Sicard. Thèse de Paris

… Vallet 3

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une voie médicamenteuse ou thérapeutique active et

efficace.

Nous savons que, suivant les voies d'introduction dans l’organisme, certains corps provoquent, à doses proportionnellement égales, des effets bien différents. Un liquide physiologique poussé sous la peau ou dans la veine produira dans l’un ou dans l’autre cas une action différente.

L'effet thérapeutique peut donc varier suivant la voie employée. Nous n’en voulons pour preuve que la méthode appliquée par Roux et Bonel au tétanos, et dont nous avons parlé précédemment. Ces auteurs ont démontré que l’animal immunisé par l'injection sous la peau d’antitoxine tétanique devient réfractaire contre l'injection sous-cutanée de toxine, mais n’est nullement protégé contre l’injection cérébrale de cette même toxine.

Reprenant le problème sous une face opposée, ils ont encore démontré qu'après l'injection de toxine tétanique sous la peau, alors que les premiers accidents tétaniques sont déclarés, l’injection cérébrale d’antitoxine a seule une valeur thérapeutique ; l’injection sous-cutanée d’antitoxine, à quelque dose qu’on la pratique, reste inefficace.

Il nous faut donc conclure en disant qu’une dose médicamenteuse minime, administrée par telle voie, agira là où restera sans effet une dose supérieure de ce même médicament, administrée par telle voie.

Les nombreuses expériences de Sicard, sur les chiens, nous montrent qu’au point de vue ihérapeu-

% c tique, vis-à-vis de sérums actifs, la cavité sous-arachnoïdienne semble jouer ie même rôle que vis-à-vis d’autres substances actives : morphine, cocaïne, iodure de potassium, etc.

« D'autre part, dit-il, elle se révèle voie médicamenteuse ou thérapeutique plus active et plus efficace que la voie sous-cutanée. Elle tient le milieu, comme rapidité et efficacité d’action, entre la voie sous-cutanée et la voie cérébrale directe. »

Nous pensons que chez l'homme il en sera de même ; nous croyons que le sérum antitétanique, injecté dans la cavité sous-arachnoïdienne, sera plus rapidement absorbé qu'injecté sous la peau. Nous le retrouverons quelques instants après dans la circulation où il neutralisera la toxine qui a déjà pu arriver dans le sang. De là il pourra se rendre au cerveau, et le protéger contre les nouvelles invasions de poison.

En un mot, nous obtenons le même résultat que par l'injection sous-cutanée, mais avec beaucoup plus de rapidité et d'efficacité.

3 Le sérum est injecté au « bon endroit »

Voilà donc détruit une partie de notre poison, celle qui se trouve dans la circulation ; mais nous savons que la quantité de toxine qui passe par celte voie est inférieure à celle qui passe par la voie des

nerfs périphériques.

Notre injection sous-crachnoïdienne a donc pour but de détruire cette dernière. C’est dans le nerf que doit se livrer la véritable bataille entre la toxine et l’antitoxine, puisque là est le gros de l’armée ennemie. Comme disaient Roux et Bonel, à propos de l'injection intracérébrale, Qil ne suffit pas d’injecter du sérum, encore faut-il l’injecter au bon endroit ».

C’est Sicard, dans sa thèse de Paris, qui a le premier signalé, à propos du mode d'action de la toxine et de l’anti-toxine tétaniques, injectées dans les méninges, la place importante, au point de vue de l’attaque et de la défense de la voie sous-arachnoïdienne. À doses égales, l’évolution du tétanos a toujours été plus rapide dans son apparition et plus intense dans son évolution, après inoculation sousméningée qu'après inoculation sous-cutanée.

Il a également recherché si dans l’inoculation sous arachnoïdienne lombaire de toxine tétanique, après quelques heures de contact in vivo avec le parenchyme cérébral et le liquide céphalo-rachidien, la toxine tétanique pouvait se retrouver dans le liquide céphalo-rachidien par prise lombaire. Vingtquatre heures après l'injection de 4 centimètres cubes de toxine active, les résultats ont été positifs ; le liquide céphalo-rachidien recueilli provoquait le tétanos chez les souris injectées, alors que le sang du même animal n’a donné que des résultals négatifs.

Nous savons maintenant que, alors que les accidents tétaniques consécutifs à l’inoculation sous-

cutanée de toxine ont commencé leur évolution et déterminé l'apparition de contractures, l’antitoxine inoculée sous la peau, ne jouit plus d'aucune action curatrice ; seule son inoculation intra-cérébrale se montre encore efficace (Roux et Bonel).

Dans l'intention d'étudier la valeur comparative de la méthode thérapeutique par voie cérébrale ou par voir sous-arachnoïdienne, Sicard a réalisé une série d'expériences qui l’amenèrent à conclure que la voie sous-arachnoïdienne tenait le milieu comme efficacité entre la voie sous-cutanée et la voie intra-cérébrale.

Cependant il est parvenu à enrayer l’évolution des accidents et à obtenir la survie des animaux, par l’inoculation sous-arachnoïdienne, à haute dose, de sérum antitoxique.

Ce sont là les résultats de l'expérience. Nous verrons plus loin que la clinique nous apporte aussi des résultats favorables.

Mais faut-il admettre que la toxine vient se déverser dans le liquide céphalo-rachidien et là est neutralisée par le sérum que nous venons d’injecter, ou bien est-ce le sérum qui va à l'encontre de la toxine et se rend dans les racines rachidiennes ?

Stintzing, pour expliquer la première hypothèse, a prétendu que le liquide céphalo-rachidien contiendrait une quantité plus active et plus concentrée de toxine que le sang. Mais nous ne croyons pas que cette hypothèse soit valable, car aucune expérience n’a pu le démontrer.

Nous admettons plutôt la seconde hypothèse ; nous

de More croyons que le sérum peut diffuser de la cavité sousarachnoïdienne dans le nerf, mais par quel mécanisme, nous l’ignorons.

Nous avons déjà dit que l’apport de toxine se faisait par à-coup, par décharges successives. C’est ce que MM. Lardennois, et Monnier-Vinard essayèrent de prouver expérimentalement. Dans cebut,en 1906, au laboratoire du professeur Reclus (Charité), ils firent une série d'expériences surdes chiens et des lapins.

Ils implantèrent dans les muscles de ces animaux des échardes imprégnées de virus, et nou de toxine: ils voulurent produire un tétanos tel qu’il existe chez l’homme ; mais les résultats obtenus ne furent pas assez concluants.

Cependant ce que ne peut démontrer l’expérimentation, la clinique nous l’apprend. Nous savons qu’à la période d’incubation, qui est de dix jours environ, succède la période d’état qui débute à l'apparition des contractures musculaires. À cè moment la toxine élaborée au foyer d'infection par le bacille a parcouru son chemin, et est parvenue au cerveau où elle produit les lésions qui déterminent les symptômes précédents. Il est rare que le tétanos entraine la mort dès les premières contractures, ce qui veut dire .que la quantité de toxine apportée au cerveau est insuffisante pour occasionner des lésions mortelles. Mais si nous laissons pénétrer de nouvelles quantités de poison dans notre système nerveux, il se

produira de nouvelles lésions qui jointes aux premiè-

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res détermineront des contractures plus généralisées et entraîneront fatalement la mort.

Notre but n’est pas de guérir les atteintes déjà portées, mais d’enrayer les p:ogrès de la redoutable intoxication. Nous voulons couper le chemin au poison, avant qu’il puisse être nuisible à nouveau.

Le sérum et la toxine, injectés simultanément dans le même tissu, ne diffusent pas avec la même vitesse ; le poison devance le sérum et la minime quantité qui échappe à l’antiloxine suffit à provoquer un tétanos limité et léger. Ceci nous explique pourquoi nous devons épargner à l’antitoxine un parcours inutile à seule fin qu'elle n'arrive pas la dernière au but, alors que l’ennemi est déjà passé.

4 Diminution du taux de la mortalité

Rollin, dans une revue générale sur le traitement du tétanos, relève 20 cas de tétanos traités par les injections sous-arachnoïdiennes d’antiloxine, avec 19 guérisons et à insuccès, ce qui représente un pourcentage de 75 0/o de gu ‘risons, chiffres significatifs à côté de ceux rapportés plus haut, et qu'ont donnés les méthodes sous-cutanées, intra-veineuses ou intra-cérébrales.

Des cinq cas malheureux, trois appartiennent à Sicard, et sont rapportés dans sa thèse. Comme l'auteur l'a rappelé dans une communication à la Société médiéale des Hôpitaux

Qil s'agissait de tétanos bulbaire, très grave d'emblée, avec

tachycardie et accès dyspnéiques, survenu chez des malades très affaiblis, peu armés pour la lutte ; l'un était tabétique et morphinomane de longue date ; l’autre avait une plaie très étendue de la région faciale ».

Des deux autres, l’un a été publié par Godinhoet Fausto (1) qui, chez un enfant de dix ans, blessé au pied droit, firent, sous chloroforme, trois injections consécutives entrois jours, de 5 centimètres cubes de sérum antitétanique dans le canal rachidien. Ils virent rapidement diminuer le trismus et les contractures des membres, en même temps que s'’abaissaient la température et le nombre des pulsations. Le malade mourut avec des phénomènes de congestion pulmonaire intense généralisée.

Detot et Grenet (2) rapportent un cas où, chez un malade de cinquante-cinq ans, atteint de tétanos subaigu, consécutif à une plaie contuse de la main droite, et survenu quinze jours après l’accident, ils utilisaient simultanément les injections sous-cutanées, intra-rachidiennes (ces dernières répétées deux fois seulement), et les lavements de chloral. Le

malade mourut au milieu des crises asphyxiques.

À côté de ces insuccès, autour desquels des circonslances aggravantes viennent, pour ainsi dire, rendre peu favorable l’action de l’antitoxine, nous pouvons citer, jusqu’en 1904, 15 cas de guérison ayant succédé aux injections intra-rachidiennes.

En 1899, facob, après avoir expérimenté. avec peu de suc-

1. Godinho et Fausto. Presse médicale, 20 sept. 1902. 2, Detot et Grenet. Gaz. hebd., 9 nov. 1902.

cès d’ailleurs, la méthode, sur des chèvres tétanisées, rapporte deux cas de tétanos guéri par les injections d’antitoxine dans les espaces sous-arachnoïdiens.

En 1901, E. von Leyden (1) rapporte une intéressante observation de tétanos guéri à la suite d'injection sous la dure-mère de 5 centimètres cubes d’antitoxine, faite, après avoirretiré 10 centimètres cubes d’un liquide céphalo-rachidien qui put facilement transmettre la maladie à des souris. La guérison fut obtenue en trois jours.

M. d’Ancona à traité, par les injections de sérum antité” tanique dans la cavité céphalo-rachidienne, deux malades atteints de tétanos moyennement graves. Il fait observer que la première ponction lombaire, suivie d'injection d’antitoxine, eut pour résultat immédiat une accentuation des symptômes. Mais bientôt la fièvre descendit et les accès devinrent de plus en plus rares. Trois autres injections, faites les jours suivants, assurèrent la guérison.

Les cas de Meyer, de Borgen, de Holub sont absolument comparables, et le succès de la méthode est d'autant moins douteux que les auteurs, comme les précédents, se servirent uniquement de l'injection antitoxique sous-arachnoïdienne comme méthode thérapeutique.

Godinho et Fausto à leur tour ont traité ainsi une femme de soixante-deux ans qui, dix jours après s'être blessée au pied droit, eut du trismus et des secousses musculaires dans le membre malade.

On commença le traitement par les injections phéniquées

conseillées par Bacelli ; pendant six jours ce traitement a