II. — Nerfs spinaux
Nerf phrénique. — La perte des fonctions de ce nerf se traduit par une paralysie du diaphragme. Elle peut être bilatérale ou unilatérale. Dans le premier cas le rythme respiratoire est modifié des deux côtés et, contrairement cà ce qui se passe à l’étal normal, les hypocondres s’affaissent pendant l’inspiration et bombent pendant l’expiration. Pendant les efforts, la dyspnée peu marquée au repos s'exagère. La voix est affaiblie. Dans le cas de paralysie unilatérale, la déformation de l'hypocondre du côté paralysé pendant l’acte respiratoire entraîne une asymétrie entre les deux bases de la poitrine.
La paralysie du nerf phrénique peut être de cause périphérique par propagation d’une inflammation pleurale ou péritonéale. Le traumatisme, les compressions du nerf par une tumeur, les polynévrites de cause infectieuse ou toxique, la diphthérie en particulier en sont des causes
SÉMIOLOGIE DE LA TOPOGRAPHIE DES PARALYSIES
assez fréquentes. Les lésions médullaires de la région cervicale — compressions, myélite aiguë, poliomyélite aiguë ou chronique, sclérose latérale amyotrophique — amènent la paralysie du diaphragme dès que les IIIe, IVe, et Ve segments cervicaux participent à la lésion. L’ctat du malade est alors très grave et il succombe à l’asphyxie, car les muscles intercostaux étant déjà paralysés du fait de la lésion médullaire, la suppléance par les muscles inspirateurs auxiliaires (scalène, sterno-cléido mastoïdien) est tout à fait insuffisante.
Lorsque la lésion porte sur le tronc ou sur les racines du nerf phrénique — compression, radiculites, — la paralysie du diaphragme peut être plus ou moins dissociée. En effet, la partie supérieure et moyenne de ce muscle est innervée par CIV, le pilier antérieur et la partie postérieure par CIII et CV et la région costale par les racines I ) V 1 1 à DXII. Dansle cas de lésion du tronc du nerf phrénique au cou, la région costale du diaphragme conserve ses fonctions. (Voy. fig. 269.)
Nerf circonflexe. — Le muscle deltoïde innervé par le circonflexe a comme action l’abduction du bras. Ses faisceaux antérieurs portent l’humérus en avant et en dedans jusqu’à la position horizontale, les faisceaux postérieurs portent l’humérus en arrière avec une moindre élévation du bras. Les faisceaux moyens élèvent directement le bras en dehors et en haut. L’action combinée de tous ces faisceaux produit une abduction directe du bras. La paralysie du deltoïde se traduit par l’impossibilité de mettre le bras dans l’abduction, de le porter en avant et en arrière. C’est une paralysie avec atrophie musculaire souvent très intense.
De cause périphérique la paralysie du nerf circonflexe relève soit d’un traumatisme — chute sur l’épaule, luxation, arthrite, élévation prolongée du bras pendant le sommeil chloroformique et dans lequel le nerf est tiraillé ou comprimé — (Raymond, Seeligmüller). Le diabète, le froid, une influence toxique ou infectieuse ont encore été signalés. Dans la paralysie radiculaire supérieure, type Duchenne-Erb, la paralysie du deltoïde est constante, car le nerf circonflexe lire ses origines de CV et CVI. (Voy. lig. 270, 272 et 276.) Elle s’observe aussi accompagnée de paralysies atrophiques d’autres muscles du bras et de l’épaule dans les atrophies de cause myélopathique et myopalhique.
Paralysie du grand nerf thoracique postérieur. — Paralysie du grand dentelé. Le nerf du grand dentelé, volumineuse branche collatérale du plexus brachial, tire ses origines des Ve et VIe racines antérieures cervicales. (Voy. fig. 270, 272 et 276.)
La fonction du grand dentelé varie selon qu’il prend son point fixe sur le thorax ou sur l’omoplate. Le plus souvent le point fixe est thoracique et ce muscle élève l’épaule en portant l’omoplate en avant, en dehors et en haut. Si les portions supérieure cl inférieure de ce muscle se contractent isolément, il se produit un mouvement de bascule du scapulum ou mouvement de sonnette. Duchenne de Boulogne a en effet montré expérimentalement, que la portion inférieure du muscle portait en se
contractant l’angle inferieur de l'omoplate en haut et en dehors et l'angle supérieur en bas et en dedans, l’angle externe restant immobile. Cet
Rig. 259 et 260. Paralysie du grand dentelé, datant de deux mois et demi, chez un homme de
trente et un ans. Réaction de dégénérescence. Pas d’étiologie appréciable. Dans la ligure 259, le malade est représenté portant les hras en avant. Rabaissement de 1 épaulé est très apparent, et dans la ligure 260, le malade élevant les bras, on voit (pie le bras droit ne peut pas êlre élevé aussi verticalement que le gauche, par suite de Rabaissement du scapulum. (Salpêtrière, 1911.)
auteur a montré en outre que, bien qu’élévateur du moignon de l'épaule, le grand dentelé ne se contracte pas dans l’action de porter un lourd fardeau : sa contraction continue en agissant sur la paroi thoracique serait, en elfet, un obstacle à la respiration. Quant au rôle de fixation
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de l’omoplate sur le thorax mis en doute parDuchenne, Lavvinski, Remak, il est admis par Berger, Seeligmüller, Eulenburg, Poirier. Lorsque le grand dentelé prend son point lixe sur l’omoplate sa contraction agit sur les côtes et par cela même sur la respiration: on admet qu inspirateur par ses première et troisième portions il est expirateur par sa seconde, mais étant donné ce volume restreint du faisceau moyen c’est avant tout un muscle inspirateur.
La paralysie du grand dentelé peut se rencontrer isolée ou plus fréquemment associée à des paralysies des muscles voisins, en particulier à celle de la portion scapulaire du trapèze. Elle est caractérisée par des troubles moteurs et une déformation de l’épaule ainsi que du thorax.
L’élévation du bras est très difficile, surtout à mesure qu’il se rapproche de la ligne médiane et elle est impossible à partir de ce point L'action du deltoïde est en effet entravée car l’épaule n’est plus fixée et partant l’élévation du bras ne peut plus s’exécuter comme à l’état normal. La déformation de l’épaule est caractéristique et résulte du manque de fixation de l’omoplate. En effet, lorsque le bras est porté horizontalement, elle bascule, sa face antérieure se détache de la paroi thoracique et son bord spinal s’écarte de la ligne médiane et c’est à ce détachement, de l’omoplate que l’on a donné le nom de scapulum alalum. Lorsque le bras est porté horizontalement en dehors cette déformation est moins apparente, l’omoplate se détache moins du thorax, son bord spinal toutefois fait encore saillie sous la peau, bascule et se rapproche de la ligne épineuse. Cette déformation si caractéristique ne se voit généralement pas ou est à peine esquissée quand le bras est au repos tombant le long du corps; on constate toutefois un léger abaissement de l’épaule (fig. 259 et 260).
La paralysie du grand dentelé se rencontre fréquemment dans les atrophies musculaires de cause myélopathique ou myopathique. Elle est alors bilatérale et en général symétrique. Isolée, elle s’observe rarement Dans certains cas un traumatisme, pénétrant dans l’aisselle ou le creux susclaviculaire en est la cause déterminante et dans ce cas il s’agit plutôt d’une lésion radiculaire provoquant une paralysie du grand dentelé, associée à une paralysie du rhomboïde, du trapèze, etc. Les compressions radiculaires, les radiculites, agissent de la même manière et la paralysie du grand nerf thoracique inférieur fait partie des symptômes de la paralysie radiculaire supérieure (CV et CYl). Lorsque la paralysie est limitée uniquement au domaine du grand dentelé, l’étbdogie est souvent obscure et de même que pour d’autres paralysies musculaires on a invoqué l'action du froid, les intoxications, les infections.
Nerf radial. — Au bras le nerf radial innerve le muscle triceps et à l’avant-bras h-s muscles du groupe des extenseurs. (Yoy. fig. 270, 272, 276 et 277.) Lorsque tous ces muscles sont paralysés, le membre supérieur présente l’attitude suivante : l’avant-bras est fléchi, la main est en pronation et en flexion sur l’avant-bras, les doigts sont moyennement fléchis dans la paume de la main (fig. 261). Dans les mouvements
volontaires la paralysie des muscles s’accuse encore davantage : l’extension de l’avant-bras sur le bras est impossible; lorsqu’on met l’avant-bras en demi-flexion et en demi-pronation sur le bras, les efforts du malade pour le fléchir davantage ne provoquent pas la contraction du long supinateur; le court supinateur est lui aussi paralysé : en effet, l’avant-bras étant en extension sur le bras, le passage de la pronation à la supination sans action du biceps est impossible. Enfin la paralysie des extenseurs des doigts se caractérise par l’impossibilité de relever
les premières phalanges des doigts sur le métacarpe ; l'extension des phalangines et des phalangettes — action des interosseux — étant au contraire conservée. Pour obtenir l’action des interosseux il faut avoir soin de relever la main du malade. Quant au pouce, il est fléchi et en adduction; le long abducteur du pouce étant paralysé, il ne peut être porté dans l’abduction; et la paralysie du long et du court extenseur du pouce empêche également l’extension. La localisation de la paralysie au territoire anatomique du radial est donc facile à reconnaître.
Les troubles de la sensibilité n’existent à l’état nettement accusé que dans le cas de lésion grave du nerf. Ils occupent alors (voy. fjg. 575, 575, 581 et 582) la partie moyenne et postérieure du bras et de l’avant-bras, la partie externe du bras au-dessous du V delloïdien, la moitié externe de la face dorsale de la main et la face dorsale de la première phalange de l'index et de la moitié externe du médius, la face dorsale du pouce et la moitié externe de la région thénarienne. Suivant la cause, la paralysie radiale peut être étendue à tout le territoire musculaire innervé par ce nerf, ou se localiser seulement à un certain nombre de muscles. Lorsqu’une compression porte sur le nerf radial à sa sortie du plexus brachial, la paralysie est généralisée à tout ce territoire musculaire; c'est le cas pour la paralysie dite des béquilles. Mais, sauf ce cas, le muscle triceps est presque toujours respecté dans les paralysies radiales. Ces paralysies qui n’atteignent que les muscles épicondyliens relèvent en général d’un Iran-
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matisme, d’une compression du radial au niveau de la gouttière de torsion, compression se produisant en général à la suite du sommeil naturel ou de l’ivresse. C’est la forme de paralysie radiale par compression la plus fréquente. Beaucoup plus rarement la compression est due a une périostite humérale. Certaines névrites d'origine infectieuse ou toxique peuvent présenter la même localisation, mais c’est rare; au cours du tabes on a observé quelquefois des paralysies analogues, se terminant par la guérison et dont la pathogénie est assez mal connue.
Enfin, dans la névrite saturnine à type antibrachial, la paralysie ne frappe que les muscles extenseurs du poignet et des doigts, respectant presque toujours le long supinateur, l’anconé et souvent le long abducteur du pouce : la même distribution peut se rencontrer dans les paralysies radiales consécutives à des injections sous-aponévrotiques d éther sulfurique. Cet état de dissociation dans la paralysie peut parfois s’observer au cours de névrites infectieuses ou toxiques autres que la névrite saturnine. Je l’ai constaté également dans un cas de névrite traumatique — plombs de chasse ayant atteint la face dorsale de l'avant-bras et dans un cas de névrite post-typhique.
Les lésions du plexus brachial n’amènent jamais de paralysie exactement localisée an territoire nerveux du nerf radial. Enfin, à la suite d’une lésion médullaire on ne trouve mentionnée cette dernière localisation que dans quelques rares cas do paralysie infantile, où la lésion a atteint surtout le centre médullaire du nerf radial, c’est-à-dire le septième segment cervical. Et encore dans ces cas, la paralysie n’est-elle pas exclusivement confinée au domaine de ce nerf.
La sémiologie des paralysies correspondant à la distribution anatomique du médian et du cubital sera faite en détail dans le chapitre suivant à propos de la Sémiologie de la main.
Paralysie des muscles de l’abdomen. — Paralysies d’origine périphérique, radiculaire et médullaire. — La paroi abdominale est constituée par une série de muscles larges superposés (muscles grand et petit obliques et muscle transverse) qui viennent des parties inférieures de la cage thoracique et de la crête iliaque et vont entrecroiser leurs tendons sur la ligne médiane, constituant ainsi la ligne blanche. En muscle à direction verticale (grand droit) formant une véritable sangle renforce cette paroi de chaque côté de la ligne médiane; son extrémité inférieure est elle-même doublée d’un petit muscle (pyramidal) du reste inconstant qui est compris dans sa gaine. Les muscles abdominaux, malgré leur développement considérable dû vraisemblablement à l’absence des côtes, sont comparables aux muscles intercostaux dont ils partagent en somme l’innervation. Cette dernière leur est fournie par les derniers nerfs intercostaux et des branches du grand et du petit abdomino-génital. correspondant à une origine radiculaire allant de DV à Ll (Voy. fig. 269 à 276.)
La fonction des muscles de l’abdomen est différente selon que l'on
considère la contraction isolée de chaque muscle ou leur action combinée. Dans le cas d action isolée, voici ce que l’on constate : Le grand oblique prend presque toujours son point fixe sur le bassin et dans ce cas il fléchi! la colonne vertébrale en avant quand il se contracte des deux côtés; si la colonne vertébrale est immobilisée il abaisse les côtes; sa contraction unilatérale fait tourner le thorax du côté opposé. Lorsque son point fixe est supérieur, il élève le bassin et diminue les dimensions de la cavité abdominale. — Le petit oblique a une action sensiblement la même, toutefois il attire le thorax de son côté; combinant son action à celle du grand oblique correspondant, il fléchit directement le thorax. — Le transverse attire en dedans les dernières côtes et agit surtout sur les*organes abdominaux. — Le grand droit prenant son point fixe sur le bassin fléchit la colonne vertébrale et abaisse le thorax, c’est lui surtout qui entre en contraction dans l’effort destiné à passer de la position couchée à la position assise; prenant son point fixe sur les côtes il porte en haut le bassin. Duchenne de Boulogne a montré que les portions sus et sous-ombilicales de ce muscle se comportaient différemment par l’électrisation; la portion supérieure en se contractant attire en haut la paroi abdominale, la portion inférieure l’attire en bas.
Par leur action combinée les muscles abdominaux agissent sur la cavité abdominale et ont en outre un rôle respiratoire. — Sur la cavité abdominale. Par leur action continue ces muscles jouent le rôle d’une sangle élastique à point fixe postérieur, qui tend à revenir sur elle-même et qui diminue les dimensions transversale et antéro-postérieure de la cavité abdominale. Due contraction volontaire peut en outre diminuer les dimensions verticales de cette cavité. On comprend par cela même leur rôle important dans la défécation, la miction, les efforts, l’accouchement, le vomissement etc. En outre ils interviennent dans la fixité de certains organes abdominaux, les reins en particulier, et leur affaiblissement est suivi de ptoses viscérales. — Rôle respiratoire. Le transverse refoulant en haut les organes abdominaux, donne un point fixe au diaphragme et devient ainsi expirateur, les autres muscles grand et petit obliques et grand droit ne jouent ce rôle qu’en abaissant les dernières côtes. C'est là du reste une action malgré tout assez accessoire, la paralysie des muscles abdominaux n’entravant pas la respiration d’une manière marquée.
Paralysie des muscles abdominaux. — Alors que les paralysies des nerfs intercostaux supérieurs sont rares et assez peu connues, celles des nerfs intercostaux inférieurs, c’est-à-dire des nerfs des muscles adominaux sont plus fréquentes et par cela même plus étudiées. Les travaux les plus anciennement connus sur ce sujet (Duchenne, Erb) ont trait à des paralysies d’origine médullaire ou de cause myopathique. L’origine périphérique de cette paralysie des derniers nerfs intercostaux, signalée par Bernhardt (cas de Taylor), a été nettement établie par les observations de Pebrar (1904), Minkowski (1905), Lichtheim (1900). Cette paralysie périphérique localisée aux quatre derniers nerfs intercos-
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taux reste néanmoins une affection rare. Elle peut relever de causes diverses: herpès, paludisme, fièvre typhoïde, alcoolisme, goutte, diabète, etc .
La paralysie des muscles abdominaux de cause périphérique présente les caractères suivants : le début en est annoncé par des douleurs à caractères névralgiques, spontanées, lancinantes, constrictives (douleurs en ceinture) etc., présentant des exacerbations dues aux mouvements et aux efforts. Elles sont localisées à la paroi abdominale d’un seul ou des deux côtés suivant que la paralysie est uni ou bilatérale : elles sont réveillées par la pression du muscle ou des troncs nerveux; il existe ainsi fréquemment un point postérieur à l’émergence du nerf intercostal et un autre plus antérieur : points où la douleur persiste avec une fixité remarquable.
A côté de ces troubles subjectifs de la sensibilité on constate généralement sur le trajet du nerf intercostal ou des nerfs atteints, des troubles objectifs consistant soit eu simples paresthésies, soit dans certains cas en anesthésie complète.
L’excitation de la surface cutanée abdominale détermine normalement on le sait des contractions réflexes des grands droits sous-jacents et Oppenheim décrit deux réflexes abdominaux, un supérieur et un inférieur répondant aux parties sus et sous-ombilicales de ce muscle. Les centres médullaires de ces réflexes seraient d’après cet auteur DVllI-DIX pour le supérieur et 1 )\-l)XI-DX 11 pour l'inférieur. D’après Schwarz et Davidenkof (191 1) il y aurait non pas deux, mais trois réflexes abdominaux : deux supérieurs, et un inférieur, le centre de ce dernier se trouvant dans les XIe et XIIe segments médullaires et non dans les Xe, XIe et XIIe comme le pense Oppenheim; le XI ie segment ne jouerait du reste qu’un rôle accessoire. En cas de paralysie des muscles abdominaux on voit suivant les cas l’abolition de tous ces réflexes ; des deux côtés si la paralysie est complète et bilatérale, l'abolition des inférieurs avec conservation des supérieurs si la paralysie est abdominale inférieure ou l’abolition de tout ou partie de ces réflexes d’un côté avec conservation de ceux du côté opposé, si la paralysie est unilatérale. La paralysie des muscles abdominaux peut être constatée : par 1 inspection au repos ou à l’occasion des mouvements, par la palpation qui ne doit jamais être négligée et qui renseigne au moins autant que l’inspection, enfin par l’examen électrique des muscles. Les données fournies par ces différents examens varient du reste suivant que la paralysie abdominale est totale, unilatérale, partielle, complète ou localisée aux muscles abdominaux inférieurs.
Dans la paralysie bilatérale, lorsque le malade est debout, l'abdomen est saillant, globuleux et cette saillie augmente par la toux et les efforts; il a perdu ses reliefs normaux et sa surface est lisse. Les fesses sont également proéminentes par suite d’un certain degré de lordose (un fil à plomb abaissé de la région dorsale supérieure rencontre la partie moyenne du sacrum). La partie inférieure du thorax semble rétrécie. La palpation révèle une mollesse particulière de la paroi abdominale dont
les muscles ne se contractent plus; de même le pincement de la peau ne fait plus apparaître les reliefs musculaires. Lorsque le malade couché sur le dos essaye de se relever, il ne peut y parvenir et la main placée sur la paroi abdominale ne perçoit pas la sangle des muscles droits. Les différentes fonctions abdominales; miction, défécation etc. sont profondément altérées; de même la respiration, la toux, le chant, les cris sont plus ou moins troublés.
Les paralysies partielles sont plus intéressantes à étudier au point de vue des déformations; celles-ci sont conditionnées d'une part par la paralysie des muscles qui permet leur distension sous l'influence de la pression exercée par les intestins et d'autre part par l'action prédominante des muscles sains. Les saillies abdominales anormales, visibles à la simple inspection et perceptibles par la palpation qui révèle une mollesse particulière du muscle et l’absence de ses contractions, sont cantonnées à toute une moitié de l’abdomen (paralysie unilatérale complète), ou bien à la portion inférieure seulement (paralysie unilatérale inférieure) ou encore à toute la portion sous-ombilicale de 1 abdomen (paralysie abdominale inférieure totale). Elles entraînent naturellement des déformations et des déviations de la ligne blanche et de 1 ombilic. En règle générale la ligne blanche et l’ombilic sont attirés du côté sain; 1 ombilic est dévié latéralement dans le cas de paralysie unilatérale et attiré en haut vers 1 épigastre dans la paralysie abdominale inférieure totale; les déviations augmentent à 1 occasion des efforts.
L’examen électrique doit toujours être pratiqué avec grand soin pour tous les muscles et leurs différentes portions, car il peut exister en dehors des paralysies que je viens de décrire, des paralysies localisées à certains muscles abdominaux avec conservation des autres. C'est ainsi que Davidenkow décrit deux types qu’il oppose l’un à l'autre : la paralysie des muscles oblique interne et transverse, dans laquelle la déformation se reconnaîtrait surtout par la pression et le pincement du ventre et la paralysie du grand droit et de l’oblique externe, dans laquelle existe au maximum la difficulté à passer de la position couchée à la position assise et des troubles d’équilibration du bassin. Les réactions électriques varient depuis la simple diminution de l'excitabilité faradique et galvanique jusqu’à la disparition de la contractilité faradique et 1 appartion de l’inversion de la formule et de la ReD.
L évolution de ces paralysies, si l’on considère le type périphérique de cause toxique ou infectieuse, est généralement assez bénigne et après une durée de quelques semaines ou de quelques mois, elles guérissent. Les paralysies d'origine radiculaire (à moins qu il ne s agisse de processus syphilitiques) et celles qui relèvent d'une lésion médullaire, sont plus fréquentes cl d'un pronostic naturellement beaucoup plus sombre, et il en est de même chez les myopathiques.
Le diagnostic de la paralysie des muscles abdominaux, qu elle soit uni ou bilatérale, est facile à établir de par ses caractères objectifs. Celte paralysie peut être d’origine périphérique, radiculaire ou médul-
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laire. La forme périphérique, qui peut être uni ou bilatérale, «le cause infectieuse ou toxique, se reconnaît aux douleurs spontanées et ocelles éveillées par la pression des muscles, elle est du reste fort rare, lions la myopathie atrophique progressive, la participation des muscles abdominaux à l’atrophie se reconnaît à la saillie de 1 abdomen et à 1 impossibilité pour le sujet de passer du décubitus dorsal a la station assise sans le secours des bras (vov. Pig. 114 à 117).
Les paralysies des muscles abdominaux relèvent souvent d une lésion médullaire ou radiculaire et, selon la hauteur de la lésion, elles peuvent être totales ou partielles et alors à distribution radiculaire. L origine médullaire des nerfs de ces muscles va de DY à Ll. Imite lésion h adverse siégeant au-dessus de DY amènera une paralysie de tous les muscles de l’abdomen, paralysie qui pourra être unilatérale ou non. Cette paralysie des muscles abdominaux est de connaissance banale dans les cas de lésions médullaires un peu haut situées, qu il s agisse d( myélite transverse, d’hématomyélie, de compression ou de lésions < * l’axe gris antérieur — poliomyélite aiguë ou chronique, sclérose latérale amyotrophique. Au-dessous de Dv cette paralysie sera à type radiculaiie d’autant plus inférieur que la lésion médullaire sera plus bas située. (Yoy. fig. 262.)
Entrevues par Rocher (1896) puis par Ibrahim et Hermann (190.)), les paralysies des muscles abdominaux à topographie radiculaire lurent décrites par Lôwegren (1905) qui, au cours de la poliomyélite aigut et chronique, constata l’existence d’une paralysie sous-ombilicale isolée. Salecker (19081. dans un cas de tumeur de la moelle, note la paralysie des miiscles sous-ombilicaux avec perte du réflexe abdominal inleiiem et réaction de dégénérescence dans la partie inférieure des obliques. A l’autopsie, il existait une destruction complète des XIe et XII' racines dorsales avec atteinte partielle de la Xe. Le grand droit paraissait i n t a « t dans ce cas. D’après ces travaux et ceux de Schwarz (1909) et Goldstein (1909), il paraît établi que le grand droit de l’abdomen possède un centre médullaire plus haut situé que celui des muscles obliques D\ . DYI, DYJI — pour sa partie supérieure. Une lésion des XL et XII' segments dorsaux détermine une paralysie complète du quatrième segment du grand droit, tandis qu’une lésion du XIIe segment ne produit qu une parésie de ce segment (Davidenkof, 1911). Dans les autres muscles de l’abdomen — grand oblique, transverse — on peut observer aussi des paralysies à type radiculaire mais ici les divisions en sont, pour le moment, moins nettement établies.
En dehors des lésions médullaires, les altérations des racines sont une cause encore assez fréquente de paralysies des muscles abdominaux a topographie radiculaire, qu’il s agisse de compression ou de radiculile. Dans un cas de tabes enfin, j’ai observé avec Leenhardt (1905) une paralysie atrophique des muscles abdominaux du côté gauche avec intégrité du grand droit. Chez cette malade, qui était arrivée a un degré très avancé de son affection, il existait en outre une paralysie atrophique des
muscles sacro-spinaux du côté gauche, avec scoliose à convexité gauche. Les compressions des racines médullaires — pachyméningite, tumeur, fractures de la colonne vertébrale — peuvent produire aussi des paralysies des muscles abdominaux, mais souvent ici la symptomatologie n'est pas purement radiculaire, des phénomènes d’ordre méningé et médullaire venant fréquemment s’y ajouter. Enfin, dans beaucoup de cas de radiculite ou de compression, les racines postérieures participant à la lésion, on constatera l’existence de troubles de la sensibilité dans les domaines cutanés correspondants.
Nerf crural. — Le nerf crural, qui tire ses origines des segments médullaires LII & L I V . innerve le psoas-iliaque, le couturier, le quadriceps fémoral, le pectiné et le moyen adducteur. (Voy. tig. 28ti à 285.) Lorsqu'il est paralysé, le malade ne peut plus étendre la jambe sur la cuisse ni fléchir la cuisse sur le bassin. La station debout, la marche sont très difficiles ou impossibles. Des troubles sensitifs peuvent être observés dans le domaine cutané de ce nerf — partie antérieure et interne de la cuisse et du genou, partie interne de la jambe et du pied. (Voy. tig. 573 et 384.)
La paralysie périphérique du nerf crural est assez rare et relève d'une compression de ce nerf — traumatisme, tumeur, abcès — dans le petit bassin. Elle est alors ordinairement unilatérale. Si la cause de la compression siège au-dessous de l’émergence des tilets destinés au psoas iliaque, les fonctions de ce muscle sont respectées. La névrite isolée du nerf crural, de cause toxique ou infectieuse, est exceptionnellement rare, car, dans ce cas, les autres nerfs du membre inférieur sont également pris. Dans le diabète, la paralysie du nerf crural accompagnée de douleurs névralgiques a été signalée, ainsi que dans la goutte. Cette paralysie peut encore relever d’une lésion radiculaire ou médullaire. Mais dans l'un et l’autre cas la paralysie n’est pas limitée au domaine du nerf crural, elle atteint ordinairement le jambier antérieur qui est innervé aussi par L1V.
Nerf obturateur. — Ce nerf tire ses origines médullaires des mêmes segments que le nerf crural — LII à L I V . (Voy. tig. 280 à 285.) — La paralysie du nerf obturateur relève soit de traumatismes, soitd une compression de ce nerf dans le petit bassin — fractures, tumeur pelvienne, hernie obturatrice. Elle est caractérisée par une paralysie des adducteurs, des troubles dans les mouvements de rotation de la cuisse en dedans et en dehors, et des altérations de la sensibilité sur la face interne du tiers supérieur de la cuisse et parfois même s’étendant jusqu’au niveau du genou. (Voy. tig. 573, 375, 590.)
Nerf sciatique. — Le nerf sciatique innerve à la cuisse le biceps crural, le demi-membraneux, le demi-tendineux, et en partie le grand adducteur, puis par ses branches terminales, le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne, tous les muscles de la jambe et du pied.
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(Voy. fig. 282 à 286.) La paralysie totale de ce nerf amène donc des troubles considérables dans la mohlité et la sensibilité (voy. fig. 375, 584, 590 et 592) du membre inférieur; le pied est immobile sur la jambe, sou extrémité antérieure est entraînée en bas par l’action de la pesanteur, les mouvements actifs de flexion de la jambe sur la cuisse sont impossibles, seule l’extension est conservée et peut être maintenue par les muscles de la légion antérieure de la cuisse qui sont intacts. C’est là un fait important; en effet, grâce aux muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse, muscles innervés par le nerf crural et par le nerf obturateur, le sujet peut encore marcher malgré une paralysie même bilatér ale du sciatique; il maintient sa jambe en extension, et la projetant en avant s’en sert comme d’une écbasse.
Parfois, la paralysie n’atteint que le sciatique poplité externe ou le sciatique poplité interne. Le sciatique poplité externe innerve les péroniers latéraux, le jambier antérieur, le long extenseur des orteils et l'extenseur propre du gros orteil, le pédieux (voy. fig. 280 à 284); comme on le verra à propos de la sémiologie du pied, la paralysie des muscles de la région antéro-externe de la jambe amène une attitude caractéristique : l’extrémité antérieure du pied tombe en avant, — équinisme, — la flexion dorsale est impossible; le malade ne peut [tins mettre son pied en abduction et l’adduction elle-même est très imparfaite. Lorsque le malade veut marcher, la pointe du pied raclerait le sol si le malade ne suppléait au défaut d’action des extenseurs, en soulevant plus ou moins haut la jambe : il en résulte une démarche spéciale : le steppage.
Le triceps sural, le jambier postérieur, les fléchisseurs commun des orteils et propre du gros orteil, les interosseux, constituent le territoire musculaire du sciatique poplité interne (voy. fig. 282 à 286); lorsque la paralysie frappe ces muscles, on voit disparaître les mouvements de flexion du pied sur la jambe et de flexion des orteils sur la plante, tandis (pie la paralysie des interosseux amène une griffe spéciale des orteils; je ne fais du reste que signaler ces troubles qui seront tous étudiés à propos de la sémiologie du pied.
Une fois l’étendue de la paralysie bien établie, on pourra donc reconnaître quelles sont les branches du sciatique qui sont atteintes, et par suite savoir à quel niveau siège la lésion; la distribution des troubles de la sensibilité permettra encore de préciser le diagnostic. La lésion du sciatique poplité externe entraîne l’anesthésie de la région antérieure et externe de la jambe, du dos du pied, de la plus grande partie des orteils (voy. fig. 573, 575, 584) : quant au sciatique poplité interne, il contient les filets sensitifs qui se rendent à la face plantaire des orteils, à la plante du pied, ainsi qu’à la face postérieure et inférieure de la jambe: sa paralysie s’accompagne donc d’une anesthésie de toute cette région. (Voy. fig. 575, 375, 584 et 392.)
Les paralysies totales et complètes du sciatique sont rares, et quand on les observe elles résultent en général d’un traumatisme (compression
excessive ou section fin nerf) et il en est de même pour la paralysie de ses branches terminales — sciatiques poplité externe et interne. Le plus souvent la paralysie prédomine dans certains muscles du territoire du sciatique, elle peut alors succéder à diverses névrites, toxiques ou infectieuses ; dans ce cas on observe généralement une paralysie plus accusée des muscles de la région antéro -externe de la jambe. La névrite saturnine affecte quelquefois une distribution analogue à celle que l'on observe à l’avant-bras : elle se localise aux muscles péroniers, extenseur communs des orteils et propre du gros orteil et respecte le jainbier antérieur — type péronier de la paralysie saturnine. J’ai observé le même fait dans deux cas de paralysie alcoolique, et dans un cas de névrite à marche très lente et à étiologie indéterminée. Dans ces différents cas, du reste, la paralysie et l’atrophie ne sont que très rarement limitées exclusivement au domaine du sciatique poplité externe, bien qu’il m’ait été donné cependant de constater le fait. Le plus souvent les muscles innervés par le sciatique poplité interne y participent également, d’une manière toutefois un peu moins intense. Toutes ces névrites toxiques sont en général bilatérales. Les névrites infectieuses peuvent affecter la même localisation, elles peuvent, quoique très rarement, être unilatérales. (Voy. Atrophies musculaires névritiques.)
Chez les accouchées, on peut voir également une paralysie localisée prédominant dans le sciatique poplité externe; parfois cette paralysie peut résulter de la compression des racines du sciatique par la tète du fœtus; mais le plus souvent elle succède à une infection puerpérale (fig. 173 et 174). Dans certains cas de tumeurs (les organes pelviens ou du bassin, on a observé également des paralysies plus ou moins dissociées du sciatique poplité externe. On a vu, par exemple, la compression du tronc lombo-sacré produire une paralysie atrophique limitée au jambier antérieur. Les mêmes causes peuvent frapper le sciatique poplité interne dans sa totalité ou dans ses branches. Dans l’immense majorité des cas, du reste, ces paralysies dissociées du nerf sciatique poplité externe sont d’origine radiculaire ou médullaire (voy. Paralysies radiculaires du plexus sacré). Je mentionnerai aussi le tabes où la paralysie du nerf sciatique poplité externe peut parfois être dissociée, c’est-àdire respecter le jainbier antérieur (fig. 195).
Quant aux affections cérébrales pouvant amener une paralysie du nerf sciatique, je rappellerai que, si dans la très grande majorité des cas la paralysie — hémiplégie, monoplégie — ne se limite pas au domaine du nerf sciatique, il en est d’autres où les choses se passent différemment. On peut en effet observer des monoplégies du membre inférieur siégeant uniquement dans les muscles du pied et delà jambe, c’est-à-dire dans le domaine des nerfs sciatique poplité interne et externe — monoplégie crurale dissociée. — (Voy. p. 255.) En tin dans certaines lésions médullaires la paralysie peut prédominer et même de beaucoup dans les muscles de la région postérieure de la cuisse et dans ceux de la région antérieure de la jambe, à savoir dans les muscles innervés par le tronc
SÉMIOLOGIE DE LA TOPOGRAPHIE DES PARALYSIES
du nerf sciatique et le sciatique poplité externe. (Voy. Paraplégie dissociée, p. 275.)
Paralysies du plexus brachial. — Les paralysies du plexus brachial peuvent résulter (voy. fîg. 268) soit d’une lésion du plexus luimême, soit d’une lésion des branches qui s’en détachent, soit enfin d’une lésion des troncs primaires et secondaires qui le constituent. Les premières forment les paralysies du plexus brachial proprement dit, les deuxièmes intéressent les branches terminales du plexus et rentrent dans l’ctude des paralysies associées de deux, trois ou plusieurs nerfs du membre supérieur (paralysies des nerfs radial, médian, cubital, paralysies des nerfs circonflexe et médian, des nerfs circonflexe et musculocutané, etc.), les troisièmes constituent les paralysies radiculaires. (Voy. Topographie radiculaire. )
Paralysies du plexus lombaire et du plexus sacré. —
Les paralysies par lésion du plexus lombaire ou du plexus sacré proprement dits sont moins bien connues que celles du plexus brachial. Elles peuvent être uni ou bilatérales et relèvent d’ordinaire d’une compression — tumeurs du bassin, de l’utérus. — Le plexus lombaire a comme branches terminales le nerf obturateur et le nerf crural, et le plexus sacré n’a qu’une seule branche terminale, le grand nerf sciatique. Les muscles du membre inférieur sont presque tous innervés par ces trois nerfs. Les fessiers, les jumeaux supérieur et inférieur, le pyramidal le sont par des branches collatérales du plexus sacré. Quant aux branches collatérales du plexus lombaire elles innervent les muscles de la région abdominale antérieure — droit de l’abdomen, grand et petit oblique et transverse — ainsi que les obturateurs. (Voy. fig. 268.)
Il est donc facile de se rendre compte de la topographie occupée par la paralysie, suivant que le plexus lombaire ou le plexus sacré seront envahis par une lésion. Dans le premier cas, les muscles abdominaux les obturateurs, les adducteurs, le quadriceps fémoral seront paralysés et atrophiés; dans le second cas, ce seront les fessiers, les muscles de la région postérieure de la cuisse et tous les muscles de la jambe. 11 existera enfin des troubles de la sensibilité dans la sphère de distribution périphérique de ces différents nerfs.
Les paralysies radiculaires de ces plexus sont, par contre, beaucoup mieux connues; elles seront décrites à propos de la topographie radiculaire des paralysies.
B. — TOPOGRAPHIE RADICULAIRE
La topographie radiculaire motrice a été étudiée par les cliniciens et par les physiologistes. Entrevue par Duchenne de Boulogne, elle fut précisée pour les 5e et 6e paires cervicales par Erb et pour les 7e, 8'’ cervicales et la lre dorsale par Mme Dejerine-Klumpke. Les physiologistes (Ferrier et Yeo, Forgues et Lannegrace, P. Bert et Marcacci, Sherrington,
llussell) établirent, par leurs expériences chez l'animal, que l’excitation de telle ou telle racine antérieure produit des mouvements qui sont toujours les mêmes, et qui se produisent dans des groupes musculaires innervés par des nerfs périphériques différents. La méthode anatomoclinique au cours de ces dernières années a, du reste, beaucoup accru nos connaissances à cet égard et actuellement nous pouvons établir, avec une précision suffisante, l’origine radiculaire des fibres motrices contenues dans chaque muscle du corps. (Voy. fig. 268 à 286.)
La physiologie expérimentale — en particulier les expériences de Sherrington sur le singe — ont montré qu’un muscle est en général innervé par plusieurs racines, sauf toutefois les petits muscles des gouttières vertébrales qui ue sont innervés que par une seule. Pour Sherrington, chaque fascicule d’une racine antérieure représenterait en petit la racine toute entière car, en électrisant un seul fascicule, on détermine un mouvement dans tout le muscle, seulement ce mouvement est moins fort «pie lorsque toute la racine est excitée. Etant donné ce fait que presque tous les muscles du corps sont innervés au moins par deux racines, chaque muscle serait donc et dans toute son étendue sous la dépendance de ces deux racines. Les laits anatomo-cliniques ne sont pas toujours conformes à cette loi et il serait possible que, dans les muscles à innervation radiculaire double, chaque racine se rendît à une partie déterminée du muscle.
Sauf les muscles des gouttières vertébrales et les muscles intercostaux qui sont innervés directement par les branches postérieures ou antérieures des nerfs radiculaires correspondants, tous les autres muscles du tronc et des membres, y compris le diaphragme ('), le sont par l’intermédiaire des plexus — plexus cervical, brachial, lombaire, sacré — formés par l’accolement et l’enchevêtrement d’un certain nombre de racines, contenant à la fois et les fibres motrices et les fibres sensitives de la région correspondante du corps. (Voy. fig. 268.)
Nerfs spinaux.
Paralysies radiculaires du plexus brachial. — Le terme
de paralysies radiculaires fut appliqué primitivement à la lésion des troncs radiculaires ou racines du plexus brachial , c’est-à-dire à la lésion des troncs mixtes des quatre dernières paires cervicales et de la première paire dorsale, dans leur trajet extra-rachidien étendu des trous de conjugaison à leurs anastomoses dans le plexus. Aujourd’hui on tend de plus en plus à l’appliquer, en outre, à la lésion de leurs racines médullaires dans leur trajet intr a-rachidien.
J estime donc qu’aujourd’hui, il est nécessaire de distinguer les paralysies radiculaires en inlra et en extra- durâtes. Les paralysies intradurales relèvent d’une lésion spontanée ou traumatique, portant sur les
1. Le diaphragme est innervé par les 3e, 4e et 5e racines cervicales, mais surtout par la 4'
SÉMIOLOGIE Dé LA TOPOGRAPHIE Dés PARALYs/h".
