I-MIOLOÛIE DU SYSTÈME NERVEUX

gomyélie, 1rs contractures variables dans certaines compressions on affections <le la moelle : nous sommes ignorants des lois qui régissent les phénomènes d'inhibition ou de dynamogénie. Enfin, nous ne tenons compte dans nos raisonnements que des faisceaux exogènes de la moelle, sans accorder la moindre pari à la substance grise el aux libres endogènes. Il est impossible, actuellement, de se prononcer en faveur d’une théorie plutôt qu’en faveur île telle autre.

i" — Contractures dans les irritations méningées.

Les méningites aiguës s'accompagnent presque toujours de contractures plus ou munis étendues. Tantôt il s’agit de contractures généralisées réalisant presque le tableau clinique du tétanos; c'est le cas le plus rare. Le plus souvent ces contractures sont localisées à certains groupes musculaires particuliers, dont l’état spasmodique prend ainsi une valeur symptomatique considérable.

La contracture frappe surtout les muscles de la nuque et du tronc; la raideur de la nuque et du dos est parfois telle, que l'on peut soulever le malade par la tête comme une barre rigide; quelquefois même on observe une hyperextension de la tète en arrière. A un degré moindre, la contracture peut ne se manifester que par le signe de Kernig, consistant dans l’impossibilité, pour le sujet assis, d allonger les jambes jusqu’à faire reposer le creux poplité sur le lit ; les genoux restent fléchis, cl tant que le malade reste assis, opposent à toute tentative d’extension une résistance invincible.

Le réflexe contro-latéral el le signe de la nuque décrits par Brudzinski (1908 et 1909) sont également très fréquents. Le réflexe contro-latéral peut être identique ou réciproque. On s'en rend compte de la façon suivante: les deux membres inférieurs du malade sont mis en extension et un lléchit l im d'eux; si l'autre présente alors un mouvement de flexion, le réflexe est «lit identique. Si cette réaction manque on fléchit un des membres inférieurs, l’autre restant étendu, puis on lléchit ce dernier On peut voir alors s’esquisser dans l’autre membre un mouvement d’extension : on dit alors que le réflexe est réciproque. Le signe de la nuque se recherche ainsi : le malade étant dans la position horizontale, on fléchit la nuque d’une main pendant que l’aulreappuyée sur la poitrine, empêche le malade de se soulever. Si le signe est positif, on voit les membres inférieurs se fléchir sur le bassin et au niveau du genou. Les signes de Kernig et de Brudzinski ont une très grande importance diagnostique dans tous les syndromes d irritation méningée.

Guillain (1912) a décrit dans les méningites cérébro-spinales et l'hémorragie méningée un réflexe contro-latéral de flexion du membre inférieur après compression du quadriceps fémoral . Le malade étant dans le décubitus dorsal el les membres inférieurs en extension, le pincement du quadriceps d'un côté détermine du côté opposé un mouvement brusque de flexion de la cuisse sur le bassin el de la jambe sur la cuisse et une

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abduction de huit le membre. Le réllexe de (■ uillain est toujours bilatéral.

It'aulres contractures peuvent encore s'observer fréquemment : contracture des muscles abdominaux déterminant I aspect du ventre en bateau; contractures des muscles de la face, Irismus, torticolis, strabisme spasmodique, parfois même contracture isolée d’un membre.

Toutes ces contractures sont liées à l'état d'irritation des centres nerveux par le processus méningé. Elles ne s'observent que dans les premières périodes des méningites aiguës et disparaissent à la période ultime où elles sont alors remplacées par des paralysies.

Ces contractures ne s Observent pas seulement dans les niénim/ites aiyiiës, — tuberculeuse, cérébro-spinale, pneumococciqiie, etc. : elles peuvent accompagner les hémorragies méniiu/ées ; elles peuvent se rencontrer à litre épisodique dans les inéninyites chroniques de nature syphilitique ou autre, traduisant alors une sorte de poussée inflammatoire ou congestive. Elles peuvent encore s'observer dans les pachyméninyiles, et par conséquent au cours de la paralysie générale. Enfin, l'inondation ventriculaire par hémorragie cérébrale s'accompagne de contractures généralisées, souvent associées à des convulsions.

•V" Contractures dans les maladies infectieuses ou toxiques.

Les contractures constituent le symptôme essentiel d’un certain nombre de maladies infectieuses, telles que le tétanos, la rage, le scorbut, etc., ou d’ intoxications — slrvchnine, ergot de seigle, etc.

.le prendrai comme type de description les contractures du tétanos. On peut aussi faire rentrer dans ce groupe les contractures de la tétanie. syndrome de nature toxique et dont la pathogénie encore assez mal comme.

Tétanos. Au point de vue symptomatique, le tétanos se traduit essentiellement par une contracture douloureuse, avec exacerbations paroxystiques, de certains muscles ou groupes musculaires, ou même de la généralité des muscles volontaires, et se terminant fréquemment par la mort.

On sait que le tétanos est produit par la pénétration dans l'organisme du bacille de Aicolaïer, et par la sécrétion de la toxine tétanique qui se fixe électivement sur le système nerveux. On connaît l'étiologie du tétanos : tétanos ehirnryical par infection des plaies, principalement des plaies contuses et anfractueuses; tétanos puerpéral succédant à I accouchement ou surtout à l'avortement provoqué; tétanos des nouveau-nés dont le point de départ est la-plaie ombilicale; tétanos spontané nu médical où la porte d entrée reste bien souvent inconnue.

Le tétanos apparaît surtout du cinquième au onzième jour après le traumatisme. A partir du quinzième jour sa fréquence décroît; mais il peut encore survenir après trente jours, la cicatrisation étant déjà effectuée. Avant le cinquième jour, il est d’autant moins fréquent qu'on se rapproche davantage du moment de l'accident; mais il peut apparaître le premier jour et même la première heure après le traumatisme.

SÊMIOLOGIi: DU SYSTEM E XL’ Il VEUX.

Les prodromes ne soi 1 1 p;is constants. Un signale : dos bâillements, on malaise, de la céphalalgie; une modification de la plaie, qui se dessèche; des douleurs qui. parlant de la blessure, à la manière d'une aura, irradient vers le centre du membre en élancements douloureux avec contractures convulsives des muscles, ou bien des crampes avec soubresauts des tendons, Puis éclatent les accidents caractéristiques.

Le premier symptôme est le Irismus, ou contraction de la mâchoire. Les muscles masticateurs se contractent et bientôt les deux arcades deu taires se serrent convulsivement, surtout si on essaie de les disjoindre. En même temps, les muscles de la nuque se raidissent et le blessé ne peut fléchir la tète. Puis vient le tour des muscles de la face qui, par leur contraction, attirent les commissures des lèvres en dehors, relèvent les ailes du nez, plissent le Iront, ouvrent largement les orbiculaires : ce masque fixe, associé à la mobilité des yeux, représente ce qu on appelle le rire sardonique, cynique. La base de la langue, le pharynx se prennent, d’où la dysphagie. Puis la contracture augmente dans la région cervico-dorsale. La tète immobilisée se renverse en arrière.

Les contractures envahissent le dos et incurvent le tronc. La paroi de l’abdomen se prend à son tour : les muscles droits se tendent, se durcissent ; le ventre se déprime et s’excave; en même temps apparaît un point douloureux épigastrique et des douleurs en ceinture.

Lorsque l’affection gagne la racine des membres inférieurs, le malade soutire dans les aines et on seul à la palpation la corde formée par les adducteurs contractés. Les muscles des jambes, des cuisses, du tronc, de la nuque étant pris en même temps, le corps devient rigide; et en le soulevant par la tête ou les pieds on le détache du lit tout d une pièce. Les membres supérieurs ne participent que tardivement a la contracture, ils sont épargnés dans les cas légers.

Quant tous les muscles sont atteints et que tous les segments du corps ne font plus (pi un Idoc, ou dit que le tétanos est général, complet, c est l 'orthoton os. L ' oplstholonos répond à l’incurvation du corps en arrière par suite de la contracture des extenseurs du tronc et des membres.

La contracture des fléchisseurs détermine \ emprostliotonos; le sujet a l’attitude du fœtus dans la matrice : tête fléchie, genoux au menton, talons aux fesses, bras complètement fléchis.

Le pleurosthot onos représente une incurvation latérale due à la contracture des muscles d’un seul côté du corps : la tète s incline sur l’épaule qui s abaisse; la hanche se relève et le corps prend la tonne d’un croissant.

Gel étal de contracture douloureuse est permanent, mais son intensité offre des variations. Il v a des moments d’atténuation. Il y a surtout des exacerbations survenant par crises, ayant pour effet d’exagérer au maximum la contraction des muscles déjà atteints et de la provoquer dans des régions jusque-là respectées. En même temps que les contractures, les douleurs s’exaspèrent dans ces paroxysmes. Ces crises sur-

viennent spontanément on à l’occasion d’une cause insignifiante : le moindre mouvement, l’ébranlement du lit, le simple effort pour avaler, le souffle le plus léger, l’impression la plus fugitive, L’effroi de leur retour est une terreur permanente pour le malade el les crises lui arrachent des cris. Quelquefois la plaie est le point de départ des spasmes : un élancement douloureux part de la blessure ou de la cicatrice, remonte vers le centre, puis s’irradie sur tous les muscles volontaires. Dans les paroxysmes, les muscles peuvent se rompre.

La fièvre est habituelle, mais non constante; elle peut faire défaut dans des cas graves et même mortels. Habituellement elle est en rapport avec la gravité de l’affection. Dans les cas aigus ou à évolution rapide, elle monte dès le début à 59", puis s’élève progressivement jusqu’à l’hyperthermie, 42°, 45"; Wunderlich l’a vue atteindre 44° pendant la vie, puis 45° après la mort : l’élévation posl mortem est fréquente. Dans les cas moyens, la fièvre oscille sans régularité autour de 58°, 58", 5. Sou élévation progressive et continue est d’un pronostic défavorable. Cette hyperthermie, qui ne saurait être expliquée ni par l'intensité des contractions musculaires, ni par une lésion matérielle des centres nerveux, ni par une complication viscérale, pulmonaire ou autre, serait attribuée à une action du poison tétanique sur le centre régulateur de la chaleur.

Le pouls dans les cas bénins reste normal, en rapport avec la température. Il augmente de fréquence pendant les paroxysmes et se calme avec eux. Son accélération permanente est un signe de gravité, même s’il y a encore peu de contracture. La mort arrive souvent quand le pouls dépasse 120, 150, 140. Les irrégularités du pouls sont également d’un pronostic sévère.

Les muscles intercostaux el les élévateurs du thorax sont souvent impliqués dans la contracture, d’où une gêne respiratoire qui n'esl plus corrigée que par le diaphragme. La respiration, normale au début et dans les périodes de calme, s’altère pendant les paroxysmes. Son accélération et son irrégularité en dehors des crises sont d’un fâcheux augure. Le pronostic est fatal quand il y a 40 respirations par minute.

Les troubles de l’appareil digestif sont surtout d’ordre mécanique. Le trismus entrave la mastication; le spasme des muscles du pharynx s’oppose à la déglutition et la salive s’écoule de la bouche. Pendant les spasmes il se produit quelquefois des morsures de la langue. La constipation est la règle. Il peut exister de la dvsurie et de la rétention d’urine. Les modifications de l'urine soûl sans importance, les analyses conduisent d’ailleurs à des résultats discordants. Comme phénomène sécrétoire, il y a lieu de mentionner des sueurs abondantes. L’intelligence conserve son intégrité.

La marche de l’affection présente des variétés assez grandes; elle est continue ou rémittente. Dans le premier cas les accidents progressent et s’aggravent sans discontinuité, la mort survient en deux ou trois jours soit par asphyxie lente ou rapide, soit brusquement au cours d’un accès paroxystique.

Dejemne. — Sémiologie.

Lorsque la inarche est rémittente, l’évolution est lente, entrecoupée de rémissions plus ou moins longues; elle présente des alternatives d’amélioration et d’aggravation. Sa durée peut atteindre deux ou trois septénaires, et elle se termine par la guérison ou par la mort.

Dans les cas où la terminaison est heureuse, les rémissions augmentent de durée, les paroxysmes s’espacent, et, dans l'intervalle qui les sépare, la résolution des muscles reste plus marquée. La fièvre, si elle existait, diminue, puis cesse. Les contractions toniques décroissent d'intensité et disparaissent lentement, en abandonnant d’abord les muscles qui ont été atteints en dernier lieu. Il s’écoule ensuite des semaines avant que les muscles recouvrent leur fonctionnement normal.

Lorsque l’évolution de l’affection aboutit à la mort, les accidents, après être restés modérés ou stationnaires, s’aggravent rapidement : le pouls s’accélère, la respiration devient irrégulière et fréquente, puis le malade tombe en prostration et meurt sans convulsions. Ou bien l’aggravation résulte de l’atteinte des muscles respirateurs, et les troubles de l'hématose provoquent une asphyxie lente. Parfois la mort est amenée soudainement par un arrêt du coeur, à l’occasion d’un mouvement, d’une excitation, d'une émotion.

Fou .mes cloniques. — D’après la marche, on distingue un tétanos aiqu et un tétanos chronique.

Le tétanos aigu peut évoluer avec une rapidité foudroyante : 8, 02, 24 heures. Souvent il lue au bout de 5, 4, 5 jours. S'il dure de 6 à

10 jours, il est dit subaigu. Le tétanos aigu se reconnaît à la rapidité d apparition et de généralisation des contractures; à l’intensité et à la fréquence des paroxysmes, à la vivacité des douleurs, à l’hyperthermie, à l’accélération considérable du pouls et de la respiration — dyspnée, suffocation — dans 1 intervalle des paroxysmes.

Le tétanos chronique se distingue par la lenteur de son évolution qui peut embrasser 2, 3. 4 septénaires et plus. Moins grave que le précédent

11 guérit souvent. Généralement son apparition après la blessure est tardive et son invasion se fait sans éclat. Dès le début, les accidents sont modérés; leur extension est graduelle, traînante, entrecoupée de rémissions, et souvent très limitée; les membres supérieurs échappent à la contracture. Les accès spasmodiques sont rares et sans violence. La température s’élève peu ou point; le pouls reste normal et si les muscles intercostaux restent indemnes, il n’y a pas de troubles respiratoires. Cet état se maintient des semaines avec des alternatives d'accélération et d’aggravation. Puis, ou bien les accidents s’exagèrent et prennent la forme aiguë qui conduit rapidement à la mort; ou bien tous les phénomènes décroissent et la guérison se fait, ce qui a lieu dans la moitié environ des cas. Les chances de terminaison favorable augmentent avec la durée de la maladie; à partir de quinze jours ou trois semaines la guérison est presque la règle. La convalescence est longue et les rechutes ne sont pas rares.

D’après les prédominances symptomatiques on décrit plusieurs variétés :

tétanos avec prodromes, tétanos dysphagique, tétanos céphalique, tétanos partiel.

Le tétanos avec prodromes a pour caractère essentiel ci' fait que la blessure est le point de départ d'irradiations spasmodiques et d’irradiations douloureuses qui ont le caractère des névralgies traumatiques, Les contractures périphériques, d’abord passagères, deviennent permanentes, gagnent la racine des membres, puis la mâchoire, la nuque et se généralisent. Les accès paroxystiques ont pour signe précurseur une véritable aura tétanique, issue de la blessure.

Dans le tétanos dysphagique, le spasme pharyngé — dysphagie — s’associe dès l’origine au trismus et bientôt à l’opisthotonos cervical. 11 s'accompagne d'une dyspnée précoce par l’aplatissement du pharynx qui entraîne l’occlusion glotlique. Sa gravité est extrême.

La lésion qui provoque le tétanos céphalique occupe toujours le domaine de l’un des nerfs crâniens, et ses symptômes se localisent presque exclusivement à la tête. Les membres échappent aux contractures. Les accidents initiaux sont ceux du tétanos ordinaire : trismus, dysphagie, raideur de la nuque. Mais à ces signes s’ajoutent îles spasmes violents du pharynx et du larynx, qui se produisent à chaque tentative de déglutition et rappellent de loin ceux de l’hydrophobie, d’où le nom de forme hydrophobique autrefois donné à cette variété de tétanos. En outre, les traits de la face sont altérés, du fait d'une paralysie faciale qui serait le symptôme caractéristique de celte forme Certaines réserves sont à faire à cet égard, l’asymétrie faciale pouvant résulter (h; la contracture de certains muscles (pii ferait paraître les autres paralysés.

La plupart des cas décrits par les anciens sous le nom de « tétanos céphalique » semblent se rapporter à ce qu’on a décrit plus récemment sous le nom de tétanos viscéral, comparant cette forme au tétanos expérimental « splanchnique » de Binot, dont la porte d’entrée siège dans un viscère innervé par le grand splanchnique (intestin, utérus, etc.) : le tétanos puerpéral ne serait qu’une variété particulière de ce tétanos viscéral ou splanchnique.

Ici, l’incubation est particulièrement longue : dix jours et plus; mais par contre, une fois les premiers symptômes apparus, l’évolution est d’une extrême rapidité, suraiguë. Souvent même, avant le trismus, apparaissent des contractures violentes et douloureuses du pharynx et du larynx : il s’agit en effet d’une forme hydrophobique. Ensuite surviennent le trismus, la raideur de la nuque, et en même temps les phénomènes bulbaires, respiratoires et cardiaques : le pouls s’accélère considérablement, la température monte rapidement et des crises de suffocation surviennent, .de plus en plus menaçantes. En deux jours, le sujet meurt par asphyxie ou par syncope, avant même que les contractures se soient généralisées aux membres. Le pronostic est presque absolument fatal.

Sous le nom de tétanos partiel, localisé, ou trismus, on décrit les cas où la maladie se borne à la conslriclion des mâchoires. Celle-ci s’accom-

pagne de douleurs cervicales, de gêne des mouvements de la lète et d’embarras de la déglutition. Cette forme est bénigne, dure de deux à trois semaines; quelquefois elle est éphémère et ne persiste que pendant un ou deux jours.

Rage. — Je n’ai pas à faire ici le diagnostic du tétanos; je rappelle seulement qu’il peut être confondu au début avec le trismus d'une angine phlegmoneuse, d’une dent de sagesse, d’une arthrite temporomaxillaire, etc.

Il faut distinguer le tétanos de Y hydrophobie rabique. Dans la rage, l’incubation est plus longue, les spasmes sont cloniques, la résolution est complète entre les accès, l’écartement des mâchoires est facile; il y a de la salivation et des crachotements. Pendant l’accès le malade s’agite, se débat, menace. Il n’y a rien de semblable dans le tétanos dit hydrophobique.

Empoisonnement par le strychnine. — Dans l’empoisonnement par la strychnine, à la suite de convulsions répétées, provoquées par toutes les impressions, même légères, sur le tégument externe, les convulsions toniques arrivent à ne plus cesser, à se réunir sans rémission, produisant alors un état de contracture analogue au tétanos, d’où une confusion possible. Le tétanos en diffère par un état de contracture d’emblée siégeant à la mâchoire et à la nuque, alors que les contractions strychniques n’affectent au début que les muscles des membres inférieurs, gagnent ensuite le tronc puis les membres supérieurs, 11e produisent jamais de trismus et n’arrivent que progessivement à l’état de con trac t u re permanente.

Tétanie. — La tétanie consiste dans des contractures des muscles des extrémités, capables de s’étendre aux membres, quelquefois au tronc et procédant par accès d’une durée très variable.

La tendance actuelle est d’envisager la tétanie non plus comme une entité morbide, mais comme un syndrome susceptible d’apparaitre dans les conditions étiologiques les plus variées, et particulièrement en rapport soit avec des auto-intoxications digestives, soit avec une insuffisance glandulaire spéciale (théorie parathyroïdienne).

Les recherches expérimentales démontrent, en effet, (pie la tétanie strumiprive est due à la suppression fonctionnelle, non point de la thyroïde, mais bien des glandes parathyroïdes. Nombre d’auteurs attribuent à l'intoxication par insuffisance parathyroïdienne diverses formes étiologiques de tétanie et, notamment, la tétanie qu’on observe dans l'état puerpéral et chez les nourrices ; elle serait, dans ce dernier cas, consécutive à. ce fait que l’hypertrophie du corps thyroïde qui, à l’état habituel s’effectue au cours de la grossesse, ferait défaut.

La tétanie procède par accès, qui éclatent d’emblée ou sont précédés de prodromes consistant en troubles de sensibilité : fourmillements,

mou b LE S DE LA MOTILITÉ. 533

engourdissement des mains et des doigts, raideurs musculaires; et en troubles généraux : malaise général, céphalalgie, fièvre légère.

Fis:. 225.

L'accès de contracture est le symptôme capital de la tétanie. La division clinique de Trousseau en trois formes est restée classique. Sa description s’applique surtout à la tétanie de l’adulte ; nous verrons ensuite, d’après Escherich, les particularités de la tétanie infantile.

Forme bénigne. — Aux mains et aux pieds apparaissent successivement une sensation de fourmillement, une gêne dans les mouvements des doigts et des orteils, une raideur qui résiste à la volonté et qui est douloureuse comme une crampe.

« Aux extrémités supérieures. le pouce est énergiquement entraîné dans l’adduction forcée t les doigts serrés les uns contre les autres se lléchissenl à demi sur lui, le mouvement de llexion ne s’opérant généralement que dans l’articulation métacarpo-phalangienne; la main, dont la paume se creuse par le rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la

Fig. 224.

Fig. 225

Fig. 225, 224 et 225. — Déformation des mains dans un cas de tétanie d’origine intestinale — diarrhée chronique — chez une femme de trente-deux ans (Salpêtrière, 1908).

forme d’un cône ou celle que prend la main de l’accoucheur lorsqu’il veut l’introduire dans le vagin. — D’autres fois, l'index, plus fortement fléchi que les autres doigts, se place en partie sous eux. En d’autres cas, la flexion est plus générale et plus complète : le pouce, plié dans la paume de la main, est recouvert par les doigts pliés eux-mêmes et si fortement, que les ongles s impriment sur la peau, ha convulsion peut n’affecter que le pouce. Le plus souvent, la contracture s’étend, les poignets se fléchissent à son tour, la main s'inclinant fortement en dedans sans qu’on puisse la redresser. » (Trousseau) (fig. 223, 224, 225).

D’autres dispositions des doigts sont possibles. Escherich, dans son étude de la tétanie infantile, décrit: l’extension des doigts et leur écartement; leur disposition en tuiles d’un toit avec adduction forcée comme dans le rhumatisme déformant; la disposition en « main de scribe » : et très souvent la pronation de la main avec flexion sur le bord cubital, le pouce rabattu, les doigts étendus dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes et fléchis dans leurs extrémités (fig. 223). Alors si la contracture s’étend à tout le membre supérieur, le malade prend une attitude qui rappelle la position du chien debout (Escherich) : les bras sont collés au corps, les avant-bras fléchis et les mains en pronation.

Aux membres inférieurs les orteils se fléchissent, se resserrent les uns contre les autres, le pouce se portant au-dessous d’eux et la plante du pied se creusant en long comme la main. Le pied est en varus équin: le mollet est dur, la jambe est étendue sur la cuisse, la cuisse sur le bassin. Parfois la contracture prédominante des adducteurs produit un entrecroisement des cuisses.

La contracture intéresse simultanément ou alternativement les extrémités supérieures et inférieures; elle se limite parfois à l une d'elles, de préférence les supérieures.

Les muscles contracturés sont durs et soulèvent la peau comme des cordes fortement tendues. Dans les cas légers, le raccourcissement peut faire défaut, la contraction tonique se révélant simplement parmi étal de rigidité du muscle.

Il est d’ordinaire assez facile de vaincre la contracture et de ramener les membres dans leur attitude normale, mais la déformation réparait aussitôt qu’on les relâche. Souvent aussi les muscles convulsés résistent aux efforts de réduction, lesquels sont d’ailleurs très douloureux. Des douleurs spontanées, modérées, se manifestent sur les muscles affectés et le long des nerfs du membre en s’irradiant parfois sur le tronc.

Ces contractures procèdent par accès, qui durent de 5 à 10, 15 minutes, parfois 1, 2, 5 heures. La sensation de fourmillement réapparaît, annonçant la fin de l’accès. Après une période de repos, l’accès éclate de nouveau, et la série des accès constitue l’attaque, dont la durée peut s’étendre à quelques jours et durer même 1, 2 et 3 mois.

Forme moyenne. — Les phénomènes spasmodiques, la douleur sont plus intenses. Des symptômes généraux apparaissent : lièvre, malaise, inappétence, céphalée. Des congestions passagères se produisent du côté

des membres, de la face, des yeux, des oreilles, et chez les enfants, on observe un gonflement œdémateux du dos du pied et de la main.

La contracture, plus énergique, débutant aux extrémités supérieures, puis inférieures, se généralise au tronc, à la face et même aux muscles de la vie organique. On noie ainsi la saillie formée par le spasme des grands droits de l’abdomen: la contracture des sterno-cléido-mastoïdiens,

des grands pectoraux, de la vessie. A la face, la convulsion tétanique entraîne diverses expressions de physionomie en rapport avec les muscles affectés : « Si ce sont les muscles de l'œil, il en résulte un strabisme externe on interne, convergent ou divergent: d’autres fois, les mâchoires sont serrées l’une contre l’autre, et la gêne que les malades éprouvent alors dans la parole peut dépendre aussi de ce que la langue se prend à son tour. La contracture s’étendant au pharynx, la déglutition est gênée. Quand elle affecte le larynx, il se produit tous les accidents de l'asthme thymique. Ce spasme laryngé, la contracture des muscles abdominaux, celle des muscles de la poitrine occasionnent une dyspnée plus ou moins considérable qui n’est jamais portée plus loin que lorsque le diaphragme est mis en cause. » (Trousseau.)

Forme grave. — Elle résulte de la répétition de ces accidents à courts intervalles e! de leur plus grande intensité. La contracture est donc plus intense, plus généralisée, plus répétée.

Quelquefois elle se localise à des groupes musculaires, abdominaux, pectoraux, biceps, long supinateur, aux muscles de la main d’un seul côté.

Les contractures sont d’ordinaire précédées et accompagnées d'un état de parésie musculaire qui rend la main maladroite, la marche chancelante et qui peut se prolonger pendant des mois et même s'acompagner d'un certain degré d’atrophie musculaire.

Chez l'enfant , Escherich décrit une forme permanente qui répond au type décrit par Trousseau, et une forme intermittente, qu'il dit être le plus souvent observée. La forme permanente ou persistante chez l’enfant, peut simuler de très près le tétanos, ainsi que le montrent plusieurs observations rapportées dans ces derniers temps.

On a également cité des cas où cette forme de tétanie avait été confondue, chez le nourrisson, avec la méningite cérébro-spinale; ou plutôt dans lesquels la méningite cérébro-spinale avait reproduit le syndrome tétanique.

La forme intermittente se présente chez des enfants entachés de rachitisme, les plus jeunes ayant le eraniotabes, les autres offrant les altérations osseuses (côtes, épiphyses, diaphyses, etc.) de celle affection.

Elle est caractérisée par des contractures de courte durée, séparées par de longs intervalles de repos et localisées surtout aux membres, où elles provoquent le « spasme carpo-pédal ». Le symptôme le plus fréquent et le plus constant est le laryngospasme, qui peut être la seule manifestation de la contracture. D’après Escherich, la forme aiguë, idiopathique

du laryngospasme ne serait autre chose qu’une tétanie des muscles respirateurs. A l’appui de celte proposition, il rappelle que chez l’adulte, le laryngospasme apparaît quelquefois dans la tétanie du myxœdème opératoire (cachexie strumiprive) ; que les descriptions antérieures du laryngospasme mentionnent des contractures des mains et des pieds avant ou pendant l’accès; et enfin que, sur 50 enfants atteints de laryngospasme, Gay a constaté 47 fois le « signe du facial » : d’autre part, il démontre (pie dans presque tous les cas de laryngospasme qu’il a lui-même observés, ou rencontre les modifications de l’excitabilité du système nerveux périphérique, caractéristiques de la tétanie — signes de Trousseau, de Erh, de Chwosteck.

Dans la tétanie le spasme laryngé apparaît pour une cause légère, quand l’enfant est excité. L’accès augmente d'intensité et de fréquence, pouvant se produire jusqu'à 80 fois en 24 heures, offrant tous les degrés de gravité jusqu’à l’asphyxie et la syncope mortelle. Il est produit par la contracture isolée du diaphragme ou celle des constricteurs de la glotte, ou les deux à la fois.

Dans l’intervalle des accès, on constate l’existence du signe de Trousseau et du signe du facial, indiquant un étal tétanoïde préexistant, et persistant aussi un peu après la guérison des accès. La maladie dure ainsi de deux à cinq semaines.

L'étude de l’excitabilité mécanique et de l’excitabilité électrique des muscles dans la tétanie a révélé l’existence de plusieurs signes presque pathognomoniques de cette affection.

Signe de Trousseau. — Tant que la maladie n’est pas terminée, on peut à volonté faire revenir les accès, alors même que les malades en seraient quittes depuis 24, 56, 48, 72 heures et davantage. Il suffit, pour cela, dit Trousseau, d’exercer une compression sur les membres affectés, soit sur le trajet des principaux cordons nerveux qui s y rendent, soit sur les vaisseaux, de manière à gêner la circulation, artérielle ou veineuse. C’est ainsi qu’en exerçant la compression soit sur le nerf médian au liras, soit sur le plexus brachial, au-dessus de la clavicule, la contracture se manifeste immédiatement, précédée de fourmillements qui en sont les premiers symptômes. En comprimant l’artère crurale, en appliquant une ligature sur la cuisse, ou plus simplement en la serrant vigoureusement avec les deux mains, en comprimant le nerf sciatique, les spasmes musculaires surviennent aux extrémités inférieures, quoique avec moins de facilité. Le même résultat s’obtiendrait par une irritation forte sur un point quelconque du corps. Chez les sujets atteints de tétanie, les muscles ont en effet une tendance à présenter de la contracture spasmodique.

Le signe de C/nvostek ou du facial, met en évidence l 'hyperexcitabilité neuro-musculaire de la face. Une percussion légère du facial sur la joue, au milieu d’une ligne réunissant le conduit auditif externe à la commissure labiale, détermine une contraction brusque « en éclair » des muscles innervés par le facial. La percussion de la branche temporo-

faciale, à l’angle externe de l’orbite, provoque une contraction des muscles orbitaires, frontal et sourcillier; c’est le signe de Weiss.

Schlesinger (1910) a décrit sous le nom de « Beinphànomen. » un signe que l’on obtient lorsque l’on relève et qu’on fléchit fortement sur le tronc les membres inférieurs maintenus en extension; il se produit alors rapidement une contracture des muscles de la jambe mettant le pied en supination forcée.

Enfin il existe dans la tétanie une hyperexitabilité électrique des nerfs et des muscles sur laquelle Erb, Chwostek, Schultze, ont attiré l’attention et qui, la dernière surtout, ont une grande importance diagnostique. (Vov. Sémiologie de l'excitabilité électrique.)

Les réflexes sont conservés, souvent exaltés. Pendant les accès, ils peuvent être diminués, absents ou exagérés.

L'intelligence est intacte. Les organes des sens présentent des troubles inconstants: modifications pupillaires, diminution de lacuité visuelle, etc. : les muscles oculaires et palpébraux participent quelquefois aux accès de contracture.

La sensibilité présente aussi des troubles variables. Outre les fourmillements, les picotements, l’engourdissement, les douleurs qui accompagnent les contractures, on observe parfois do 1 bypoesthésie tactile et d’autres troubles qui, vraisemblablement, relèvent de l’hystérie ; hémianesthésie, hyperesthésie unilatérale, anesthésie des muqueuses. Enfin il existe souvent de la sensibilité à la pression des apophyses épineuses et des nerfs au niveau de leur émergence.

Aux troubles trophiques et vasomoteurs se rattachent : des poussées d’herpès, d’urticaire; des sueurs abondantes à l’occasion des accès ; un œdème particulier sur le dos du pied et de la main, une rougeur subite et intense de l’extrémité céphalique au moment des accès.

L’épilepsie peut coïncider avec la tétanie, la précédant, se combinant avec elle et lui survivant. Dans les violents accès de tétanie on peut observer des attaques épileptiformes : convulsions toniques et cloniques généralisées, avec perte de connaissance et période de coma.

Tandis que chez l’adulte les convulsions ne se montrent que rarement et seulement dans les formes graves, chez l’enfant elles sont fréquentes, font partie du cadre normal de la maladie, même dans sa forme bénigne. Elles apparaissent à l’occasion des accès et ne diffèrent en rien de l’éclampsie ordinaire.

Des troubles viscéraux apparaissent dans les cas graves, le pouls devient rapide et la dyspnée,' qui traduit les spasmes des muscles respiratoires et l’engouement pulmonaire, peut prendre un caractère menaçant. On signale aussi la strangurie par spasme du col vésical; et d’une manière transitoire, de la polyurie, de la glycosurie, de l’albuminurie. La température généralement peu modifiée, ne s’élève guère au-dessus de 58 degrés.

Evolution. — La durée des accès varie de quelques minutes à quelques heures, et leur nombre est extrêmement variable ainsi que la durée

de la maladie. La tétanie peut, en effet, ne durer qu'un jour, mais elle peut aussi se prolonger pendant des mois et même des années, la répétition des accès se faisant toujours à l'occasion des mêmes causes (grossesse, lactation). La forme commune dure de quatre à quinze jours et se termine par la guérison, avec possibilité de récidives.

La guérison est la règle. Lorsque la mort survient, elle est le résultat soit du laryngospasme ou de l’éclampsie chez l’enfant, soit de I asphyxie par spasme des muscles respirateurs chez l’adulte. Les formes graves sont la tétanie par myxœdème opératoire et la tétanie gastrique.

Les formes cliniques de la tétanie, diversement interprétées par les auteurs, ont été classées par Otto en formes latente, fugace, fruste, commune, prolongée,' grave. La forme latente, édifiée par les auteurs allemands, pourrait n’avoir aucune expression clinique spontanée, et on ne reconnaîtrait son existence (pie par la constatation des signes de l' hyperexcitabilité neuro-musculaire, caractéristiques de la tétanie. D'autres fois, le laryngospasme traduirait seul le syndrome latent, et même, pour certains auteurs, la tétanie latente se rencontrerait dans tous les cas de laryngospasme.

Valeur sémiologique et pathogénie de la tétanie. — La

tétanie peut s’observer chez des sujets sains. Elle se montre alors de préférence dans le sexe masculin et chez les hommes jeunes, généralement des manouvriers, vivant dans les grands centres. La maladie apparaît volontiers en hiver et au printemps pour disparaître en été.

La forme infantile, qui a pris une grande importance ces dernières années, s’observerait chez des enfants âgés de trois mois à trois ans et présentant généralement des stigmates de rachitisme récent ou ancien, ou bien l'état constitutionnel dit lymphatique. Le rôle provocateur de la dentition est discuté.

Parmi les causes occasionnelles invoquées (émotion vive, grands efforts musculaires), le froid semble avoir un rôle indiscutable. Indépendamment d'une sorte de prédisposition nerveuse héréditaire, qui ferait éclore la maladie chez plusieurs enfants de la même famille, on a signalé des épidémies de tétanie dans certaines agglomérations : prisons, hôpitaux, écoles; la contagion nerveuse pourrait expliquer certains de ces faits et c’est surtout dans des cas semblables (pie l’on doit se demander si. au lieu de tétanie véritable, il ne s’agit pas de contractures hystériques.

Ayant observé plusieurs cas de tétanie chez des nourrices, Trousseau décrivit la contracture rhumatismale des nourrices. Il établit ensuite (pie non seulement l’allaitement, mais aussi la menstruation, l’état puerpéral, la grossesse sont capables de la provoquer. On la signale aussi dans les affections utérines.

laie des causes les plus fréquentes de la tétanie réside dans une altération fonctionnelle du tube digestif.

Chez l’enfant, le rôle de la diarrhée souvent invoqué dans l’étiologie de la tétanie serait discutable pour Escherich, qui ne l a pas constatée

TROUBLES DE LA MOTILITÉ. b39

dans les nombreux cas de la forme de tétanie qu’il désigne sous le nom de forme intermittente avec laryngospasme. On cite aussi l'influence de la constipation, des ascarides.

Chez l’adulte, la tétanie se montre à l'occasion de vers intestinaux, d’inflammation de l’intestin et surtout des diarrhées abondantes cl rebelles. La tétanie gastrique se rattache habituellement à la dilatation de l’estomac — Kussmaul (1809), Bouveret et Dévie (1892), Fleiner (1890), Albu (1899), Grusinow (1900). — Par dilatation de l’estomac, il faut entendre ici celle qui est due à la sténose car, sur des milliers de sujets attein'.s de dilatation, souvent très accusée de l’estomac, d’origine névropathique — faux gastropathes — que j’ai observés depuis une vingtaine d’années, je n’ai jamais observé de symptômes de tétanie. La tétanie d’origine gastrique ne se voit que dans les dilatations d’estomac par sténose organique du pvlore, et beaucoup plus souvent dans les sténoses cicatricielles consécutives à un ulcère pylorique ou juxta-pylorique, que dans le cancer du pylore. Gouget a cependant décrit une forme tétanique du cancer de I estomac, dans laquelle la tumeur pylorique se développe insidieusement et ne se traduit par aucun symptôme fonctionnel avant l’apparition de la tétanie qui, au premier abord, semble primitive.

Le mécanisme de la tétanie gastrique a été diversement interprété. Les uns incriminent la déshydration du sang, résultant de l’abondance et de la répétition des vomissements d’un liquide sécrété par les glandes gastriques (Kussmaul) ; d’autres en ont fait un phénomène réflexe partant de l’estomac dilaté (G. Sée). On a aussi admis que la tétanie gastrique est généralement due à un phénomène d’intoxication par un produit toxique, tétanigène, développé dans les ingesta en stagnation dans l’estomac dilaté, et pour la formation duquel Bouveret et Dévie font intervenir une hypersécrétion chlorhydrique permanente.

Les maladies infectieuses à l’occasion desquelles peut apparaître la tétanie ont habituellement une localisation intestinale : fièvre typhoïde, dysenterie, choléra. D’autres agissent sans doute par l’intoxication générale qu’elles déterminent : rougeole, scarlatine, variole, rhumatisme, malaria, infïuenza, etc.

La multiplicité et l’inconstance des lésions nerveuses observées dans la tétanie (hyperémie méningée, méningite, myélite, ramollissement, sidérose médullaire, poliomyélite des cornes antérieures, etc.) permettent d’affirmer (pie, lorsqu'elles existent, elles sont secondaires ou contingentes. La tétanie, étant le plus souvent passagère et curable, ne semble pas comporter de lésions aussi profondes ; et on admet volontiers 1 irritation ou en tout cas une lésion superficielle mais étendue du neurone moteur périphérique.

Qui donc agit sur ces neurones? Kassavitz, qui attribue la tétanie au rachitisme, croit à une irritation des centres nerveux corticaux par l’hyperémie osseuse et méningée; c'est là une pure hypothèse sans preuve aucune à l’appui.

La majorité des auteurs admet que la tétanie est produite par une intoxication exerçant son action sur certains éléments du système nerveux. Ce rôle de l’intoxication est indiscutable pour la tétanie que l'on observait autrefois chez les sujets devenus myxœdémaleux à la suite de l’extirpation totale du corps thyroïde (■ myxœdème opératoire de Rever- «lin). On sait du reste, aujourd’hui, que c’est l’ablation des glandes parathyroïdes et non celle du corps thyroïde qui produit la tétanie.

Des recherches récentes (Yanasa, Manier) permettent en effet d'incriminer dans la pathogénie de cette affection, l’insuflisance parathyroïdienne et les troubles toxiques qui en résultent. On sait du reste depuis les travaux de (jlcy , que l’ablation des parathyroïdes détermine parfois chez l’homme et dans certaines espèces animales, des symptômes tétaniques graves et souvent mortels (tétanie du myxœdème opératoire).

Sans nier que certains cas relèvent d’une intoxication d’origine digestive ou infectieuse, Escherich rattache, attribue plutôt la tétanie infantile à unedyscrasie générale, résultant d’un trouble des échanges interstitiels produit par de mauvaises conditions hygiéniques (air vicié, logement insalubre). Cette dyscrasie expliquerait ces coïncidences morbides: rachitisme, état lymphatique, tétanie; son retentissement sur le système nerveux particulièrement impressionnable de ces enfants provoquerait une exagération anormale de son excitabilité, c’est-à-dire le syndrome tétanie.

6° — Contractures dans les névroses. — Contractures fonctionnelles.

Maladie de Parkinson. — Contracture parkinsonienne. — Rien que la maladie de Parkinson ne soit certainement pas une névrose et que, dans cette affection, l'absence de lésions appréciables des centres nerveux évoque l’idée d'une modification des fonctions de ces centres par une cause humorale ou glandulaire quelconque, j’estime que, pour le moment tout au moins, ou peut regarder la contracture de la maladie de Parkinson comme étant de nature fonctionnelle.

La maladie de Parkinson s’accompagne de rigidité musculaire qui, dans certaines formes frustes, où le tremblement fait défaut, peut à elle seule constituer toute la maladie. (Voy. Tremblement dans la maladie de Parkinson.)

Cette raideur, devenue permanente, impose au corps et aux membres des attitudes particulières. D’ordinaire la tète est fortement inclinée en avant et comme fixée dans cette position (tig. 1 r> , 214, 215). Aux membres inférieurs la rigidité est quelquefois assez prononcée pour rendre la marche des plus difficiles. Cette contracture imprime chez ces malades une attitude spéciale du tronc et des membres. (Voy. Sémiologie de l'attitude.)

La question de l’état de la force musculaire dans cette affection a été assez discutée. Dans des recherches faites sur des parkinsoniens de mon service, Mlle Dyleff ( 1 909) a montré qu’il existe une notable différence dans la force de ces malades, suivant qu'ils effectuent un travail dyna-

inique ou statique. Lorsqu’un parkinsonien exécute un mouvement volontaire pour déplacer un segment de membre, — serrer la main, tlécbir l’avant-bras sur le bras — lorsqu en d’autres termes il effectue un travail « dynamique», la force musculaire parait nettement affaiblie. Par contre, lorsqu’un segment de membre a été mis dans uni* position quelconque par le sujet, cette position, celle attitude peut être maintenue fixe — travail statique — avec une force musculaire très grande. En d’autres termes, on peut dire que chez les sujets atteints de maladie de Parkinson, la contraction musculaire dynamique est affaiblie, tandis que la contraction musculaire statique est conservée.

La raideur musculaire dans la maladie de Parkinson est indubitablement d'origine nerveuse, mais je le répète, nous ne savons encore rien sur les causes qui la produisent. Du reste l’anatomie et la physiologie pathologique de cette affection sont encore toutes entières à faire.

Contracture hystérique. — La contracture hystérique peut affecter tous les modes : contracture monomusculaire, contracture partielle, occupant un groupe musculaire, un segment de membre, un membre — contracture monoplégique — ou plusieurs membres — contracture hémiplégique, paraplégique, quadriplégique.

Elle apparaît après une attaque convulsive, après un traumatisme, en un mot après une émotion ou une excitation quelconques. D'autres fois, mais la chose est beaucoup plus rare, elle survient sans cause déterminante nettement appréciable. Elle peut être la première manifestation apparente de la névrose. Mais ici encore, l’analyse psychologique du sujet montre qu’il y a eu une cause émotive antérieure. Enfin parfois elle succède à une paralysie flasque.

Son début est subit ou rapide, et, d’emblée ou très vite, elle atteint son maximum d’intensité. La rigidité peut être extrême et inviolable (fig. 226, 228 et 229), et se distinguer ainsi de la rigidité de la contracture de cause organique, qu’on peut généralement vaincre au moins partiellement. Elle peut entraîner des déformations excessives qu’il est rare, même impossible, de rencontrer en tout autre cas (fig. 228).

Dans le cas de contracture du membre supérieur, l’avant-bras est plus ou moins fléchi sur le bras (fig 230), plus rarement on observe une contracture en extension (fig. 228). Dans l’une et l’autre variété, les doigts sont fléchis sur la paume de la main (fig. 228) et l’attitude ordinaire est celle du poing fermé, parfois même accompagnée de flexion du poignet. Le poing fermé avec flexion dorsale du poignet est beaucoup plus rare. Dans le cas de contracture des membres inférieurs, l’attitude ordinaire est celle de l’extension forcée avec équinisme parfois excessif des pieds et flexion plantaire des orteils (fig. 228). Habituellement le pied prend la position de varus-équin (fig. 227). D’autres fois (fig. 231) avec une flexion excessive des orteils on peut observer un pied talus. Enfin, si dans les membres inférieurs la contracture en extension est la règle, on peut parfois rencontrer, la chose est cependant rare, la contracture en flexion (fig. 226).

Parmi les contractures des membres, il en est une qui, par sa fré-

quence relative et les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut conduire si on est insuffisamment prévenu, doit être mentionnée spécialement : c'est la coxalgie hystérique. Consécutive ou non à un traumatisme, la douleur de la jointure imprime au membre inférieur une altitude pouvant simuler exactement celles de la coxalgie de cause organique. 11 existe un raccourcissement apparent, le membre est en adduction et

Fig. 226. — Contracture hystérique du membre inférieur droit, par arthralgie du genou, datant de quatorze mois, chez une femme de trente et un ans. Pas d’autres symptômes d’hystérie. Disparition de la contracture après quinze jours d’isolement (Salpêtrière, lttOO).

rotation en dedans (fig. 252, 255, 254), d’autres fois le membre est contracturé en entier et se place dans l’extension directe. Le sujet marche en boitant comme dans le cas de véritable lésion articulaire. On peut, du reste, observer chez les hystériques, à la suite d’arthralgies de diverses jointures, des états de contracture variables; c'est ainsi que dans l’arthralgie du genou, comme dans celle du coude, les membres sont plus ou moins fléchis (fig. 226). En d’autres termes, chez les hystériques.

les douleurs des jointures peuvent produire des attitudes vicieuses tout à fait analogues à celles qui se produisent dans les véritables arthrites Le diagnostic dilîérentiel est du reste toujours facile à établir par l’examen delà jointure — rayons X et narcose chloroformique. Il ne faut pas oublier cependant que, à la longue, du fait de l’immobilisation du membre, il peut survenir de l'ankylose des jointures. Cette ankylosé peut du reste aussi se produire dans la paraplégie spasmodique hystérique de dateaneienne, sans arthralgie aucune et simplement par l’immobilisation.

Lu dehors des muscles des membres qui, chez les hystériques, peuvent se contracturer, il en est d’autres chez lesquels cel accident peut être observé, le sterno-cléïdo-mastoïdien entre autres. Je citerai encore les muscles adducteurs des cuisses. J’ai observé, chez une fille de vingt-cinq

f'ig. 227. — Contracture hystérique des membres inférieurs datant de huit mois chez une fillette de douze ans et apparue brusquement un matin au réveil. Guérison complète après dix jours d’isolement. Ici, en dehors de la contracture, il n’existait aucun stigmate quelconque d’hystérie (Salpétrière, 1899|.

ans, à la suite d’une tentative de viol, une contracture des adducteurs des cuisses datant de quatre ans. Ici. la contracture s’était fixée sur les muscles — custodes virginitatis — que la malade avait énergiquement conlractés pendant qu’elle luttait contre son agresseur. Il semble, pour beaucoup de cas de paralysie comme de contracture hystériques produits par l’émotion, que celte dernière laisse le malade paralysé ou contracturé avant qu’il ait eu même le temps de reprendre conscience et, dans le cas de contracture, les muscles restent pour ainsi dire figés dans l’état de contraction qu’a produite l’émotion. J’ai vu un assez grand nombre de cas de ce genre et pour l’explication desquels je ne vois pas d’autre interprétation. Enfin, et pour terminer ce qui a trait à la contracture hystérique, je mentionnerai celle qui est limitée, soit à un seul muscle (fig. 255), soit même à une partie d’un muscle — fléchisseurs du médius. — Dans ces cas de contracture dissociée, il peut y avoir parfois une irritation périphérique comme point de départ de la contracture (fig. 256).

La contracture hystérique s’accompagne* d’ordinaire de troubles objectifs de la sensibilité — anesthésie, hyperesthésie — dont la topo-

graphie esl régionale el limitée souvent, an territoire même occupé par la contracture.

La contracture hystérique est d’une durée éminemment variable. Elle peut ne persister que pendant quelques jours ou quelques semaines, elle

peut aussi durer pendant des mois (fig. 220, 227, 22!), 250), pendant des années (fig. 228). Elle peut disparaître comme elle est venue, c’est-à-dire brusquement à la suite d’une attaque, ou par l’emploi d’un

Fig. 229. Fig. 230.

Fig. 229. — Contracture hystérique très intense du membre inférieur droit d'origine émotive, datant de huit mois, chez une demoiselle de vingt-huit ans. Anesthésie totale et segmentaire remontant jus- <|u';i l’ombilic. Iléflexe irien à la douleur conservé. Le réflexe cutané plantaire du côté droit esl aboli et il est conservé à gauche. Pendant le sommeil artificiel — 1 grammes d'hydrate de chloral — la contracture persiste. (Salpêtrière, 1908.)

Fig. 230. — Contracture hystérique du côté, droit, marquée surtout dans le membre supérieur, avec mutisme, datant de trois mois et survenue chez une demoiselle de trente ans, à la suite d'une émotion. Pas de différences sensibles entre les réflexes tendineux des deux côtés, llypoeslhésie dans la moitié droite du corps — lace, tronc et membres. Abolition du réflexe cutané plantaire droit qui est normal à gauche. Guérison de la contracture et de l’hypoesthésie au bout de trois semaines d’isolement et de psychothérapie et réapparition du réflexe cutané plantaire. Salpêtrière, 1909.)

des procédés de la thérapeutique suggestive; elle peut aussi ne se résoudre que lentement et peu à peu. Elle cesse momentanément, parfois définitivement, sous le sommeil chloroformique. L’emploi de la

Dejeiune. — Sémiologie. 35

bande d’Esmarch la faiUlisparaitre ou peut au contraire la produire chez des sujets qui sont en état d’opportunité de contracture.

La guérison lente de la contracture hystérique est assez fréquemment observée et, dans ce cas, la résolution s’obtient entre quelques jours et quelques semaines, parfois seulement au bout de plusieurs mois (fig. 228).

Fig. '251. — Contracture hystérique, datant de deux mois, avec griffe des orteils chez une jeune fille de dix-lmit ans. Deux mois auparavant, cette malade était entrée dans mon service pour une paraplégie de cause émotive remontant à cinq semaines et qui disparut en huit joui s. Sortie guérie, elle rentra trois semaines après pour une paraplégie avec contracture intense. Au bout d'un mois, la contracture des muscles des cuisses disparut et les pieds prirent l'attitude représentée dans cette ligure. Cette attitude des pieds et des orteils, irréductible, était la conséquence d'une contracture dissociée des muscles des jambes. 121 le portait en effet sur le jambier antérieur, maintenant les pieds en flexion dorsale, les extenseurs des orteils, du gros orteil, et les péroniers n'étant pas contracturés. A la face postérieure de la jambe, la contracture portait surtout sur les fléchisseurs des orteils et du gros orteil. Les muscles de la région plantaire, tliénar. hypothénar, interosseux, étaient indemnes de contracture ainsi que le pédieux. Anesthésie en botte des deux cotés remontant jusqu'aux genoux. Après un mois d’isolement et de psychothérapie, la malade guérit brusquement de ses accidents. (Salpétrière, 1908.)

La question de savoir si la contracture hystérique persiste pendant le sommeil est encore discutée. Pour ma part, cependant, je crois à celte persistance, en me basant non pas tant sur la constatation directe du phénomène — il n’est pas toujours facile d’affirmer qu’une hystérique dort

cune Mlle il** quatorze ans. Guérison après <* i n< | jours d'isolement et île psychothérapie. (Salpêtrière, 19U8.

I iir. 25o. — Contracture hystérique du jambier postérieur datant de cinq semaines cliez une jeune tille de dix-huit ans. Guérison au bout de dix jours d'isolement et de psychothérapie. (Salpêtrière, 1909.)

réellement — mais sur la présence des rétractions fibreuses que l’on observe dans les membres qui ont été très longtemps contracturés —

rétractions fibreuses de la plante des pieds et parfois même des mains — et qui persistent indéfiniment après la guérison (fîg. 228 et 31 1 ).

Kig. 23fi. — Contracture du médius de la main droite — llexion de la troisième phalange sur la deuxième et de la deuxième sur la première — datant de sept mois chez une jeune lille âgée de dix- 1 mil- an s et consécutive à une pedro chéloïde extrêmement douloureuse,siégeant sur la pulpe de la phalange unguéale. Cendant le sommeil naturel ou dû aux médicaments, on put constater que la contracture disparaissait au niveau des deux premières phalanges et persistait atténuée dans la première. Il s'agissait ici d’une contracture fonctionnelle, d’origine douloureuse, limitée uniquement aux faisceaux des muscles lléchisseurs superficiel et profond des doigts qui actionnent le médius. Yoy. .1. I)t.itKiNEet M. Ferrï :

Contracture permanente du médius droit d’origine fonctionnelle.

Revue neurologique, 1910, t. 1, p. 060. Ce diagnostic fut du reste vérifié par la suite, car l’extirpation de la chéloïde amena la disparition de la contracture.

WJ

Dans le cas de contracture hystérique des adducteurs, dont j'ai parlé plus haut, les rétractions fibreuses de ces muscles étaient telles qu’elles ne furent rompues qu’avec peine pendant le sommeil chloroformique. Il est incontestable que ces rétractions ne pourraient pas se produire si la contracture cessait pendant le sommeil.

Les circonstances dans lesquelles est survenue la contracture, l’étude de l’état mental, l’existence d’anesthésies, l’absence de phénomènes trahissant une lésion organique contribueront à fixer le diagnostic. Mais il faut être prévenu que parfois ces caractères peuvent faire complètement défaut et que la contracture peut être le seul symptôme par lequel s’accuse l’hystérie (lig. 226 et 227) D’après Babinski, dans la contracture hystérique vraie, les réflexes ne sont pas modifiés. C’est là un point sur lequel j’aurai à revenir. ( V o y . Sémiologie des réflexes.)

J’ai déjà mentionné l’existence chez les hystériques de contractures dissociées, partielles, c’est-à-dire localisées à quelques muscles (fig. 231), à un seul muscle (fig. 235) ou même bornées à une partie seulement d’un groupement musculaire. Leur pathogénie n’est pas encore élucidée. Chez une de mes malades (fig. 236), la contracture, limitée uniquement aux segments des muscles fléchisseurs superficiel et profond actionnant le médius, était causée par une irritation périphérique due à une chéloïde douloureuse de la pulpe digitale. L’excision de la chéloïde amena la guérison. Or, dans ce cas. cette chéloïde, qui remontait à l’enfance, avait toujours été douloureuse, mais ce n’était qu'à la suite d une augmentation de ces douleurs que la contracture du médius s'était récemment effectuée. Cette malade ne présentait aucun autre symptôme de la grande névrose. D’autres fois comme dans le cas représenté dans la figure 235 — contracture limitée au jambier antérieur — toute cause irritative paraissait faire défaut. Et cependant cette cause parait le plus souvent exister, parfois même elle peut être insignifiante. Tel était le cas chez une enfant de douze ans que j’ai observée il y a quelques années, et chez laquelle une contracture limitée aux muscles péroniers de la jambe droite était la conséquence d’une torsion du pied — sans entorse — produite un jour pendant la marche.

Les neurasthéniques , lorsqu’ils sont en même temps hystérie] ues hystéro-neurasthénie — peuvent présenter des contractures analogues, mais ici la contracture relève uniquement de l’hystérie surajoutée. L étal neurasthénique en effet ne produit jamais de contracture. On a signalé enfin chez certains névropathes un spasme fonctionnel du cou par contracture du sterno-mastoïdien et du trapèze, que le sujet peut faire cesser par simple opposition légère du doigt sur le menton (torticolis mental de Brissaud). Ainsi que je l’ai déjà indiqué, il s’agit là d’un trouble assimilable aux tics et, ce qui montre bien le caractère psychique de celte affection, c’est que la simple application du doigt sur le menton ou sur la joue suffit à faire cesser la contracture des muscles. (Voy. Spasmes cl Torticolis.)

SÉMIOLOGIE du système nerveux.