TROISIÈME PARTIE

A. — Modification de l’état fœtal par la respiration.

B. — Tansformation complète de l’oreille moyenne

de l'enfant qui a respiré.

O. — Sa valeur comme signe de la respiration du nouveau-né.

L’enfant naît en bon état de viabilité; l’accouchement n’a présenté aucune complication ; rien n’est venu troubler l’évolution naturelle. L’enfant crie, gesticule.

« L’air », milieu nouveau dans lequel commence pour lui une autre phase de l’existence, lui fouette le visage, et le colore bientôt; il pénètre pleinement dans les poumons : c’est la vie. Au point de vue social, c’est un nouveau membre de la communauté qui y fait son entrée : déjà la loi le protège, à défaut du dévouement des siens.

Si le fœticide échappe à l’œil vigilant de la justice , il ne peut plus en être de même de l’infanticide: le nouveau-né a une valeur sociale. Déplus, dès lors, le corpus delicti est difficile à supprimer ; et les recherches suffisantes doivent amener la découverte du cadavre tôt ou tard, quelque soit le moyen employé pour le détruire*

L’examen du cadavre du nouveau-né qui a respiré permet d’affirmer que l’enfant a vécu; nous allons voir que, même en l’absence des poumons, d’après l’inspection des cavités de l’oreille, par le fait de leur transformation caractéristique, le diagnostic de la vie du nouveau-né est encore possible.

En effet, si l’enfant bien portant est né viable, s’il a bien respiré, l’air a dû pénétrer dans les caisses tympaniques et leur état fœtal a disparu, ou il a été modifié profondément.

Dès les premières inspirations, le thorax se bombe, et ses mouvements rythmés sont signe de la vie. La température du corps, légèrement abaissée dans les premières heures de l’existence, se relève et atteint son chiffre normal: les premières succions ont lieu.,.

En même temps, de grands changements s’observent dans la circulation fœtale. Dès que la respiration fonctionne, la colonne sanguine prend une nouvelle direction; la circulation placentaire est interrompue et le sang afflue de toutes parts aux poumons. En quelques jours, l’influence du milieu aérien, où baigne le nouveau-né, devient partout évidente, et en peu de temps, toutes les traces des dispositions anatomiques spéciales à la période intra-utérine, à la respiration placentaire auront disparu. Au surplus, l’appel de la circulation pulmonaire est tel que l’oblitération des ouvertures fœtales, n’eût-elle point lieu d’une façon entière, il n’en résulte pas d’inconvénientappréciable, si l’arrêt de développement ne dépasse pas certaines limites ; et, l’on a vu, le quinzième jour et même encore plus tard, le trou de Botal persister sans complication. (Cazeaux : Traité des accouchements .)

Les premières ampliations thoraciques, ouvrent une large voie au courant sanguin. Le cœur droit se trouve rapidement vidé, et ainsi, de proche en proche, tout le système veineux de la tête et des membres. Ainsi sera rendue impossible toute hémorrhagie par le cordon ombilical, par le seul fait de la respiration.

La tension sanguine baisse à ce moment ; tous les tissus se dégorgent; les vaisseaux se rétractent sous l’influence du vide pulmonaire, que viennent à la fois combler l’air extérieur et le sang veineux de la grande circulation.

C’est par l’action de cet appel énergique que la cavité de l’oreille fœtale, si vasculaire, et remplie d’un contenu homogène, comme œdémateux tant il est gorgé de liquide, se trouve métamorphosée complètement, rapidement, et radicalement. L’air envahit la caisse, et le magma gélatiniforme disparaît. La cavité de l’oreille moyenne, virtuelle jusque-là, apparaît telle quelle est chez l’adulte, telle que la fonction de l’audition l’exige.

Combien de temps faut-il pour qu’un pareil déplacement s’opère? Combien de respirations sont nécessaires pour réduire la muqueuse tympanique? Combien de déglutitions pour que l’air arrive dans les caisses ?

La fonction auditive est en ce moment de date aussi récente que la respiration. La pénétration de l’air dans l’oreille est un effet secondaire de la respiration ; et, elle est aussi indispensable à l’audition que la première l’est à la vie. Le mouvement producteur de ces changements est rapide ; il est en rapport avec l’énergie de l’afflux qui se porte aux poumons. C’est moins ici affaire de temps que de vigueur dans les efforts thoraciques et dans le travail respiratoire.

Le vide de la caisse est effectué en quelques moments, si la respiration ample et bien rythmée ouvre largement la voie au courant circulatoire Tout au. contraire, si, par une cause quelconque, les phénomènes modificateurs nouveaux ne peuvent librement se produire, leur action amoindrie devient insuffisante ; la surface pulmonaire perméable se trouve diminuée et la dérivation est par suite moins active ; aussi ne doit-on pas s’étonner que le retentissement sur la circulation générale et sur les cavités auriculaires soit fortement atténué, et que la nouvelle fonction, si difficilement mise en activité, reste impuissante à produire une transformation radicale et surtout rapido.

Les autopsies, dont la description suit, mettent

en lumière les diverses phases de cette période de transition, où la vie fœtale disparaît devant l’énergie d’une vie nouvelle. Elles indiquent les divers degrés de cette évolution dans ses rapports avec le fonctionnement plus ou moins comp'let de la respi ration.

Ces tableaux d’après nature montrent comment le changement remarquable qui suit, à l’oreille moyenne, l’établissement de la respiration, s’exécute avec plus ou moins de lenteur suivant que l’air envahit plus ou moins facilement les vésicules pulmonaires.

Dans les chapitres précédents, on a vu pièces en main, pour ainsi dire, que, si la respiration fait défaut, tout ce travail nouveau manque; et que la métamorphose auriculaire avorte complètement. (Etat fœtal, mort pendant le part, etc.)]

J’ai pensé que la description détaillée de faits où l’influence de la vie aérienne se manifestait graduellement, inégalement, suivant la durée et l’intensité de la lutte, permettrait au lecteur de juger plus mûrement de la valeur du signe, et d’apprécier en plus parfaite connaissance de cause les conditions du problème, et les difficultés de sa solution.

Dans le fait suivant, il s’agit d’un fœtus de sept mois qui a vécu une journée à peine. A l’autopsie, on trouve que les cavités tympaniques contiennent de l’air, mais de plus elles offrent en même temps, d’un côté, les vestiges de la disposition fœtale, indice sûr de la viabilité douteuse de l’enfant et du peu d’énergie de sa respiration , et du côté opposé, le vide complet, c’est-à-dire l’air avec disparition totale de tous les caractères de l’époque fœtale.

Observation V, ( cahier des autopsies).

Fœtus de sept mois ; il a vécu à peine un jour. Les poumons ne cont pas examinés. (L’élève de garde fournit ces renseignements.)

L’enfant, après avoir jeté quelques cris, s’est peu à peu affaissé; la respiration est devenue fréquente; la cyanose, l’asphyxie et le refroidissement ont précédé la mort de quelques heures.

Les signes généraux de l’asphyxie existent sur la face et dans les tissus.

Les sutures sont larges ; les catilages du Hocher très développes ; le tissu osseux n’a qu’une lame dans l’écaiile du temporal. — Voici l’oreille droite : on enlève la paroi crânienne de la cavité tympanique, mince Comme une coquille d’œuf. La fossette prémastoïdienne est encore comblée par un amas translucide, grisâtre, adhérent, un peu rosé en dessus, rouge brun sur le tissu spongieux auquel il adhère; c’est une grande partie de magma gélatiniforme fœtal qui a persisté.

Ce mucilage brunâtre dans le fond de la caisse, autour (des osselets, se liquéfie auprès delà paroi inférieure. La muqueuse est partout épaisse, assez injectée et ecchymotique par places.

L’air a pénétré, et on le voit mousser dans le liquide roussàtre de l’oreille à travers la membrane du tympan. Celle-ci est intacte, lisse, claire, transparente. En somme ici, auprès de la paroi supérieure ou crânienne, les caractères spéciaux de l’époque fœtale ont été peu modifiés par les effets d’une respiration insuffisante.

L’oreille gauche est fort différente; partout l’air a circulé ; le magma a disparu. La muqueuse de ce côté a conservé une teinte légèrement violacée, seule trace de l’asphyxie qui a tué le fœtus.

Cette inégalité même entre les deux oreilles, dans les degrés de disparition du magma auriculaire et dans son remplacement par l’air, indique très-nettement la faiblesse extrême des mouvements de la respiration qui a causé la mort, Ainsi dans ce cas, en un jour à peine d’une vie éphémère, les modifications dues à la vie extra-utérine étaient déjà en grande partie effectuées, malgré la faiblesse con-

génitale du nouveau- né. L’asphyxie a cependant retardé le dégorgement des caisses, bien que l’air ait partout pénétré : au total, aération limitée des poumons comme des cavités auriculaires, corrélation et subordination démontrées, évidentes, des deux phénomènes : telle est la conclusion à tirer de ce fait.

Autre cas.

Dans l’autopsie qui suit, l’enfant né avant terme, âgé de 8 mois à peine, vécut 3 jours pleins. Cependant les poumons, on le remarquera, ont peu respiré, partiellement et fort incomplètement : la concordance entre les phénomènes pulmonaires et auriculaires se retrouve encore dans son évidence : c’est une loi de développement.

Obs. VI. — De Tatlas iconographique spécial.

Fœtus, 8 mois à peine 5 a vécu 3 jourS; poumons petits qui ne font point hernie au moment de la section du sternum et des côtes.

Coloration marbrée en avant sur les bords antérieurs, dont les fragments détachés surnagent et crépitent (docimasie) ; tout différemment, les sommets, les bords postérieurs et les bases noirâtres ne sont point aérés, et plongent au fond de l’eau, où ils restent. Les temporaux sont ceux du fœtus de 8 mois; cartilage dans les parties spongieuses, et au pourtour de l’écaille temporale. Le ton général est brunâtre, asphyxique.

La caisse mise à nu, on aperçoit le 'magma clair, translucide, violâtre, sous-jacent à la paroi osseuse que l’on vient d’enlever. Le creux prémastoïde est garni du magma adhérent, ferme, fixe, et bien limité à cette région. Partout ailleurs, en avant, au dehors, en bas, de l’air; rien autre chose, ni liquide, ni contenu d’aucune sorte. Le vide tympanique est évident à travers le tympan bien transparent. — La muqueuse est restée en quelques points rosée et épaisse, mais les osselets sont libres, bien dégagés,

sans adhérence aucune ; les replis et brides sont bien peu saillants, et doivent être cherchés, tant les tissus sont ténus et minces. Les os, comme la muqueuse qui les recouvre, ont pris une teinte claire rosée, qui n’a aucun rapport avec l’aspect connu de l’oreille fœtale.

Ici, la durée de la vie a permis aux phénomènes circulatoires de se développer et d’atteindre à un degré que l’on n’a pas constaté dans l’observation précédente ; mais en définitive, les transformations auriculaires sont également incomplètes comme l’ont été aussi les mouvements de la respiration. Trois jours de respiration insuffisante n’ont point suffi pour amener le dégorgement total de la cavité tympanique.

Dans tous les cas où j’ai rencontré, à l’autopsie d’enfants nouveau-nés, même s’ils avaient vécu plusieurs jours, un ou plusieurs des caractères anatomiques de l’oreille fœtale, j’ai en même temps constaté que les poumons portaient les signes indiscutables d’une respiration irrégulière, incomplète et d’une asphyxie lente qui avait tué l’enfant.

La respiration et l’aération de la cavité tympanique sont des actes connexes ; ce sont des opérations subordonnées l’une à l’autre. Le milieu aérien est à la fois le milieu respiratoire et le véhicule du son ; et l’oreille, de même que le poumon, a besoin d’air pour fonctionnner. Chez le nouveau-né on risque peu de se tromper en jugeant de l’état des oreilles moyennes par l’inspection des poumons, et vice versa.

Nous avons vu, dans le paragraphe précédent, l’état fœtal complètement modifié et altéré par suite d’une hémorrhagie traumatique du nouveau-né ; il faudra se rappeler que ce cas peut se présenter à l’observation et ne point confondre les effets de la perte du sang avec ceux de la respiration bien accomplie. Nous avons suffisamment insisté antécédemment sur ce point. Il suffit de rappeler ici que

l’action déplétive de la perte sanguine a été rapide, et la transformation auriculaire vraiment soudaine en ce cas, ce qui donne la mesure de la rapidité avec laquelle le phénomène normal doit être produit.

Voici la description de l’oreille d’un enfant à terme, mort subitement après avoir bien respiré pendant quelques heures. Par malheur, il ne m’a pas été possible de savoir au juste le chiffre exact des heures de la vie ; elle n’avait pas duré vingtquatre heures, c’est tout ce que je puis dire.

Observation n° 3 du cahier des autopsie. — Enfant nouveau-né à terme : bosse sanguine occipitale gauche très-accusée : mort dans les premières heures de la naissances. (Pièces D et E de ma collect.)

Enfant bien conformé, bien [développé; figure pâle sans bouffissure, aspect normal ; pas de traces de forceps; énorme bosse sanguine rougeâtre ecchymotique à la région occipitale gauche. Os du crâne bien ossifiés ; peu de cartilage ; périoste solide, légèrement soulevé et décollé au niveau de la bosse sanguine. Les os sont peu épais, cependant, et faciles à couper avec les ciseaux ; grande mobilité et flexibilité. Conduit auditif externe d’un millimètre et demi au plus d’ouverture ; cloison tympanique et paroi membraneuse du conduit accolées, unies par une couche interposée d’épiderme onctueux. Le tympan paraît plus concave.

A l’incision de la cloison tympanique, il s’écoule quelques gouttes d’un liquide séro-sanguinolent clair, teint, peu coloré.

La paroi supérieure, crânienne de la caisse tympanique s’enlève facilement, découvrant la trompe et la cavité pré-mastoïdienne.

Aussitôt la cavité de l’oreille moyenne apparaît, sèche, vide de liquide, vide de magma gélatini-

forme ; ses parois sont rosées ; à peine si on y voit une muqueuse transparente, annoncée par de légères et fines arborisations atténuées ; au fond, à peine un peu de sérosité rougeâtre.

La cavité est étroite , elle paraît sèche anfractueuse; les osselets sont isolés et nettement détachés. Les creux et les saillies des os formant parois sont analogues à ceux de l’adulte et diffèrent totalement de l’oreille moyenne fœtale.

Nulle part de coloration foncée, ecchymotique ou autre; pas de réseaux rouges ; muqueuse à peine appréciable et peut-être assez difficile à démontrer ailleurs que sur les replis mésosselétiques, où cependant elle a pris déjà les apparences de minceur, de transparence et de finesse de la membrane de l’oreille de l’adulte. Tout est bien conformé, bien que la caisse soit resserrée.

En somme, la vascularisation des parois et le contenu gélatiniforme ont disparu : c’est la caractéristique de l’état fœtal qui manque ; et, de plus, l 'air est là présent.

M. le professeur Béclard, qui voit la pièce fraîche, la comparant à plusieurs oreilles fœtales, trouve une différence complète et vraiment remarquable et tout à fait caractéristique de la respiration. Les poumons sont bien distendus, crépitants et spumeux à la coupe.

L’oreille gauche (côté de la bosse sanguine) est un peu plus injectée: on y trouve un peu de liquide séro-sanguinolent, lequel est aussi plus coloré; il en est de même des parois et des os, comme de tous les tissus du voisinage. La présentation a certainement amené sur cette oreille gauche une partie de l’état fluxionnaire hémorrhagique qui se voit à la coupe des parties molles de ce côté du crâne.

L’aspect de ces cavités auriculaires vides et rosées est, on le voit, bien différent de celui des oreilles d’enfants morts avant terme, sans avoir

respiré. 11 est également éloigné de celui des enfants morts en état de cyanose.

On comprend facilement que plus on s’éloigne du moment de la naissance, plus ou trouve la transformation complète.

L’oreille, pénétrée par lair, prend en quelques heures toute l’apparence de l’oreille adulte. Je ne donnerai donc pas ici la description d’une caisse de cet aspect, c’est le moyen d’éviter les redites fastidieuses.

Dans l’exposé des autopsies qu’on vient de lire, j’ai eu pour but de montrer les rapports intimes qui lient étroitement la pénétration de l’air dans les caisses auriculaires et dans les cellules pulmonaires.

De plus, au point de vue de la médecine légale et de la question de l’infanticide, qui nous occupe spécialement, il était important de faire voir la rapidité aveo laquelle l’air arrive à remplacer le contenu des caisses, et les causes capables d’empêcher ou seulement de retarder cette pénétration indispensable.

Comment s’opère le vide de la caisse ? Par quel moyen disparaît le contenu de cette cavité interosseuse ?

L’air extérieur ne peut entrer que pour remplir le vide que cause peu à peu le retrait du tissu particulier dont l’oreille moyenne est remplie.

De Trœltsch paraît admettre que le bourrelet muqueux disparaît peu à peu, après la naissance, en partie par atrophie, en partie par desquamation. (Loc. cit., p. 179, et Wurzburger Verhandlungen, vol. IX, n° 78, 1859.)

C’est ainsi, dit-il, que l’air peut y entrer. Ce n’est point tout à fait l’opinion de Huschke.

Cet anatomiste indique en effet que la caisse du tympan est, chez le nouveau-né, comme chez le fœtus, remplie de mucus, et que ce n’est qu’à la suite d’inspirations et de cris répétés que l’air atmos-

phérique y pénètre par la trompe d’Eustache et chasse peu à peu le mucus. (Anatomie de Sœmmering, 1844, p. 897, citation par de Trœltsch, p. 179 et suivantes.)

Si le lecteur se rappelle ce que nous avons dit dans la première partie de ce travail de la constitution et de la nature du magma gélatiniforme, il admettra difficilement les opinions précédentes. Pour nous, en effet, le travail accompli à ce moment de la vie, dans ce petit espace, est subordonné à l’énergie de la nouvelle circulation pulmonaire. Est- ce de l’atrophie dans toute l’acception du mot? La rapidité avec laquelle le fait se passe doit faire penser tout au moins à une atrophie spéciale.

Au surplus, le tissu éminemment vasculaire et comme œdémateux qui forme la masse gélatiniforme de l’oreille moyenne se prête parfaitement à une diminution rapide de volume par le seul effet du retrait vasculaire, de l’anémie locale qui accompagne l’installation de la respiration chez le nouveau-né. En tout cas, la tension vasculaire diminuant, l’amincissement de la muqueuse est rapide; et le dégorgement de la caisse, espace clos et irréductible, entraîne le séjour de l’air, amené par la déglutition (1).

Tel est, à notre avis, le mécanisme de l’aération des cavités tympaniques.

A l’état normal, il n’y a pas de mucus libre à la surface de la membrane qui tapisse l’oreille et la comble. La présence de bouchons muqueux m’a toujours paru, au contraire, s'opposer à l’entrée du

(I) Les premiers mouvements de déglutition ont donc une importance de premier ordre sur l’évolution de l’organe de l’ouïe. Les mouvements de succion que le nouveau-né bien vivant exécute presque aussitôt son entrée dans la vie doivent être excités et entretenus; c’est véritablement une fonction qu’ils servent, en permettant l’accès de l’air dans l’oreille. C’est une raison de donner tôt le sein; la succion et la déglutition se succédant, la pénétration de l’air est assurée.

iluide atmosphérique, même à une époque avancée de la vie de l’enfant. (8, 15 jours, et même plusieurs mois.)

Cause de retard ou d'arrêt de la circulation de l'air vers les oreilles du nouveau-né. — Nous avons suffisamment montré l’action des troubles de la respiration: qu’ils soient dus à une maladie des poumons, ou que l’asphyxie naisse secondairement. Certains états anatomo-pathologiques, fréquents dans la diathèse tuberculeuse surtout, s’opposent d’une façon sérieuse et souvent même totalement à la transformation aérienne de la caisse auditive : telle est l’otite catarrhale, ou le catarrhe de l’oreille des nouveau-nés, qu’une influence épidémique peut facilement transformer en otite purulente.

Voici, entr’autres, la description des oreilles d’un nouveau-né de 15 jours, cachectique, atrophique, lequel a présenté le premier degré d’un état catarrhal évident des caisses des deux côtés.