I. OSTÉITES

A. — Ostéite diffuse du maxillaire inférieur.

Le malade se présente au début avec des signes généraux marqués, alors que la localisation de l’affection est encore difficile; grosse tuméfaction intéressant la joue, les parties molles qui recouvrent la branche montante, le voile du palais, les amygdales.

Les muqueuses sont rouges et tuméfiées sur une étendue plus ou moins grande; à ces premiers accidents de fluxion succèdent des phénomènes phlegmoneux.

Des abcès se forment et la suppuration apparait dans le sillon gingival, soit vers l’angle de la mâchoire, derrière la dent de sagesse, soit dans la partie moyenne du bord inférieur du maxillaire inférieur, soit encore en arrière de la branche montante.

L'ensemble de ces symptômes reste obscur et ne permet pas de faire la différence entre les lésions limitées aux parties molles et celles qui atteignent en même temps l'os.

A ce moment, l’existence du signe de Vincent permet de faire le diagnostic de la lésion osseuse et commande une intervention immédiate destinée à assurer des voies de drainage.

Si on n'intervient pas à ce moment, les symptômes de nécrose vont se préciser : formation d’abcès à répétition, présence de fistules, élimination de séquestres.

Mais, ces symptômes sont tardifs; il faut intervenir avant leur apparition pour limiter, par les traitements généraux et locaux appropriés, les accidents inflammatoires et restreindre la surface nécrosée.

OBSERVATION N° 1 (Vincent).

« Eruption difficile d’une dent de sagesse; suppuration du foyer dentaire propagée au maxillaire inférieur. Ostéite étendue superficielle, suivie de nécrose limitée au bord alvéolaire. Intégrité du nerf dentaire inférieur.

M. X., âgé de 40 ans environ, est atteint dans les derniers jours de novembre d’une douleur et d’une tuméfaction, siégeant au niveau de lPangle de la màchoire inférieure, du côté droit; il se fait examiner par son dentiste, M. Sintès, qui constate une éruption difficile de la dent de sagesse, dont il conseille lavulsion; en l’enlevant l'opérateur note que du pus s'échappe du foyer inflammatoire. Cette intervention n’amène pas le soulagement auquel le malade s’attendait, les accidents douloureux s’accentuent, le gonflement devient manifeste à l’extérieur, au niveau de l’angle de la mâchoire; puis, il augmente rapidement, et le 11 décembre, toute la face du côté droit est extrêmement tuméfiée; les lèvres et la joue sont énormes, et les paupières tellement développées qu’on ne peut apercevoir l’œil qu’elles recouvrent. Ce même jour, avec le concours de mon collègue et maître, M. le professeur Bruch, j’opère un large débridement le long du bord inférieur du maxillaire à partir de l’angle. Le pus s’écoule en abondance: le doigt introduit dans la plaie constate un décollement

des deux faces de l’os, étendu jusque vers la partie moyenne de son corps; drainage.

À ce moment, comme plus tard, existe l'intégrité du nerf dentaire inférieur, dont la sensibilité est partout conservée. Quelques jours après, une nouvelle incision est faite en avant de la première pour rendre le drainage plus efficace.

Des injections antiseptiques, pratiquées dès le début, ont été continuées par M. Sintès avec beaucoup de soin et de dévouement pendant deux mois, par les ouvertures extérieures et dans le fover intrabuccal correspondant à la dent enlevée et à la deuxième grosse molaire qui, branlante, était extirpée à son tour.

En février, s’opérait l’expulsion presque spontanée de deux petits séquestres alvéolaires; la cicatrisation des trajets fistuleux se produisait peu de temps après l'issue des parties mortifiées du maxillaire.

L’intensité des phénomènes inflammatoires du début, l’étendue du décollement, l’abondance de la suppuration, étaient de nature à faire craindre la nécrose de la moitié postérieure du maxillaire. La persistance des fonctions du nerf dentaire laissait au contraire supposer que les lésions osseuses étaient superficielles et susceptibles d’une réparation presque complète; c’est ce que la terminaison de la maladie est venue confirmer.

A côté de ce fait, où le dentaire inférieur n’avaï! pas été altéré, j’en citerai deux autres où sa paralysie a été des plus nettes et des plus utiles au diagnostic.

OBSERVATION N° 2 (Vincent).

Eruption difficile d'une dent de sagesse. Nécrose du maxtllaire tnférieur avec destruction du nerf dentaire.

M. X.…., âgé d'environ 35 ans, est atteint, dans les

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derniers mois de l’année 1888, de douleurs avec gonflement de la partie profonde de la mâchoire inférieure au niveau des dernières molaires droites; il se produit une série de fluxions qui aboutissent à de la suppuration. É

Le dentiste, auquel ce malade s’était confié, traita pendant plusieurs mois, ces fluxions dentaires; puis, en présence de la suppuration persistante et de la mobilité de la dent de sagesse, il se décida à en faire lextirpation.

Environ huit jours après l’ablation de cette dent, le malade portait un matin, le doigt au fond de la bouche, sentait une partie rugueuse mobile et retirait une esquille à odeur infecte. Il se rendit aussitôt chez le dentiste qui lui conseilla de consulter un chirurgien, en raison de la lésion du maxillaire rendue évidente par le morceau d'os enlévé.

Quand je vis le malade en avril 1889, il existait une suppuration abondante de la bouche, des douleurs assez vives et un empâtement marqué, surtout au niveau de l’angle de la mâchoire; de plus, je reconnus l’existence d’une plaque anesthésique siégeant sur la lèvre inférieure depuis la commissure jusqu’à la ligne médiane, et du bord libre à plusieurs centimètres au-dessous, occupant aussi bien la muqueuse, que la surface cutanée; la même insensibilité existe sur Ja muqueuse gingivale du même côté. Cette constatation permet d'établir que le nerf dentaire inférieur a été détruit, et par conséquent que le maxillaire est nécrosé sur une assez grande épaisseur, pour que le canal qui loge ce nerf soit intéressé.

Une première incision est faite au niveau de l'angle du maxillaire, de façon à favoriser l’écoulement du pus; quelques jours plus tard (25 avril), le malade est endormi, et je retire par la cavité buccale, un volumineux séquestre occupant la partie

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postérieuse de la branche horizontale et une poriicn de la branche montante du maxillaire.

L’extirpation de ce séquestre, accompagnée de celle des deux grosses molaires, atténue immédiatement les accidents; la douleur disparaît, la suppuration diminue et deux mois après, l’écoulement était complètement tari.

Au moment d'écrire ce travail, en avril 1895, j’examine de nouveau ce malade et je constate la persistance de la zone anesthésiée. M. X. me dit qu’il s’aperçcoit bien que toute cette surface est comme morte; ce qui démontre que la lésion du nerf dentaire inférieur a été de nature destructive.

OBSERVATION N° 3 (Vincent).

Eruption difficile d'une dent de sagesse. Nécrose du maxillaire; paralysie du nerf dentaire inférieur. Mort par suite d'érysipèle.

X., 32 ans, n’avait jamais souffert des dents quand le 9 février, étant en train de manger, il ressentit, tout à coup, une vive douleur au fond de la mâchoir: inférieure, du côté gauche. La souffrance ayant augmenté depuis ce moment, il se rend chez un dentiste qui lui dit « qu’une dent de sagesse a poussé dans la chair » et lui fait quelques prescriptions. Aucun soulagement n’étant survenu, il va consulter un médecin qui essaye de le calmer avec de la cocaïne, et qui devant l'insuffisance du médicament, le conduit le 16 février, chez le docteur Gorski; ce dernier enlève la dent de sagesse le 18, avec la plus grande facilité et constate qu’elle baigne dans le pus. Ce jour là, le malade souffrait beaucoup; il n’est pas soulagé par l'intervention. Il me fait appeler le 21 février; il accuse de vives douleurs dans la région de la dent enlevée, douleurs qui s’irradient de la joue gauche, derrière la mâchoire et dans la nuque; insomnie

complète depuis plusieurs nuits. La constriction des mâchoires est extrême et gêne l’exploration; il n’y a pas encore beaucoup de gonflement des parties molles extra-buccales; la mastication est impossible et le malade ne s’alimente difficilement qu'avec du liquide; il existe des accès de fièvre.

Je recherche l’état du nerf dentaire inférieur et je constate l’anesthésie de tout le territoire sur lequel il se distribue; il n’existe plus de sensibilité au toucher, au grattage, ni à la piqûre des téguments cutanés innervés par le nerf mentonnier, ni de la muqueuse labiale inférieure, ni des gencives du côté gauche; la pression exercée sur les dents n’est pas sentie, dit le malade, comme sur le côté sain.

J’appelle l'attention du patient sur ces phénomènes d’insensibilité; il me répond qu’il les avait déjà constatés avant le 16 février, et qu’il s’en est aperçu pour la première fois en se gargarisant.

La bouche est mal entretenue ; les dents sont couvertes de tartre; en raison de la constriction des mâchoires et de l’intensité des douleurs, je ne puis reconnaître l’état du maxillaire au niveau de la dent de sagesse; toutefois, je constate l’issue du pus provenant du foyer dentaire.

Les douleurs persistant toujours très vives et la tuméfaction augmentant, jusqu’à gagner les parties molles de la région massétérine en même temps que l'écoulement de pus se faisait plus abondant par la bouche, j’endors le malade le 1” mars avec le concours du Docteur Gorski et je pratique une incision en arrière de la branche montante du maxillaire; un drain pénètre par cette ouverture, contourne l’os en arrière et vient plonger dans le foyer buccal; je constate en même temps que le maxillaire est dénudé en arrière, sur une assez grande surface et que, dans

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langle de réception de la troisième grosse molaire, il présente une double crête rugueuse.

Cette intervention donne un bon résultat; les souffrances disparaissent presque entièrement, la fièvre cesse, l'écoulement du pus est facile, la tuméfaction diminue, l’appétit revient, le malade reprend des forces, peut se lever et, au bout de quelques jours, monter sur sa terrasse.

Toutefois une nouvelle poussée phlegmoneuse se produit le 18 mars et pour faciliter l’issue de la suppuration dans ce nouveau foyer, un deuxième drain est passé par l’ouverture rétromaxillaire jusque dans la bouche en longeant la face externe de la mâchoire.

Nouvelle amélioration. Malheureusement le 25 mars, un érysipèle infectieux de la face se développe brusquement et le malade succombe le 3 avril. L’autopsie n’a pu être faite.

L’anesthésie du dentaire inférieur s’étend à tous les rameaux que ce nerf fournit après son entrée dans le canal osseux; elle atteint les filets qui se rendent aux racines de toutes les dents, ceux qui se terminent dans la muqueuse gingivale, et enfin les rameaux terminaux qui se distribuent à la peau de la lèvre inférieure et du menton et à la muqueuse labiale.

On a pu voir dans les deux observations que j’ai révélées, que la perte de la sensibilité est totale.

Elle est probablement précoce dans tous les cas, parce que sa production doit coïncider avec les lésions osseuses qui amènent la destruction du cordon nerveux; cette manifestation hâtive est nette dans l’observation III, où je l’ai constatée douze jours après le développement du premier accident, mais le malade l’avait déjà notée le septième jour, avant même que l’on eut procédé à l’extirpation de la dent de sagesse; or, à ce moment comme du reste quelques jours plus tard, il semblait que la maladie fut simplement loca-

lisée dans cette dent, sans participation du maxillaire. Dès le premier jour, en décelant la plaque anesthésique, je pus affirmer la gravité des désordres du maxillaire et l’existence d’une nécrose profonde; c’est à une observation plus étendue à établir si cette précocité est, comme je le crois, le cas habituel.

Cette anesthésie a été définitive dans le cas que j’ai pu suivre (Observation Il), elle dure après plusieurs années; le mécanisme qui préside à son origine laisse supposer qu’elle doit être persistante.

Dans l’ostéite suppurée des maxillaires, l'indication, urgente dès le début, est de donner issue au pus, de débrider largement les parties molles pour établir un drainage suffisant et faire des injections antiseptiques; en agissant ainsi, on évite des accidents de septicémie et en même temps, on limite l’étendue des désordres. L’infection se localise, tandis qu’en retardant l’ouverture des foyers de suppuration, on favorise l’invasion microbienne. 1

Tant que le diagnostic d’ostéite, pendant l’évolution anormale d’une dent de sagesse, n’est pas établi, le chirurgien hésite à opérer des débridements ailleurs que sur la muqueuse qui recouvre cette dent; il n’agit qu’au moment où la tuméfaction est considérable et où la suppuration s’est déjà collectée ; intervenir plus tôt serait préférable et il ne faut pas hésiter à le faire, quand on a un signe positif de lésion profonde de l'os, comme l’anesthésie du dentaire inférieur.

Il est même permis de se demander, si l'existence de ce symptôme, notée dans les premiers jours de lPévolution du mal, ne devrait pas encourager l’opérateur à trépaner immédiatement le maxillaire inférieur dans le point d’élection qui correspond à l’implantation de la dent de sagesse; ce serait, peut-être,

un moyen efficace de limiter l’étendue de la nécrose. » -

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B. — Monoarthrite suivie de nécrose.

OBSERVATION N° 4 (Personnelle).

Mono-arthrite de g°. Nécrose du maxillaire inférieur avec destruction du nerf dentaire inférieur.

Le 12 juillet : M. B. est atteint de douleurs dentaires très vives dans la région molaire inférieure gauche, douleurs apparues spontanément. II va consulter un dentiste, qui pratique l'extraction de g'-g".

Au cours de l'intervention, le praticien se rend compte que g* était incluse.

A la suite de cette intervention, le malade est pris de douleurs atroces dans la région molaire gauche à irradiations vers la gorge, l’oreille et le front. En quelques heures apparaissent : Tuméfaction de la joue, fièvre à 40°, trismus serré empêchant son alimentation.

Le malade consulte à nouveau son dentiste, lequel fait 3 incisions qui donnent issue à du sang noir sans une goutte de pus, 2 jours plus tard, le pus apparaît aux orifices des incisions et cette fois-ci le dentiste conseille l’entrée à l’hôpital Broussais.

Le malade est admis dans le service du Docteur Basset, il reçoit 3 piqûres de Propidon, des lavages antiseptiques.

Une amélioration apparaît, il commence à s’alimenter, son état général est satisfaisant, le malade quitte l’hôpital 18 jours après.

15 août : Le malade vient consulter à l’Hôtel-Dieu. A l’examen, on trouve :

— Une tuméfaction de la partie moyenne du maxillaire inférieur gauche.

—— La peau est violacée à ce niveau, on craint une fistulisation.

Le signe de Vincent est très net. La radiographie

Me Ve

montre la vacuité des alvéoles de g'-5$ et un foyer d’ostéite dans la région de £°.

gf est extraite le jour même. On prescrit des lavages et des injections antiseptiques, régulièrement faites jusqu’au 20 août.

20 août : On pratique au niveau de g°, un curettage très prudent, qui donne du tissu granulomateux. Les jours suivants, la tuméfaction augmente rapidement de volume; elle intéresse toute la région, depuis £g° jusque vers l’angle de la mâchoire. L'état général est mauvais. Signe de Vincent positif. On pratique deux incisions, une par voie interne, et l’autre par voie externe (drain), qui ne donnent que du sang noir.

Persistance du mauvais état général, de la tuméfaction, du signe de Vincent, du trismus. Le malade est obligé de rentrer à l’'Hôtel-Dieu.

On pratique une incision de l’angle de la mâchoire inférieure gauche .

Injections et lavages antiseptiques jusqu’au

31 août : Amélioration très nette; écoulement d’un pus abondant par l’incision buccale et par le drain.

Le volume de la tuméfaction se réduit.

Le signe de Vincent persiste; à l’examen, on perçoit un séquestre mobile.

La radiographie montre un séquestre dans la région de g° à gi.

3 septembre : Ablation du séquestre, amélioration de létat général, mais le signe de Vincent demeure positif.

9 septembre : Nouvelle poussée inflammatoire vers l’angle de la mâchoire, douleurs, tuméfaction, signe de Vincent +++.

On fait des incisions externes; lavages, injections. Amélioration nette.

20 septembre : Elimination presque spontanée d’un séquestre de 2 centimètres, sur 0 mm. 5.

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8 octobre : Bon état général; légère tuméfaction de la région lombaire. Signe de Vincent. La peau et les muqueuses sont de couleur normale.

La plaie est propre, en voie de cicatrisation. Actuellement, la cicatrisation est complète. L’os est en pleine régénération, mais le signe de Vincent subsiste toujours.

OBSERVATION N° 5 (Personnelle).

Mono-arthrite de &; hyperesthésie du dentaire inférieur.

Mme D. âgée de 21 ans, vient consulter pour des douleurs vives siégeant du côté droit des maxillaires supérieur et inférieur, s’irradiant vers l’oreille et la région temporale.

Examen exo-buccal :

Gonflement léger de l’angle de la mâchoire à droite. La peau est de couleur normale. Hyperesthésie de la lèvre inférieure droite.

Examen endo-buccal :

Caries de D‘-D°. La dent de sagesse inférieure droite présente une carie distale. |

La percussion verticale sur cette dent provoque une douleur très vive, avec congestion de la face.

Les amygdales sont tuméfiées.

On pratique l’extraction de la dent de sagesse inférieure droite. Un soulagement immédiat est accusé et en quelques jours la guérison est complète.