CHAPITRE V

Valeur théorique et pratique de la séro-réaction au point de vue du pronostic.

Nous venons d'acquérir une notion certaine : les pleurésies tuberculeuses bénignes agglutinent, le plus souvent, les pleurésies graves n’agglutinent pas ou presque pas les cultures liquides de bacilles de Koch. Nous avons vu également que l’expérimentation sur les animaux a confirmé cette manière de voir. Dans les pleurésies déterminées par inoculation d'un virus très atténué, le pouvoir agglutinant s’est élevé à un taux considérable (1 pour 600 chez le chien); au contraire, dans des pleurésies produites par inoculation d’une culture très virulente et suivies de mort, la séro-réaction est restée complètement négative. Bien plus, dans une de leurs expériences, MM. Arloimg et P. Courmont ont vu le pouvoir agglutinant s'abaisser jusqu’à la mort. Nous rapportons ici cette preuve expérimentale de l’abaissement du taux de la séro-réaction tuberculeuse dans une forme grave (1).

(1) S. ARLOING et P. CourMonrT. « De l’abaissement du pouvoir agglutinant des tumeurs d'animaux tuberculeux sous l'influence d'une inoculation de tuberculose très virulente, » Soc, de Biologie, novembre 1900,

Chien XI. — Par inoculation sous-cutanée de cultures atténuées de bacilles de Koch, nous avions communiqué au sérum de ce chien un pouvoir agglutinant persistant de + 400. Le 1° septembre 1900, nous lui inoculons dans la plèvre 18 cc. d'une émulsion très chargée de culture virulente. Deux jours après, le pouvoir agglutinant du sang est de + 600 (augmenté), celui du liquide pleural est de + 200 seulement; vingt-cinq jours après l'inoculation, le chien meurt et son sang n’agglutine plus qu’à + 450, et son liquide pleural à + 50.

Nous voyons dans cette expérience un chien à qui on avait communiqué une pleuro-tuberculose légère à pronostic très favorable, si nous nous basons sur les constatations faites sur les chiens I, IT, IIT, IV, V'et VI, présenter très rapidement des phénomènes d’aggravations et succomber avec un pouvoir agglutinant bien inférieur à ce qu’il était au début. Chez les chiens qui ont survécu et dont la maladie a guéri, ce même pouvoir agglutinant est allé en augmentant jusqu’à sa limite maximum, atteignant un taux de plus en plus élevé, au fur et à mesure que la guérison s’approchait. De même, chez certains de nos malades, nous voyons au cours des pleurésies à frigore ce même pouvoir agelutinant, faible d’abord, monter jusqu’à + 15 et + 20, suivant une marche ascendante parallèle à l’évolution de la maladie qui guérit.

Nous ne pouvons, sans nous laisser taxer d’exagération, attribuer à la séro-réaction en nous basant sur ces données humaines et expérimentales, une valeur pronostique absolue. Le fait qu'un pleurétique bacil- Jaire n’agglutinera pas les cultures liquides de bacilles

de Koch ne doit pas être considéré comme l’équivalent d’une condamnation à mort, pas plus certes qu’une séro-réaction très positive ne constituera un « certificat de longue vie ».

La séro-réaction tuberculeuse n’est, comme l’ont bien démontré MM. Arloing et P. Courmont, que l'indice de la défense de l'organisme contre les ravages du microbe. Un pouvoir agglutinant élevé signifiera donc que l'individu réagit bien contre son mal, et que son organisme tend à reprendre le dessus sur le germe infectieux.

Inversement, une séro-réaction faible ou nulle indiquera que ce même organisme est impuissant à lutter, et si une thérapeutique adroite et bien raisonné ne vient pas essayer de lui rendre la force nécessaire pour le faire triompher, 1l deviendra rapidement la proie du bacille.

D'autre part, comme nous l'avons fait remarquer plus haut (chap. IT), la séro-réaction dans les pleurésies tuberculeuses n’a qu'une valeur toute locale. Elle nous renseigne sur l’évolution et la nature des lésions pleurales. Mais ces lésions à elles seules ne font pas tout le pronostic de l’affection. Pour pouvoir porter un pronostic bénin ou grave, nous devrons nécessairement tenir le plus grand compte de l’état général du malade. S'il s’agit d’une pleuro-tuberculose au début, chez un sujet robuste, non encore affaibli par la fièvre, si d'autre part il ne survient du côté de l'épanchement aucune complication hématique ou purulente, nous pourrons espérer une guérison, ou, tout au moins, une amélioration sensible et assez

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rapide. Dans ces cas, la séro-réaction nous aidera en nous donnant, soit avec le sang, soit avec le liquide pleural, un taux relativement élevé. Mais dans les cas de pleuro-tuberculose secondaire, succédant à des lésions pulmonaires, péritonéales ou intestinales, alors que depuis longtemps le malade lutte sans succès contre les progrès sans cesse envahissants du microbe, alors que son organisme miné par la fièvre hectique est incapable de reprendre le dessus, nous ne pouvons que prévoir trop facilement le terme fatal. La séro-réaction nous l'aura déjà dit par sa faiblesse ou son absence. Nous estimons done qu'à côté du séro-diagnostic local, fait avec le liquide de l’épanchement, il faudra toujours rechercher le pouvoir agglutinant du sang. Les indications générales qu'il nous fournira, appuyées encore par les constatations cliniques, seront des arguments précieux, qui feront pencher dans un sens ou dans l’autre la balance du pronostic. Ce sera donc par la recherche du pouvoir agolutinant pleural, de ses variations, et par sa comparaison avec le pouvoir agglutinant du sérum sanguin qu'on pourra établir des conclusions pronostiques d’une certaine valeur.

Nous touchons ici au côté pratique de la question, et ce n’est pas le moins important, car, à quoi servirait, en médecine surtout, une belle théorie si elle ne trouvait pas son application thérapeutique qui la rendit utile aux malades?

En pratique done, nous estimons que, pour avoir une valeur pronostique, la séro-réaction ne doit pas être cherchée une fois par hasard. Il serait utile,

nécessaire même de rechercher à intervalles réguliers, tous les huit ou dix jours, par exemple, le pouvoir agglutinant du liquide pleural et du sang. Malheureusement la chose n’est pas toujours possible. Maintes fois, le malade s’y refuse après y avoir consenti au début; d’autres fois l’état général contre-indique la ponction exploratrice nécessaire, bien que la douleur ressentie par le malade ne soit dans ce cas pas plus forte que s’il s'agissait d’une simple injection de morphine.

Enfin, nous devons envisager aussi une question de la plus haute importance dans le cas présent: c'est celle de la vulgarisation de la méthode. A ce point de vue le séro-diagnostic tuberculeux présente beaucoup plus de difficultés que le séro-diagnostic typhique. Alors que ce dernier s’est répandu rapidement un peu partout, nous voyons la séro-réaction tuberculeuse rester encore jusqu'à présent une méthode de laboratoire, et par suite, n'être pas à la portée de tous. Ceci tient à ce que les cultures liquides homogènes nécessaires au procédé sont beaucoup plus difficiles à obtenir et à conserver que les cultures liquides de bacille d’'Eberth. Est-ce à dire pour cela qu'il faille renoncer, en principe, à se servir d’un procédé donnant d'aussi bons renseignements? Non, certes; le médecin doit avoir avant tout, présent à l'esprit, le souci de la santé de ses malades et agir pour le mieux de leurs intérêts. Nous savons très bien que chaque praticien ne peut s’astreindre à entretenir chez lui toute une ménagerie de lapins et de cobayes auxquels il inoculera les épanchements de

et ses pleurétiques, toute une collection de tubes et de ballons dans lesquels il fera pousser les colonies de bacilles de Koch. Mais nous devons reconnaître que la séro-réaction tuberculeuse a sur les procédés que nous venons d’énumérer des avantages incontestables : inocuité absolue (il suffit d’une simple piqûre au doigt pour avoir le sang nécessaire), facilité, rapidité et sensibilité. De plus, en dépistant la bacillose latente à une époque où la clinique la méconnait encore, en renselgnant le médecin aussi bien sur la nature et l’évolution de la maladie qne sur l’état général du malade, il permettra d'éviter des erreurs dans le diagnostic et le traitement, et de prévoir l'issue de l'affection, ce qui n’est pas sans importance pour le malade et son entourage. A ce titre nous ne saurions trop engager à y recourir chaque fois qu'il sera possible de le faire. Le pronostic à porter dans la pleurésie tuberculeuse est, en effet, lié intimement au diagnostic, et chacun sait bien qu'une pleurotuberculose est infiniment plus grave en ses conséquences qu'une pleurésie simple, non infectieuse. Nous n’en donnerons pour preuve, que les opinions de maîtres tels que MM. Netter et Landousy, dont la compétence est hors de doute en la matière.

«Le pronostie immédiat de la pleurésie, dit « M. Netter, n’est pas grave; et Louis insistait sur « cette particularité, que la pleurésie guérit presque « toujours : les complications mortelles sont, en effet, « exceptionnelles et la plupart, résultant de l’abon- « dance de l’épanchement, peuvent être aujourd’hui « évités par la thoracenthèse.

« Quant au pronostic éloigné, il est beaucoup plus délicat de dire exactement ce qu’il doit être. Il n’est pas question des pleurésies survenues chez des tuberculeux, des tuberculoses pleurales primitives, à épanchements abondants et rebelles sur la gravité desquelles tout le monde s'entend; il n'est pas davantage question de la pleurésie rhumatismale toujours bénigne, de la pleurésie des cardiaques etc., pleurésies évidemment secondaires dont le pronostic est subordonné à la cause, mais il s’agit des pleurésies primitives a Jrigore: 70 à 80 fois pour 100 elles sont de nature tuberculeuse, sinon plus souvent. Il n’est pas non plus nécessaire, fatal, qu’une fois l’épanchement tari, la tuberculose continue à évoluer dans la plèvre, le poumon ou tout autre organe. La guérison peut, au contraire, se maintenir à jamais, et la pleurésie est, croyons-nous, une manifestation souvent curable de la tuberculose, dont la tendance naturelle est l’évolution fibreuse, mais c'est une lésion tuberculeuse, qui, toute quérie soit-elle, doit obliger celui qui en à été atteint à se tenir toujours sur ses gardes (1). »

MM. Landousy et Labbé dans leur article si inté-

ressant au sujet des pleurésies, dans le Traité de

Médecine et de Thérapeutique, nous font envisager avec plus de détails encore, et si nous osons le dire, avec plus de vérité, les suites de la tuberculose pleurale.

(1) Nerrer. ( Traité de Médecine publié sous la direction de

MM. Bouchard et Brissaud. » 2‘ édition, Paris, 14901.

Co

€ Deux questions pronostiques, dit M. Landousy, se posent en face de toute pleuro-tuberculose: la première visant l'affection, c'est le pronostic immédiat : quoad vitam ; la seconde visant l'avenir du pleurétique, c’est le pronostic: quoud futurum. « Au demeurant, le pronostic immédiat de la pleurésie, en tant qu'affection thoracique, en tant que tuberculose localisée évoluant sans formations hématiques ou purulentes, est bénin, surtout si on le compare au pronostic de toutes les autres déterminations bacillaires de l'appareil respiratoire, la spléno-pneumonieexceptée. La clinique quotidienne donne tellement raison à cette manière de voir qu'on peut dire sans paradoxe que, de toutes les tuberculoses des séreuses, la pleurésie est la moins redoutable. C'est même la guérison intégrale, observée parfois à vie chez certains pleurétiques, qu'on invoquait surtout commeun argument contre son étiologie tuberculeuse.

« Louis n’avait-il pas affirmé que la pleurésie simple survenant chez un sujet bien portant se termine presque toujours par la guérison ? L’épithète simple de Louis est à retenir, en ce sens que le pronostie immédiat de la pleuro-tuberculose cesse d'apparaître bénin si l'épanchement se montre d'emblée soit hémorragique, soit purulent ou bien s’il le devient. C’est qu'ici le pronostic comporte des réserves, fait qu’il est tout entier de l’appréciation de l’état des forces du pleurétique et de la vigueur réactionnelle qu’il devra déployer, lors des thoracentèses répétées ou des interventions chirur-