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Ainsi, d'après les auteurs précédents, dont le nom fait autorité dans l'histoire médicale et chirurgicale de la fièvre typhoïde, la fréquence de la perforation intestinale est de 2,6 p. 100 cas de dothiénenlérie.

Dans ma statistique, où la mort est survenue 19 fois sur 1.000 malades, par le fait de la perforation intestinale, on peut dire que le sérum a protégé les malades contre ce terrible accident moins bien que contre les autres causes de mort. C'est que les altérations intestinales représentent les premières lésions en date dans la fièvre typhoïde, qu'elles sont déjà effectuées quand intervient le sérum et que celui-ci ne peut faire que ce qui est fait ne soit réalisé. Voilà pourquoi il faut injecter de bonne heure le sérum antityphoïde. Je n'ai jamais observé de perforation intestinale chez les malades qui ont été traités par la sérothérapie dans les sept premiers jours à partir du début de leur maladie. Cette constatation, que je ne saurais trop mettre en lumière, me paraît avoir une importance considérable.

Récemment est entré dans la thérapeutique le nucléinate de soude qui, par l'hyperleucocytose qu'il provoque, s'est montré un agent capable de provoquer une résistance énergique contre lçs infections péritonéales. Lorsque la perforation n'est pas trop volumineuse et le contenu de l'intestin trop diarrhéique, lorsque la plaie intestinale est placée de manière à permettre des adhérences avec les anses voisines et que, chose essentielle, le nucléinate de soude est injecté dès le début des douleurs abdominales, alors la séreuse péritonéale témoigne d'une résistance à l'infection qui permet des interventions chirurgicales heureuses, même faites tardivement, ou qui est susceptible de procurer une guérison spontanée, sans opération, comme je crois l'avoir observé trois ou quatre fois.

L'ophtalmo- diagnostic.

Une des conditions principales du succès dans la sérothérapie antityphoïde est la précocité de l'injection du sérum; on ne doit pas attendre, pour utiliser ce remède, la venue parfois trop tardive du séro-diagnostic positif; toutefois l'admirable méthode de la séroréaction et la culture du sang restent toujours des moyens de contrôle décisifs.

Une méthode qui d'une manière plus précoce que la précédente donnerait des renseignements suffisamment précis sur le diagnostic de la fièvre typhoïde et n'exigerait pas comme celle-ci l'intervention des recherches ultérieures du laboratoire rendrait des services signalés aux médecins.

Je me suis particulièrement préoccupé de la solution de ce problème en raison de son intérêt pour l'intervention précoce de la sérothérapie.

Récemment von Pirquet et, peu de jours plus tard, Wolff-Eisner ont fait connaître la grande sensibilité de l'épiderme cutané et de la conjonctive des tuberculeux à l'action d'une minime dose de tuberculine et ont édifié, sur cette constatation, une méthode de diagnostic de la tuberculose. On s'est empressé dans le monde entier de contrôler et de vérifier leurs découvertes. En France M. Calmette a donné une bonne technique de cette recherche de l'ophtalmo-réaction à la tuberculine.

J'ai de mon côté tenté de savoir si la muqueuse oculaire des malades atteints de fièvre typhoïde témoignait à l'égard de la toxine du bacille d'Eberth une sensibilité spéciale qui pourrait être utilisée pour le diagnostic.

Cette sensibilité existe, et l'ophtalmo-diagnostic de la fièvre typhoïde est facile à rechercher et à constater.

Comme il s'agit d'un procédé de diagnostic nouveau, je vous demande la permission de vous donner quelques détails au sujet de cette méthode, de son mode d'application et de ses résultats.

Préparation du test ophtalmique. — Dans des bouteilles plates, sur une couche de gélose nourricière, du bacille typhique

virulent est ensemencé et les flacons sont portés à l'étuve pendant dix-huit à vingt heures. Au bout de ce lemps, la surface de la gélose est couverte d'une culture que l'on délache, après avoir ajouté 4 ou 5 centimètres cubes d'eau stérile, et Ton verse, à l'aide d'un entonnoir, dans de gros tubes toute la masse des bacilles typhiques. Ces tubes sont chauffés au bain-marie à 60 degrés pour détruire la vitalité des microbes. On centrifuge, on décante le liquide surnageant, et on dessèche les bacilles dans le vide. On obtient ainsi une masse microbienne que l'on broie longtemps et avec soin dans un mortier d'agate, comme on le fait pour la préparation de certaine tuberculine. Soit, par exemple, 3 grammes de poudre de bacilles pesée sèche et broyée ; on facilite le broyage en ajoutant, comme l'a recommandé Besredka r

I gramme de NaCI. Dans cette poudre broyée soigneusement, pendant deux à trois heures, on verse tout d'abord, goutte par goutte, 5 à 6 centimètres cubes d'eau distillée stérile et on continue le broyage; peu à peu on ajoute de l'eau, 100 grammes au total pour 3 grammes de poudre. La masse liquide est alors versée dans deux ou trois gros tubes que l'on porte à 60 degrés au bain-marie pendant deux heures. Les bacilles tombent au fond et le liquide surnage. On laisse deux jours le dépôt se faire, sans secousses, en chauffant tous les jours à 60 degrés pendant une demi-heure. Puis le liquide surnageant est décanté.

II est presque transparent, et s'il contient encore des flocons, on le soumet à la cenlrifugation. Il doit être très faiblement opalescent lorsqu'on le verse peu à peu dans une quantité d'alcool absolu dix fois plus grande. Au bout de peu de temps, dans l'alcool, se forment des nuages qu'on laisse se déposer pendant trois heures. On décante l'alcool et le coagulum qui a gagné le fond du verre est mis à sécher rapidement dans le vide. On obtient une masse jaunâtre que l'on broie finement dans un petit mortier d'agate. Lorsqu'on veut l'utiliser, on dissout cette poudre, qui renferme un peu de toxine adhérente à une substance donnant la réaction chimique de la matière albuminoïde, lentement et en broyant, à la dose de 1/3 à 1/2 milligramme pour une goutte d'eau, soit 8 à 10 milligrammes pour 1 centimètre cube d'eau, c'est-à-dire pour avoir la quantité nécessaire à la recherche de l'ophtalmo diagnostic sur 20 personnes. La poudre ainsi préparée se conserve bien dans un flacon bouché. Le délayage de cette poudre jaunâtre dans les gouttes d'eau doit

être fait avec soin et donner un liquide opalescent, dépourvu de grumeaux. Ce liquide opalescent pourrait être recueilli dans de petites ampoules de verre contenant deux gouttes et fourni facilement aux médecins praticiens; j'ignore s'il conserverait son activité aussi longtemps que la poudre sèche.

Mode d'application. Résultats. — A l'aide d'un compte-gouttes dosé, verser une goutte de la dilution (soit un tiers à un demi-milligramme de poudre) dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, en tournant un peu la tête du patient en dedans, pour que le liquide ne s'échappe pas de l'œil mais s'écoule vers son angle interne. Au bout de deux à trois heures, la rougeur commence avec une légère sensation de chaleur; cette rougeur s'étend à la caroncule; un peu de larmoiement et un peu d'exsudat fibrineux apparaissent. De six à dix heures après l'instillation, les phénomènes ont pris leur maximum de développement. Ils rappellent quoique plus faiblement ce qui se passe pour l'ophtalmo-réaction à la tuberculine. L'intensité de la réaction dépend de deux facteurs : d'une part, les malades, sans qu'on en connaisse la raison, n'ont pas tous la même sensibilité conjonctivale h l'égard de la toxine typhique, et d'autre part la dose de toxine instillée joue un rôle important. La quantité de poudre, celle que j'ai indiquée, étant donné ce mode de préparation de la toxine, est celle qui fait réagir les personnes atteintes de fièvre typhoïde et qui ne fait pas réagir les autres. Mais chacun sait que la toxine typhique est irritante par elle-même, et, ce qui peut être utilisé pour le diagnostic de la dothiénenterie, ce n'est pas la mise en jeu d'une spécificité totale et absolue dans l'action du remède, mais une différence dans l'inlensilé de la réaction : à l'égard d'une dose instillée de toxine, les typhiques et les convalescents de fièvre typhoïde font preuve d'une sensibilité beaucoup plus vive que les autres malades ou que les gens bien portants.

Le caractère vraiment essentiel de cet ophtalmo-diagnostic, celui auquel j'attache le plus de prix parce que je ne l'ai jamais vu manquer chez les vrais typhiques, consiste dans la persistance de la rougeur conjonctivale chez les malades soumis à l'épreuve.. Toujours à la dose indiquée, j'ai vu chez les vrais typhiques la réaction oculaire persister longtemps sous forme de rougeur conjonctivale ou caronculaire, facile à reconnaître en abaissant avec le doigt la paupière inférieure ou en faisant mouvoir l'œil

latéralement, et cela grâce à la comparaison avec F œil non traité. Le lendemain de l'instillation oculaire, souvent deux jours, parfois trois ou quatre et même six jours plus tard, l'ophtalmo réaction reste constatable, puis se dissipe. J'ai vu même, à ma grande surprise, reparaître le quatrième ou le cinquième jour la rougeur qui s'était effacée au bout de quarantehuit heures.

Quant aux conséquences ullérieures, j'ai fait déjà plus de deux cents expériences, et je n'ai jamais constaté le moindre inconvénient.

Les résultats de mes recherches sont inscrits dans les tableaux ci-joints ; ils se résument ainsi : cinquante personnes atteintes ou convalescentes de maladies diverses et non typhoïdes n'ont présenté ni le séro, ni l'ophtalmo-diagnostic. Une seule a réagi, mais la rougeur n'était plus visible le lendemain de l'instillation ; cette femme tuberculeuse avait eu probablement la fièvre typhoïde deux ans auparavant.

Soixante-dix typhiques avérés, ayant le séro-diagnoslic positif, ont eu l'ophtalmo-diagnostic également positif.

Mais voici le point intéressant de cette étude.

J'ai vu plusieurs fois, au début ou dans le cours de la fièvre typhoïde, l'ophtalmo-diagnostic donner une réaction positive, tandis que le séro-diagnostic restait négatif et ne devenait positif que plusieurs jours phis tard.

Les documents sont encore trop peu nombreux pour traiter ce point si important du diagnostic précoce de la fièvre typhoïde.

Pour éviter toute cause d'erreur, l'ophtalmo-diagnostic ne doit être recherché que sur des conjonctives apparaissant saines et normales à V œil nu, et le jugement ne doit porter que sur la comparaison des deux yeux. La réaction doit être encore très reconnaissable au bout de vingt-quatre heures.

Il est un point que soulève cette étude. Les médecins ont l'habitude de ne considérer comme fièvre typhoïde que la maladie dont l'évolution est classique ou celle dans laquelle le sang donne la réaction positive. Les affections fébriles légères qui ne donnent pas la réaction sanguine sont regardées comme n'appartenant pas à l'infection éberthienne. Peut-être qu'un réactif sensible comme celui de l'ophtalmo-diagnostic nous montrera, par une méthode

mise à la portée de tous les praticiens, que l'infection par le bacille typhique s'étend sur un domaine plus vaste qu'on ne suppose.

Maladies ayant évolué cliniquement comme la Fièvre typhoïde.

'nombre de jours

de

la maladie

SÉRO-DTAGNOSTIC positif

OPHTALMO-DIAGNOSTIC positif

ROUGEUR PERSISTANTE pendant jours ,

Total : 41 malades.

A ce nombre de malades, il faut en ajouter 28 ayant aussi, en même temps, le séro- diagnostic et Tophtalmo-diagnostic positifs.

Maladies ayant évolué cliniquement comme la Fièvre typhoïde.

SÉRO- DIAGNOSTIC

OPHTALMO-DIAGNOSTIC

SÉRO-DIAGNOSTIC

négatif

positif

devenu potitif

21 e jour.

21 e jour.

33° jour.

Hémorragie intestinale le 16 e jour, séro-diagnostic positif le 17 e jour.

Encore négatif le 11 e jour; les deux frères de cet enfant ont en ce moment la fièvre typhoïde avec sérodiagnostic positif.

He __

He

Maladies n'ayant pas évolué cliniquement comme la Fièvre typhoïde.