I. — Diagnostic clinique

A.— Symptômes généraux

Un ensemble de symptômes généraux traduisent d'ordinaire l'infection sanguine. re Le plus fréquent de ces symptômes, constant dans toutes nos observations sauf dans les septicémies suraiguës, est l'élévation thermique.

— Celle-ci peut débuter brusquement apparaissant le jour même de la blessure avec ascension à 40 ei 41 degrés, ou plus tardivement après une période d’apyrexie absolue ou relative. :

Cette élévation brusque de température est généralement accompagnée de frissons et de sueurs, c’est le tableau ‘clinique de l'infection sanguine massive, mais ceux-ci peuvent manquer et l’hyperthermie être le seul symptôme cliniquement appréciable. Mais le début n’est pas toujours aussi brusque : parfois le blessé a toujours été fébrile et il est difficile de savoir à partir de quel jour la septicémie a débuté.

: Septicémies éphémères, la température ne persiste

que quelques heures ou quelques jours au plus ; seplicémies aiguës, graves, l’hyperthermie est généralement constante, la fempérature. en plateau à 4o degrés, sans oscillations depuis le début jusqu’à la mort, parfois seulement de légères rémissions ; septicémies subaiguës et pyohémies, oscillations considérables : 4o, 4x degrés le soir, et 37 degrés le matin, et par la simple lecture de la feuille de température on peut faire le diagnostic ; souvent oscillations quotidiennes, quelquefois périodes d'apyrexie de deux ou trois jours puis reprise,

Les frissons, parfois violents, peuvent rappeler ceux du début de la pneumonie et dela fièvre palustre et avec leurs trois stades de froid, de chaleur et de sueur marquer le début de l'infection. Généralement ils sont répétés, moins violents, apparaissent surtout le soir pendant de longues semaines au cours des formes pyohémiques.

Ils manquent souvent au cours des scepticémies graves avec température constamment élevée.

Les sueurs, qui succèdent souvent aux frissons peuvent se montrer sans eux. Plusieurs fois dans la journée le blessé est couvert de sueurs, celles ci se répètent durant la nuit ; ia peau est alternativement sèche et baignée de sueurs profuses.

Cette sécheresse de la peau s'accompagne de desquammation épidermique abondante.

Parfois les frissons et les sueurs sont simplement remplacées par un symplôme moins dramatique : les boufiées de chaleur.Brusquement chez ces blessés

amaigris, pâles avec une légère teinte subictérique, les pommettes deviennent rouges et tranchent sur le teint blafard du sujet. :

Le pouls, au début, est en rapport avec l’évolution thermique ; rapide et bien frappé, parfois bondissant, il deviendra petit et misérable, accompagnant la chute de la tension artérielle si le pronostic s'aggrave.

Au cours des septicémies suraiguës, une certaine dissociation existe parfois entre le pouls et la température ; la fréquence du pouls augmente constamment tandis que la température reste normale ou subnormalel; nous n’avons observé cette dissociation qu’une -seule fois au cours d’une streptococcémie alors qu'elle est fréquente au cours des infections colibacillaires.

L'amaigrissement, toujours très marqué pendant la longue évolution des septico-pyohémies malgré une alimentation abondante, survient d'une façon extrêmement rapide dans les septicémies aiguës et en quelques jours on assiste à une véritable fonte graisseuse et musculaire.

Avec cet amaigrissement rapide apparaît l’altération du facies : les joues se creusent, les ailes du nez se pincent, les yeux sont enfoncés dans les orbites, le teint est blafard, cireux, les lèvres décolorées, si l’anémie est intense, les pommettes souvent rouges. Ce n’est qu’au cours des formes très graves que se montrent les fuliginosités des lèvres et la sécheresse de la langue dont le pronostic est toujours sérieux.

nn. —

Souvent le blessé présente du subictère, traduisant l'atteinte de la cellule hépathique ; mais l’ictère peut devenir le symptôme prédominant et en présence de celui-ci, chez un blessé de Eusrre. il faut toujours songer à la septicémie.

Le délire est un symptôme très important cliez nos blessés par sa fréquence et sa gravité, Tantôt il apparaît au cours des septicémies ou à leur période terminale et ce n’est qu'un symptôme de plus pour le diagnostic et un symptôme de pronostic grave. Fréquemment il s'agit de délire doux, tranquille avec souvent de leuphorie.

Mais à côté de ce délire existe un délire aigu lié à la septicémie et dont le diagnostic doit être fait séance tenante pour poser l'indication chirurgicale d'urgence. Ce qui donne à cette forme clinique sa

physionomie particulière, c’est son début brusque;

il s’agit d’un délire actif, violent, rempli de souvenirs de guerre, aboutissant souvent en vingt-quatre heures à un état typhoïde accusé : langue rôtie, fuligineuse, respiration souvent irrégulière, pouls filant, diarrhée fétide ou constipation. Cet état se termine par le collapsus et la mort en quelques jours, la guérison est exceptionnelle. Nous avons vu cette évolution chez plusieurs blessés sans avoir pu pratiquer d’hémocultures et seule une amputation immédiate a pu leur sauver la vie.

Avec le délire il est fréquent de voir cesser les dou leurs dont se plaignent les malades et il est permis de

‘faire alors facilement des pansements jusque-là into- ‘lérables.

A côté de ces symptômes utiles pour le diagnostic il existe souvent des symptômes subjectifs moins importants dont se plaignent les blessés, céphalée presque constante, surtout courbature généralisée, sensation de fatigue et de brisement au niveau des membres. | Nous n’insisterons pas sur les hémorragies généralisées, purpura, vastes ecchymoses qui accompagnent les formes septicémiques hémorragiques, non plus que sur les abcès métastatiques qui signent le diagnostic de pyohémie.

Ceux-cisont aussi bien périphériques que ceniraux,

sous-cutanés que viscéraux. Les abcès métastatiques sous-cutanés s’accompagnent de douleur, de rougeur, de tuméfaction, enfin de fluctuation, parfois ils évoluent sans réaction.

Les arthrites suppurées, elles-mêmes, peuvent-être indolentes et les localisations viscérales doivent être recherchées soigneusement : pleurésie, endocardite, foyers pulmonaires, etc. À

Mais fréquemment la phlébite est le premier signe de localisation, souvent le seul symptôme qui permet de faire rétrospectivement le diagnostic desepticémie.

Nous voyons donc que le diagnostic de septicémie

sera basé sur un ensemble de symptômes cliniques

dont les plus importants sont : l'élévation thermique, les frissons, les sueurs, l’altération du facies, le délire, les complications générales comme le purpura ou

les localisations métastatiques. Mais tous ces symptômes peuvent manquer au cours des formes sidérantes qui rappellent le shock ou l’hémorragie grave et nous savons que l’hyperthermie est souvent le seul signe appréciable des seplicémies transitoires ou éphémères.

B. — Symptômes locaux. Aspect clinique des plaies au cours des septicémies.

Au cours des septicémies chirurgicales nous voyons évoluer sous nos yeux la plaie, porte d’entrée de l'infection sanguine ; les modifications qu’elle subit, les complications qu’elle présente sont importantes pour éclairer le diagnostic.

Nous n’insistons pas sur les hémorragies récidivantes au niveau des plaies injectées par le streptocoque et dont deux de nos observations (obs. IT et IIF) nous ont montré de beaux exemples.

La répétition de ces hémorragies locales abondantes, de ces suintements en nappe paraît fréquente au cours des septicémies streptococciques et d’un très fâcheux pronostic; les deux blessés chez lesquels nous les avons observés sont morts.

Dimination de la suppuration et des réactions locales. — C’est à l’occasion d’une poussée septicémique qu’une suppuration jusque-là abondante se tarit, que la rougeur et l’œdème qui entourent la plaie diminuent, que la douleur d’une arthrite se

calme.

Malgré cette amélioration apparente de la blessuré l'état général s’altère de plus en plus et la septicémie paraît évoluer d’une façon d’autant plus grave que les réactions locales s’atténuent. k C’est l'exemple que nous donne le blessé de l’ob-

servation IV, atteint de blessure du pied gauche et d’arthrite tibio-tarsienne streptococcique. Une astragalectomie pratiquée le 13 octobre ne donne aucun résultat favorable ; le 16 octobre, le pied est enflé et suppure. L’œdème envahit non seulement le pied mais la jambe et même la cuisse. Grosse adénite inguinale. | :

Puis au bout de six jours tous ces symptômes locaux s’atténuent, la suppuration diminue, ainsi que l’œdème, le ganglion paraît se résorber, tandis que les frissons persistent, redoublent de fréquence et ‘surtout que l’état général devient d’une gravité extrême. |

Aussi, malgré cette amélioration locale, se décidet-on à une amputation.

Même évolution clinique des plaies chez le blessé de Pobservation IT coïncidant avec l’apparition ou la recrudescence d’une septicémie streptococcique.

Au bout d’un mois après sa blessure, ce blessé ayant subi dans les premiers jours une résection du genou conservait au niveau de la jambe gauche des plaies suppurant abondamment, deux plaies au niveau de la face externe sans communication entre elles, une plaie du creux poplité. Au cours d’une intervention secondaire pour ligature, on débride

cette dernière plaie. Poussée septicémique intense : la température dépasse 40 degrés et le blessé est secoué de violents frissons.

Par contraste avec cette aggravation de l’état général, la suppuration se tarit. Elle se-tarit non seulement au niveau de la plaie débridée mais au niveau de toutes les plaies,et dans cette observation il y eut réellement un changement à vue de l’état local et à partir de ce jour nous ne fimes plus les pansements qu’exceptionnellement et les plaies restèrent ternes, atones, grisâtres, pendant six semaines jusqu’à la mort. Même évolution chez le blessé de l’observation XIIT, plaie de la cuisse, fracture secondaire du fémur et septicémie. La suppuration fut d’abord abondante, nécessita un débridement et dans les derniers jours les plaies ne suppuraient plus et étaient ternes et grisâtres.

Il est donc fréquent de constater au cours des septicémies des plaies atones, non suppurantes; cette absence de suppuration des plaies et de complications locales contrastant avec la gravité de létat général et la température élevée doivent faire poser immédiatement le diagnostic de septicémie, surtout quand on a pu voir d’un jour à l’autre la suppuration se tarir.

Néanmoins cette symptomatologie n’est pas absolument constante et parfois la suppuration persiste . jusqu’à la période terminale, peu abondante du reste et souvent la plaie est fétide.

C'est le cas des observations I et [l,terminées par la

mort, l’une le troisième jour, l’autre le treizième jour, et où nous relevons dans la première des plaies

extrêmement souillées avec odeur fétide et dans la

deuxième le mauvais état de la plaie, la suppuration abondante, suivie d’une tuméfaction de toute la cuisse le dernier jour.

Dansl’observation XII, arthrite scapulo-humérale et résection secondaire, une légère suppuration persiste jusqu’à la fin et la plaie avait une odeur fétide.

Absence de cicatrisation. — L'absence de cicatrisation est un symptôme difficile à apprécier dans les vastes délabrements, dont la cicatrisation normale est déjà si lente. %

Dans certains cas pourtant l’absence de cicatrisation est typique et quand la plaie se cicatrise cette

“cicatrisation indiquerait une évolution favorable.

Le blessé de observation VI qui présenta une évolution septico-pyohémique de longue durée est tout à fait net à ce point de vue.

Il s'agissait d’une simple petite plaie du cuir chevelu, plaie suivie habituellement, d’une cicatrisation rapide.

À la fin du premier mois les bords de la plaie n’étaieni pas encore réunis, celle-ci suintait légèrement et l’on crût à une altération osseuse sous-jacente. On ne trouva rien au cours de l'intervention et ce n’est

: qu’au bout de sept semaines que la plaie se cicatrisa,

Deux nouveaux abcès pysohémiques furent encore

incisés et l’évolution favorable se déclara.

Cette absence de cicatrisation se retrouve chez le

a blessé de l'observation [IT qui mourut le soixantequinzième jour, toutes les plaies, même les petites plaies de la jambe étaient dans le même état que le premier jour.

Réactions locales au cours des septicémies ; érysipèle, retour de la suppuration. — Nous venons de voir précédemment qu’au cours des seplicémies la suppuration souvent se tarit, les réactions locales diminuent d'intensité et ces modifications des plaies s’accompagnent de symptômes généraux graves qui contrastent avec une amélioration locale apparente. Apparence trompeuse qui cache la virulence persistante du foyer où s’alimente l'infection sanguine comme dans notre observation IV où une amputation arrêta Pévolution septicémique, complication d’une arthrite tibio-tarsienne streptococcique qui pouvait paraître cliniquement en voie d'amélioration. Mais l'inverse peut se produire et des réactions locales . importantes apparaître comme un érysipèle autour de-la plaie qui signe le diagnostic d'infection streptococcique ou une réaction ganglionnaire qui arrive à suppuration.

- Ces modifications ne on être considérées que comme un processus heureux de défense locale jusque-là insuffisante, une barrière opposée à de nouvelles inoculations sanguines.

C’est l'exemple de notre observation VII, plaie de la région sus-claviculaire par éclat d’obus en très bonne voie d'évolution. Sans cause appréciable, ce blessé est pris subitement dans la nuit du 31 janvier

au 1* février de violents frissons, de céphalée. Le rer février, température à 4o degrés, frissons, courbature générale. Même état le 2 février, septicémie streptococcique décelée par l’hémoculture; la plaie ne présente à ce moment,aucune rougeur,jaucune tuméfaction, seulement un peu de suintement.

Le 3 février, un peu de lymphangite qui augmente le lendemain et le 5, large placard d’érysipèle qui apparaît cinq jours après le début de la septicémie. Amélioration très nette de tous les symptômes généraux, chute de la température en lysis et nouvelle hémoculture régative.

Il y eut dans cette observation deux phases cliniques très différentes : une première sans signes locaux et infection sanguine, une deuxième avec lymphangite, érysipèle et arrêt de la septicémie.

Malheureusement cette amélioration qui fut très nette cliniquement et bactériologiquement ne dura pas et plusieurs jours après des frissons réapparurent de nouveau avec une phlegmatia.

Le blessé de l’observation VII présenta dans les premiers jours de sa septicémie une réaction ganglionnaire importante dans le territoire de sa blessure; nous pensions à un adéno-phlegmon de la nuque ; la rougeur, la tuméfaction, la douleur disparurent rapidement et ce n’est queseptsemaines après, qu’au même niveau les mêmes symptômes réapparurent se terminant cette fois par la suppuration, en même temps que la petite plaie du cuir chevelu se

cicatrisait. Quinze jours après, le blessé entrait en convalescence.