AE VEE

Jeurs très violentes du côté de l’hypogastre, douleurs remontant au niveau des reins. Le ventre est peu distendu. Cet état dure quelques jours et, le 3 octobre, elle perd du sang, quelques gouttes d’abord, puis des caillots. Cet écoulement, peu abondant, persiste pendant quatorze jours. :

Croyant à un avortement incomplet (quoiqu'on n'ait pas trouvé parmi les caillots trace de tissus organisés), un médecin institue un traitement approprié. La malade croit se souvenir qu’à ce moment, pendant deux ou trois jours, elle a ex des picolemenis el une sensation de tension assez marquée du côté des seins.

Puis les pertes sanguines s'étant arrêtées, la malade reprend ses occupations, persuadée qu'elle a fait un avortement. , Cependant, de temps à autre, environ chaque quinze jours, elle ressent de vives douleurs dans le ventre et dans les reins, douleurs dont elle peut délimiter le point d’origine, et de durée variable (un ou deux jours).

Ces douleurs, qui lui ôtent tout repos, s’accompagnent de crises gastriques assez intenses, caractérisées surtout par des sensations de crampes et de nausées, qui font que la malade ne s’alimente presque plus ; aussi elle maïgrit beaucoup et assez rapidement arrive à ‘un état de cachexie très marque. |

Nous voyons Ja malade le 2 mars 1907. Elle vient nous consulter, parce que Ja veille, dans une période de calme relatif, elle s'aperçoit qu'elle perd quelques gouttes de sang; quelques instants après, elle ressent des douleurs violentes plus marquées qu’à l'ordinaire et accompagnées de frissons et de claquements de dents. Ces douleurs, qui reviennent de façon intermittente, lui laissent cependant peu de repos et sont accrues surtout par le décubitus dorsal.

Au moment où nous examinons Ja malade, nous trouvons un abdomen fortement tendu, la paroi musculaire se défend, Ja femme semble souffrir beaucoup; apres plusieurs tentatives d'examen, on réussit à faire relâcher un peu la paroi abdominale, et on trouve par le palper, une masse dure, de consistance Jigneuse et sur laquelle on ne peut déterminer aucune partie fœtale. On a la sensation d’une tumeur globuleuse et irrégulière, sensiblement plus développée à gauche, ressemblant-un peu à un gros utérus fibromateux et remontant à deux travers de doigts au-dessous de l’ombilic.

L'auscultation est négative ; on perçoit seulement un bruit de souffle

intense à gauche de la tumeur. Au toucher on trouve le col de l'utérus

légèrement dirigé en arrière : il est un peu ramolli et, sur son orifice externe, on trouve quelques bourgeons cicatriciels semblables à de petites granulations. L'orifice du col permet à peine l'introduction de la pulpe de l'index. Ce qui frappe surtout, c'est la présence, dans Îles culs-de-sac gauche et antérieur, d'une tumeur ayant Ja même consistance, dure, ligneuse, que nous avons trouvée à la palpation. Cette masse a l'air accolée à l'utérus, immobilisée dans le petit bassin; par le palper et le toucher combinés, on peut parvenir à Ja mobiliser.

En cherchant à délimiter l'utérus, on parvient à sentir, entre Ja partie supérieure du col et Ja tumeur située dans le cul-de-sac antérieur, un léger sillon, peu marqué, il est vrai.

Supposant qu'un examen si précipité, sur une malade ayant beaucoup souffert pour venir à la Clinique, ne pouvait être qu'incomplet, on décide de Ja laisser au repos et de l’examiner à nouveau quelques jours après.

On met la malade au dortoir (Javement évacuateur, décubitus dorsal, régime lacté). La fempéralure axillaire, prise matin ef soir, reste normale. Pour calmer les douleurs abdominales violentes, on donne à la malade des pilules d'extrait thébaïque et des lavements laudanisés. Enfin, dan$ la soirée, les douleurs devenant de plus en plus fortes, on fait une application de glace sur le ventre. Sous l'influence de ce traitement se produit une détente relative. Le lendemain on remplace la glace par des compresses chaudes; les douleurs ont très sensiblement diminué. On s'occupe alors de remonter l’état général de la malade : potion de cacodylate de soude, injection de sérum artificiel (200 grammes), régime alimentaire plus substantiel.

Le 4 mars, deux jours après son entrée, on réexamine la femme. La tumeur abdominale s’est un peu ramollie, la malade est moins tendue ; les symptômes constatés deviennent plus nets; la délimitation entre l'utérus et la tumeur se précise plus distinctement. Mais on ne peut mobiliser la masse qui occupe les culs-de-sac antérieur et latéral gauche. Malgré des observations multiples, il est impossible de percevoir dans le vagin ou à travers la paroi abdominale la moindre partie fœtale. En outre, nulle part on ne sent de crépitation parcheminée. Au cours de cet examen, on extrait de l'orifice du col un fragment de tissu qui a l'air d'être organisé. L'examen microscopique a été consigné dans la note ci-jointe, remise par M'° Godreau, aide de clini-

que : « On à trouvé des masses fibrinoïdes, avec des îlots de cellules

rt

volumineuses, irrégulières qui, par places, semblaient fusionnées. En un point de la coupe existait un revêtement irrégulier, à une seule

couche de cellules. On a constaté en outre, la présence d’une glande.

I s’agit sans doute de Ja couche superficielle de la caduque. On ne

peut toutefois affirmer qu'il n’y ait que.cela, et qu’il n’y ait pas de coexistence d’un néoplasme (choriome). » s

D'après l’anamnèse, d’après les renseignements cliniques, nous posons le diagnostic de grossesse extra-utérine, avec fœtus mort depuis trois où quatre semaines.

Mais, pour plus de garantie, nous prions notre collègue et ami, M. le professeur Marie, de vouloir bien faire l'examen radiographique de cette tumeur. Les résultats de cette radiographie stéréoscopique ont etes rapportés à la Société anatomo-clinique de Toulouse, dans la séance du 5 mai 1907. Nous avons présenté en même temps les clichés stéréoscopiques, qui permettent de voir très distinctement, dans Ja moitié droite du bassin, au voisinage des trous sacrès, deux petits points blanchâtres, qui se différencient très nettement du squelette pelvien et qui est situé à 4 ou 5 centimèttes en avant de la face antérieure du sacrum. Ce sont Ïà, à n’en pas douter, les empreintes dues à la projection d’une partie fœtale arrivée à un point d'ossification tres avancée ( les deux rochers probablement).

La malade ne supportant pas le sérum artificiel, on lui fait tous les jours des injections de 2 centimètres cubes de sérum de Chéron. L'état général est assez satisfaisant, les douleurs sont faibles, Ja température normale, le pouls assez bien frapné. Le troisième jour après son entrée, ]a malade a encore ressenti une sensation analogue à la montée du Jait (picotement du côté des seins, écoulement du colostrum). Elle a eu un léger frisson, qui a duré peu de temps et n'a plus reparu.

Nous nous décidons à intervenir et nous fixons l'opération au 15 mars. La veille, purgation, grand bain, lavements. Le soir on fait une première toilette abdominale et vaginale, un pansement antiseptique.

Le matin, nouvelle toilette abdominale.

Opération. — Anesthésie au chioroforme. Laparotomie médiane, sous-ombicale ; à l'ouverture du péritoine, on trouve l'épiploon déchiqueté, de couleur feuille morte, dénotant un processus déjà ancien de sphacèle ; on déharrasse Ja surface de la tumeur des adhérences épiploïques et l'on voit qu'elle présente la même nuance feuille morte signalée plus

haut. On pratique l'exploration de Ia masse et on trouve de nombreu-.

, Ne A

ses adhérences avec l'intestin grêle, adhérences que l’on essaie de rompre avec beaucoup de soin; on peut ensuite examiner Ja situation respective de l'utérus et du kyste fœtal.

Le kyste fœtal est placé en arrière et à gauche de l'utérus, adhérant à la corne gauche de cet organe. En haut et à gauche, le kyste est adhérent au ligament-lombo-ovarien de ce côté; et en arrièrre il est uni par de nombreuses adhérences avec le bord vasculaire dn côlon pelvien. En bas il occupe une partie du ligament large.

Le premier temps de l'intervention consiste dans l'isolement du pedicule utérin qui correspond à l'implantation normale de la trompe, mais ici Ja corne utérine, comme tout l'utérus du reste est hypertrophiée. Le pédicule à large base d'insertion est sectionné entre deux pinces-clamps. D'autre part le kyste est isolé du ligament lombo-ovarien, sur lequel est placé une pince-clamp. À ce moment le kyste se rompt en un point où sa paroi frès amincie avoisine les éléments du ligament Jombo-ovarien qui rampent à sa surface. Par cette brêche accidentelle se fait l'écoulement d'un liquide frouble couleur chocolat; agrandie, elle permet d'en évacuer le contenu. Le fœtus est enlevé et, au moyen de compresses, le kyste asséché autant que possible. Évacuation du liquide qui s'était écoulée dans Ja cavité pelvienne, en petite quantité du reste, car elle était protégée par des compresses.

Dans un deuxième temps le kyste est soigneusement isolé de ses connexions nombreuses, dont les plus périlleuses résident sur le bord libre du côlon pelvien. En plusieurs endroits, il faut laisser des fragments de paroi adhérant au mésocôlon pour ne pas léser les arcades vasculaires et en certains points la paroi intestinale; ces petits fragments sont touchés au thermocautère.

Suture de la section utérine au moyen d'agrafes métalliques de Michel. Hémostase définitive au niveau du ligament lombo-ovarien et dans l'épaisseur du ligament large, par la pose de plusieurs agrafes-ligature ; feuillets péritonéaux du ligament large rapprochés par deux agrafes : un long drain plonge dans la région gauche du petit bassin; résection du grand épiploon dans toute Ja région atteinte de sphacèle.

Suture de la paroi à trois plans ; le drain passe par la paroi abdominale et est fixe avec un crin de Florence ; des mêches de gaze placées

autour du drain s'enfoncent jusque dans la cavité pelvienne.

EXamen du kyste el de son contenu. — À Ja surface du kyste, on ne

ot. ‘te

no

peut reconnaître ni trompe, ni ovaire. Fœtus : poids : 400 grammes ; longueur : 23 centimètres.

Placenta : 365 grammes ; débris : 5o grammes.

Le fœtus est placé la tête en bas et à droite.

L'opération a duré environ $o minutes. L’anesthésie n’a demandé que 30 grammes de chloroforme.

Néanmoins nous concevons des craintes sur les suites de cette intervention, à cause de l’état de faiblesse extrême dans lequel était la ma- Jade au moment où nous l'avons opérée, et à cause du danger d’infection par l'issue subite, inattendue, par le contenu kystique dans Île péritoine, au cours de l'opération. I] s’agit vraisemblablement de nécrobivse aseptique, maïs assurément il n’est pas de meilleur milieu de

culture.

Le pouls est à ce moment filiforme; on fait 600 grammes de sérum caféiné et une piqûre d’éther. Cependant dès le soir le pouls s’est un peu ralenti et est devenu meilleur; la malade, qui a des vomissements, est mise au champagne et à Ja glace; on Jui fait des piqüres de morphine et tous les jours une injection sous-cutanée de 500 à 800 grammes de sérum artificiel. Deux fois par jour on retire, par aspiration, les liquides contenus dans Ja cavité péritonéale. Ces liquides assez

abondants sont séreux ou sanguinolents.

Au sixième jour, le 21 mars, le drain étant presque totalement expulsé, on le remplace par une mèche de gaze stérilisée. La température, qui depuis le premier jour s'était élevée progressivement, atteint 39°,5 le 20 mars et redescend ensuite peu à peu. Dès le 22 mars le liquide péritonéal, de séreux, devient louchz et tourne à la purulence; c'est par des lavages à l'eau oxigénée que l’on parvient à provoquer la cica-

trisation de cette plaie.

Les suites opératoires à peu pres normales, à part la suppuration déja signalée, ont présenté deux points particuliers. Vers Je 22 mars, Ja malade accuse une violente douleur, localisée d’abord au niveau et un peu au-dessus de Ja ligne de Mac Burney. À ce niveau on ne note d'abord rien de particulier; cependant, au bout de deux ou trois jours, on remarque du gonflement de la région et l’on pense à un abcès de la paroi. En effet, le 27, en faisant Île pansement, nous trouvons une grande quantité de pus, qui vient sourdre par le point le plus élevé de

Ja plaie. On essaie de drainer, mais le pertuis est coudé; on observe à

Ja suite de Ja rétention de pus, qui se termine spontanément deux jours

après.

A peu pres vers Ja même date, la malade présente du muguet buccal et pharyngien, que l'on traite par des lavages à l’eau de Vichy et des boissons alcalines.

Cet état dure environ cinq jours, puis s'améliore et les suites opératoires ont été dès Jors à peu près normales, sauf une légère poussée de pyélonéphrite.

La malade quitte le service le 12 mai. Une fistulette persiste encore. Des pansements quotidiens sont faits et la cicatrisation définitive sur-

vient le 20 mai 1907.

Sans insister plus qu'il ne convient sur j’intérêt de cette observation, nous voulons seulement dire quelques mots sur les particularités suivantes :

1° D'abord à propos du diagnostic, nous ferons remarquer que, quoique le cortège symptomatique présenté par notre malade füt assez caractéristique (écoulements sanguins répétés, poussées péritonitiques, expulsion de caduque), le doute pouvait persister dans l'esprit, parce que les signes donnés par l'examen direct étaient moins convaincants que ceux fournis par l'étude des troubles fonctionnels; on constatait bien l’immobilité absolue de Ja tumeur, qui paraissait maçonnée dans le petit bassin; mais si le développement de l'utérus, le léger ramolissement du col, la présence d’un souffle militaient en faveur de l’idée d'une grossesse ectopique, il n’en est pas moins vrai que Ja ligne de démarcation entre l’utérus et la tumeur était des plus douteuses, et qu'il était impossible d'affirmer l’indépendance des deux tumeurs pelviennes. Nous avons eu l'explication de cette particularité, au cours de l’intervention, quand nous avons vu que le pédicule du kyste était constitué en grande partie aux dépens de Ja corne utérine

gauche.

anne tite

nes

Mais ce qui aurait pu faire hésiter encore davantagé, c'était l'absence de tout signe fœtal (ballottement ou perception des petits membres), alors que le volume de la tumeur et le récit de la malade permettaient de supposer que - Ja grossesse était arrivée au moins à la fin du 5° mois quand survint la mort du fœtus. Nous savons pourtant que le ballottement fœtal est perçu longtemps après que le fœtus a succombé (six semaines après, dans un cas de M. Pinard). En outre, quand l'examen ne fournit plus aucune trace du fœtus, il est de règle de trouver alors la crépitation osseuse des os du crâne chevauchant les uns sur les autres. ci, rien de semblable.

C’est pour cette raison que la radiographie stéréoscopique pouvait avoir une valeur considérable, en corroborant un diagnostic hésitant ou en réformant un diagnostic erroné.

M. Marie fut assez heureux pour obtenir une épreuve qui, examinée au stéréoscope, révéla sans aucun doute Ja présence de deux masses osseuses indépendantes du squelette pelvien, situées à environ 5 ou 6 centimètres de Ja face antérieure du sacrum et appartenant nécessairement à un fœtus. Ce sont deux régions du crâne déjà très ossifiées, probablement les deux rochers. D'ailleurs, snr le cliché négatif, on voit autre chose, et on peut distinguer comme une Jégère toile d’araïgnée qui, partant des points osseux signalés plus haut, se dirige vers la gauche et, décrivant une courbe à convexité inférieure, représente le corps du fœtus replié sur lui-même en cyphose physiologique.

Ces résultats positifs sont assez rares, dans Ja grossesse

extra-utérine (1), pour que nous nous permettions d'attirer

(1) SchœnsEra, de Hambourg, dans sa Ræœntgensche Technik, 1906, a signalé quelques faits semblables; mais il s'agissait, croyons-nous, de grossesse plus avancée.

ea 7.

votre attention sur l’aide précieuse que la gynécologie peut retirer de la radiographie stéréoscopique dans quelques cas embarrassants. |

2° Nous ne discuterons pas l'opportunité de l’intervention, imposée par Ja mort déjà ancienne du fœtus et par les risques d'infection du kyste. Ces craintes étaient d’ailleurs justifiées par le léger frisson ressenti par la malade quelques jours après son entrée à la Clinique. Aussi, aprés une semaine consacrée à remonter son état général très déprimé, nous n'avons pas hésité à pratiquer la laparotomie.

3° Le mauvais état général de notre malade aurait pu nous donner l’idée de réduire au minimum le traumatisme opératoire. On aurait bien pu se décider à faire une simple évacuation du kyste avec marsupialisation de ce dernier à Ja paroi abdominale. J] faut toujours prévoir au delà et être prêt pour une opération complète. En effet, ici il eût été impossible de s'arrêter à l’idée de marsupialisation, le sphacèle de la paroi kystique sur une étendue très considérable nous mettait dans l'obligation absolue de pratiquer l'extirpation. Et quoique cette extirpation ne se présentât pas comme simple, en raison des nombreuses adhérences du kyste, elle était imposée, malgré l’état précaire de Ja malade, par le processus de nécrobiose qui avait envahi l'œuf désormais dépourvu de vitalité 1 y avait donc lieu de pratiquer une extirpation totale, en agissant aussi rapidement que possible.

4 Nous avons tout de suite abordé la corne utérine gauche et les annexes correspondantes distendues. En outre de l'union du kyste avec le fond utérin, nous avons rencontré aussi à droite des connexions assez intimes avec

le ligament Jombo-ovarien; là, des adhérences étendues

CEE

rendaient difficile la création d’un pédicule. Nous avons néanmoins posé des pinces-clamps sur la corne utérine et

sur le ligament suspenseur de l'ovaire. C’est au cours de

cet manœuvres que la paroi kystique amincie et sans résistance s’est soudainement rompue, nous obligeant à lJ’évacuation préalable du kyste et à la toilette de la cavité pelvienne inondée par cette irruption subite, malgré la présence des compresses protectrices.

5° Puis l’extirpation de la paroi kystique a été rendue difficile par les adhérences, en particulier par celles siégeant au niveau du bord vasculaire du côlon pelvien. I] a même fallu en certains points abandonner dans la plaie de petits lambeaux de paroi kystique, afin d'éviter de léser des vaisseaux destinés au côlon. Quoique touchés au thermo-cautère, ces fragments ont certainement joué un rôle dans les phénomènes d'infection locale observés au cours

des suites opératoires.