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racines dans leur trajet intraméningé el pouvant intéresser isolément ou simultanémentles racines antérieures et les racines postérieures : ce sont le plus souvent ;des radiculites, des compressions ou des arrachements de racines au niveau de leur implantation médullaire. Les paralvsies extradurales sont produites par la même cause, mais ici la lésion est extraméningée, car siégeant au niveau ou en dehors des trous de conjugaison, elle porte, sur les troncs radiculaires jusqu’à leur constitution on plexus. Ce sont des paralysies des troncs radiculaires des plexus brachial , lombaire, sacré.

Les li lots nerveux moteurs qui vont aux muscles des membres, sont disposés dans les troncs radiculaires selon un ordre déterminé : si bien que, d’après les muscles atteints par la paralysie, on peut connaître quelles sont les paires rachidiennes lésées (Yoy. tig. 208).

La clinique et l'expérimentation ont montré que, le tronc commun aux branches antérieures des 5e et 0e paires cervicales contient les nerfs du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur et aussi ceux des sus et sous-épineux, du rhomboïde, *du sous-scapulaire, du faisceau claviculaire du grand pectoral et du grand dentelé. Par le 7" nerf cervical passent les blets nerveux qui se distribuent au triceps, à la portion sternale du grand pectoral, au grand dorsal, aux extenseurs delà main et quelques blets pour les nerfs médian et cubital. Enfin le tronc commun au 8e nerf cervical et au 1er nerf dorsal concourt à former le nerf brachial cutané interne et son accessoire, le cubital, le médian et une petite partie du radial (Yoy. tig. 268).

Dejewne. — Sémiologie. 59

Fig. 262. — Atrophie musculaire et œdème chronique de la main avec état lisse de la peau et incurvation des ongles, dans un cas de paralysie radiculaire totale du plexus brachial. (Observ. V du mémoire de Mme Dkjerixe-Ki.umpke. Contribution à l'ctude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Revue de médecine , 1885, p. 571.)

Suivant le nombre des troncs radiculaires du plexus brachial atteints, la paralysie peut revêtir divers types : elle est totale, ou bien localisée aux troncs radiculaires inférieurs ou aux troncs radiculaires supérieurs ; chacune de ces variétés se traduisant par des symptômes très nets.

Paralysie radiculaire totale. — Lorsque tous les troncs radiculaires qui constituent le plexus brachial ont été détruits ou lésés, la paralysie est totale, elle intéresse aussi bien les muscles de la main et de l’avantbras que ceux du bras et de l’épaule; le membre, complètement fiasque, pend le long du tronc. L’anesthésie est complète à la main, à l'avantbras : le plus souvent elle s’étend jusqu'à un ou deux travers de doigt au-dessus du coude, limitée là par une ligne plus ou moins irrégulière. Parfois elle remonte sur le bras, mais, dans ce cas, la peau de la région interne du bras, qui est innervée par les ‘2e et 5e nerfs intercostaux, garde toujours sa sensibilité et l’anesthésie n’atteint que la région externe et postérieure du bras, jusqu’au niveau de l’insertion deltoïdienne. Eu d’autres termes, l'anesthésie ici se présente avec une topographie radiculaire (Voy. fig. 408 à 411).

Enfin il est un autre symptôme très important pour le diagnostic de la paralysie radiculaire totale; ce sont les phénomènes oculo-pupillaires: du côté de la paralysie le malade présente du mvosis, un rétrécissement marqué de la fente palpébrale, une rétraction du globe oculaire et quelquefois un aplatissement de la joue. Comme l’ont démontré les recherches de Mme Dejerine-Klumpke (1885), ces phénomènes oculo-pupillaires proviennent de la participation du sympathique à la lésion ; ses expériences sur le chien lui ont montré que ces symptômes n’apparaissent, qu’autant que la section ou l'arrachement ont intéressé le rameau communiquant du premier nerf dorsal : les symptômes oculaires ont donc une valeur sémiologique de premier ordre, puisqu’ils indiquent d'une part la participation de la lre racine dorsale à la lésion, et d'autre part le siège intradural de la lésion ou son siège extradural au niveau du trou de conjugaison

Tel est le tableau de la paralysie radiculaire totale ; je n’insisterai pas sur les phénomènes secondaires qui s’observent ici comme dans toutes lésions graves des nerfs : atrophie musculaire, perte des réactions électriques, troubles trophiques cutanés, perte de la réaction sudorale, cyanose et douleurs irradiées dans le bras, symptômes qui existent presque toujours dès la première période de l’affection.

Paralysie radiculaire inférieure. — Paralysie type Klumpke. — C’est là un second type de paralysie du plexus brachial, plus rare que le premier; elle succède en général à une paralysie radiculaire totale. Elle revêt la forme d’une paralysie du cubital, et frappe les petits muscles de la main, de l’éminence thénar, de l’éminence hypolhénar et les interosseux. L’anesthésie, à type radiculaire, s’étend à la moitié interne de la main et de l’avant-bras, c’est-à-dire à la zone de distribution cutanée du cubital et du brachial cutané interne (Voy. fig. 406 et 407); on observe des phénomènes oculo-pupillaires ; myosis, rétrécissement de l’orifice palpé-

SÉMIOLOGIE DE LA TOPOGRAPHIE DES PARALYSIES

lirai, rétraction du globe oculaire, phénomènes qui appartiennent en propre à cette forme de paralysie radiculaire du plexus brachial et qui indiquent son siège intra ou extradural au niveau du trou de conjugaison.

Fis. 2(53. — Paralysie radiculaire gauche du groupe Duchenne-Erb, chez une jeune fille de dix-sept ans, consécutive il un traumatisme violent de l’épaule (chute de cheval) survenu à I âge de trois ans. — Atrophie très marquée des muscles deltoïde, biceps et brachial antérieur, long supinateur, très faible dans le grand pectoral. Ici il existe en outre une paralysie atrophique du triceps brachial avec abolition du réflexe olécranien, ce qui indique la participation à la lésion non seulement des 5* et 6’ paires cervicales, mais encore d'une partie de la 7". — Altérations très intenses de la contractilité électrique.— Les muscles de l’avant-bras ne sont pas atrophiés, mais cet avant-bras est un peu moins développé qu'à droite et la force des muscles est également un peu moindre que du coté sain (Salpêtrière, 1900). — Les troubles de la sensibilité cutanée sont à topographie radiculaire et correspondent très exactement à la distribution des racines postérieures 5”, 6* et 7" cervicales.

Avec le temps il se produit un œdème chronique de la main, un étal lisse de la peau et des troubles trophiques des ongles qui sont fortement incurvés (Voy. fig. 262).

SÉMIOLOGIE DU SYSTÈME SERVEUX.

Paralysie radiculaire supérieure, paralysie type Duchenne-Erb. — Ici la paralysie n’intéresse que les muscles dont lesfilels moteurs passent par les deux premiers troncs radiculaires du plexus: il s agi t alors d’une paralysie radiculaire à type supérieur, encore appelée paralysie Duchenne-Erb ; c’est en effet Duchenne qui en a rapporté les cinq premières observations, et c’est Erb, qui, par l’exploration électrique, localisa ces paralysies dans le tronc commun aux 5e et 6e paires cervicales.

La paralysie se limite à un groupe de muscles du membre supérieur, le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur (fig. 263, 264, 266 et 267); dans la majorité des cas, d’autres muscles de l’épaule ou du bras sont aussi intéressés, et un examen soigné fait reconnaître la participation, plus ou moins complète à la paralysie, des muscles sous -épineux, grand rond, grand dorsal, grand dentelé, grand pectoral, court supinateur (Klumpke).Quelleque soit l’étendue de la

Fig. "264. — Paralysie et atrophie du membre supérieur gauchi* a type radiculaire supérieur par radiculite syphilitique — Ve et \I° cervicales— portant sur les sus et sous-épineux, le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur, et datant d un an, chez une femme de trente-cinq ans. Réaction de dégénérescence dans les muscles atrophiés. Douleurs très vives dans le membre atrophie. Troubles très marqués de la sensibilité objective dans le domaine de Cv et Cvi [(Voy. lig 402 et iüô . Salpétrière, 1D10.]

paralysie, les troubles de la sensibilité sont limités à la zone de distribution cutanée du nerf musculo-cuta-

né. du radial, quelquefois du circonflexe et du médian. Ici aussi 1 anesthésie allecte le type radiculaire (fig. 402 à 405).

Les Radiculiles et les paralysies du membre supérieur par lésion intrarachidienne ou vertébrale peuvent, lorsqu’elles sont limitées a