II. — Les interventions secondaires. — Leurs indica

. tions; possibilité de recrudescence de la septicémie

à la suite de ces interventions.

Un certain nombre d'interventions secondaires peuvent être nécessaires au cours des septicémies. Les unes n’ont pour but que l’incision immédiate des complications métastatiques: abcès sous-cutanés ou intra-musculaires, collections profondes, particulièrement pleurésies purulentes et ne méritent pas grande discussion. |

Les autres visent à diminuer l'infection locale, point de départ de la septicémie.

On peut installer une irrigation continue des

plaies, avoir à inciser une collection purulente au niveau de la blessure ou pratiquer une contre-incision

postérieure pour mieux drainer un foyer de fracture.

Mais parfois des interventions locales plus importantes sont nécessaires ; la température s'élève de plus en plus, l'état général devient mauvais, une grosse complication locale est évidente comme une arthrite scapulo-humérale, tibio-tarsienne et l’on est amené à pratiquer une résection de l'épaule (obs. XII) ou une astragalectomie (obs. IV). D’autres fois c’est une hémorragie abondante au niveau d’une plaie

qui nécessite une ligature d'urgence dans un foyer.

purulent.

Toutes ces dernières interventions sont des néces-

sités; si on ne les tente pas, le blessé mourra sûre-

ment; elles ne méritent discussion qu'avec la résection ou l’amputation si celles-ci sont possibles.

On est en droit d’hésiter souvent en effet, entre : une intervention locale nouvelle et une amputation. L'état général: seul peut nous guider; mauvais, il plaidera pour une amputation d’urgence, s’il resle bon on pourra temporiser et espérer un succès d’une intervention locale, quitte à amputer ensuite si une amélioration ne se produit pas.

Mais ces interventions secondaires sur des tissus infectés où les germes pullulent, chez des blessés déjà affaiblis sont des opérations toujours graves et à leur occasion la septicémie peut subir une recrudescence mortelle, fait important qui doit, en cas d’hésitation, faire pencher la balance vers une amputation.

L'examen de la courbe del’observation XII montre une poussée thermique très manifeste à la suite de l'intervention secondaire pratiquée au niveau de l'épaule le 10 janvier, mais aucune observation n’est

plus typique à ce point de vue que l'observation IT.

. Ce blessé, ayant déjà subi une résection du genou, présentait des plaies de la jambe gauche, aveç un projectile non extrait, suppurant abondamment. La température était tous les soirs à 39 degrés. L'état général médiocre avec anémie résultant d’hémorra: gies abondantes et répétées. Le 20 mai, très grosse hémorragie, jet de sang rutilant. Garrot. Ligature

‘ de la tibiale postérieure,opération paaus et ho

extraction de l'éclat.

Immédiatement après cette intervention, le tableau clinique se transforme; dès le lendemain,la température dépasse 40 degrés tous les soirs, les frissons son! violents et la suppuration de toutes les plaies se tarit. Le blessé succombe à une septicémie streptococcique qui l’emporte trente-huit jours après cette dernière intervention.

IT, — /ndications opératoires des amputations au cours des septicémies graves, accompagnant les lésions des membres.

Au cours des septicémies graves et des septicopyohémies à grandes oscillations accompagnant les lésions des membres, l’ämputation est le seul traitement, les interventions secondaires étant insuffisantes et même néfastes. ee

Nécessité des amputations, seule chance de salut. — Au point de vue du traitement chirurgical qu'il ‘convient de suivre, des bénéfices de l’amputation, ressource ultime mais seule capable de sauver la vie du blessé dans certains cas, l'observation IV est intéressante par son évolution et le traitement employé. +

Malgré une astragalectomie, la une streptococcique devint si grave, l’état général si mauvais, qu'une amputation est décidée comme urgente et seule susceptible d’enrayer l’évolution de cette septicémie, Après Fa pniaHon la température baisse, le. blessé est sauvé. ROUE

LÉ

Si cette septicémie avait été abandonnée à son évolution naturelle sans intervention, nul doute que Je blessé eût succombé. La gravité de l’état général le jour de l'intervention, son aggravation manifeste

sur les jours précédents, l’altération des traits, les

yeux excavés, le nez pincé nous permettent d’affirmer qu'il n’eût survécu que quelques jours au plus.

L'amputation a donc enrayé l’évolution particulièrement grave de cette septicémie en supprimant le foyer local où elle s’alimentait.

Cette même évolution clinique, nous la retrouvons dans tous nos cas de septlicémies aiguës, graves, avec lésions osseuses des membres qui ont duré une douzaine de jours:

L'infection sanguine ne traduit d’abord que l’insuffisance de la défense locale. L'organisme réagit contre l'infection locale et contre la septicémie. La température, la gravité de l’état général indiquent

l'intensité de la lutte.

L'état général déclinant rapidement nous montre que le blessé est incapable de faire les frais d’une telle infection, soit que l'inoculation sanguine devienne plus massive, plus fréquente, soit que la résistance du sujet diminue. On se trouve alors devant lés faits suivants : ou amputer, seule chance de salut ou laisser mourir le blessé.

L’hésitation n’est évidemment pas possible et l’on doit supprimer le foyer local.

Le moment opportun de lamputation passé, la

-septicémie terminale éclate et parfois, du soir au

matin, transforme un blessé opérable en un mori-

bond.

La nécessité de l’amputation, au cours des re

pyohémies avec grandes oscillations, est aussi évi-

dente. La vie du blessé est en danger, on incise de

multiples abcès métastatiques, le foyer primitif doit être supprimé comme les foyers secondaires car il reste virulent sous une apparence souvent trom-

peuse.

Indications opératoires

Au cours de toute septicémie avec état grave et lésions d’un membre la question de l’'amputation se pose. Aucune règle absolument fixe ne peut être formulée pour décider l'intervention, l’évolution septicémique étant trop variable.

C’est de l’ensemble des symptômes cliniques et des renseignements du laboratoire que résulte la décision.

Le laboratoire peut donner certaines ingicatione

L'état général est grave, les lésions importantes,

phlegmon, gangrène ou lésions osseuses, la consta-

tation d'une septicémie aggrave tellement le pronostic

que ce renseignement de laboratoire peut influer sur la décision à prendre en cas d’hésitation. j En effet, nous avons rappelé plus haut que tous

nos blessés graves, avec lésions osseuses, tempéra-

— 131 — £ ture élevée, hémocultures répétées et négatives avaient tous guéri; par contre, l’évolution de nos septicémiques avec les mêmes foyers locaux a été

particulièrement redoutable, aussi l’hémoculture

peut-elle donner certaines indications opératoires devant un blessé grave que l’on hésite à amputer.

Un résultat négatif n’a aucune valeur pour notre décision, une seule hémoculture positive peut nous incliner vers l’amputation, des examens répétés et

toujours positifs conseillent l’amputation (r).

Les indications cliniques sont prépondérantes

Les indications fournies par les symptômes cliniques sont naturellement prépondérantes,.

La gravité des lésions locales conseille l’amputation : gangrène, phlegmon diffus, lésions du fémur, du tibia, de l’humérus. Des foyers locaux aussi importants avec étai grave et septicémie font présager une issue fatale, de même les hémorragies locales répétées.

Mais pour se décider à l’amputation, le chirurgien ne peut se baser réellement que sur la gravité de l’état général et l’ensemble des symptômes qui la traduisent.

Le délire aigu est une indication formelle ; l’a/tération progressive de l’état général est le signe cli-

1. Lemierre, l'Ensemencement du sang pendant la vie,thèse de Paris, 1903. “

nique capital qui montre l'inégalité de la lutte. Si

le blessé paraît décliner d’un jour sur l’autre, si La langue se sèche, si l’amaigrissement s’accentue et” quele facies s'altère, il faut intervenir.

- Sans amputer trop tôt, saisir le moment opportun est affaire d’expérience qui nous apprend qu’au delà d’une certaine gravité de l’état général la mort est presque fatale.