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8° Phases septicémiques successives

Parfois l'évolution semble favorable, l’état général s'améliore, le blessé se sent beaucoup mieux, la température descend pour redevenir normale, de nouvelles hémocultures sont négatives et tout fait espérer une convalescence prochaine.

Brusquement, sans qu’on puisse préciser souvent la cause immédiatement favorisante, la température remonte, de nouveaux frissons apparaissent et l’état redevenu grave s'accompagne de fièvre à grandes oscillations et les hémoculturessont denouveau positives.

S’agit-ilde septicémie pure ou de septico-pyohémie avec abcès métastatiques profonds ? il est souvent difficile de le dire, mais les espoirs trompeurs sont fréquents, suivis souvent d’une véritable rechute, liée à une nouvelle phase d'infection sanguine, comme le montrent les hémocultures et la courbe thermique. |

9° Formes étiologiques

Les septicémies compliquant les blessures de guerre doivent être considérées comme le témoignage d'une défense locale insuffisante, celle-ci pouvant tenir soit à une virulence microbienne exallée, soit à une résistance diminuée du sujet, facteurs qui nous échappent le plus souvent complètement, soit à des conditions locales, favorisant la pullulation micro-

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bienne, l’exallation de virulence et secondairement la septicémie. Ce sont ces dernières conditions qui sont cliniquement les plusappréciableset nous devons étudier l’étiologie et l’évolution des septicémies par rapport aux lésions anatomiques créées par les pro- jectiles de guerre.

La septicémie, étant l’une des complications les plus redoutables des blessures de guerre, apparaîtra, dans la majorité des cas, chez les blessés que l’expérience clinique nous fait considérer comme graves, chez ceux qui présentent des blessures multiples, des lésions articulaires et osseuses, des plaies musculaires importantes compliquées de lésions vasculaires ; elle revêtira chez ces blessés une allure aiguë, parfois foudroyante, mais ce n’est pas toujours le cas et il existe des septicémies graves au cours de blessures paraissant insignifiantes.

1° Septicémies à la suite de blessures des parties molles Importance étiologique des lésions vasculaires

Nous avons observé plusieurs cas de septicémies à la suite de simples blessures des parties molles sans lésions vasculaires importantes. Ce sont les observations IX, X et XI dont les septicémies furent éphémères et les observations VI et VII qui furent des septicémies subaiguës à allure grave. Il s’agissait dans ces deux cas d’une plaie sus-claviculaire et d’une simple petite plaie du cuir chevelu sans lésions os-

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seuses, Aucune blessure plus bénigne ordinairement que celle de cette dernière observation ; pourtant la septicémie éclata immédiatement après la blessure ; le sujet était jeune, sans tare apparente et nous dûmes nécessairement penser à une infection locale due à un streptocoque particulièrement virulent. | Mais au cours des blessures des parties molles, certaines conditions particulières peuvent favoriser léclosion de la septicémie, ce sont les lésions vascuülaires. Nous savons combien sont graves les blessures de jambe avec lésions des vaisseaux poplités ou libiaux postérieurs (1). [ei les oblitérations vascu= laires préparent le terrain pour le développement du processus putride créé par les anaérobies et l’on connaît l’influence de la putréfaction sur la virulence de certains microbes et particulièrement du streptocoque (2). & . Les septicémies Paecpe Ales consécutives à la putréfaction du placenta et du caillot, en dehors de toute manœuvre extérieure et d’épidémie de fièvre puerpérale ou d’érysipèle, en sont le meilleur exemple. La puiréfaction n’est pas l’œuvre du sireptocoque mais c’est ce microbe que l’on trouve à l’état de pureté

dans la circulation sanguine.

A ussi ne peut-on s’étonner de voir des septicémies éclater à la suite des plaies des parties molles avec

lésions vasculaires ou attrition profonde des tissus,

1. Mocquot et Fey, Gravité DES lésions vasculaires du membre inférieur (Revue de Chirurgie, 1917).

Achalme, loc. cit., He sur la virulence du streptocoque.

Nous n’avons pas d'observation avec hémocultures, de ces dernières blessures souvent rapidement mortelles mais l’aggravation de l’état général, les poussées thermiques qui suivent les hémorragies secondaires chez plusieurs de nos blessés, les frissons et la gravité de l’état général succédant à une intervention avec ligature de la tibiale postérieure (obs. III) montrent la valeur de ces altérations locales dans l’étiologie des septicémies et l'importance au point de vue

traitement de l’abrasion des tissus contus, de l’évacuation des hématomes.

2° Septicémies à la suite. de lésions osseuses. Leur fréquence et leur gravité

Si le tissu musculaire, en dehors d’attrition impor tante et de nutrition défectueuse, paraît peu apte à l’éclosion de septicémies rapidement mortelles, les altérations articulaires et osseuses, surtout celles des os longs sont souvent le’‘point de départ des sep-

ticémies aiguës.

Leur fréquence. — Dans nos treize observations

nous relevons 5 cas ou il n'existait que des plaies | k musculaires simples ou multiples (obs.' VIEIL, IX, X,

XI) ou une petite plaie du cuir chevelu (obs. VI).

Toutes nos autres observations, au contraire, relèvent de lésions osseuses, c’est-à-dire huit sur treize.

Cette fréquence des septicémies suite de lésions osseuses nous apparaît d’une façon plus manifeste

ot si nous faisons le relevé de nos hémocultures négatives. | |

Sur 19 blessés atteints de plaies musculaires simples nous avons eu 14 hémocultures négatives et 5 positives.

Sur 14 blessés atteints de lésions osseuses, 6 cas négatifs seulement, 8 hémocultures positives.

La proportion est donc exactement inverse ; chez des blessés choisis, a priori, comme susceptibles de présenter une évolution septicémique, la septicémie a été très rare au cours des lésions musculaires simples, très fréquente à la suite des lésions osseuses-

Leur gravité. — Dans nos 5 cas de septicémies sans dégâls osseux nous n'avons eu aucun décès. Trois ont guéri rapidement, deux ont présenté une évolution pyohémique de longue durée.

Sur nos huit observations avec lésions osseuses : cinq décès. Cette mortalité considérable témoigne de la gravité de ces septicémies dues dans 3 cas à du streplocoque, dans 2 cas à du staphylocoque.

Dans un seul cas (obs. V) la lésion osseuse parais-

sait peu importante : pelit projectile inclus dans le sacrum mais rapidement ostéite consécutive et peutêtre arthrite sacro-iliaque secondaire. |

Tous les autres cas présentaient des lésions osseuses graves : 2 fractures de cuisse (obs. XIIX, ID), fracas de sacrum avec plaies musculaires de la cuisse (obs. VIII), lésions des deux genoux avec plaies osseuses multiples (obs. I), lésions d’un genou et plaie de la jambe (obs. HT), fracture des deux pieds

(obs. IV), plaie de l'épaule avec fracture de la tête humérale (obs. XIT).

Les lésions articulaires étaient fréquentes. Nous relevons des lésions du genou dans les observations I et IIL, une arthrite tibio-tarsienne dans l’observation IV, une arthrite sous-iliaque probable dans l'observation V, une arthrite de l’épaule dans l’observation XII, une lésion de l'articulation sous-iliaque (obs. VID).

Mais toutes les blessures osseuses ne sont pas aussi redoutables au point de vue septicémique et /a moelle des os longs paraît un milieu particulièrement favorable pour la dissémination large des germes.

Tandis que nos 2 cas de septicémies avec lésions du sacrum (obs. V et IX), un autre avec des fractures des deux pieds ont guéri (obs. IV), ce dernier par amputation, tous nos autres cas avec évolution mortelle présentaient des lésions de l’humérus, du fémur ou du tibia : deux fractures de cuisse (obs. IT et XIII), une fracture de la tête humérale (obs. XII), une résection du genou avec plaies de la jambe (obs. III), des blessures osseuses multiples (les deux genoux) (obs. I).

Même si nous devons rejeter ces deux derniers cas où il existait des blessures multiples, avec des plaies musculaires simples, ce qui rend plus difficile l’interprétation, dans les trois autres cas où il existait des blessures uniques, les lésions osseuses furent indiscutablement le point de départ de la septicémie aiguë mortelle, complication d’une ostéomyélite.

P. Legrain (5)

: Dans l'observation II, sur la pièce d’amputation, le fémur apparaît complètement nécrosé ; dans l'observation XII il existe une ostéomyélite diffuse, la tête humérale et l’épiphyse sont infiltrées de pus ; enfin dans l’observation XIII, ostéomyélite subaiguë du fémur, suivie d’une fracture secondaire avec septicémie consécutive. |

«Aucune autre observation ne peut nous montrer d’une façon plus schématique la gravité, au point de vue septicémique, d’un os long plongé dans un foyer suppurant. À l’occasion de cette fracture la substance médullaire, qui réagissait jusque-là contre une infection subaiguë est venue baigner en pleine suppuration ; le lendemain, la température monte à 4o degrés et la septicémie évolue rapidement mortelle.

Le drainage difficile de ces lésions médullaires,l’anfractuosité de ces plaies, la large béance des vaisseaux dé la moelle osseuse nous paraissent des conditions particulièrement favorables à l’évolution de l'infection sanguine,

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