corps est soulevé à chaque pas par des oscillations rapides des pieds, analogues à celles de la trépidation épileptoïde; le malade semble piétiner sur place : aussi (Ibarcot a-t-il distingué deux formes principales (l’astasie-abasie : 1° Yaslasie-abasie paralytique ou staso-baso-phobie ; "2° Y astasie-abasie ataxique , celle-ci pouvant être soit choréiforme, soit trépidante.

Astasie-abasie paralytique. - Elle peut se présenter à differents degrés. Chez certains malades il y a impossibilité absolue de se lever du lit ou d’une chaise pour se tenir debout et marcher, les cuisses fléchissent aussitôt sur le bassin, les jambes sur les cuisses et le malade s'affaisse sur le sol; si on ne le soutient sous les bras, il ne peut exécuter les mouvements coordonnés, adaptés à la marche; il semble qu’il en ait perdu la mémoire. Chez d’autres le trouble; est moins prononcé. Ils peuvent encore se lever et se tenir debout, mais au moment de se mettre en marche, les membres inférieurs s'écartent et s'accotent, chaque pied est détaché du sol avec une extrême difficulté : on dirait, suivant la comparaison classique de Charcot, un très jeune enfant inexpérimenté encore dans l’exécution du mécanisme de la marche, qui, soutenu par sa nourrice, s’exerce gauchement à faire scs premiers pas. De tels malades sont, par contre, capables de sauter, do danser, de nager, de faire de la bicyclette, etc. Lorsqu’ils sont au repos, couchés sur leur lit, ils peuvent exécuter au commandement tous les mouvements avec une énergie et une adresse normales. J’ajouterai que l'intégrité de la sensibilité est relevée dans la plupart des observations et que le sens musculaire et la notion de position des membres sont intacts; ce n’esl donc pas sur le compte d’une altération de la sensibilité que l’on peut mettre cette inaptitude fonctionnelle si spéciale. Chez d’autres malades encore, les troubles de la marche ne surviennent qu’après quelques pas, les jambes et les cuisses fléchissent progressivement, l’abasiquo ne peut bientôt plus avancer et, si on ne l’assoit pas. il s’affaisse sur le sol. Dans ces deux dernières variétés, il ne s'agit, à proprement parler, que d'abasie par staso-baso-phobie ; certains sont aslasiques-abasiques. d autres ne sont qu’abasiques.

Astasie-abasie ataxique. — Ici les choses se passent différemment : au moment où le malade pose le pied sur le sol, les membres inférieurs sont agités de mouvements sans but, incoordonnés, irréguliers, quelquefois

'iii Si:M 101 ,0< i II: DU SYSTÈME XElil Dl X.

liés violents, qui rendent I équilibre impossible: le même phénomène se répèle si le malade, soutenu sous les bras, essaye de marcher: ou bien il se produit successivement des flexions et des extensions brusques des jambes et des cuisses, parfois avec une extrême rapidité, donnant ( impression des secousses delà chorée rythmée. Cette forme d astasie-abasie. qualifiée de rhoréiforme, est, comme la précédente, indépendante des (roubles de la sensibilité el laisse intacts les autres mouvements des membres inférieurs. Les membres supérieurs ne participent pas d'ordinaire. à ces désordres de la motilité.

Chez certains malades, l’anomalie du mouvement consiste en une sorte de piétinement ou de trépidation (astasie-abasie trépidante). Brissaud a décrit une forme spéciale (aslaxic-abasir saltatoire) caractérisée par ce fait que l’ahasique exécute des mouvements très énergiques de flexion el d extension des membres inférieurs, non rvllunés et irréguliers : il saute plus qu’il ne marche, il procède par bonds el, à chaque bond, il prend des points d'appui sur les objets environnants, afin d’éviter la chute. Celle forme diffère sensiblement des autres variétés d astasieabasie en ce que des phénomènes très analogues si* produisent lorsque le malade est au repos sur son lit: une simple excitation cutanée, le relcvemenl du pied, suffisent pour faire réapparaître ces mouvements irréguliers. Du reste ces différentes formes peuvent se combiner entre elles.

L astasie-abasie apparaît, pour ainsi dire, à foui âge (depuis sept ans jusqu’à soixante-neuf ans. d’après les observations jusqu’ici publiées), elle survient surtoul à la suite d’une émotion morale ou d'un choc pin si que, bref toujours à la suite d’un «Hat émotif comme du reste tonies les diverses manifestations de l’hystérie el de la neurasthénie.

Sa durée varie avec chaque malade, elle cesse d’habitude aussi brusquement qu’elle est apparue, mais il ne faut pas oublier «pie des récidives peuvent se produire: il y a eu réalité autant de l\pes d astasie abasie qu’il \ a d’astasiques-abasiques. Dans l’immense majorité des cas, le diagnostic ne saurait supporter la moindre difficulté, ce n’esl qu’exceptionneliemenl qu il a pu exister une hésitation entre celle affection et une maladie organique du cervelet. L astasie-abasie ne saurail être confondue avec les effondrements de la période pré-ataxique du labes (dérobement des jambes do Blizzard), ou Vat/oiap/iobie.

Lu terminant celle élude sémiologique des I roubles de I équilibre dans les lésions organiques du svsleme nerveux et dans les névroses je mon- I ion ne rai encore ceux que I on observe dans la maladie de Parkinson. La plupart des sujets atteints de celle affection uni une tendance plus ou moins marquée, une fois qu ils commencent à se mettre en marche, à marcher de plus en plus \ile le corps penché en avanl el a ne pas pouvoir s’arrêter volontairement. On a dit depuis longtemps qu’ils ont l’air « de courir après leur centre de gravité ». Au repos el dans la station debout, il si i fl i I souvent de lirer 1res légèrement à soi le malade pour déterminer celle sorte de fuite en avanl — antépulsion. On obtient un phénomène inverse en liront le sujet par derrière. Il se met alors à

HtOrHI.ES DE I.A MOTILITÉ.

marcher à reculons — rétropulsion — à pas de plus eu plus précipités et tomberait à terre si on ne le soutenait pas. Lorsque au lieu de faire une traction sur la partie antérieure ou postérieure du troue on la lait sur un des côtés du corps le malade tombe facilement de ce coté latéropulsion. Ces phénomènes peuvent varier d intensité d un sujet a l’autre, mais ils sont en général d autant plus marqués que la raideur des membres est plus accusée. Ils ne sont du reste que la conséquence de cette raideur des membres et du tronc, qui empêche les malades de faire rapidement les mouvements compensateurs nécessaires pour maintenir leur corps en équilibre, lorsqu’on lui imprime un changement de position plus ou moins brusque.

I!. — Vertige.

Selon la délinition assez communément admise de mon mailre N. (meneau de Mussv, et qui répond à l’origine étymologique du mot : Le vertige « est un trouble cérébral, une erreur de sensation, sous rinlluence de laquelle le malade croit que sa propre personne ou les objets environnants sont animés d’un mouvement giratoire ou oscillatoire. » L est un symptôme commun à un grand nombre d affections, soit générales, soit locales : mais il se manifeste aussi chez l'individu sain, dans certaines circonstances qu’il est utile de connaître, pour être eu mesure de comprendre sa présence dans le cadre clinique de tel ou tel processus morbide.

Je décrirai par conséquent tout d’abord les phénomènes connus en physiologie expérimentale sous le nom de vertige rotatoire et de vertige galvanique sans ni v étendre : I un et I autre ayant etc déjà signales a propos de l’ataxie labyrinthique.

Vertige rotatoire. — Si nous tournons rapidement autour do notre axe vertical, ou même si nous subissons un mouvement rapide de- rotation sur une planche mobile autour d'un axe vertical, et que ce innove ment cesse brusquement, par notre propre volonté dans le premier cas, ou par celle de l’observateur dans le second, les objets environnants ou notre corps nous semblent animés d’un mouvement giratoire de direction opposée à celle du premier mouvement : pendant l’occlusion des yeux, le mouvement illusoire de notre corps est beaucoup plus intense «pie pendant leur ouverture, mais dans ces deux conditions il y a vertige. Nous ne l’éprouvons pas seulement à I arrêt, mais aussi pendant la rotation : si nous prenons pour exemple le vertige éprouve pendant I arrêt, c’est que [ interprétation en est plus simple et plus directement applicable aux cas pathologiques.

Vertige galvanique. — Si, d’autre part, les deux électrodes d un courant galvanique sont appliquées sur les apophyses masloides, au moment même où le courant est fermé, il semble au sujet en expérience que les objets environnants se déplacent du pôle négatif au positif, mouvement comparé par Purkinje à celui d’une roue se déplaçant parallèlement au visage. Le corps semble aussi tourner dans le même sens, mais celte

SÉMIOLOGIE DI > V ST K ME XEHVL'UA.

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illusion osl encore plus parfaite pendant l'occlusion des veux: à l'ouverture du courant le mouvement illusoire change de direction et se fait du cathode vers l’anode. Le sens du mouvement illusoire ne serait pourtant pas constant et. conformément à l'opinion de Bechterew et d’autres auteurs, quelques individus auraient, à la fermeture du courant, l'illusion d’un mouvement giratoire se faisant du pôle négatif vers le positif: il ne s’agit plus alors d’une erreur de sensation mais d une sensation réelle.

En effet, dans le vertige galvanique et dans le vertige rotatoire, des phénomènes objectifs s’adjoignent aux phénomènes subjectifs ; ici et là, ils sont de même ordre et consistent en des oscillations giratoires ou latérales des globes oculaires dont l’une est brusque et l'autre lente (llilzig), en des mouvements d'inclinaison et de rotation de la tète, et même des mouvements du tronc: ces mouvements sont dits compensateurs. Pendant le vertige galvanique, le corps s’affaisse du côté du pôle positif et les yeux regardent dans la même direction. Dans le vertige rotatoire, les yeux regardent du côté opposé à la direction du mouvement. par conséquent à gauche, si la rotation se fait de gauche à droite : à l'arrêt, les mouvements compensateurs du tronc sont parfois extrêmement violents et peuvent même rompre l’équilihre. Ces réactions sont d’ailleurs susceptibles, quant à leur intensité, de grandes variations individuelles. Dans les deux expériences, les mouvements réels du corps et des yeux ont une direction telle, qu’ils tendent à lutter contre le mouvement giratoire que nous attribuons faussement aux objets ou même à notre propre corps.

Physiologie normale et pathologique du vertige. — Si la

physiologie expérimentale n'a pas jusqu'ici élucidé la genèse de la sensation vertigineuse, elle nous est par contre d’un grand secours pour remonter à l’origine des phénomènes satellites d’ordre objectif.

Les réactions observées chez l’homme se manifestent aussi chez l'animal, lorsqu’on le place dans les mêmes conditions expérimentales, et. à défaut de renseignements sur les sensations que ce dernier éprouve, nous pouvons affirmer du moins que l'un et I autre réagissent de la même façon aux mêmes excitations. De cette analogie, nous sommes portés à induire que l'animal comme l'honune est susceptible de sensations vertigineuses, et c’est pourquoi ces phénomènes étudiés chez ! animal sont appelés également : vertige rotatoire et vertige galvanique.

Les célèbres expériences de Flourens sur les canaux semi-circulaires nous ont édifiés sur la complexité de l'appareil labyrinthique : elles ont introduit une division très nette dans sa constitution anatomique et physiologique, et il est admis universellement aujourd'hui que le limaçon est un appareil adapté à l’enregistrement des ondes sonores, par conséquent purement auditif, que les canaux semi-circulaires. — pour n’employer qu’une formule générale, — nous renseignent sur I orientation de notre tête et de notre corps dans l'espace, tandis que le vestibule est affecté à la perception des mouvements de translation. A l’ensemble des sensations fournies par ces deux derniers appareils, on a

t hou bu: s ni: /.. i moiii.iti:.

donné h' nom de sens sialique. Les fibres nerveuses, qui prennent leur origine dans le labyrinthe, suivenl également deux voies, les unes prennent leur origine* dans le limaçon cl coustiluenl la racine cochleaire ou acoustique, les autres viennent des canaux semi-circulaires (nerf des canaux semi-circulaires de Mourens) et du vestibule et forment la racine* veslibulaire. Ces deux racines ont des connexions centrales très différentes. Je rappellerai seulement que la racine vestibulaire se* termine* directement et partiellement dans le* cervelet (vermis).

Il est démontré aujourd’hui epie le*s mouvements compensateurs, auxquels il a été fait allusion (tins haut, font défaut cite*/ l'animal privé des labyrinthes ou simplement des canaux semi-eircidaires, que cet animal soit soumis au vertige galvanique: ou aie vertige rotatoire : ce* qui permet d'affirmer que dans ces eleuv expériences, les réactions de 1 animal normal ont leur origine dans une irritation des canaux semi-circulaires. Certains faits, observés chez l'homme, confirment <1 ailleurs absolument cette* manière de voir : e*n effet, un nombre considérable* de sourdsmuets n exécutent aucun mouvement compensateur pendant et après la rotation ou pendant l’exe-italion galvanique, <*t n éprouvent aucune sensation vertigineuse. Or em sait e*ombien sont fréquentes ediez ces malades les altérations du labyrinthe, altérations qui entraînent une abolition complète des fonctions labyrinthiques : il est permis d’en conclure que chez l'homme, le vertige galvanique cl le vertige rotatoire ont leur origine dans une irritation des canaux semi-circulaires.

A ci') té de ces faits, il est indispensable de rappeler les mouvements désordonnés de la tète observés par Klourens sur les pigeons auxquels il avait piqué ou enlevé les canaux semi-circulaires, mouvements qui variaient suivant le canal lésé (horizontal, vertical, sagittal). Il y a lieu de se demander en effet si la suppression brusque , partielle ou totale, des fonctions des canaux semi-circulaires n est pas capable de provoquer le vertige tout aussi bien qu'une irritation? On verra plus loin que certaines formes de vertige sont peut-être en rapport avec un trouble labyrvnlhique plus souvent irritatif que paralytique.

Il me faut expliquer maintenant comment à I irritation labyrinthique, ou même à l’irritation des canaux semi-circulaires, succède la sensation vertigineuse. Pour cela, il est utile de rappeler que le vertige consiste en un mouvement illusoire des objets ou de notre propre corps. Le mouvement illusoire du corps est plus intense comme rapidité pendant I occlusion des yeux et c'est par lui qu’il faut commencer à chercher la solution du problème, parce qu’il peut être fait complètement abstraction des sensations rétiniennes.

Par les canaux semi-circulaires nous percevons la situation de notre tête et de notre corps dans l’espace, leurs déplacements, etc — Ionie modification apportée à notre altitude produit une variation de pression ‘endolymphatique dans les canaux semi-circulaires, d'un côté une augmentation. de l’autre une diminution : cette variation de pression exerce à son tour une excitation ou une suspension d’action sur les terminaisons

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nerveuses (|ui baignent dans les ampoules des canaux semi-circulaires. Les variations de pression sont les excitants physiologiques des terminaisons nerveuses dans l’ampoule des canaux semi-circulaires, ce sont elles que nous percevons en réalité et nous les interprétons comme mouvements. Or, que se produit-il au moment de l’arrêt qui suit une rotation rapide?

La pression endolymphalique varie brusquement et (die s’exerce en sens contraire* de celui qu’elle avait pendant la rotation: il n'y a pas eu de mouvement, mais la variation brusque de pression a été interprétée comme telle, parce que ordinairement elle est provoquée par lui : comme dit Taine, « pour que la perception ou le jugement affirmatif se produise, il faut et il suffit que la sensation ou l'action des centres sensitifs se produise ». Par conséquent, chaque fois que la pression endolymphalique augmente brusquement au niveau des ampoules des canaux semicirculaires, nous percevons un mouvement. Le n'est pas sur la sensation elle-même que nous nous faisons illusion, mais bien sur l’origine même de cette sensation. Il n'y a donc pas lieu de s'étonner que le vertige soit un symptôme de congestion ou d’hémorragie labyrinthique, voire même de lésions de l'oreille, d'otite interne. Dans ce dernier cas, toutefois, nous pouvons invoquer une cause un peu différente. Il est possible en effet que dans toute lésion inflammatoire de l’oreille interne, les libres nerveuses participent au processus phlegmasique ou subissent une irritation; or, si on s’en rapporte à la loi de l’énergie spécifique des nerfs, I irritation des libres nerveuses qui transmettent les excitations recueillies au niveau des ampoules — et cela quelle que soil la nature de l’agent irritant — donnera lieu aux mêmes sensations que les irritants physiologiques de leurs terminaisons ; ceci nous permet encore d'expliquer les illusions de mouvement et b* vertige consécutifs à l’excitation galvanique du nerf labyrinthique. On peut même généraliser davantage el dire que l’irritation centrale des systèmes dos libres qui conduisent les excitations labyrinthiques se manifestera forcément par le vertige, parlant la pathogénie de ce symptôme au cours des affections du système nerveux central (cervelet, isthme de l’encéphale) devient très simple.

En comprenant le vertige galvanique et le vertige rotatoire sous une même dénomination, celle de vertige auriculaire , il est très logique d’affirmer qu il peut se manifester par suite d irritation de l’appareil périphérique des libres de transmission, des centres sensitifs et enfin des centres corticaux de perception qui en sont l’aboutissant ultime. C’est pourquoi il n’y a pas lieu d’être surpris de voir le vertige rotatoire ligurer dans la symptomatologie de I épilepsie.

La physiologie pathologique du vertige peut être envisagée un peu différemment : on peut se demander en effet si les mouvements compensateurs <pie nous exécutons pendant la rotation, mouvements qui tendent à contrebalancer ia force centrifuge, ne sont pas susceptibles de nous donner I illusion d’un mouvement giratoire de sein? contraire lorsqu ils ne sont plus contrebalancés par elle? C’est là une simple hypothèse dont la justification n’a pas été faite.

iV.i

Le vertige pathologique ne consiste pas toujours ru un mouvement illusoire de rotation soit du corps, soit des objets; et il s’agit parfois aussi d’une illusion de culbute d’avant en arrière on d’arrière en avant, de soulèvement, d’inclinaison latérale, etc. Dans certaines conditions, chez l’individu normal les mêmes phénomènes peuvent avoir lieu; cela dépend uniquement du siège de l’irritation sur tel ou tel canal semi-circulaire ou d’une prédominance de l’irritation sur l’un d’eux. Le vertige galvanique et le vertige rotatoire, qui ont beaucoup d’analogie entre eux. diffèrent cependant quant à l'orientation exacte du mouvement illusoire, parce que dans les deux cas ce ne sont pas absolument les mêmes libres qui subissent l'irritation. Par un raisonnement analogue à celui que j’ai exposé précédemment, lorsqu'il s’agira d une affection des centres nerveux, le caractère du vertige variera avec la localisation du processus morbide. Lorsque l’irritation se localise au vestibule ou appareil otolilliiquc ou sur les libres qui y prennent leur origine, le vertige consistera en une illusion de projection ou de propulsion du corps en avant.

Lorsque les yeux sont ouverts, le vertige peut consister encore en un mouvement illusoire des objets seuls ou associé à un mouvement illusoire du corps. A quoi devons-nous rapporter le mouvement illusoire des objets, que nous percevons à l’arrêt brusque qui suit un mouvement lapide de rotation on bien pendant le passage d'un courant galvanique à travers les apophyses mastoïdes? Il est hors de doute que les mouvements compensateurs — nystagmus, inclinaison et rotation de la tête, etc. — sont indépendants de la rotation vertigineuse ou du moins qu’ils ne sont pas produits par elle. Ewald a démontré en effet expérimentalement que la suppression de l influx cérébral ne porte atteinte qu’à leur intensité et dans une faible mesure, de sorte que ces mouvements peuvent être considérés comme se passant principalement en dehors de la conscience et de la volonté : ce sont des mouvements réflexes. Le vertige n’est donc pas la cause des mouvements compensateurs.

Inversement, est-il exact de dire que les mouvements compensateurs n'interviennent nullement dans la production du vertige?

ilitzig (1899) fait remarquer, à ce sujet, qu’on peut suspendre l'illusion qui se produit au moment de l'arrêt brusque d’un mouvement de rotation par la fixation mécanique des globes oculaires, en les pressant énergiquement avec les doigts, ou bien encore en fixant avec les veux un doigt placé tout près des globes oculaires. On sait d’ailleurs que des mouvements apparents des objets se produisent chaque fois que l’axe visuel est dévié de la ligne normale. Lorsque, par exemple, on imprime par une pression brusque un déplacement du globe oculaire droit de dedans en dehors, les objets extérieurs paraissent se déplacer vers le côté gauche; aussi Ilitzig affirme-t-il que le mouvement apparent des objets extérieurs dépend directement du nystagmus galvanique ou rotatoire. Supposons en effet que les objets se déplacent de droite à gauche, les yeux se porteront aussi à gauche pour ne pas les perdre de vue; supposons maintenant que nous tournions à droite, nos yeux se porteront à gauche comme pour ne

Dejehixe. — Sémiologie.

pas perdre de vue les objets qui se trouvent devant nous, mais ces mouvements sont indépendants de la volonté, puisqu'ils se produisent môme pendant l’occlusion des paupières; dans les deux cas, les objets sortent du champ visuel et nous fixons notre attention sur un autre point, d'où le nystagmus. Lorsque le mouvement de rotation cesse brusquement, nos yeux oscillent encore à ce moment môme, comme si les objets tournaient de droite à gauche, et comme notre propre mouvement de rotation est terminé, c’est au monde extérieur que nous le rapportons. En résumé, les oscillations nystagmiques ont lieu riiez un individu normal soit pendant le déplacement ou la rotation des objets qui l’entourent, soil pendant sa propre rotation. Si la rotation cesse brusquement, les oscillations de ses yeux lui donnent l’illusion d’un mouvement du monde extérieur, puisque d’une part elles seraient les mêmes si le monde extérieur était réellement en mouvement, et que d’autre part il a conscience que son propre mouvement de rotation a cessé: d'où on peut conclure que si dans le vertige le mouvement apparent du monde extérieur est en réalité une illusion d’origine rétinienne, le nystagmus en est la cause immédiate.

Divers ordres de sensalions concourent à la représentation mentale de notre situation dans l’espace. Nous venons de voir l’importance de premier ordre des sensalions qui ont leur origine dans les canaux semicirculaires et le vestibule : les sensations musculaires, les sensations périphériques — tacliles, osseuses, articulaires, — les sensalions visuelles y participent dans des proportions variables. A l'état normal, il y a une concordance parfaite dans les renseignements qu'apportent à la conscience les divers sens; dans le vertige, il y a contradiction entre eux. D’après Ewald, c’est de la connaissance de ce rapport entre les perceptions des mouvements de rotation de la tête et des perceptions des sensations musculaires, que naît en grande partie et la sûreté dans nos mouvements et notre jugement de leur bonne adaptation. Si, d’après le même auteur, sous une influence quelconque, telle qu’on mouvement de rotation trop violent, un mouvement passif ou une oscillation trop brusque, ce rapport est altéré, l’atteinte portée à l'organe du sens de Gollz — appareil labyrinthique — se traduit par le vertige.

Le vertige sera donc aussi la conséquence d'une transmission imparfaite ou incomplète, soit des impressions musculaires ou d’une altération des centres (pii les élaborent et les perçoivent, soit des impressions visuelles : il n’est pas plus difficile de s’imaginer comment une irritation des libres qui transmettent les impressions musculaires et périphériques dans les centres nerveux peut donner l’illusion d’un mouvement, qu’il n’a été difficile de s’expliquer le vertige auriculaire, dans des conditions analogues.

En résumé le vertige est un phénomène qui apparaît toujours dans les mêmes conditions, c’est-à-dire à l’occasion d'une irritation brusque d’un organe des sens ou des filtres qui Iransmettéht ses impressions et cela en dehors de tout concours de leurs excitants physiologiques. Peut-être serait-il préférable de dire ; à l’occasion d une modification brusque; il

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est possible, eu effet, que lu suppression brusijue de certaines sensations, soit par elle-même, soit par le renforcement qu'acquièrent les sensations persistantes, provoque à son tour le vertige. L’origine du vertige est soit à la périphérie, soit aux centres; le vertige n'esl pas nécessairement un trouble cérébral. Le cerveau se trompe dans quelques cas, il est trompé dans la plupart, c’est ce que dit Taine de la façon suivante ; « Lu objet ou une propriété qui n’existent pas nous semblent exister, lorsque l'effet final que d’ordinaire ils provoquent en nous par un intermédiaire, se produit en nous sans qu’ils existent. Leur intermédiaire les remplace; il leur équivaut. »

Mais à côté des cas dans lesquels l’illusion du mouvement est parfaite, il en est d’autres où cette illusion n’esl qu’ébauchée, il nous semble que notre corps est soulevé ou bien tourne autour de l’axe vertical, etc., et pourtant nous avons conscience qu’au meme moment notre corps est au repos; cette contradiction est le résultat du désaccord entre les différentes sensations qui nous renseignent normalement sur notre situation dans l’espace, à condition toutefois que ce désaccord provienne d'une irritation de moyenne intensité, soit d’un organe des sens, soit de ses libres de transmission. Une trop grande irritation annihilerait à son profit toutes les données qui nous sont fournies par les autres sens, et les sensations qu elle lait naître rempliraient à elles seules le champ de la conscience : l'illusion du vertige serait complète.

Symptôme accessoire dans la plupart des maladies, le vertige acquiert dans quelques-unes une importance capitale et constitue presque à lui seul toute la symptomatologie; par exemple le vertige de Ménière. Ailleurs, malgré son rôle très effacé, il donne encore son nom à la maladie : vertige de Gerlier, vertige paralysant.

Tantôt il se présente toujours sous la même forme et les symptômes satellites ne varient pas, c’est le vertige rotatoire avec tout son cortège, il est dit alors systématisé. Tantôt les sensations vertigineuses et les symptômes concomitants sont mal définis et variables, le vertige est asystématisé. Le vertige de Ménière est le type du premier, le vertige du neurasthénique celui du second.

Sémiologie du vertige. — En appliquant à la classification des vertiges les données de la physiologie exposées plus haut, je distinguerai les vertiges par lésions des organes des sens : vertige auriculaire, vertige visuel , et les vertiges par lésions des fibres de transmission ou des centres : vertige épileptique, vertige des affections cérébrales. Entre les deux trouvent place les vertiges dans certaines affections médullaires (sc érose en plaques).

Les vertiges signalés au cours des maladies générales et des intoxications pourraient rentrer dans l’une des deux premières catégories, car l’agent morbide les provoque en agissant soit sur les organes des sens, soit sur les fibres de transmission ou sur les centres; ils seront étudiés néanmoins à part, car il n'est pas possible de spécifier cette action dans chaque cas.

SI:M lOl.Ohl h' DU SYSTÈME XERVEI X.

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Les vertiges réflexes, — vertige gastrique , vertige largage, — dont la physio-palhologie est encore entourée de quelque obscurité, peuvent jusqu’à un certain point être assimilés aux vertiges des maladies générales et des intoxications et seront décrits après eux.

Le vertige mental du névropathe est un trouble psychique, fonctionnel, qui à cause de sa nature particulière et de l’absence d'un substratum anatomique, doit être étudié à part.

Le vertige paralysant ou maladie de Gerlier, affection dans laquelle le vertige joue un rôle accessoire et très effacé, sera l’objet d’une étude spéciale, à cause même de l’intérêt particulier qui s’attache à cette affection, bien que le vertige en lui-même soit très comparable ici au vertige par lésion des organes des sens ou des centres.

Si la caractéristique du vertige est l'illusion d’instabilité de notre propre corps ou des objets environnants, il s’accompagne habituellement d’un certain nombre de symptômes, qui varient par leur intensité ou même par leur nature suivant le siège ou la nature de la lésion causale. On a même rangé dans les phénomènes vertigineux, des troubles qui ne rappellent que très vaguement les symptômes habituels du vertige et qui surviennent à l'occasion d’une sensation encore très mal définie — obnubilations, troubles de conscience, perte de conscience. — Aussi une description générale du vertige ne s’impose pas et pour la clarté de l'exposition il est préférable d’indiquer ses caractères à propos de chaque cas pathologique.

I. Vertiges d'origine sensoiuei.ee ou périphérique. — lu Vertige auriculaire. — - Après la courte étude expérimentale qui en a été faite et de par la netteté de ses symptômes cl de son évolution, le vertige auriculaire sera tout d’abord étudié; il se présente sous deux formes : le vertige de Ménière et l'état vertigineux (Charcot).

Le vertige de Ménière ( vertigo ah aure læsa) reconnaît comme cause immédiate et fondamentale, une hypertension inlra-labyrinthique déterminée elle-même par une affection siégeant dans l’une des trois parties de l’appareil auditif : soit le conduit auditif externe — la cause la plus commune ici est un bouchon de cérumen refoulant le tympan, mais il faut invoquer aussi, à côté de cette cause, une hyperexcitabilité labyrinthique propre à certains sujets; soit l'oreille moyenne — c’est surtout la sclérose de la caisse du tympan avec ankylosé des osselets et la sclérose de la fenêtre ovale, s’observant principalement chez les goutteux et les artério-seléreux. La suppuration aiguë ou chronique de la caisse conduit au môme résultat. L’hypertension labyrinthique peut encore être la conséquence de l'oblitération de la caisse par des fongosités, par un épanchement hémorragique, ou simplement d’une obstruction de la trompe d’Eustache ; soit enfin d’une altération de l'oreille interne — ici les lésions sont moins connues et vraisemblablement d’ordres très divers; l’hémorragie intra-labyrinlhique, signalée par Ménière, en est indiscutablement une cause, mais elle est un accident commun à un grand