DEUXIÈME PARTIE

MODIFICATION DE L’ÉTAT FOETAL PAR LE TRAVAIL ET PAR LES ACCIDENTS DE L’ACCOUCHEMENT.

A. L'oreille moyenne fœtale à terme.

L’oreille fœtale, avec tous ses caractères bien dessinés , son injection muqueuse , son magma gélatiniforme , ses replis prononcés et l’absence d’air, puisque la cavité est encore virtuelle : telle est l’oreille peu avant la naissance.

Les os ont plus de poids, et n'offrent plus ou à peine de noyaux cartilagineux.

Le rocher a plus de volume ; la fossette prémastoïdienne s’est excavée ; un gros bourrelet osseux lisse la sépare de la cavité auriculaire proprement dite, c’est le conduit de Fallope. L’apophyse mastoïde est toujours nulle; à sa place, existe un tissu spongieux éminemment vasculaire dont les relations intimes avec les vaisseaux souscutanés et avec les sinus de la dure-mère sont fortement à noter.

Le cercle tympanal élargi est soudé par ses deux extrémités à l’écaille du temporal; les tubercules d’origine du conduit auditif osseux sont indiqués ; le conduit auditif externe est toujours exclusivement membraneux en bas.

Tout annonce un âge plus avancé, une époque proche de la maturité. Dans la caisse tympanique, on peut apercevoir certaines légères modifications dans la constitution habituelle de la période fœtale.

Le magma pré-mastoïdien a moins de transparence ; il est moins volumineux.

Le tissu de la muqueuse est beaucoup moins cohérent, moins sec, plus mobile, plus membraneux ; la nature du contenu de la cavité est plus appréciable, moins incertaine, moins douteuse.

L’épithélium est souvent assez évident, et réuni en petites masses d’un gris jaunâtre, mollasses, ayant 1 aspect du mucus concret : ces amas légers, pulpeux, opalescents sont entraînés en partie par le filet d’eau.

On rencontre assez souvent du liquide dans la caisse du nouveau-né : d’où vient-il ? Je pense qu’il a un rapport étroit avec les accidents du part; nous en reparlerons.

J’ai évité à dessein dans ce tableau sommaire d’énoncer les modifications suivantes, résultat de l’accouchement.

B. Etat fœtal de l'oreille moyenne modifié par le part.

Pour marcher méthodiquement du simple au composé, nous ne considérerons ici que letat de la caisse auriculaire du nouveau-né qui n’a pas respiré. Au moyen de cette analyse graduée, nous marcherons plus clairement vers notre but.

Les changements exclusivement dus aux mouvements respiratoires seront en effet, mieux compris ; ils apparaîtront d’autant plus nets, dégagés qu’ils seront par une première étude de ceux qui reconnaissent une autre cause.

Nous nous servirons pour cette étude ainsi limitée, de cadavres d’enfants morts pendant le part, dans le sein de la mère, avant la délivrance; et, nous allons voir combien le genre de mort influe sur les lésions trouvées dans l’oreille.

En effet, il ressort de l’examen des pièces de la collection, dont j’ai fait dessiner quelques-unes à l’état frais, et dont les planches tirées en chromo-

lithographie ornent ce travf.il, que d’après l’aspect de la cavité tympanique, o .1 peut connaître si l’accouchement a été rapide ou lent; si la mort remonte à une date éloignée, et proche du début du travail ; ou au contraire, si elle a eu lieu au passage, et si elle résulte des efforts prolongés d’une expulsion difficile.

Au reste, voici , comme exemple, la description succincte de l’oreille d’un nouveau-né à terme, mort au passage, et qui a été extrait avec le forceps sans avoir respiré.

Obs. 2 du cahier des autopsies, 4 mars 1874. — Enfant

nouveau-né , à terme ; mort pendant le travail ;

n'a pas respiré.

L'accouchement très-lent dans la période d’expulsion a été terminé par l’application du forceps : l’enfant extrait était en état de cyanose noire.

La tête et la face sont violacées; les chairs fermes ; pas de bosse sanguine.

Ossification avancée; peu d’élasticité du crâne qui a conservé sa rondeur. Tissus sous-cütanés gorgés de sang noir.

La cavité auriculaire ouverte par sa paroi crânienne apparaît complètement remplie d’un magma presque liquide, coulant, rouge foncé, violet noir par place, et trouble.

L’aspect demi-solide gélatiniforme a disparu , même au niveau de la fossette pré-mastoïdienne, où il est cependant si persistant; pas une bulle d’air (la cloison tympanique percée sous l’eau avant toute lésion n’a laissé rien sortir).

Le liquide s’écoule; on voit alors la membrane qui tapisse les parois, et les parois elles-mêmes teintées de noir, par des taches épaisses ecchymotiques adhérentes qui résistent au grattage et au lavage.

La teinte générale de la pièce, os et tissus, en

dehors et en dedans, est une couleur vineuse. Les coupes de la muqueuse épaissie montrent que son tissu même est infiltré de sang asphyxique.

Le liquide est presque entièrement composé de globules sanguins, gonflés, altérés, sortis par rupture des vaisseaux et épanchés dans la cavité.

A part cet aspect hémorrhagique, et la diffluence du contenu, l’oreille a encore tout son aspect fœtal : la membrane muqueuse ainsi infiltrée, déchirée, a un caractère franchement caractéristique de l’asphyxie intra-utérine à laquelle a succombé l’enfant.

Ai-je besoin d’ajouter, après cette description, qu’on pourra rencontrer une foule de degrés dans ces désordres ; et que des nuances insensibles conduisent de l’état simple aux aspects anormaux que je viens de décrire.

Dans une note de son excellent livre, de Trœltshz (page 179) nous apprend que, dans plusieurs autopsies d’enfants morts pendant l’accouchement ou peu de temps avant, le bourrelet qui remplissait la caisse avait déjà commencé à diminuer avant la naissance et que souvent on y trouvait de grandes masses d épithélium en voie de dégénérescence graisseuse.

En effet, c’est presque exclusivement, comme nous l’avons dit précédemment, dans les oreilles d’enfants à terme que j’ai rencontré les amas grisâtres muqueux, mobiles, pulpeux que de Trœltshz signale dans cette note.

Dans l’accouchement difficile, et en particulier dans les cas analogues à celui que j’ai décrit plus haut, cet amas de cellules graisseuses se dissocie, et se liquéfie dans le liquide séro-sanguinolent épanché, lui donnant une apparence de bouillon gras.

Voici un autre exemple de cette modification trèsaccusée du contenu de la caisse par l’asphyxie pendant le travail.

Dans ce fait comme dans le précédent, les poumons avaient conservé leur constitution si caractéristique de la non-respiration. Leur volume, leur coloration, l’épreuve docimasique, leur section, etc., indiquaient surabondamment que l’enfant n’avait pas respiré, ce que les renseignements donnés par l’élève assistant à l’accouchement avaient du reste appris déjà.

Obs. 5 du cahier d’autopsie, le 11 mars 1874. — Non-

veau-né mort au passage; n'a pas respiré: esta

terme ; cyanose noire.

L’oreille offre le développement habituel à cet âge. Au premier aspect, la pièce paraît noirâtre tant les os sont gorgés de sang noir ; les tissus spongieux et les lames de l’écaille du temporal en sont infiltrées, et les sinus en sont pleins. Sous le périoste des plaques bleuâtres apparaissent ; ce sont des hémorrhagies formant des foyers plus ou moins étendus, par îlots, soit sous la dure-mère, soit sous le périoste.

L’écaille osseuse fine qui constitue la paroi supérieure ou crânienne de la caisse du tympan l’indique nettement par une coloration vineuse foncée très-apparente.

Le ciseau fait sauter cette lamelle osseuse délicate : la caisse est ouverte. Aussitôt il s’écoule un liquide séro-sanguinolent brunâtre que l’on avait pu voir circuler derrière la cloison tympanique avant la coupe.

La cavité est remplie de ce liquide, louche par place, que l’on peut faire balloter des cellules mastoïdiennes à l’orifice de la trompe.

Ce produit non visqueux, évidemment hémorrhagique, est mêlé de points opaques blanchâtres, grisâtres, qui surnagent en partie : ce sont des grumeaux de mucus et d’épithélium.

Au fond de la caisse le liquide est louche, jaune

sale, et plus mélangé de produits opaques qui sont entraînés avec le liquide quand on renverse la pièce.

La membrane qui tapisse les parois de cette caisse est encore très-épaisse, adhérente, et assez solide pour fournir des lambeaux ; elle est noirâtre, ecchymotique ; des plaques de sang infiltrent son tissu et celui des os spongieux sous-jacents : un lavage à grande eau n’enlève rien.

En certains endroits, la muqueuse semble complètement couverte d’un large caillot noir, adhérent; mais on s’aperçoit facilement que c’est la muqueuse elle-même infiltrée de sang et gorgée d’un liquide rouge qui s’écoule à la coupe ; le tout montre une injection énorme des vaisseaux, d’un rouge violet, lesquels se sont rompus par place, laissant s’écouler la sérosité et le sang asphyxique.

Rupture du tissu, puis hémorrhagie intra-tympanique ; exsudation de la sérosité et infiltration de la membrane : telles sont ici les conséquences de l’asphyxie causée par l’acte de l’accouchement.

L’aspect général de la membrane muqueuse est partout le même ; les plis, les gaines, les brides, sont analogues à celle de l’état fœtal, à la coloration près, qui est vineuse partout.

Le tympan est net.

L’étrier disparaît sous une couche épaisse et rouge , comme fongueuse , de tissu muqueux , épaissi, qui remplit la fossette ovale.

Le repli de la corde du tympan , gorgé de sang et fortement accusé, se dessine nettement à travers la cloison tympanique, rappelant exactement des aspects souvent étudiés dans les investigations cliniques (inspection du tympan).

A la face externe de celui-ci, un gros trait rouge indique la grosse veine qui longe le manche du marteau. A la face interne, quelques rayons vasculaires auprès du cadre; mais, conservation de la transparence et de toutes les qualités (mobilité

et élasticité, et tension) indispensables au fonctionnement régulier de la cloison.

Le liquide intra- tympanique, examiné au microscope, a montré presque exclusivement des globules sanguins et des plaques épithéliales.

En résumé, dans ces oreilles, comme dans toutes celles que j’ai vues chez des enfants morts avant d’avoir respiré, on trouve la caisse remplie, la muqueuse épaissie et développée d’une façon caractéristique.

La vascularisation exagérée et l’aspect hémorrhagique et la liquéfaction du contenu des caisses sont les caractères de l’asphyxie au passage.

L’absence d’air accuse la mort avant la respiration.

Je ne sache pas qu’aucun auteur ait mentionné ces altérations curieuses, dont l’importance au point de vue médico-légal , n’échappera à personne.

Au chapitre qui traitera des modifications de l’oreille fœtal e par V insufflation on trouvera de nouvelles explications de l’origine du ^liquide intraauriculaire.

La mort par asphyxie, au passage de la tête dans les parties maternelles, laisse donc dans les oreilles du nouveau-né dès traces indélébiles.

Il s’en suit qu’à l’examen des cavités on peut reconnaître la préexistence de deux phénomènes importants : 1° Que l’enfant n’a pas respiré, puisqu’il possède l’aspect caractéristique de l’état fœtal ; 2° Que l’enfant est mort asphyxié au passage, c’està-dire qu’il est venu en état de cyanose noire, et qu’il n’a pu être ramené à la vie.

Quand la mort a précédé le part nous avons vu, par les autopsies, le n° 9, entre autres, qu’il est facile de constater la présence de l’état fœtal. Quand au contraire, c’est pendant le travail de l’accouchement que la mort a lieu, deux cas sont possibles ;

A» Ou bien, c’est pendant l’expulsion lente de l’enfant que cela arrive, et alors souvent il présentera sur le vertex les traces de la bosse sanguine, soit les décollements avec infiltration sanguine qui se produisent dans le cas de travail pénible et prolongé sur un produit vivant : de plus la mort aura lieu par asphyxie et l’aspect caractérisque de la cyanose noire ne laisse aucun doute sur la cause de la mort.

L'oreille, comme on l’a vu précédemment, peut garder longtemps les traces de ce travail congestif, hémorrhagique, traces qui serviront à dénoncer l’asphyxie.

B. Un autre cas se présente : l’enfant, à terme, naît mort, en état dit de cyanose pâle. La mort remonte à une époque plus ou moins éloignée de l’expulsion finale; nous allons voir, par l’exposé de l’autopsie suivante, que l’oreille en ce cas aussi garde encore les caractères précieux de la nonrespiration et de l’état fœtal, modifiés toutefois par le travail de l’accouchement et par le genre de mort du fœtus.

Obs. 10 du cahier des aütopsies, mai 1874. — Enfant à terme, mort-né; n'a pas respiré; absence de bosse sanguine ; pâleur mate générale du corps. — Cyanose pale.

Malgré la pâleur anémique générale des tissus et des os de cet enfant bien conformé du reste, les cavités auriculaires contiennent le magma gélatiniforme et l’aspect fœtal caractéristique, indiscutable.

Certes le magma est opalescent, à peine traversé par un seul vaisseau peu visible; il y a absence d’ecchymose ; le contenu est couleur de gomme, et de consistance de pâte.

Ce magma opalescent, vitreux est solide ; il ne cède rien au lavage ; il englobe les osselets , les

enchâsse; il remplit les anfractuosités de la caisse; aucun liquide épanché. La membrane muqueuse pâle, presque transparente est cependant encore épaisse, tomenteuse ; elle est vascularisée, mais non gorgée de sang, et plutôt infiltrée de sérosité, qui s’écoule pâle à la coupe.

Ainsi, le tableau est complet, à la pâleur près ; c’est bien l’oreille du nouveau-né qui n’a pas respiré ; elle a gardé la disposition anatomique fœtale type.

Le mouvement vital, origine unique des changements organiques qui succèdent à la naissance n’a pas eu lieu ; rien n’a bougé.