FORMES CLINIQUES

Nous venons de voir dans le chapitre précédent que la nature de l'agent microbien ne paraît pas. imprimer à la septicémie une allure clinique particulière et qu’à côlé de septicémies transitoires ou de longue durée,il en est d’autres rapidement mortelles, dues au même microbe,le streptocoque par exemple.

Aussi nous paraît-il utile de classer nos observations suivant les formes cliniques observées ; selon leur gravité nous étudierons les septicémies éphémères, les septicémies aiguës, les septicémies subaiguës et les pyohémies ; selon leurs symptômes, les formes hémorragiques et anémiques ; selon la date de leur apparition, les septicémies précoces et tardives. Mais les lésions anatomiques, point de départ des septicémies,jouent un rôle étiologique important et les septicémies apparaissant à la suite de lésions osseuses sont, d’après nos observations, particulière-

ment fréquentes et graves.

P. Legrain

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1° Septicémies éphémères

C’est le groupe des septicémies bactériologiques que seul le laboratoire nous permet de déceler, les signes cliniques étant absents ouréduits au minimum comme dans quatre de nos observations (VIIL, IX, xl). ea | 22

L’élévation de température est le symptôme le plus constant, parfois l'unique symptôme qui nous ait conduit à pratiquer des hémocultures.

Cette poussée thermique fugace présente quelques particularités : tantôt simple élévation de température le soir de l'intervention à 39°5 et chute rapide le lendemain (ob. VIII) ; tantôt température en plateau aux environs de 40 degrés pendant quatre jours avec début et terminaison brusque (obs. XI), ou descente en lysis comme dans l'observation IX.

Ces septicémies éphémères ne s’accompagnent souvent d’aucun des signes classiques des septicémies ; il n'existe souvent ni sueurs, ni frissons,ni adynamie.

Teint vultueux, courbature générale, pouls rapide en rapport avec la température sont souvent les seuls symptômes observés ; parfois cependant des frissons accompagnent ces courtes poussées thermiques comme on l’observe à la suite d’un pansement ou de la mobilisation d’une articulation infectée.

Une seule fois notre blessé avait un état général

ol DNS grave, sans [température (obs. VIII), mais il avait saigné abondamment.

Une guérison rapide suit ces septicémies éphémères d’autant plus qu’elles accompagnent généralement des blessures légères portant sur les muscles seuls (obs. IX, X, XI) et cette évolution bénigne ne s'accompagne pas de pyohémie.

2 Formes aiguës, graves

Plusieurs de nos observations font partie de ce groupe clinique, intéressant au point de vue chirurgical,puisqu’une amputation précoce en supprimant tout le foyer, dans certains cas anatomiquement favorables, peut sauver la vie du blessé.

Les unes, témoignant d’une vive réaction de défense de l'organisme, se sont accompagnées de frissons, de sueurs, d’hyperthermie et ont évolué en une douzaine de jours ; ce sont les septicémies que nous avons vu apparaître à la suite des blessures osseuses, surtout celles portant sur les os longs des membres. :

Les autres, au-dessus de toutes nos ressources thérapeutiques,présentent le type clinique du shock ou de l’hémorragie et apparaissent au cours de gros délabrements, de lésions multiples, osseuses et musculaires. Elles méritent le titre de formes suraiguës, sidérantes ou foudroyantes.

Les premières, formes aiguës, furent observées chez quatre de nos blessés et de multiples points

no rapprochent ces diverses observations de septicémies dont deux étaient dues au streptocoque et deux au staphylocoque.

Identité des lésions. — Toutes présentaient des lésions osseuses importantes : deux fractures de cuisse (obs. IL et XIIT), fracture des os du pied avec arthrite tibio-tarsienne gauche (obs. IV), plaie de l'épaule avec arthrite scapulo-humérale (obs.XIT).

Donc tous ces blessés avaient des lésions osseuses, surtout des os longs des membres, associées aux plaies musculaires ; ces blessures étaient d’autant plus comparables qu'il s'agissait de plaies uniques (obs. If, XII, XIII), dont l’une était particulièrement importante (obs. IV).

Même gravité des symptômes cliniques. Même évolution. -- Nous retrouvons dans toutes nos observations le même ensemble de symptômes qui traduisent l'intensité de la lutte.

Température élevée jusqu’au dernier jour, généralement en plateau à 40 degrés sans oscillations, rapidité du pouls, frissons et sueurs abondantes.

Symptômes inquiétants dès le début bientôt accompagnés d’une atteinte de l’état général ; amaigrissement progressif et rapide, pâleur, petitesse du pouls qui s'accélère. Le nez se pince, les yeux se creusent, la langue devient sèche et si le traitement chirurgical n'intervient pas : adynamie, respiration rapide, pouls incomptable et mort.

Même durée d'évolution. — Toutes nos septicémies

aiguës accompagnant les lésions des os longs des membres ont eu la même durée d'évolution.

La fracture de cuisse de l’observation II est morte le treizième jour, après amputation éin extremis. Le blessé de l'observation XIII présenta d'abord une évolution apyrétique jusqu’au dix-huitième jour. A cette époque, fracture secondaire de cuisse : brusque ascension thermique à 40 degrés, septicémie staphylococcique qui dura onze jours.

Même évolution pour l’observation XII, fracture de l'épaule, ascension thermique le huitième jour, seplicémie, mort le vingt et unième jour. Durée dela septicémie : douze jours.

Ces trois observations sont done absolument comparables ; le blessé de l'observation V, fracture du pied avec arthrite tibio-tarsienne, avec des lésions osseuses moins graves, parait avoir eu une évolution plus longue et guérit après amputation le vingttroisième jour sans que nous puissions savoir à quelle date débuta la septicémie.

Ces formes aiguës ne s’accompagnent généralement pas de pyohémie ou, s’il se produitun abcès mélastatique les derniers jours, il s'agit d'un symptôme secondaire devant la gravité de l’état général.

Au cours des formes suraiguës, comme dans notre observation I, avec évolution rapidement mortelle en moins de trois jours, absence de signes de réaction de l'organisme, hypothermie, pouls incomptable, sueurs froides, langue sèche, ailes du nez pin:

cées : c’est le tableau clinique analogue à celui des seplicémies péritonéales.

3° Septicémies subaiguës et pyohémies

Ce sont les formes caractérisées par la longueur de leur évolution, les oscillations thermiques ou les poussées thermiques successives, l'atteinte de l'état général et qui aboutissent le plus souvent à la pyohémie.

Evolution variable soit que le blessé finisse par triompher de cette infection soit qu’il succombe épuisé par la longueur de la lutte.

Tantôt ce sont des poussées thermiques successives séparées par des phases d’apyrexie durant un mois avec grave atteinte de l’état général et finalement guérison sans pyohémie (obs. V) ; tantôt de grandes oscillations répétées pendant plusieurs semaines, une anémie extrême qui entraîne la mort alors qu’apparaissent avec une phlébite et une arthrite les premiers symptômes de localisation (obs. Ill).

Parfois après une phase septicémique plus ou moins longue la pyohémie domine la scène, les abcès métastatiques se succèdent nécessitant des interventions multiples au cours defièvre à grandesoscillations (obs. VID), l'évolution paraît interminable et la convalescence ne survient qu'après plusieurs mois.

Ces septicémies et septico-pyohémies sont survenues au cours de blessures moins importantes que celles déterminant les formes aiguës, graves: une

TE 75 pis petite plaie du cuir chevelu (obs. VII), une plaie de. la région sus-claviculaire (obs. VI), une plaie peu importante dusacrum (obs. V), des plaies musculaires de la jambe gauche avec une résection du genou droit (obs. Ill).

Cette dernière observation senle s’est terminée

par la mort et les plaies musculaires parurent jouer un rôle plus important, dans l’évolution de cette septicémie, que des lésions osseuses réséquées dès les premiers jours.

4° Formes hémorragiques

Parfois certains symptômes comme l’hémorragie et l’anémie ont une importance si considérable en raison de leur gravité qu'ils méritent la description de formes cliniques particulières.

La répétition des hémorragies locales sur lesquelles nous avons insisté à propos des observations II et III crée un type clinique tout à fait caractéristique.

Récidivantes in situ à quelques jours d'intervalle, les hémorragies des plaies s’accompagnent chaque fois d'une aggravation de l'état général, d’une ascension thermique qui indique la valeur pronostique particulièrement défavorable de ce symptôme et les cas où nous les avons observées se sont terminés par la mort.

Assez abondantes ces hémorragies exposent à de interventions répétées sans qu’on puisse trouver de - lésions vasculaires susceptibles de ligature ; elles

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précèdent parfois l'apparition d’hémorragies générales, éruption purpurique et vastes ecchymoses.

bo Formes anémiques

L’anémie, symptôme constant de toutes les septicémies de quelque durée, atteint parfois un degré extrême surtout au cours des longues évolutions septico-pyohémiques et apparaît alors comme une complication redoutable entraînant la mort.

Notre blessé de l'observation III succombe le soixante-quinzième jour avec tous les symptômes d’une anémie du quatrième degré : teinte cireuse des téguments, dyspnée constante, rapidité et faiblesse extrême du pouls, lipothymie au moindre déplacement.

Cette forme anémique est souvent associée à la forme précédente avec hémorragies au niveau des plaies, purpura généralisé, réalisant un syndrome hémorragique et anémique,

6° Formes bactériologiques

Si le microbe causal ne paraît pas, a priori, imprimer à la septicémie une allure et une gravité particulière, il nous paraît néanmoins que l’anémie est surtout marquée au cours des seplicémies streplococciques et que seul le streptocoque détermine des hémorragies locales et générales.

Nous n'avons en effet observé ces hémorragies

— 97 — et les anémies graves qu'au cours des streptococcémies ; elles semblent dues à l’action hémolytique particulière et bien connue du streptocoque.

Toutes nos septicémies à pneumobacille de Friedlander $e sont terminées par la guérison.

A propos de ce dernier bacille, nous ferons remarquer que ces septicémies sont toutes apparues en été ou au début de l’automne alors que les plaies étaient presque toutes infectées par le Friedlander. Ce dernier bacille nous a, au contraire, paru très rare dans les plaies durant le cours de l'hiver conirastant avec le streptocoque devenu extrêmement fréquent pendant celte même période.

7° Septicémies précoces et septicémies | tardives

La date d'apparition de la septicémie est variable.

Tantôt celle-ci est une complication immédiate, apparaissant le soir ou le lendemain du premier jour de la blessure avec température élevée, accompagnée parfois de frissons, de sueurs, ou au contraire avec hypothermie el état très grave.

Mais ce n’est pas toujours le cas; à la suite de l'intervention il existe souvent une poussée thermique le premier jour, puis la température descend lentement en lysis,l’aspectdes plaies paraît favorable, il n’existe ni suintement ni luméfaction, puis brusquement la fièvre se rallume, la septicémie se déclare.

Cette évolution apparaît au cours des lésions

— 98 — l osseuses qui se compliquent d'ostéomyélite et secondairement de septicémie comme notre observation XII.

Le début de l’inféction sanguine peut être beaucoup plus tardif, n’éclater qu’au cours du troisième septénaire, les plaies paraissant cliniquement guéries, la température étant depuis longtemps normale et le blessé sur le point d’être évacué.

C’est le cas de notre observation VI avec piaie de la région sus-claviculaire par éclat d’obus dont on n’attendait plus que la cicatrisation. Brusquement le vingt et unième jour, la septicémie éclate; la sécrétion de la plaie peu abondante décèle du streptocoque ; les jours suivants, cette plaie devient absolument sèche et l’ensemencement du liquide sanguinolent obtenu par scarification avec une pipette donne du streptocoque.

Ce réveil d’une infection latente est un fait bien connu à la suite des infections streptococciques. Nous savons que le sireptocoque peut persister des mois et des années dans les trajets fistuleux, puis subir une exaltation de virulence et déterminer des érysipèles à répétition comme autrefois le montra Verneuil ; nous connaissons les érysipèles médicaux à répétition, réveils de virulence locale (1), rechutes d’érysipèle et le microbisme latent est à la base actuelle de toute l’étiologie de la Paolo médicale.

1. Achalme, L’érysipèle, ses formes, ses complications. Thèse de Paris, 1893.

HR OURS ésesi

Dans le cas qui nous intéresse, où il n'existait pas de lésions osseuses, le réveil de l'infection fut d'autant plus sévère qu’il débuta brusquement par l'infection sanguine et que ce n’est qu'au hout de cinq jours qu’apparut un érysipèle typique autour de la plaie.

Quelle fut la cause immédiate qui provoqua cette septicémie ? nous n’en avons trouvé aucune. Aucune modification appréciable du terrain : ni troubles digestifs, ni émotions morales nouvelles. Pas de complications au niveau de la plaie ; quant aux associations microbiennes, il n’existait associé au streptocoque que du staphylocoque peu abondant, au niveau de la blessure, vraisemblablement non pathogène.

Mais Le strepitocoque n’est pas le seul agent micro-

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bien dont l'action puisse être, tardive. Nous avons observé une septicémie à tétragène, apparue le sixième jour au cours d’une simple plaie musculaire de la fesse et une septicémie staphylococcique mortelle apparaissant le vingtième jour à la suite d’une fracture secondaire du fémur. Ici une cause locale a favorisé l’évolution septicémique.

Cette évolution est absolument comparable aux fractures spontanées diaphysaires, complications surtout fréquentes des ostéomyélites subaiguës du fémur, qui peuvent favoriseret augmenter l'infection osseuse et donner lieu à des septico-pyohémies nécessitant

l’amputation (Ollier). | ss