CHAPITRE

Etiologie. — Evolution. — Pathogénie.

Nous avons vu dans le chapitre précédent les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve l'œuf ectopique ; ce sont ces conditions qui dirigent son évolution.

L’'œuf ectopique aura des destinées bien différentes, selon qu'il trouvera autour de lui des conditions de vitalité normales ou que par suite de sa situation topographique, il ne pourra puiser dans les tissus maternels qu'une quantité insuffisante d'éléments nourriciers. La grossesse s'interrompt souvent, suivant trois mécanismes bien connus, décrits par tous les auteurs et que nous passerons rapidement en revue; ce sont l’hémorragie intra-tubaire, Ja rupture du sac et l'avortement tubaire ; ces deux dernières éven-

tualités étant le plus souvent le résultat de la précédente. |

Les hémorragies se font toujours ou presque toujours au niveau du placenta; elles ont pour caractère essentiel de se répéter; elles peuvent être légères ou abondantes. Dans le premier cas l’hémorragie se produit entre la paroi tubaire et le placenta qui se décolle; elle reste limitée à l'intérieur du sac et de l'œuf qui se réso: be; c’est l’hémorragie intra-tubaire. Dans le second cas, une quantité considérable de sang est épanchée dans Ja trompe; on peut alors assister à l’un des deux phénomènes suivants : 1° si l’hémorragie est très grave, elle distend brusquement la trompe, qui se rompt au niveau du placenta, car Ja partie de la paroi à laquelle adhère Je placenta est immobilisée et affaiblie; lorsque Je sac fœtal s'accroît il tiraille sur ces parties et les déchire, (nous avons vu la cause de l’affaiblissement de la paroi dans le chapitre d’anatomie); cette rupture de Ja trompe, amène le passage de l’hémorragie dans le péritoine formant ainsi lhematocèle classique; 2° il peut arriver que Ja trompe résiste à la distension; dans ce cas J’hémorragie peut passer au travers de J’ostium abdominale et entraîner l’œuf dans le péritoine; ce fait constitue l'avortement tubaire conduisant souent à une grossesse tubo-abdo-

minale ou abdominale proprement dite, dont l’évolution peut se continuer normalement ; elle donne lieu à des indications opératoires générales qui seront les mêmes que celles que l’on emploie pour les cas que nous allons étudier maintenant.

Ces cas sont ceux ou la grossesse continue son évolution normale, trouvant dans la paroi tubaire toutes les conditions de nutrition et d'extension, et jusqu'à terme ou près du terme, J'œuf conserve sa situation topographique de fumeur fubaire; c'est ce cas qui doit nous retenir davantage, car il correspond à notre observation princeps.

La tumeur tubaire dans ces cas, à Ja façon d’autres tumeurs annexielles, présente un pédicule qui est un des principaux caractères des. grossesses ampullaires : 7] est constitué par les vaisseaux et ligaments lombo-ovariens, par l'ovaire et son aileron, ainsi que la portion attenante de la trompe et du mésosalpinx; c’est ce pédicule qui acquérant une hypervascularisation considérable, permet à l'œuf ectopique de subir un accroissement proportionnel. De plus l'existence de ce pédicule, donne à l'œuf une ce-taine mobilité et le met dans les mêmes conditions mécaniques et physiologiques que les kystes ovariens, parovariens ou tubaires au point

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de vue de ces relations avec les vaisseaux noutriciers; il est rélativement long et assez grêle, il peut d’après Couvelaire, où bien garder sa situation normale et dans ce cas le kyste se développe sur place, ou bien se couder et J’ampoule gravide descendre dans le cul de sac rétro-utérin; le pédicule, enfin, peut se tordre ainsi que J’ont constaté Pozzi, Martin, Mac Cann.

L'évolution de l'œuf tubaire, ainsi considérée, peut être exposée à la production de plusieurs accidents : la torsion du pédicule, le sphacèle de la paroi, la mort du fœtus, la suppuration. Nous ne nous occuperons, que des deux premizrs.

Le contenu du kyste fœtal, lorsque le fœtus est mort, peut par la propagation d'agents microbiens venus vraisemblablement de l'intestin, être le siège de phénomènes infectieux qui se caractérisent par Ja putréfaction; le sphacèle du kyste tel que nous l’envisageons, est le résultat d’une nécrobiose aseptique, dont nous étudierons l'étiologie ; nous tenons, d’ores et déjà, à dire que nous ne nous occuperons pas de Ja putréfaction du sac et de son contenu, mais seulement de la gangrène aseptique du kyste.

Torsion du pédicule dans la grossesse tubaire.

Dans les cas de grossesse tubaire la torsion du pédicule a été observée par Pozzi de Paris, Martin de Berlin, Mac Cann de Londres.

Dans le cas de Martin, il s'agissait d’une grossesse ampullaire gauche, avec double torsion du pédicule dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, torsion serrée avec fous les symptômes que lon constate dans les autres tumeurs à pédicule tordu brusquement : (hémorragie intra-tubaire, péritonisme). Zeit. f. Geb. und Gay. t. XXVI.

Dans le cas de Pozzi, il s'agissait d’une grossesse ampullaire droite, dont le pédicule avait subi une torsion peu serrée d’un tour de spire en sens inverse des aiguilles d’une montre. La torsion a permis le développement de l'œuf au delà du 3° mois avec encapsulement néomembraneux partiel du sac. (Th. Couvelaire, 1901).

Ces deux torsions se sont présentées sous un aspect anatomo-clinique différent, mais revêtant Ja physionomie que l'on reconnait aux deux variétés principales de la torsion des collections salpingiennes; la première est un type de torsion serrée avec des conséquences fatales pour l'œuf (apoplexie salpingienne), la seconde, de torsion

Jâche sans étranglement et n'ayant pas d'’influence sur le développement de l'œuf.

Mac Cann cite un cas dc grossesse tubaire avec torsion du pédicule ; nous n'avons pu nous procurer l'observation, nous n’en avons trouvé que l'indication : (Obsfetucal Souety of London).

Nous voyons donc d’après ces observations que la trompe gravide peut se tordre ; au point de vue de son mécanisme, la torsion pédiculaire d’un kyste fœtal tubaire nous paraît se rapporter aux causes et aux conditions qui amènent Ja torsion des autres tumeurs pédiculées de l’abdomen.

Des recherches pour connaître les conditions que doit remplir une tumeur pédiculée pour se tordre, nous ont amené à étudier le pédicule et Ja torsion du pédicule, des kystes ovariens, parovariens et des trompes kystiques. D'après les observations et les travaux d’un grand nombre d'auteurs et d'opérateurs qui se sont occupés de cette question, de nombreux facteurs entrent en jeu pour faire tordre le pédicule d’un kyste de l'ovaire ; c? pédicule est formé par ses moyen: de fixité anatomique, le ligament intéro-ovarien et infundibulo-ovar:en qui contiennent les vaisseaux et nerfs ; quelquefois on trouve dans ce pédicule une partie de la trompe et même du ligament large, ces diverses parties

étant reliées par du tissu cellulaire. Le relachement de Ja sangle abdominale, la production d'ascite, l'accroissement du kyste, les changements de la statique abdominale dûs à des secousses, à des ébranlements de l'abdomen, les alterna‘ives de réplétion et de déplétion de j'intestin et de la vessie (Tait), le déplacement du kyste auraient une très grande importance pour amener la torsion ainsi que les modifications de Ja tumeur telles que son inégalité d’accroissement, sa mobilité, le déplacement de son centre de gravité, les adhérences aux différents organes favoriseraient aussi Ja torsion en immobilisant une partie tandis que les autres portions pourraient se tordre.

Pour L. Tait, il suffirait que les tumeurs soient mobiles et aient un pédicule susceptible d’être tordu ; pour Mouthon, il faudrait simplement que la tumeur soit pédiculée, lourde, sans saillie comme les kystes dermoïdes par exemple ; ce sont en effet ces kystes qui se tordent le plus fréq''emment avec les mucoïdes ; après eux, par ordre de fréquence, viennent les peauciloculaires et les multiloculaires.

Les kystes parovariens présentent, au point de vue de Ja torsion les mêmes phénomènes que Jes kystes ovariens.

La torsion du pédicule des salpingites kysti-

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ques, elle, avait été considérée pendant longtemps comme exceptionnelle, mais aujourd’hui cette torsion a été reconnue beaucoup plus fréquente qu'on ne le pensait ; le pédicule créé par l’affection est constitué par la trompe et le ligament Jarge qui contient les vaisseaux ; cette torsion se rencontre souvent dans les hydrosalpinx, elle se fait surtout à droite ; pour l'expliquer on a parlé de mouvements intestinaux violents, d’inégalité du développement de la tumeur. Pour Cathelin Ja torsion dépendrait de causes intrinsèques provenant de la tumeur, telles que sa forme ovoïde piriforme, sa mobilité, son mince pédicule et de causes extrinsèques qui seraient : la pression, la contraction intestinales, le caractère poli des surfaces, la déclivité du détroit supérieur ; en un mot, les causes de la torsion, d’après cet auteur, sont anatomiques et mécaniques. Maillard, dans sa thèse sur la torsion des salpingites, explique cette torsion par les modifications apportées à la trompe par l’état pathologique : l’inflammation transforme le salpinx en boudin, en poire, surtout à Ja partie extèrne où la trompe est affranchie du péritoine ; Son pédicule est devenu plus petit, son centre de gravité est déplacé par son développement inégal, ce qui facilite sa rotation. 1] n'est pas utile, croyons-nous, de donner des observations pour corroborer ce que nous ve-

1 RE nons de dire, ces faits là sont connus déjà depuis longtemps.

Nous venons de passer en revue la torsion des kystes, de l'ovaire, du parovaire et de Ja trompe kystique ; les accidents qu'elle peut amener du côté du pédicule et du kyste, sont à peu près identiques dans ces trois catégories de cas; les voici rapidement exposés :

D'abord le pédicule peut se tordre sur luimême d’un nombre de tours variables, le plus souvent à droite qu'à gauche et de gauche à droite ; lorsque les tours de spire sont nombreux, le pédicule a l'aspect d’un tire-bouchon ; il est congestionné, tendu, épaissi. Les veines superficielles, variqueuses, montrent que la circulation ne se fait pas normalement. On 2, en effet, remarqué que les veines s’oblitèrent avant les artères, elles présentent souvent des thrombus qui peuvent se poursuivre sur les artères, les petites artères seulement restant perméables ; après les veines et les artères, les nerfs peuvent être lésés, enfin, le pédicule peut se sphacéler et se rompre.

Le kyste [ui-même, précisément à cause de la torsion du pédicule, voit sa circulation se ralentir et s'arrêter; si les veines se sont oblitérées, les artères restant perméables, la pression augmente, les veines éclatent d’où hémorragies intrakystiques et interstitielles ; si les artères sont

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obstruées, la paroi pâlit, s’anémie, devient très friable, puis elle se sphacèle ; le contenu du kyste est souvent épais verdâtre, couleur chocolat puriforme. |

Dans les pages qui précèdent, nous avons montré que le pédicule des grossesses tubaires pouvait se tordre, nous avons exposé de quelle façon se tordaient les tumeurs ovariennes et salpingiennes et quels étaient les accidents de cette torsion.

Les analogies topographiques existant entre un œuf ectopique dans la trompe et les tumeurs kystiques de cet organe ou celles de l'ovaire sont assez évidentes pour que nous puissions comparer les phénomènes qui atteignent le pédicule de ces deux ordres de tumeurs; les théories régnantes sur le mode de production de la torsion du pédicule des kystes ovariens ou salpingiens nous paraissent pouvoir s'appliquer aux mêmes phénomènes lorsqu'il atteint un œuf tubaire.

En effet, une grossesse tubaire, comme une tumeur ovarienne ou salpingienne, posséde un pédicule qui lui permet de se mobiliser ; comme ces affections, le kyste fæœtal s'accroît et la présence du fœtus peut, à notre avis, déplacer très facilement son centre de gravité, grâce à ses mouvements ; ceux-ci pouvant se reproduire très souvent et très facilement dans la cavité amnio-

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