Reynier. Société de Chirurgie, 1907, p

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provenance équine, le sérum antitétanique devait agir moins sûrement sur l’homme que sur le cheval.

En résumé, les objections formulées contre la valeur des objections préventives manquent de fondement réel, et il est impossible d’être impressionné par ces milliers d’injections demeurées préservatrices, alors qu’au contraire, on voit le tétanos se déclarer chez des blessés non traités ainsi.

Si l’affection est apparue en dépit de l'injection préventive, cela tient probablement à ce fait que l’immunité du sérum est de courte durée. Le sérum, en effet, n’est pas bactéricide, mais antitoxique : il n'empêche pas le microbe de se développer, mais il neutralise ses toxines. L’immunité durera donc tant que l’antitoxine sera présente, c’est-à-dire, dix jours environ chez l’homme ; mais si la toxine, après ce délai, continue à être sécrétée, elle ne trouvera plus d’antitoxine pour la neutraliser, et produira ses effets habituels.

Il est donc permis d'admettre comme rigoureusement démontrée la valeur de la sérothérapie préventive.

Quel procédé faut-il suivre ? Dès que l'indication est posée, il faut faire une injection de 10 ceutimètres cubes, le premier jour, une seconde injection le troisième jour, et enfin une troisième le dixième

jour.

La découverte des propriétés antitoxiques du sérum semblait ouvrir une ère pleine de promesses pour le traitement du tétanos. Behring et Kitasato avaient annoncé la possibilité de guérir les animaux en pleine évolution du mal, lorsque les accidents, déjà très accusés, sont menaçanis pour la vie,

Peu de mois après se publiait en Italie une série d'observations de tétanos humain guéri avec l’antitoxine préparée par Tizzoni et Cattani.

Mais les espérances que donnait la méthode furent bientôt réduites à leur juste valeur, car l’expérimentation chez les animaux, atteints de tétanos, démontra qu’au moment où apparaissent les premiers symptômes, la toxine, élaborée au foyer d'infection, est déjà parvenue ‘aux centres nerveux, et ceux-ci peuvent être assez atteints, pour que la mort survienne fatalement.

D'autre part, Nocard démontrait que, chez le cheval, l'injection intra-veineuse est impuissante à enrayer l’évolution du tétanos provoqué par une dose detoxine mortelle pour les témoins. Il n’en concluait pas moins que, si les cas aigus échappent

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à l’action de la sérothérapie, celle-ci reste cependant le traitement le plus rationnel pour les formes à marche lente, dans lesquelles il y a des efforts incessants de toxine dans les centres nerveux. Le sérum peut être alors immédiatement utile en neutralisant le poison à mesure de sa production.

D'ailleurs les statistiques indiquent que la sérothérapie curative est supérieure aux autres médications dans le tétanos du cheval ; selon Dieckerhof, elle a fait tomber le taux de la mortalité de 80 ou 90 à moins de 50 0/0.

Emploi du sérum chez l'homme

Le sérum a été appliqué au traitement du tétanos humain dès la découverte même de Behring et Kitasato. Les résultats n’ont pas réalisé les espoirs du début, mais ils démontrent que l’antitoxine possède une valeur incontestable, ainsi que nous le prouvent les statistiques.

Si l’on considère que la mortalité moyenne, avant l'emploi du sérum, pouvait s’évaluer à 90 0/0, et qu’actuellement elle n’est que de 42,7 0/0, il semblera bien ressortir de ces chiffres que la sérothéra-

pie curative a une valeur appréciable.

Les différentes voies employées pour injecter le sérum

Ïl en existe cinq, etchacune donne lieu à des succès assez nombreux.

Nous allons donc examiner tour à tour ;

1° L’injection sous-cutanée ;

2° L’injection veineuse ;

3° L’injection cérébrale ;

& L’injection nerveuse ;

5° L’injection sous-arachnoïdienne.

Nous exposerons les avantages et les accidents obtenus pour ces différentes voies, et nous donnerons notre préférence à l'injection sous-arachnoïdienne, pour les raisons que nous indiquerons.

Nous pouvons dire, dès maintenant, que pour réaliser toutes les possibilités de succès, et cela quelle que soit la voie d'introduction du sérum employée, il faut intervenir dès les premiers signes qui révèlent l’invasion du mal ; or le traitement est trop souvent tardif, et en matière, de tétanos, chaque heure perdue augmente les chances de mort.

Injections sous-cutanées

La voie sous-cutanée fut la première employée, et ce fut Kitasato lui-même qui traita de cette façon un enfant du service de Baginsky à Berlin. L’enfant mourut. Peu de temps après, on publiait en Italie 8 cas traités par le sérum de Tizzoni et Cattani avec 8 guérisons. Par contre, en France, Roux et Vaillard mentionnaient 7 cas avec 5 morts et 2 guérisons.

Depuis 1893, la pratique des injections sous-cutanées s’est beaucoup développée et aujourd’hui le nombre des observations publiées est considérable.

Quels sont les résultats donnés par ce traitement ? Vallas, sur un total de 353 cas publiés, trouve 145 morts, soit une mortalité de 39 0/0. En tenant compte comme il convient de la forme du tétanos, il obtient le pourcentage suivant :

Tétanos aigu (incubation de moins de dix jours) : 141 cas, morts 80, soit 55 0/0.

Tétanos chronique (incubation de plus de dix jours) : 118 cas, morts 24. soit 20 0/0.

D’après ces chiffres, on ne peut méconnaître l’action du sérum antitétanique par injection sous-cutanée, mais il se dégage le fait suivant : c’est que le

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sérum a surtout de l’eflicacité dans les tétanos à début relativement tardif, à marche lente ou chronique ; par contre son impuissance demeure certaine à l'égard des formes aiguës et dans le tétanos splanchnique à point de départ viscéral. En cela la clinique se montre d'accord avec l’expérimentation sur les animaux.

Cela tient probablement à ce que la propagation de l’antitoxine par l'injection sous-cutanée se fait trop lentement ; le sérum arrive toujours trop tard. Lorsque l’empoisonnement est modéré et progressif dès le début, l’antitoxine intervient pour en enrayer les progrès et permettre au chirurgien de tarir sa source ; elle ne modifie et ne diminue pas la durée des contractures existantes, mais prévient l’atteinte des centres nerveux jusque-là indemnes.

Si l'injection sous-cutanée n’a de réelle valeur que dans le tétanos chronique, elle reste malgré tout une méthode simple, expéditive, facile à pratiquer par tous et n’offrant aucun danger. Ce procédé permet encore d'injecter le sérum à hautes doses et d’en renouveler l'emploi aussi souvent qu'il est nécessaire,

Le mode d'administration du sérum est le suivant : on commence par 30 ou 40 grammes en injections sous-cutanées ou intra-musculaires, et on continue jusqu’à ce que l’amélioration se produise. Rien n’empêche même d'employer des doses progressivement croissantes. Beaucoup de malades ont reçu 300, 4oo grammes de sérum. Le chiffre de 680 centimè-

tres cubes a été noté et Vallas a relevé comme cas exceptionnel celui d’un nègre qui a reçu, sans dom-

mage, la dose énorme de 1.800 centimètres cubes de sérum.

Vallet

Injections intra-veineuses

Dans leur travail en 1893, Roux et Vaillard (1) rapportent le premier cas où la voie veineuse fut utilisée. Ce fut Morax qui fit cette tentative sur un enfant atteint de tétanos grave et chez lequel il importait d'aller vite. L'enfant mourut, mais l’idée était juste et méritait d’être reprise.

Bienwald y eut recours pour la seconde fois en

On sait que dans la sérothérapie de la peste, les injections intra-veineuses agissent d’une manière beaucoup plus efficace que les injections sous-cutanées pour le traitement des cas graves.

D'autre part, le professeur Arloing a démontré expérimentalement la supériorité de la voie veineuse pour la sérothérapie de la diphtérie et du charbon. Il a déduit de ses expériences que : « l’action antitoxique du sérum antidiphtérique est au maximum, s’il est introduit dans le sang, au minimum, s’il est introduit dans le tissu conjonctif », et, d'autre part, que «& l'action du sérum anticharbonneux est dix