A. — ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC

Le diagnostic s'établit sur l’association de :

1° La constatation de signes locaux de suppuration auriculaire ;.

2° L'interprétation de signes de dissémination bactérienne ;

3° Le résultat de l’hémoculture.

1° Signes locaux. — Le foyer auriculaire peut se manifester de façons très variables :

Tantôt il s’agit d’une otite aiguë récente, apparemment non encore compliquée; les difficultés diagnostiques sont parfois grandes. Nous les envisagerons ultérieurement.

Tantôt il s’agit d’une otite chronique, récemment réchauffée ; en pareil cas, tout signe nouveau doit attirer l’attention.

Tantôt il s’agit d’une otite compliquée de signes

mastoïdiens : l’apparition de fièvre oscillante, de fris-

sons ne fera que hâter l’heure de l’intervention.

Dans la règle, c’est la découverte opératoire qui permettra de juger des lésions phlébitiques. Certains signes cliniques permettent de soupçonner une thrombose oblitérante du sinus latéral. En réalité, ce sont des signes de mastoïdite postérieure : la pression réveille une douleur vive au niveau du bord postérieur de la mastoïde (cri de la pyohémie de G. Lau- RENS), œdème et empâtement des téguments de cette même région, localisés au niveau de l’émergence de l’émissaire mastoïdienne (GRIESINGER). Il faut rapprocher de ces signes la douleur cervicale à type de torticolis ; l’æœdème et l’infiltration de la partie haute de

la gouttière cervicale, en cas de thrombose jugulaire.

En fait, ces signes sont parfois difficilement appréciables au milieu des signes de mastoïdite aiguë et, comme le fai tremarquer Marx, le signe de GRIESINGER est un signe inconstant et de peu de valeur; de plus, la palpation de la veine jugulaire peut être gênée et trompée par des infiltrations lymphatiques et gan-

glionnaires.

Aussi a-i-on proposé, pour faciliter ce diagnostic, l'épreuve de QUECKENSTEDT (AUBRY). La P.L. est souvent indiquée par le fait même qu’on peut redou-

ter une complication méningée et cette épreuve serait

d’un grand secours dans les cas d’otite bilaté-:ale où l’on hésite sur le côté à opérer. La pression sur la jugulaire du côté sain fait monter la tension manométrique, la pression du côté thrombosé ne fait pas ou peu varier la tension manométrique,

L’intérêt de cette manœuvre a été discuté en raison de ses résultats inconstants. Selon M. Augry, elle reste digne du plus grand intérêt, mais il faut s’entourer de certaines précautions :

— Suivre une technique rigoureuse (position couchée, utiliser comme manomètre un tube de verre en U, pratiquer un toucher, puis une compression jugulaire de chaque côté).

— Interpréter non pas tant les chiffres, mais la courbe des chiffres tensionnels. La jugulaire est fortement comprimée pendant 15 sec. La tension monte normalement de 15 à 20 cm. On note, de 3 en 3 sec., les chiffres de montée; puis, la compression étant arrêtée, les chiffres de descente. Dans les cas d’interprétation douteuse, on note, du côté thrombosé : soit une ligne d’ascension moins élevée, soit une descente plus lente et plus prolongée. La courbe de descente paraît plus significative que la courbe de montée.

Il n’en reste pas moins vrai que le diagnostic de phlébite oblitérante présente parfois des difficultés considérables et qu’il n’est souvent que le fruit de la

découverte opératoire.