C. — Etat de X oreille moyenne de V enfant insufflé

Modifications des états précédents par l'insufflation.

Un enfant naît en état de mort apparente ; aussitôt le médecin se met en devoir de pratiquer la respiration artificielle et l’insufflation.

Dans cette opération, l’air distendant le pharynx, a fini par pénétrer à travers la trompe d’Eustache dans l’oreille moyenne : c’est un cas fréquent ainsi que le montrent les autopsies.

Y a-t-il possibilité de confondre cette oreille pleine d’air insufflé avec celle d’un enfant qui a vagi et bien respiré? Telle est la question médicolégale qui se pose immédiatement.

Soit que l’enfant ait fait des efforts incomplets de respiration sans pousser un cri, soit que la naissance le trouve en état de cyanose noire ou de cyanose pâle, les oreilles offriront, nous le savons, des caractères généraux et particuliers tranchés ; les premiers, signes de la période fœtale; les seconds, marques du genre de mort, du mode d’asphyxie.

Quel changement à ces tableaux connus, et dessinés précédemment, va causer l’accès de l’air insufflé ?

Ces bulles d’air lancées mécaniquement par les

trompes arrivent dans les caisses mêlées à du liquide qui a pénétré dans le pharynx dans les premiers mouvements de déglutition, ou bien qui a coulé dans l’orifice buccal entr’ouvert de l’enfant mort dans le sein de la mère.

Ce liquide battu avec l’air qu’on insuffle peut franchir les trompes avec lui ; c’est encore là une des sources possibles de ce liquide qu’on a déjà vu mêlé au sang de la caisse dans les autopsies précédentes.

Cependant, il est remarquable qu’on trouve rarement une quantité d’air égale des deux côtés, et qu’il est plus habituel de ne trouver quelques grosses bulles d’air nageant dans le liquide sérosanguinolent de la cavité du tympan que dans une seule oreille.

C’est presque une exception de rencontrer de l'air insufflé à la fois des deux côtés; au moins, est-ce là ce que j’ai vu sur les pièces que j’ai pu me procurer.

Mais il y a une différence énorme entre cet air qui a forcé la porte, et celui qui est venu, appelé lentement par le vide de la caisse, à mesure du retrait opéré dans son contenu sous l’influence énergique et active des mouvements de la respiration.

L’appel puissant qui vide la caisse de son contenu vasculaire, qui réduit à rien les proportions excessives de la muqueuse et de ses vaisseaux n’a point eu lieu : l’insufflation a bien pu donner accès à l’air du dehors, mais elle n’a pu modifier la circulation locale, la dériver vers les poumons, dégorger les tissus, faire le vide, et créer la cavité tympanique, virtuelle jusque-là.

Ce sont là actes vitaux, mouvements circulatoires d’origine spéciale, exclusivement soumis au fonctionnement de la respiration, et un phénomène passif ne peut en tenir lieu. Aussi , si la caisse contient de l’air, sera-t-on peu étonné qu’elle ait gardé intacts tous les caractères fœtaux signalés et tranchés, auxquels se joignent les légères moa 3

difications dues au genre de mort du fœtus. Il n'y a de nouveau au tableau que la présence de l’air et d’un peu de liquide. L’aspect spécial à la cyanose noire par exemple, cet aspect vineux, hémorrhagique de la muqueuse est resté tel; fet ainsi du reste.

Un mouvement vital seul peut mobiliser tout ce sang et le transporter au loin dans le torrent circulatoire : c’est l’ampliation pulmonaire qui le cause ; un fait passif ne saurait accomplir ce travail, ce reflux de circulation où la vie apparaît.

Voici un exemple de cet ordre : l’autopsie avait permis de diagnostiquer que l’enfant né en état de mort apparente avait été insufflé sans succès ; et qu’il n’avait pas respiré.

Les renseignements donnés par l’interne de garde ont concordé parfaitement avec ce jugement à priori, déduction tirée de l’examen cadavérique.

OBS. 6 DU CAHIER DES AUTOPSIES, 5 MAI 1874. (MORT LE 3). — Nouveau-né, — pas de bosse sanguine, — n'a pas respiré, ni crié, — insufflations répétées sans succès, — type de l'oreille fœtale; bulles d'air dans la caisse.

Le crâne n’offre pas de décollement, ni d’ecchymose. — Le cadavre est bien conservé ; poumons fœtaux, vus par l’élève qui a pratiqué l’insufflation. (Je n’ai eu ce document que postérieurement à l’examen de la tête qui m’a été apportée détachée du corps.)

Voici ce que donne l’examen des deux oreilles.

Grosses bulles d’air visibles à travers le tympan transparent, et qui clapotent dans un peu de liquide.

Les os sont très vascularisés, mais non ecchymotiques à l’extérieur. La caisse ouverte offre un contraste frappant : muqueuse tomenteuse , rose vif

très-vasculaire ; magma gélatiniforme remplissant les intervalles des deux parois et des osselets. Couche épaisse et molle infiltrée et en gelée par place, sur lé promontoire, sur la voûte, et dans la fossette pré-mastoïdienne ; vaisseaux abondants autour de la tête du marteau et de l'enclume, et dans la fossette ovale, où l’étrier disparaît sous un gros capuchon de muqueuse rose vif.

Pas de liquide à proprement parler, sérosité fine peu colorée qui s’écoule quand on arrache des lambeaux épais et gélatiniformes de la muqueuse. Les replis sont gros et larges ; ils offrent de belles arborisations sans ecchymose ni hémorrhagie, la mort ayant probablement eu lieu au début du travail, ainsi que l’indique l’apparence extérieure.

Dans les points où le contenu est le plus tremblotant, œdémateux, le lavage ne détache rien.

D. — Etat fœtal modifié par la mutilation du fœtus vivant : perforation du crâne et céphalotripsie.

On conçoit l’intérêt qui s’attache à la connaissance des changements opérés sur l’état de l’oreille du fœtus, en dehors de la respiration, par le fait de blessures, quelles soient dues à des opérations devenues nécessaires pour terminer un accouchement, ou quelles reconnaissent pouj* but l’ipf^ptipide.

C’est à ce titre que l’observatipp avivante doit être lue et méditée.

0bs. 22, du cahier des autopsiës. — Enfant mort-nê, à terme; dystocie; accouchement terminé par la perforation du crâne et par des applications alternatives de Cèphalotribe et de forcep§.

Les tractions opérées par les fers ont laissé des traces profondes et epcùymptiques étendues snr le côté gauche de la fac-p, la joue et l’œil, paraissant

indiquer une présentation inclinée du sommet, dans un rétrécissement probable du bassin.

Fœtus bien développé, à terme ; pâleur frappante des téguments : les tissus sont exsangues et décolorés.

Au niveau de la perforation crânienne, larges ecchymoses et décollements.

Fractures nombreuses des os du crâne : l’ossification y semble plus avancée qu’à l’ordinaire ; ni cartilages, ni intervalles membraneux étendus.

La cavité crânienne est en partie vidée : le cerveau a été extrait plus d’à moitié.

La cavité tympanique gauche a été ouverte par l’éclatement des os dans la Céphalotripsie; son contenu s’est écoulé en grande partie.

La caisse est béante; les osselets en disconnexion ; la paroi osseuse est exsangue ; la membrane muqueuse est peu visible ; ses plis sont minces, transparents, pâles.

La cavité est vide ou à peu près, quelques grains grisâtres nagent dans un peu de sérosité louche; ailleurs les saillies et creux sont nettement appréciables ; et nul magma ne les dissimule : les signes de l’état fœtal ont complètement disparu.

Dans la fossette prémastoïdienne, on trouve comme vestige du magma gélatineux habituel une petite masse molle, opalescente, fort claire, adhérente, et d’une pâleur extrême. Au reste, c'est la teinte générale de l’oreille, comme de tous les tissus ; l’enfant a dû périr par hémorrhagie.

A droite, la caisse a été épargnée ; même apparence anémique; les os, comme les parties molles, sont blancs, et presque secs.

Cependant de ce côté, le broiement ayant ménagé la caisse tympanique, il est possible de retrouver encore quelques-uns des caractères habituels de l’état fœtal; mais tout cela est profondément altéré par la diminuation d’épaisseur, de vascularisation, de couleur, subie par la muqueuse qui tapisse ac-

tuellement les parois; la cavité n’est plus remplie de sa prolifération gélatiniforme caractéristique. Les replis plus évidents qu’à gauche sont maigres et peu accusés; il est juste d’avouer que les signes de la période fœtale ont cessé d’exister : l’âge de l’oreille est méconnaissable.

Cependant, il est vrai de dire qu’un œil exercé ne peut confondre encore cet aspect si profondément modifié avec celui qu’offre aux regards l’oreille d’un nouveau-né qui a respiré.

En effet, on retrouve des indices, qui ne sont point à négliger, tels que les vestiges atténués du magma prémastoïdien, et une sorte d’œdème de la muqueuse si pâlie, seule trace de son gonflement et de sa vascularisation antécédents : comme nous le verrons dans le chapitre prochain, ces apparences ont cessé complètement, quand la respiration a eu lieu et s’est accomplie régulièrement pendant un temps suffisamment prolongé.

Ici, les poumons sont vides d’air. L’enfant a été sacrifié dans le sein de la mère, dans une de ces opérations nécessitées par un rétrécissement jinfranchissable, et il a péri avant d’avoir respiré.

Dans la crâniotomie, l’hémorrhagie causée par la déchirure des vaisseaux sanguins encéphaliques, pendant l’extraction du cerveau, a produit cette apparence générale exsangue si frappante à première vue.

C’est à cette perte énorme de sang qu’on doit rapporter l’atrophie intra-auriculaire , la décongestion, la décoloration, l’émaciation de la muqueuse de l’oraille moyenne, et finalement la formation anticipée de la cavité tympanique, malgré l’absence de respiration.

Je ne crois pas utile d’insister sur les preuves de la vie du fœtus au moment de la crâniotomie ; quelle meilleure preuve en donner que cette énorme hémorrhagie elle même ?

Voilà, si je ne me trompe, un fait clinique, suivi

d’autopsie, qui offre la plus grande importance par les applications qu’on peut en faire à l’étude médicolégale que j’ai entreprise. En effet l’infanticide par blessure du nouveau-né, aussitôt après la sortie de l’enfant, offre plus d’un rapport avec ce qui s’est passé dans la crâniotomie que j’ai tout à l’heure décrite. En semblable occurrence, le médecin légiste pourra être tenté de conclure que l’enfant avait respiré lors du crime, quand au contraire la lésion auriculaire sur laquelle s’appuie ce jugement, est Une suite forcée de la blessure elle-même.

Une discussion sérieuse est devenue nécessaire pour dégager nettement, en pareil cas, la valeur du signe auriculaire dont il s’agit dans le cours de notre travail.

Applications médico-légales. — Nous avons exposé précédemment l’ensemble des changements opérés par l’asphyxie (cyanose noire, cyanose blanche) dans la disposition habituelle de l’oreille moyenne du foetus.

La mort par asphyxie laisse constamment dans l’organe auditif, et des deux côtés, des traces indélébiles accusatrices du genre de mort. Il sera utile d’expérirtienter sur des nouveau -nés de petits mammifères, tels que lapins et cobaies, et je me proposé de le faire à l’occasion.

On comprend quel intérêt s’attache à l’adaptation de ces données à l’étude des cas d’infanticide par étranglement, ou par tout autre procédé d’étouffement du nouveau-né, car il ressort en somme de l’analyse des autopsies que l'oreille du nouveau-né trahit par des lésions évidentes la mort causée par asphyxie.

La question de savoir si le crime a frappé un enfant ayant respiré, ou non, est susceptible également d etre résolue, ou mieux, sa solution sera aidée indubitablement par l’inspection de la cavité auriculaire qui montrera à côté des infiltrations sanguines et des plaques ecchymotiques de la mu-

queuse tympanique, la présence ou l’absence des autres caractères de l’état fœtal.

Dans le cas où la mort a eu lieu par submersion, peut-être serait-il possible de trouver dans la cavité de l’oreille moyenne un peu du liquide dans lequel le sujet a été noyé ; on en conçoit sans peine la pénétration.

Je n’ai pas eu l’ocCasion de disséquer des pièces de cette sorte, et chacun comprend que l’expérimentation soit ici entourée de grandes difficultés. Le hasard seul peut fournir l’occasion désirable d’assister à la parturition d’une lapine ou d’une femelle de cobaie ; il faudrait aussitôt noyer dans un liquide coloré, en bleu clair par exemple, deux des nouveau-nés n’ayant pas respiré encore, puis deux autres qui auraient au contraire accompli les premières inspirations. De l’étude et de la comparaison des cas il pourrait à coup sûr sortir quelque chose de sérieux.

Aucune erreur possible, en face d’un liquide intra-tympanique coloré en bleu : la pénétration devient indiscutable. Or, celle-ci ne peut avoir lieu que par l’action de la déglutition (ou d’une forte pression intrà-pharyngée), elle indique donc nettement que l’enfant avait vie quand la submersion a été faite (1).

Dans la présomption d’infanticide, l’examen du contenu liquide de la caisse du nouveau-né devra donc être fait attentivement ; la nature de ce liquide devra être reconnue, car sa présence en pareil endroit du corps de l’enfant prouve la vie, et sa çwalité sert à reconnaître la cause de mort.

Dans le cas d’infanticide par omission de ligature du cordon, volontaire ou non, soit par bles-

(1) L’auteur, opérant tantôt sur des lapins adultes, tantôt sur des cobaies, animaux dont la trompe d’Eustache est fermée constamment, ne s’ouvrant que lors des mouvements de déglutition, n’a pu réussir à introduire aucun liquide dans leurs cavités auriculaires, er. les faisant périr par submersion.

sure visible ou cachée, capable de donner lieu à une hémorrhagie grave, le médecin expert a devant les yeux un tout autre tableau, comme on l’a dit au paragraphe précédent.

Nous avons vu comment une hémorrhagie abondante causée par la perforation du crâne et le broiement, la dilacération, et finalement par l’extraction de la masse cérébrale, a agi sur le contenu vasculaire des cavités auriculaires du fœtus, de jaçon à produire l’anémie complète des tissus.

L’état exsangue, le retrait et l’affaissement des tissus muqueux, leur pâleur et la vacuité des vaisseaux ont remplacé dès lors l’aspect si éminemment hyperhémique et hypertrophique de la membrane qui remplit l’oreille moyenne normalement. La cavité de virtuelle est devenue évidente ; tout est blanc ; les os comme le reste ; les sinus sont vides.

On juge à cette vue des modifications causées par l’hémorrhagie chez le fœtus : en définitive, l’aspect caractéristique de la période fœtale a disparu.

L’hémorrhagie a amené la déplétion sanguine, le retrait vasculaire qui est d’habitude le résultat de la respiration.

On peut en conclure : 1° Que des signes trèsimportants de la mort par perte de sang persistent très-appréciables dans l’oreille du nouveau-né et peuvent dénoncer la cause de mort ; 2° Que le médecin expert devra tenir compte de ce genre de mort dans l’appréciation de ce qu’il constatera comme indice de la respiration.

Expliquons-nous sur çe deuxième point.

C’est chose grave, car évidemment dans l’oreille du nouveau-né mort par hémorrhagie, le médecin ne pourra plus trouver la preuve que le sujet n’a pas vécu. (Il est convenu que nous faisons toujours abstraction des données docimasiques, et que nous les supposons douteuses ou nulles à dessein.)

Un cas de présomption d’infanticide étant donné, si le crime a été commis par une blessure qui a causé une perte sanguine mortelle, le médecin

expert se trouvera à l’autopsie, en présence de signes concluant à la préexistence de la respiration, à la vie. La vacuité de la caisse, le retrait des tissus, la disparition de l’état anatomique type de l’époque fœtale, concourront à lui faire admettre que la respiration a eu lieu ; et cependant cela n’est pas. Comment éviter l’erreur ?

Au surplus, en face d’un cas semblable, on ne peut nier que l’enfant vivait au moment de la perpétration du crime ; pour le médecin , le fait de l'hémorrhagie indique assez nettement et scientifiquement l’existence de la vie.

La conclusion est forcée, et l’expert devra annoncer, et il pourra le faire légitimement, que le nouveau-né est mort de sa blessure, et des suites de la perte de sang.

Aura-t-il besoin dès lors de prouver que l’enfant a respiré? Et, s’il ne peut fournir cette preuve, sera-t-il impossible d’établir légalement l’infanticide?

Disons tout de suite que si l’hémorrhagie constatée prouve la vie, elle ne démontre nullement la vie extra-utérine, la vie légale, celle dont la destruction s’appelle infanticide.

Nos auteurs classiques se tiennent sur ce sujet en une grande réserve : ils se citent les uns les autres sans oser conclure. La respiration est en somme le seul signe reconnu de l’existence de la vie chez le nouveau-né. Prouver qu’il a respiré, dit Casper, c’est démontrer qu’il a vécu.

Je ne sache point que jusqu’ici on ait cru pouvoir admettre en justice comme preuve suffisante -de la vie du nouveau-né le fait d’une hémorrhagie due à l’attentat. Cependant ne serait-il pas rationnel de prendre en sérieuse considération, pour la solution de ce problème, la preuve fournie par l’altération si remarquable de l’oreille fœtale sous l’influence de la perte sanguine ? A supposer même que l’inspection des poumons indique qu’il n’y a pas eu respiration, la constatation d’une telle

modification, cette anémie, cette transformation intra-tympanique, la disparition du magma gélatiniforme coïncidant avec les signes d’une énorme perte de sang chez le nouveau-né, tout cet ensemble de lésions tranchées ne peut-il point suffire à faire admettre la continuation des mouvements vitaux, au moment de la blessure et de l’infanticide?

Il est impossible de se refuser à croire que le sujet a vécu puisque les désordres observés sont un effet du courant vital et qu’ils prouvent surabondamment que les violences qui les ont amenés ont eu lieu pendant que le sang circulait.

Dans un cas analogue à celui que nous supposons ici, M. le Dr Bellot, expert dans une présomption d’infanticide, conclut que, bien que l’enfant n'eût pas respiré, il était né vivant ( Manuel de médecine légale, p. 247).

Dans son rapport, M. le Dr Bellot ajoute :

a Le médecin légiste peut déclarer qu’il y a eu infanticide, bien que l'enfant n'ait pas respiré , lorsqu’il lui est démontré par la nature, le nombre et la gravité des désordres, qu’il y a eu action évidemment criminelle ; et que, pour compléter cette première présomption, les ecchymoses et les épanchements sont, par leurs rapports et leurs caractères, incontestablement attribuables à la sortie du sang chassé par les mouvements circulatoires hors des vaisseaux coupés ou déchirés. »

Les auteurs du Manuel de médecine légale où je puise ces lignes ajoutent en terminant : c'est donc alors dans les désordres matériels résultant des blessures ou violences faites à l'enfant qu'il faut aller chercher les preuves de la vie.

On voit par là combien, en définitive, les altérations constatées dans les cavités auriculaires prennent de valeur en ce cas, car elles sont vitales par excellence : ce sont les effets du mouvement circulatoire.

Deux mille ans avant le fameux « Je pense, donc je suis » de Descartes, Héraclite avait dit : Je me meus, donc je suis.

La constatation de ces mouvements de la circulation capillaire, de ces déplacements du flux sanguin équivaut à une démonstration de la vie.

Dans l’autopsie qui a donné lieu à cette discussion, les lésions trouvées ont autorisé à conclure que l’enfant a été sacrifié et qu’il a été mutilé vivant dans le sein de sa mère, pour opérer sa délivrance.

Cependant les poumons avaient tous les caractères de la période fœtale : ce n’était encore qu’un fœtus.

Dans la recherche de l’infanticide, c’est du nou- Veau-né exclusivement qu’il s’agit. C’est l’établissement de la respiration qui est le fait capital de la naissance : d’où la question médico-légale; l’enfant a-t-il respiré ?

Quand il n’a pas respiré, c’est un mort-né. La vie extra-utérine c’est la respiration; c’est l’accès de l’air dans les cellules pulmonaires et dans les cavités auriculaires. Ceci est spécial au nouveau-né ; la circulation, au contraire, existe avant comme après la naissance.

La respiration reste donc le meilleur signe de vie du nouveau-né ; au point de vue médico-légal et physiologique, elle caractérise une période de la vie, la vie dans l’air par opposition à la vie intrautérine. La loi a fait une grande différence entre l’infanticide et le fœticide, et entre l’attentat sur un mort-né ou sur le nouveau-né en vie.

La constatation de la respiration est donc une chose de grande importance : or, la pénétration de l’air dans la cavité auriculaire suit de peu d’instants, ainsi que nous le verrons, l’établissement du jeu des poumons. Cet air intra-tympanique a désormais une signification sérieuse; c’est proprement un nouveau signe de la respiration du nouveau-né que j’offre au médecin légiste.

Dans le cas actuel, l’erreur eût pu être préjudiciable, si les signes généraux de la perte sanguine et 1 état fœtal évident des poumons n’avaient mis sur la voie.

Hâtons-nous d’ajouter que, pour le moment,', c défaut de signes de respiration suffit habituellement à empêcher les poursuites, à cause de l’impossibilité de constater que l’enfant a eu vie. C’est au moins l’avis de M. le professeur Devergie, au dire des auteurs du Manuel de médecine légale. Peut-être au moyen de notre signe auriculaire sera-t-il possible d’aller plus loin, malgré l’absence des poumons, ou les données douteuses fournies par leur examen.

De plus , il était bon de montrer une cause d’erreur qui consisterait à prendre pour l’effet de la respiration la disparition de l’état fœtal, dont l’origine serait une hémorrhagie. Dans un cas d’infanticide par blessure ou par omission de la ligature du cordon, le médecin expert se gardera de répondre affirmativement à la question : l’enfant a-t-il respiré ? si. en l’absence des organes pulmonaires, et en présence de l’air dans les cavités auriculaires, il a trouvé les signes certains d’une perte de sang excessive.

D’un autre côté, la modification de l’oreille par le fait de l’hémorrhagie mortelle, sert à reconnaître la cause de mort en présence des poumons fœtaux.

Une des catégories de l’infanticide comprend l'infanticide par omission : dans ce cadre rentre la mort du nouveau-né par omission volontaire ou non de la ligature du cordon. L’hémorrhagie du cordon, qu’il ait été lié ou non, a été souvent incriminée : il est sûr quelle peut avoir lieu assez longtemps après la naissance ; mais qui ne sait que, dès que la respiration s’établit largement, franchement, régulièrement chez le nouveau-né, toute crainte d’écoulement de sang par le cordon sectionné doit être bannie. L’hémorrhagie est donc un phénomène secondaire, intimement lié à l’état de la fonction

respiratoire : c’est en somme l’ampliation pulmonaire qui cause l’arrêt des battements du cordon et permet de le couper à sec à la naissance.

Quoi qu’il en soit, c'est là une cause reconnue de mort de l’enfant. Le médecin expert aura à démontrer que c’est l’hémorrhagie qui a tué, et que l’enfant a ou n’a pas respiré. On conçoit que l’examen des cavités de l’oreille moyenne montrant la vacuité de la caisse, l’état exsangue des parois et des os, le diagnostic de mort du fait de la perte sanguine devient plus clair et mieux assis.

On peut ajouter que l’examen des poumons sera indispensable en un pareil cas ; il sera en effet important, vu les notions de physiologie ^reçues relativement au rapport étroit qui existe entre la respiration et l’arrêt de la circulation ombilicale, de s’assurer si les poumons dilatés ont respiré, et si la fonction respiratoire était complètement établie.

La constatation d’un état fœtal des poumons complet ou presque total ne pourrait permettre de croire à une action criminelle ; cet état anatomique persistant expliquera suffisamment la mort à lui seul, l’hémorrhagie étant une suite de la difficulté de la respiration chez le nouveau-né. On comprend ainsi que toute affection qui aura pour effet de gêner le libre jeu des organes respiratoires, sera susceptible de provoquer l’hémorrhagie ombilicale, en cas de ligature oubliée on négligée à dessein , telles sont surtout les convulsions si fréquentes à cette époque de la vie. — L’expert aura donc à rechercher, â apprécier, dans l’espèce, les causes de l’arrêt ou de la gêne de la respiration qu’elles soient accidentelles ou criminelles.