IV. — CONTRACTIONS MUSCULAIRES PATHOLOGIQUES

Tremblements.

Les tremblements sont caractérisés par des oscillations rythmiques, involontaires, que décrit tout ou partie du corps autour de sa position d’équilibre.

Les causes des tremblements sont extrêmement multiples. Un peut le> observer dans un nombre considérable de faits disparates et sans aucun lien apparent entre eux.

Le tremblement peut être pour ainsi dire physiologique. Le froid brusque produit chez tous les individus un frisson qui n’est qu’une variété de tremblement : de même la fièvre. Chez d’autres, le tremblement indique un état d 'excitabilité exagérée, transitoire ou permanent, du système nerveux : tels le tremblement émotif, le tremblement des névropathes.

La plupart des intoxications peuvent s accompagner de tremblement — tremblement toxique. C’est ainsi que le tremblement a été observé, chez les alcooliques, les saturnins, dans les empoisonnements par le mercure, l’ arsenic , l 'opium, le sulfure de carbone, le café, le thé, Y absinthe. le tabac, le camphre, la belladone, les champignons, le haschich, Yergot de seigle et dans la pellagre. Par elles-mêmes ces substances, longtemps absorbées, entraînent le tremblement ; mais elles agissent encore mieux chez les sujets à tempérament nerveux particulièrement vulnérable.

Dans certaines maladies organiques du système nerveux, le tremblement constitue un 'Symptôme de premier ordre : telles la sclérose en plaques, la paralysie générale. Mais il peut se montrer au cours de beaucoup d’autres affections de l’axe cérébro-spinal : sclérose latérale amyotrophique, atrophie musculaire progressive , tabes, hémiplégie.

La plupart des névroses comptent le tremblement parmi leurs symptômes. Dans la paralysie agitante, dans la maladie de Basedoiv, son importance est bien connue; Y hystérie simule toutes les variétés de tremblements: il est également assez fréquent dans la neurasthénie ; on peut aussi l’observer chez les épileptiques. La faiblesse congénitale ou acquise du système nerveux peut se traduire par un tremblement que

l’on observe chez les dégénérés, dans le tremblement dit sénile , dans le tremblement essentiel héréditaire.

Enfin, notons que l’on a vu le tremblement apparaître à la suite de maladies infectieuses : typhus, fièvre typhoïde, variole, érysipèle.

En somme, le tremblement est un symptôme que l’on peut rencontrer dans un grand nombre de circonstances. Si parfois son intérêt est peu considérable, d'autres fois il occupe dans la symptomatologie une importance de tout premier ordre et presque pathognomonique; quelquefois enfin, il peut constituer à lui seul toute cette symptomatologie.

Donner une description unique et complète du tremblement est encore impossible actuellement; ce qui s’applique à l’une de ses variétés ne saurait appartenir à l’autre. Des seuls caractères constants des tremblements sont leur rythme et le peu d’influence exercé sur eux par la volonté. Les tremblements sont des mouvements involontaires, ils se produisent malgré le malade, mais non pas à son insu ; la volonté peut parfois les atténuer, ou même les exagérer, mais souvent aussi elle est sans action sur eux. Les tremblements enlin sont décoinposables par les méthodes graphiques en une série d’oscillations, égales ou inégales entre elles, mais symétriques autour de leur axe.

Parfois le tremblement est très marqué; d’emblée il attire et retient l’attention, et c’est contre lui que le malade vient demander remède; d’autres fois il est peu apparent ou n’existe que dans certaines conditions, il demande alors à être cherché avec soin et au besoin provoqué.

Le siège du tremblement est très variable. Parfois il est généralisé, occupe le corps entier, tète et extrémités; d’autres fois il frappe plus particulièrement la tète, ou ne se montre que sur les membres. Ici encore il faut distinguer, suivant que le tremblement est plus accentué à la racine du membre ou à sa périphérie. Le tremblement peut affecter les quatre membres, les deux membres supérieurs ou inférieurs, les deux membres du même côté, ou un seul membre.

Suivant son siège le tremblement peut entraîner des symptômes variables selon chaque cas. A la tète il imprime une série d'oscillations verticales (tremblement affirmatif) ou horizontales (tremblement négatif); le malade a la tète branlante et semble dire sans cesse oui ou non. Le tremblement des lèvres et de la langue rend la parole entrecoupée, chevrotante, bégayée. Debout, le sujet atteint de tremblement généralisé est agité de secousses qui rendent l’équilibre difficile, parfois même impossible. La marche est irrégulière, sautillante, précipitée, parfois impossible.

L'intensité des oscillations est infiniment variable, depuis le tremblement peu accusé des alcooliques, à peine perçu parfois des malades, jusqu’au tremblement si gênant de la sclérose en plaques ou de la paralysie agitante. Certains tremblements se caractérisent par des oscillations de peu d’amplitude, toujours égales entre elles (paralysie agitante, maladie de Basedow) ; d’autres fois, les oscillations varient d'intensité suivant certaines conditions (sclérose en plaques). L’amplitude des oscillations

Dejeuixe. — Sémiologie. 30

est donc extrêmement variable. Certaines oscillations sont très petites, s'écartant à peine de la posilion fixe: d’autres au contraire sont caractérisées par des mouvements de grande étendue, de 10, 15 centimètres et même davantage. L’amplitude des mouvements n’a d’ailleurs aucune relation avec leur rapidité.

Le rythme présente une grande variabilité. Certains tremblements sont lents (4 à 5 oscillations par seconde); d’autres sont rapides (8 à 0 oscillations par seconde) ; entre ces types extrêmes on peut observer tous les intermédiaires. Cette rapidité du tremblement peut d'ailleurs être modifiée dans certaines conditions.

Le tremblement peut encore être accidentel et passager, ou continu et habituel. Parfois il se montre spontanément et dans trois circonstances différentes : soit au repos, soit au moment des mouvements volontaires, soit dans le maintien d’une attitude fixe.

Les mouvements volontaires ont une action très variable sur les tremblements. Dans certaines affections, le tremblement n’existe qu’au repos; d’autres fois, pendant les mouvements volontaires le tremblement s’atténue ou disparait pendant quelques instants, pour reprendre ensuite (paralysie agitante). Le malade atteint de sclérose en plaques ne tremble pas au repos; à peine veut-il faire un mouvement que le tremblement apparait, et va en augmentant d’amplitude à mesure que le mouvement s'achève; c’est le tremblement dit intentionnel. Dans d’autres cas, chez l'alcoolique, par exemple, le tremblement se manifeste lorsque l’on fait prendre et garder au malade une attitude fixe, maintenir par exemple, les mains étendues en avant du corps. On peut encore provoquer un tremblement rythmé d’une nature spéciale, en opposant une résistance à un mouvement donné. Le type de ce tremblement est le clonus du pied ou tremblement épileptoïde, beaucoup plus rarement observé à la main. (Yoy. Re/Jexes tendineux.) Les mouvements volontaires peuvent donc : ou diminuer le tremblement, ou I exagérer progressivement, ou l’amener à un certain degré qu’il ne dépasse pas.

Une émotion vive exagère d’ordinaire le tremblement ; le froid intense, une fatigue peuvent aussi agir sur lui. Enfin — et ceci est commun à toutes ses variétés — le tremblement spontané, partant indépendant des mouvements volontaires, disparaît toujours pendant le sommeil.

Le meilleur moyen d’étudier un tremblement est évidemment la méthode graphique; plusieurs appareils ont été préconisés dans ce but. Grâce à cette méthode on peut décomposer chaque tremblement en ses éléments constituants. Elle permet aussi de voir que pour la majeure partie des tremblements, le graphique n'est pas absolument régulier, et toujours identique à lui-même. Le plus souvent, au milieu du tracé, on voit une oscillation plus ample, plus brusque, sorte de décharge qui tranche sur la ligne générale du tracé.

Diagnostic et valeur sémiologique. — Reconnaître un tremblement est d’ordinaire facile. S’il n'est pas manifestement apparent,

TROUBLES DE LA MOTILITÉ. Mû

certaines manœuvres, sur lesquelles je reviendrai plus loin, permettront de le mettre en lumière.

Le tremblement se distingue des autres mouvements involontaires par son caractère rythmique, et par l’oscillation autour du point d’équilibre. Ces deux caractères le différencient des mouvements irréguliers de la chorée, des myoclonies, des tics, de V ataxie.

Le moment n’est pas encore venu de tenter actuellement une classification complète et permettant de réunir tous les cas de tremblement. Certaines maladies présentent bien un tremblement assez spécial, assez caractéristique, pour entrer en ligne de compte dans la symptomatologie d’une affection (paralysie agitante, sclérose en plaques). Mais tous ces tremblements peuvent être simulés, à s’y méprendre, par l'hystérie.

Aussi les classifications des auteurs ont-elles été extrêmement variables suivant la base choisie. Charcot divisa d’abord les tremblements, suivant la rapidité des oscillations, en trois groupes :

1° Tremblement à oscillations lentes, quatre à cinq par seconde en moyenne (sclérose en plaques, tremblement sénile):

2U Tremblement à oscillai ions moyennes, cinq à sept par seconde (tremblement de la maladie de Parkinson) ;

5° Tremblement à oscillations rapides, huit à neuf par seconde (tremblement alcoolique, tremblement mercuriel, tremblement de la paralysie générale, tremblement de la maladie de Basedow). Plus tard, Charcot fil intervenir l'influence des mouvements volontaires et sépara les tremblements exislant au repos des tremblements ne se montrant qu'a l’occasion des mouvements volontaires. .Mais certaines variétés, tremblement héréditaire, tremblement hystérique, ne rentrent dans aucune de ces catégories; aussi certains auteurs ont-ils divisé les tremblements d’après leur cause : tremblement ischémique, tremblement dans les maladies organiques du système nerveux, tremblement dans les névroses, tremblements toxiques, tremblements réflexes. Mais certaines causes (mercure) peuvent agir, non comme toxiques, mais en révélant une hystérie latente ou ancienne, et le tremblement, toxique en apparence, est en réalité névrosiq ne.

Dans une même maladie le tremblement n’est pas toujours identique à lui-même. Très souvent il est polymorphe, varie du simple au double comme rythme (paralysie générale), existe ou non au repos (tremblement sénile, héréditaire, paralysie agitante dans certains cas). Plusieurs maladies peuvent présenter un tremblement identique : tels le tremblement vibratoire de la maladie de Basedow, de la neurasthénie, de l’émotivité, de l’alcoolisme, etc. Enfin il existe entre tous les types artificiellement créés des formes de transition qui rendent toute classification impossible.

Vouloir établir une classification précise et logique des diverses variétés de tremblement n’est pas, je le répète, possible actuellement; aucune classification ne peut comprendre logiquement tous les cas. Aussi n’essaierai-je pas de recommencer celte essai. Dans ma description je serai

guidé par l’idée générale' suivante : Quelle que soit la physiologie pathologique du tremblement, tout le monde est d’accord pour reconnaître que le tremblement est l'indice d’un trouble de la tonicité de l’appareil neuromusculaire. Ce trouble de tonicité peut se montrer chez tous les individus, à la suite de certaines circonstances, froid, émotion, convalescence des maladies infectieuses. Le tremblement, qui apparaît alors, est purement physiologique; il n’a aucune valeur pronostique et disparaîtra spontanément avec sa cause même. Mais la débilité du système nerveux peut être congénitale ; elle relève des ascendants et de la souche môme du malade : de là les tremblements des névropathes, des dégénérés, le tremblement. héréditaire et le tremblement sénile. Les maladies mentales terminent naturellement cette série de faits. La paralysie générale est de transition avec les maladies organiques du système nerveux: atrophie cérébrale, sclérose en plaques , maladie de Friedreich, tremblement post-hémiplégique , tremblement épileptoïde. A côté de ces affections organiques, les intoxications peuvent modifier la tonicité du système neuro-musculaire, momentanément ou définitivement suivant l'intensité et la persistance de la cause vulnérante. Rien d’étonnant à trouver le tremblement chez les alcooliques, les saturnins, les mercuriels. Souvent d’ailleurs ces toxiques n’agissent qu’en réveillant chez un prédisposé une tare névropathique latente; mais par eux-mêmes et sans état névropathique intermédiaire, par leur seule action débilitante sur le système neuro-musculaire, ces toxiques suffisent dans certains cas à provoquer le tremblement. Tel est l’ordre que je suivrai dans l’étude sémiologique des tremblements.

La pathogénie du tremblement est encore complètement inconnue. La théorie musculaire de Spring est aujourd’hui complètement abandonnée. La distinction des oscillations myopathiques des oscillations ischémiques est inadmissible. Actuellement tout le monde est d'accord pour reconnaître (pie le tremblement est un phénomène d’ordre nerveux. Mais on est loin de s’entendre sur la nature et partant sur les causes de ce phénomène.

Rornberg admettait des impulsions inégales et constamment interrompues. D’autres auteurs ont considéré le tremblement comme une succession rapide de petites contractionsinvolontaires des muscles antagonistes. Valentin y voit un phénomène d'ordre paralytique.

Debove et Boudet ont cherché à démontrer que le tremblement spontané indique un état de contracture prédominante du muscle ou du groupe musculaire antagoniste ; ce muscle en contracture est mis en mouvement par une contraction volontaire et ses oscillations provoquent dans le muscle antagoniste des contractions rythmiques qui constituent le tremblement.

Feruet a fait remarquer que le tremblement n’était souvent en somme qu’une contraction musculaire décomposée eu ses éléments constituants. Cette remarque me parait très justifiée; misait, en effet, que la contraction d’un muscle est le résultat d’une série d’incitations succès-

sives parties des centres médullaires; le nombre des excitations nécessaires pour produire ce tétanos physiologique est chez, l’homme, un peu supérieur à 30 par seconde. Si les excitations n’atteignent pas ce chilfre, on comprend qu’il ne se produise plus une contraction permanente du muscle, mais une série de secousses successives d’autant plus distinctes qu’elles sont plus espacées ; c’est alors un tremblement. Suivant celte conception, le tremblement serait ainsi, suivant les cas, une contracture ébauchée ou une contraction musculaire incomplète.

Sémiologie des tremblements. — 1° Tremblement physiologique. — Ce tremblement est l’indice d’une modification brusque et passagère dans la tonicité de l’appareil neuro-musculaire. C’est par exemple, ce qui se produit après un exercice musculaire violent ou lorsqu’on veut conserver assez longtemps une attitude fatiguante; c’est le tremblement de fatigue. Il se produit encore sous l’influence d’une émotion, d’une sensation de froid brusque; il est alors généralisé à tout le corps, les dents claquent, les membres tremblent. Sa durée est variable. La volonté peut parfois exercer sur lui une action suspensive, souvent aussi elle l’exagère. Le tremblement émotif s’accompagne d’ordinaire de troubles vaso-moteurs, rougeur de la face ou pâleur, sensation de froid aux extrémités, qui indiquent son origine nerveuse. La fièvre s’annonce par un frisson généralisé, avec sensation de froid intense, claquement des dents, tremblement de tous les membres.

Passager ou prolongé, ces tremblements communs à tous les individus sont des tremblements physiologiques. Mais ils sont plus fréquents chez les individus à tempérament nerveux, les névropathes, les enfants, les femmes, les vieillards, les débilités, les convalescents, les anémiques,

2° Tremblement névropathique héréditaire. Névrose trémulante. — La faiblesse congénitale du système neuro-musculaire peut se traduire par un tremblement qui. associé ou non à d’antres symptômes psychiques et physiques, indique un tare héréditaire et constitue un véritable stigmate de la dégénérescence. Les divers types de ce groupe ont été étudiés d’abord isolément, sons le nom de : tremblement sénile, tremblement essentiel héréditaire, tremblement des dégénérés, tremblement névropathique.

Ces cadres schématiques et artificiels n’ont aucune raison d’être maintenus. Les travaux modernes (Fernet, Charcot, Debove et Renault, Démangé, Raymond, Ilamaide, Achard, etc.) ont montré que tous ces types ne formaient qu’un seul groupe morbide, la névrose trémulante, et ne se différenciaient les uns des autres que par des phénomènes secondaires et accessoires. Cependant il ne faudrait pas croire que le tremblement soit ici toujours identique à lui-même; comme pour toutes les variétés de tremblements, il varie dans son rythme, son intensité, ses causes provocatrices. Le seul trail commun qui le caractérise est de se montrer chez des héréditaires (directs ou indirects) et d’être le grand symptôme prédominant delà tare congénitale.

Ce tremblement se montre chez les dégénérés, les névropathes. Parfois on retrouve le tremblement chez les ascendants (tremblement essentiel héréditaire), parfois on ne retrouve qu’une hérédité nerveuse générale sans tremblement. Il faut d’ailleurs noter que dans une famille de tremblcurs tous les descendants 11e sont pas frappés. La maladie peut sauter une génération, ne frapper dans une même génération que les enfants d’un même sexe, et respecter ceux de l’autre. Le tremblement apparaît dans la première enfance, parfois dans la jeunesse, ou seulement dans l’âge avancé (tremblement sénile). Assez souvent les membres d’une même famille sont frappés au même âge; en tout cas ce tremblement n'est pas l'apanage de la vieillesse : il n’est pas davantage un tremblement physiologique : la plupart des vieillards ne tremblent pas et la vieillesse n’entraîne pas fatalement avec elle le tremblement (Trousseau, Charcot). Chez les trembleurs, séniles ou non, la grande cause est l’hérédité névropathique (tremblement des dégénérés).

Les caractères cliniques de ce tremblement sont très variables suivant les cas. Il apparaît progressivement; d’abord peu accentué, il augmente d'intensité avec l’àge; d’abord intermittent, il devient peu à peu permanent. Il se montre aux muscles de la nuque et du cou; la tète exécute des mouvements verticaux de flexion et d extension ( tremblement affirmatif) ou des mouvements horizontaux de latéralité (tremblement négatif) ; les lèvres semblent marmotter constamment; si le maxillaire inférieur participe au tremblement le malade semble mâchonner ; les membres supérieurs se prennent ensuite ; les membres inférieurs sont rarement envahis, de sorte que le tremblement généralisé est rare. Ce mode d’envahissement se montre surtout dans le tremblement dit sénile. Le tremblement héréditaire de l’enfance débute plutôt par les membres supérieurs en respectant la tête, mais il n’y a rien d’absolu à cet égard. Le tremblement héréditaire juvénile peut débuter par la tête, montrant ainsi son identité avec le type sénile.

Son rythme est variable, de 4 oscillations à la seconde (Raymond) à <S et 9 (Debove et Renault). Il peut donc être suivant les cas, lent ou rapide: mais le plus souvent il esl lent chez les vieillards (forme sénile), rapide chez les enfants et les adultes (tremblement névropathique des dégénérés).

Il cesse dans le sommeil, parfois même dans le repos absolu: dans le repos ordinaire il existe ; le moindre mouvement le fait apparaître. L'effort, la fatigue musculaire et mentale, le froid, le chaud, les émulions l’exagèrent plutôt dans son amplitude que dans le nombre de ses oscillations. 11 dure d’ordinaire Ionie la vie : il présente parfois des périodes de rémission, mais ne disparaît jamais complètement ; il peut devenir assez intense pour empêcher tout travail et même tout acte volontaire.

5° Tremblement dans les névroses. — Les névroses constituent un état spécial de troubles de la toniciténcrveuse. Passagères ou permanentes, elles dérivent toutes d’une souche névropathique commune qui les rap-

proche du groupe précédent. Dans toutes, soit d'une façon permanente, soit à litre transitoire, tantôt avec des caractères spécifiques, tantôlsans caractère spécial, le tremblement peut apparaître. Mais ici le tremblement n’est plus le seul symptôme morbide, le seul phénomène de la dégénérescence nerveuse, le tremblement n’est qu'un phénomène au milieu d’un eomplexus symptomatique.

Les neurasthéniques sont assez fréquemment atteints aux membres supérieurs d’un tremblement à oscillations brèves et très rapides. Le tremblement se montre souvent par accèsà la suite des états d’excitation et en particulier d’émotions. Il se localise le plus souvent à la tète, au cou, aux mains; dès que les malades sont au repos le tremblement disparait. Ses oscillations sont petites, rapides (tremblement vibratoire), mais irrégulières quant à leur amplitude. D’autres foison observe chez les neurasthéniques un véritable tremblement intentionnel, plutôt lent (5 à 7 oscillations par seconde), s’exagérant à mesure que l’acte volilionncl s’accomplit.

Le tremblement hystérique mérite une place à part. Alors que les autres affections présentent plus volontiers telle ou telle forme de tremblement, le tremblement de l’hystérie est essentiellement polymorphe, il peut simuler tous les tremblements.

Bien que vu par Lepois, le tremblement a été rattaché à l'hystérie d’abord par Franck et par Briquet. Letulle rapporta à l'hystérie le tremblement mercuriel, et Rendu démontra (pie l’hystérie peut présenter un tremblement absolument identique à celui considéré comme pathognomonique de la sclérose en plaques. — Enfin il fut étudié par Pitres, Charcot et Dutil.

Le tremblement hystérique est assez fréquent pour pouvoir être considéré comme un stigmate de l'hystérie. Il apparaît d’ordinaire subitement, à la suite d’un choc moral ou physique. Généralisé ou partiel, sa durée est très variable. Cliniquement, le tremblement hystérique se présente sous des aspects très divers.

Le tremblement vibratoire est à oscillations très brèves et très rapides (9 à 10 vibrations par seconde). 11 peut être localisé ou généralisé. Le plus souvent il ne se montre que pendant les quelques heures qui suivent une attaque convulsive; mais il peut être permanent. Le sommeil seul le fait disparaître; il existe au repos et s’exagère par le mouvement et les émotions. Ce tremblement rapide ressemble assez exactement à celui (h* la maladie de Basedow et de la paralysie générale.

Le tremblement à rythme moyen est le plus fréquent; il présente plusieurs types : 1° Tremblement intentionnel type Rendu : Il simule le type mercuriel et celui de la sclérose en plaques. Au repos absolu il disparait au moins par instants; il s’exagère par le mouvement. (‘1 l’amplitude de ses oscillations augmente à mesure que le mouvement s’exécute. Quand le malade se tient debout, s’il veut marcher ou même s’il reste un certain temps assis, tout le corps est agité d’une sorte de trépidation. Ce

tremblement peut être généralisé; le plus souvent il prédomine soit dans les membres inférieurs, soit d'un côté du corps. La durée en est extrêmement variable ; 2° Type paraplégique, qui simule la trépidation de la paraplégie spasmodique, mais les réflexes sont normaux et le redressement brusque du pied arrête le tremblement; 0° Type intentionnel pur, qui simule exactement celui de la sclérose en plaques et qui, comme lui, n’existe jamais au repos.

Le troisième groupe de tremblements hystériques comprend les tremblements lents , simulant la paralysie agitante. Les oscillations sont lentes, mais amples. Ce tremblement peut être généralisé ou localisé. Mais il est tout un autre .groupe de tremblements hystériques qui ne sont susceptibles d’aucune classification : ce sont les tremblements polymorphes , dans lesquels les groupes précédents se combinent ou se succèdent sans ordre; parfois même ils s’accompagnent de véritables mouvements choréi formes.

Chez les épileptiques, l’épuisement musculaire qui suit les grandes attaques, se traduit assez souvent par un tremblement qui persiste quelque temps après l’accès (Féré). En outre, chez les épileptiques on peut observer des attaques de tremblement qui se présentent sous des aspects assez divers. Le tremblement peut faire partie d’une attaque convulsive ordinaire dont il ne constitue qu'un épisode; il peut se exister comme seul symptôme convulsif dans un paroxysme avec perte de connaissance. D'autres fois, au lieu de faire partie d’une décharge brusque et de peu de durée, il se présente comme phénomène principal sans perte de connaissance, et constitue alors des attaques de longue durée qui peuvent se prolonger des heures et même des jours entiers. Dans ces diverses formes d attaques, le tremblement peut être général ou local (Féré).

4° Tremblement dans la maladie de Sasedow. — - Le tremblement est un signe presque constant de la maladie de Basedow. Souvent plus sensible au palper qu'à la vue, son intensité est variable. Parfois le corps tout entier est agité d’une trémulation continuelle; parfois le tremblement a besoin d’être recherché. Même généralisé, il prédomine aux extrémités; cependant les doigts ne tremblent pas par eux-mêmes, mais participent aux mouvements de totalité de la main. Les membres inférieurs sont agités d’une sorte de trépidation. Rarement les muscles de la vie organique (muscles respirateurs) participent au tremblement. Le tremblement de la maladie de Basedow est constitué par une série d’oscillations rapides et brèves, se succédant au nombre de 8 à !) par seconde. Leur amplitude n’est pas rigoureusement égale. Le tracé montre une série des groupes d'oscillations. Dans chaque groupe, la première moitié présente des oscillations d’amplitude croissante, la seconde des oscillations d’amplitude décroissante. Ce tremblement existe pendant le repos; les mouvements volontaires, le maintien de la main dans la position du serment l’exagèrent à peine.

TR0UD1.ES DE l.A motilité. 473

50 Tremblement dans la maladie de Parkinson. — Dans la paralysie agitante (maladie de Parkinson), le tremblement lient une des premières places de la symptomatologie. Ce tremblement peut apparaître subitement après un traumatisme, une émotion, mais le plus souvent il se développe peu à peu. Les oscillations sont de peu d amplitude, leguln us. à rythme lent (4 à 7 par seconde). Il est très manifeste au repos; les mou-

l'ju*. 217) et 214. — Maladie de Parkinson datant de onze ans, chez une lemme âgée de soixante-huit ans (Salpêtrière, 1909).

vements intentionnels le suspendent pendant quelques instants, de meme que les mouvements passifs. La latigue, les émotions 1 exagèi en l . Il st montre de préférence aux membres supérieurs, surtout a leur extrémité, tantôt de même intensité des deux côtés, le plus souvent prédominant d’un côté. D’abord localisé, il se généralise progressivement. 11 commence d’ordinaire par le pouce et l'index, pour s’étendre ensuite aux autres doigts. A la main, il revêt un aspect assez caractéristique. Les doigts sont en extension, rapprochés les uns des autres; les premières phalanges

sont en demi-flexion sur lemétacarpe: le pouce par sa pulpe s’appuie contre l'extrémité de l'index (fig. 213, 214 et 213). Les mouvements des doigts semblent coordonnés et simulent l’acte de rouler une boulette, d endetter

du pain, de filer de la laine. D’autresfois les deux mains exécutent des mouvements rythmés de flexion et d’extension assez analogues il l'acte de battre du tambour. Après le membre supérieur, le membre inférieur du même côté est envahi avant le membre supérieur du côté opposé. Aux membres inférieurs, il existe surtout des mouvements de flexion et d’extension du pied et un battement des talons d’amplitude très limitée. A la face, eu dehors des mouvements transmis —

l ift. 215. Attitude de la tète, du tronc et des mains dans la maladie seil 1s adllUS pal' Chardo Parkinson. — Homme de cinquante-quatre ans. Début de l’affection , *.

à l'àge de quarante-neuf ans (Bicêtre, 1892). COt — il existe Sou-

vent en outre une

trémulation autonome des lèvres et de la langue. Ce mouvement (le lapin entraîne souvent des troubles de la parole et de la voix. Tel est le tremblement typique, classique, de la paralysie agitante. Enfin, chez un assez grand nombre de suiels, on observe des battements rythmés des paupières, lorsqu on leur dit de tenir les yeux fermés. On peut observer aussi, mais la chose est beaucoup plus rare, une trémulation de la mâchoire, analogue à de petits mouvements de mastication très rapides.

J ajouterai enfin que, dans les formes de maladie de Parkinson à début unilatéral (fig. 216), le tremblement peut pendant un temps plus ou moins long — des années parfois — ne siéger «pie dans un côté du corps.

6° Tremblement au cours des affections organiques du système nerveux. — Toutes les affections du système nerveux présentant une altération de la tonicité neuro-musculaire peuvent entraîner le tremblement. .le l’étudierai d abord dans les maladies mentales.

A. Maladies mentales. — Le tremblement peut se montrer au cours des psychoses. Paraut a observé un tremblement spécial, analogue au tremblement que subit une masse gélatineuse lorsqu’on l’effleure légère-

ment. Ce tremblement se montrerait chez les mélancoliques accidentels et non chez les mélancoliques héréditaires. Son pronostic serait donc favorable. Charpentier a appuyé sur sa valeur pronostique, et aurait observé ce tremblement surtout dans les mélancolies symptomatiques d’affection gastrique. Régis semble l’admettre dans la plupart des délires toxiques.

Les paralytiques généraux présentent habituellement un tremblement rapide, généralisé, mais prédominant sur la langue, les lèvres, les muscles zygomatiques.

Le repos absolu le tait en général disparaître; il s'exagère par le mouvement volontaire et est proportionnel à l’effort développé.

Cependant il se manifeste surtout lors des mouvements lins et délicats qu’il gène plus ou moins. Parfois, il peut exister au

repos.

A côté de la paralysie générale, il faut placer la pellagre. Les pellagreux sont souvent atteints à la période terminale de leur affection d’une sorte de démence parai y l lation de la langue et des lèvre

Fig. 21(). — Maladie de Parkinson unilatérale gauche datant de quatre ans, chez, un homme de quarantehuit ans. Remarquer la ressemblance avec I altitude d'un hémiplégique contracturé (Salpétrière, 1912).

que ; ils présentent alors une trému- , analogue à celle des paralytiques

généraux.

B. Lésions cérébrales et médullaires. — La trépidation epileptoide est un tremblement provoqué; elle indique un état spasmodique1 très accentué, mais ne semble pas- liée indissolublement à la sclérose descendante des faisceaux pyramidaux. On la produit en relevant brusquement un segment de membre cl en maintenant ce segment relevé, d où tension brusque et maintenue d’un muscle ou groupe musculaire. On la recherche surtout au pied, à la main et à la rotule, i \ov. Sémiologie des réflexes tendineux.)

Les hémiplégiques peuvent présenter, soit avant, soit après 1 attaque apoplectique, un tremblement à oscillations irrégulières qui se rapproche

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME XERVELX.

beaucoup des mouvements choréiques et ataxiques. (Voy. Hémiplégie.)

Exceptionnellement on a pu voir un tremblement intentionnel dans les lumeurs du cerveau (Bail et Krishaber), dans les tumeurs du pédoncule cérébral (Mendel, Charcot). Dans un cas de tumeur du pédoncule, Blocq et Marinesco ont observé un tremblement analogue à celui de la paralysie agitante.

Dans le syndrome de Weber, paralysie de la 5e paire d’un côté avec hémiplégie du côté opposé (voy. p. 218), Benedict a mentionné l’existence dans les membres du côté paralysé, d'un tremblement présentant des caractères qui tantôt le rapprochent de celui de la maladie de Parkinson, tantôt du tremblement plus ou moins rvlhiné. Il existe à l’état de repos, est exagéré par les mouvements volontaires et disparait pendant le sommeil. Ce tremblement n’est du reste pas constant dans l'hémiplégie alterne supérieure. Lorsqu’il accompagne le syndrome de Weber il est désigné sous h* nom de syndrome de Benedict (Charcot).

La sclérose en plaques offre le type des tremblements intentionnels. Couché, le malade ne présente aucun tremblement; assis et debout, la tète et le tronc oscillent d’avant en arrière. Mais le tremblement classique de cette affection est le tremblement intentionnel. Parfois précoce, plus souvent tardif, il ne se montre que dans les mouvements un peu étendus, et est proportionnel à l’étendue du mouvement; l’émotion l’exagère. Veut-il boire, le malade saisit brusquement le verre; les oscillations, d’abord lentes et peu étendues, vont en augmentant de rapidité et d’amplitude et peuvent atteindre jusqu à 50 et 40 centimètres; en même temps la tète et le tronc oscillent d’arrière en avant à la rencontre du verre. Avant que celui-ci n’arrive à la bouche, le liquide est violemment projeté dans toutes les directions, et le verre vient frapper contre les lèvres ou les dents. Ce tremblement, de rapidité moyenne (5 à 7 oscillalations par seconde), occupe tous les muscles du corps, mais surtout les membres supérieurs et en particulier les muscles des ceintures scapulaire et iliaque. Il est du reste toujours plus accusé aux membres supérieurs qu’aux inférieurs et c’est le membre entier qui tremble et non pas seulement la main ou les doigts. C’est donc surtout un tremblement de la racine des membres. Parfois unilatéral, il est souvent prédominant d'un côté. L’attention, les émotions l’exagèrent.

Malgré son intensité, ce tremblement ne modifie en lien la direction générale du mouvement. II disparaît quand la contracture immobilise plus ou moins les différents segments des membres, disparition qui résulte de la difficulté qu’éprouve le malade — du fait de la contracture — à exécuter des mouvements volontaires.

Dans la maladie de Friedreicli, les mouvements volontaires s’accompagnent d'un tremblement spécial. La main du malade hésite avant de saisir l’objet désiré; elle décrit quelques larges oscillations au-dessus de lui, plane (Carre), puis tout à coup tombe sur lui — comme un oiseau de proie (Charcot) — et l’étreint avec une exagération évidente. Dans l'acte de porter un verre à la bouche, le tremblement est assez analogue

à celui de la sclérose en plaques; mais la direction générale du mouvement est moins dieu conservée cl sous ce rapport le tremblement de la maladie de Friedreich se rapproche de l’ataxie. (Voy. Dysmétrie.)

Dans un certain nombre de syndromes cérébelleux , on a décrit un tremblement unilatéral ou généralisé (Babinski, André Thomas et .lumentié, Gordon Holmes). Ce tremblement cérébelleux est en général un tremblement lent, à grandes oscillations, et ne se produisant qu'à l’occasion des mouvements volontaires ou du maintien d’une attitude; c’est un tremblement intentionnel se rapprochant beaucoup de celui de la sclérose en plaques et relevant de la dysmétrie. (Voy. Ataxie cérébelleuse. ) La sclérose latérale amyotrophique présente parfois un tremblement intentionnel des mains (Gombault). On peut observer aussi dans cette alléelion une trémulation line des doigts due aux contractions fibrillaires. Le même fait peut se rencontrer aussi dans la poliomyélite chronique et dans la syringomyélie-

7° Tremblement dans les intoxications. — Les intoxications peuvent agir sur le système nerveux de deux manières différentes. Ou bien l'agent toxique va altérer directement les éléments neuro-musculaires et le tremblement en est la conséquence; ou bien l'intoxication vient réveiller un état névropathique latent et le tremblement est. à proprement parler, un tremblement névropathique de cause toxique. 11 faut en effet une prédisposition pour être atteint de tremblement de cause toxique, car les alcooliques qui n’en présentent pas sont assez nombreux.

Le tremblement alcoolique est peu marqué au repos; pour certains auteurs (Lefiliatre) il ferait même défaut dans ces conditions; il esl des plus nets dans I altitude du serment, les doigts écartés. Il occupe de préférence les doigts et ces derniers sont agités d’un tremblement individuel, il occupe encore la langue, les muscles de la face (zigomatique, élévateur de l’aile du nez), dont les fines trémulations quand le malade rit ou parlent trahissent, même à distance, les habitudes alcooliques (Lancereaux). Il est surtout accusé le matin, à jeun. Menu, d’amplitude moyenne, il présente 6 à 7 oscillations par seconde. Ge tremblement, qui esl celui de l'alcoolisme chronique, doit êle distingué de celui de l'alcoolisme aigu ou subaigu. Accompagné en général de délire plus ou moins bruyant et d’agitation générale, le tremblement est alors beaucoup plus intense, tous les muscles sont animés de mouvements violents, d’apparence choréique ou sclérosique, véritables décharges musculaires d’amplitude très inégale.

L'alcool ii est pas le seul toxique qui puisse produire le tremblement. Le mercure en est une des causes les plus fréquentes, qu'il agisse par l'intermédiaire d’un état névropathique ou directement. Il est de rythme moyen; il existe au repos, sauf peut-être dans le repos absolu. Le mouvement l’exagère et cela d’autant plus que la main approche du but, au point parfois de faire manquer ce dernier. La fatigue et l'émotion augmentent son intensité. Il s’annonce par dos secousses des muscles de la face, des lèvres, envahit successivement et en descendant, la face, la

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME NEREEUX.

langue, les muscles des membres supérieurs el ceux des membres inférieurs. L'amplitude de ses oscillations est moindre que dans la sclérose en plaques : il est aussi moins régulier. Parfois il rappelle les mouvements de la chorée de Sydenham ; c’est donc un tremblement atypique (Letulle).

Jonel considère le tremblement comme un des symptômes «lu morphinisme chronique. « Il semble résulter d’un mouvement de torsion du membre lui-même, tenant à la contraction alternative et continue des supinateurs et des pronateurs. Les oscillations se font par poussées de cinq à six; leur amplitude est variable; mais les intervalles qui les séparent sont parfaitement égaux. Chaque oscillation est régulière et se compose d’une ligne ascendante et d’une ligne descendante formant un angle très aigu sans plateau. » Ce tremblement se montre surtout quand le besoin de la morphine se fait sentir, partant comme signe de début de l’abstinence (Charcot). Il est d’ailleurs inconstant. On a aussi signalé le tremblement dans l’intoxication par l’ opium . Le haschich (Moreau de Tours. Liouvi lie. Voisin) produit plutôt des frissonnements, des mouvements convulsifs et incoordonnés, qu’un véritable tremblement.

Les ouvriers qui travaillent le plomb à une température élevée présententun tremblement à oscillations lentes et qui tend à augmenter vers la lin de la journée (Mollis).

Dans le tabagisme (Tardieu, Charcot, Vulpian, Duchenne) on peut observer un tremblement rapide à 7, 8 oscillations par seconde. Le thé peut produire le même phénomène. Dans Y intoxication café inique , il peut exister un tremblement qui parfois relève aussi de l’alcoolisme concomitant. Plus marqué à la tète et aux mains, il n’empêche pas les grands mouvements, mais seulement les travaux délicats. Il disparait et reparaît facilement suivant que le malade cesse ou reprend le café (Valenzuela). Expérimentalement, Leven et Laiteux auraient obtenu un tremblement par les injections de caféine. Knlin on aurait vu le tremblement dans les intoxications par le sulfure de carbone, l'arsenic, le camphre, la belladone, l'ergot de seigle, le curare.

8° Tremblement dans les maladies infectieuses. — Comme les intoxications, les maladies infectieuses agissent soit par action toxique directe sur le système nerveux, soit par l’intermédiaire d'une prédisposition nerveuse antérieure. Le tremblement est rare d’ailleurs et se montre h la période de convalescence. Il serait surtout consécutif aux formes graves, ataxo-adynamiques.

Dans la fièvre typhoïde le tremblement apparaît aux mains, à la langue et aux lèvres. Aux lèvres ce sont de petits frémissements, des mouvements librillaires ; aux mains c’est un tremblement simulant parfois celui des alcooliques (Murcbison). Ciibler l'a vu dans l 'érysipèle. On l'a observé aussi dans la variole.

9" Tremblement professionnel, mécanique. — Zilgien a observé un tremblement intentionnel, chez des ouvriers d’une manufacture de chaus-

sures employés à tenir une machine imprimant une vibration intense aux objets environnants. Ce tremblement apparaissait après quelques mois de travail, s’exagérait progressivement, persistant au repos et gênant le sommeil. 11 présentait 7 oscillations par seconde et occupait les bras, les jambes et la face. Il n’était pas modifié par les mouvements volontaires. Tous les ouvriers occupés à cette machine tremblaient un peu. Le repos amena en quelques jours la guérison.

Ce tremblement est à rapprocher du tremblement des membres inférieurs, que présentent souvent à la longue les mécaniciens et les chauffeurs de locomotives, ainsi que du mouvement de pédale que continuent, en dormant, les bicyclistes qui viennent de fournir une très longue course.

10" Nystagmus. — Vov. Sémiologie du vertige et <le l'appareil de la vision.

B. — Athétose.

L’atbétose est caractérisée par l’existence de mouvements involontaires, lents, arythmiques, irréguliers et de petite amplitude. Ces mouvements prédominent aux extrémités, et sont particulièrement manifestes au membre supérieur; les doigts par exemple sont le siège de mouvements incessants, se succédant avec lenteur, frappant chaque doigt isolément et pour son compte, et réalisant les positions les plus bizarres, et offrant l’apparence des mouvements de reptation des tentacules de poulpe (Gairdncr).

Ces mouvements se traduisent à la face par des grimaces exagérées, des mouvements des yeux et de la langue.

Au membre inférieur, au cou, au tronc les mêmes mouvements existent, mais toujours beaucoup moins accusés.

Les mouvements albétosiques sont incessants; le repos diminue leur intensité sans les faire cesser complètement : le sommeil seul les fait habituellement disparaître. La volonté peut exceptionnellement les calmer; les émotions et les mouvements volontaires les exagèrent.

Dans quelques cas, ces mouvements présentent une telle intensité qu’ils simulent les mouvements ehoréiformes ( mouvements choréo-alliél osiques) .

Les mouvements albétosiques ont des caractères si particuliers qu’on les distinguera très facilement des tremblements, des myoclonies, des tics et des spasmes.

Les mouvements désordonnés et rapides de la chorée de Sydenham ne peuvent prêter à confusion ;• mais ainsi que je viens de le faire remarquer, dans certains cas les mouvements albétosiques peuvent s’associer à des mouvements rappelant ceux de la chorée chronique.

L’atbétose peut se rencontrer dans plusieurs syndromes : hémiplégie, hémianesthésie, maladie de Little, etc. Elle est surtout fréquente dans les hémiplégies infantiles, et peut prendre quelquefois une importance telle qu’elle domine le tableau clinique; c’est le cas dans ce qu’on a décrit sous le nom d’ athétose double congénitale. (Voy. Hémiplégie infantile.)