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SPINA BIFIDA ANTÉRIEUR 511

fois vidée de son contenu, elle ne renfermait que les cordons, très ramollis et groupés en quelques faisceaux, de la queue de cheval. Ces cordons couraient librement dans la cavité de la dure-mère, ou bien suivaient la paroi comme engainés dans une couche piemérienne. En différents points, ils se recourbaient pour atteindre leurs trous de sortie respectifs. Il ne pouvait donc y avoir là qu’un hydrorachis, car une formation kystique n’auraït pas contenu dans sa cavité les.cordons nerveux. Une question cependant reste à trancher : avions-nous affaire à un hydrorachis externe ou interne? Nous pouvons absolument repousser l'hypothèse d’hydrorachis interne, à cause du siège sacré de l’hydrorachis et de l'absence absolue de tout signe fonctionnel spécial, comme les paralysies des membres inférieurs de la vessie et du rectum. Il ne peut s'agir ici que d’un hydrorachis externe dans l’espace sous-dural. La moelle ou du moins son extrémité inférieure, n’a pas été examinée.

Je laisse pour le moment de côté le cas si intéressant de Morel el Gross, sur lequel je reviendrai ultérieurement en détail, et j'arrive à l'observation de Krôner et Marchand, que je donnerai intégralement, en raison de son importance 1.

OBSERVATION 145 (KRÔNER et MARCHAND).

Méningocèle sacrée antérieure.

Fait présenté à la Société médicale de Silésie, le 22 octobre 1880,

- par le Prof. Spiegelberg. Femme de vingt ans, née avec un pied bot

droit, revenu plus tard à l’état normal, mais la jambe droite est restée plus faible que la gauche. Réglée à quinze ans, régulièrement, sans douleur, trois jours toutes les quatre semaines avec un écoulement sanguin modéré. Nullipare.

Début de la maladie en février 1880. Après une chute sur le ventre, la malade reconnait la présence d’une tumeur abdominale, qui n’a jamais cessé depuis de s’accroître. Douleurs dans le basventre et la région sacrée. Céphalalgies fréquentes, surtout à droite. La défécation devient de plus en plus difficile; miction normale; les règles ne sont pas modifiées. La malade entre à l'hôpital de Lissa le 10 juin 1880. Légère claudication, mais le bassin n’est pas asymétrique. Légère scoliose droite lombaire; pas de sensibilité des apophyses épineuses à la pression.

En palpant l’abdomen on trouve sur la ligne médiane une tumeur

1. KRÔNER et Marcaxp. — Méningocèle sacrée antérieure (Arch. f. Gynü-

kologie, 1881, t. XVII, n° 3, p. 460).

aa SPINA BIFIDA

grosse comme une tête d'homme, qui atteint jusqu’à deux doigts au-dessus de l’ombilic, montant à droite presque jusqu’au niveau des fausses côtes et à gauche descendant obliquement; consistance

assez ferme et élastique; la tumeur est fluctuante et n’est nullement

sensible à la pression. Sur la paroi antérieure de la tumeur à gauche, au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure, on trouve une sorte de plaque triangulaire un peu mobile, dont la base, regardant

en haut, mesure environ { centimètres, et dont la pointe, s’effilant en

bas et en dedans, se termine à deux doigts au-dessus de la crête pectinéale. Matité à la percussion sur toute l'étendue de la tumeur, mais sonorité dans les deux régions lombaires.

Le toucher est difficile, la malade étant vierge; saillie de la paroi postérieure du vagin, tendue, élastique et donnant avec la tumeur abdominale une fluctuation très nette. L’utérus ne peut être atteint ; les culs-de-sac paraissent libres. Au toucher rectal, on trouve Le rectum comme aplali transversalement, la pare droite étant repoussée vers la gauche.

Organes thoraciques sains. Ni sucre ni albumine dans l’urine.

Comme diagnostic, on admet que le corps dur, triangulaire, qu’on sentait à gauche ne peut être que l’utérus, repoussé en haut et en avant par un kyste sous-séreux, rétrocervical. ”

Il est plus difficile de déterminer la nature du kyste; dans un fibromyome kystique, la fluctuation ne serait pas aussi nette; une hydronéphrose n’est guère plus vraisemblable, la tumeur ne partant pas de la région rénale, étant évidemment bilatérale, et repoussant d’une façon si nette l’utérus. On ne peut donc penser qu’à un kyste de l'ovaire extra-péritonéal, à un kyste paraovarien ou à tique du bassin. Une ponction est faite; elle donne trois litres d’un liquide clair, et l’utérus revient aussitôt à sa place normale.

Liquide alcalin. Poids spécifique 1,007, avec des traces d'albumine, pas de mucine, pas de paralbumine, pas de glycose. L'examen microscopique est négatif, et ne fait découvrir aucun élément cellu-

laire, aucun crochet ou aucun débris de membrane hydatique. Le

diagnostic de kyste hydatique est donc abandonné et on adopte comme le plus vraisemblable celui de kyste du ligament large droit. ‘

Après la ponction, douleurs pelviennes et sacrées, et céphalalgie; le ventre se remplit de nouveau très rapidement; trois jours après la ponction, la matité remontait à l’ombilic, et l’utérus était déplacé comme auparavant. Cette reproduction, sans aucune fièvre, du liquide fit penser plutôt à un kyste de l'ovaire, les kystes paraovariens ayant plutôt une tendance à ne pas se reproduire après une ponction.

Le 23, règles normales; seulement, la malade ne pouvant uriner

à un kyste hyda-

vs Eros

détit: Léa

SPINA BIFIDA ANTÉRIEUR 513

spontanément, il fut nécessaire de la sonder. Le 25, les règles durant

æncore, le soir, la température monta pour la première fois à 38°6. Les règles cessèrent le 26. Les douleurs durant toujours, injections

sous-cutanées de morphine. La tumeur continuant à se remplir et la fièvre persistant entre 38 et 39°, devant la difficulté d’extirper un kyste ovarien à développement extra-péritonéal, on décida de faire une incision vaginale pour pouvoir drainer le sac. Le 28 juin, la tumeur montait à trois doigts au-dessus de l’ombilic, et la saillie de la paroi postérieure du vagin était aussi marquée qu'avant la ponction. Après avoir sondé la vessie, le professeur Spiegelberg incisa transversalement le vagin, à peu près au niveau de la ponction, et donna issue à une grande quantité de liquide rosé avec quelques

caillots durs. Lavage de la cavité, drainage. L'examen microscopique du liquide fit reconnaître, en dehors de nombreux globules sanguins,

quelques cellules granuleuses et des cellules plates analogues à celles

du péritoine. La température tombe d’abord, puis se relève entre 38° et 39°. Le drain donne issue à une suppuration fétide. Le troisième

jour, le lavage de la cavité ramène des lambeaux de sphacèle. Les

douleurs durent toujours, et la malade est prise d’opisthotonos;

impossible de redresser la contracture des muscles de la nuque. Pas

d'hyperesthésie cutanée généralisée, pas de douleur à la pression sur

le rachis, aucun phénomène pouvant faire penser à une affection des

centres nerveux. Le 10 juillet, la fièvre atteint 4o°. Puis il se produit

une amélioration; la fièvre tombe, la malade recommence # uriner

seule, mais il y a toujours des douleurs et de l’opisthotonos. Le 16, la

malade ayant essayé de se lever pour uriner, est prise d’une hémor-

ragie vaginale qui paraît s'arrêter presque aussitôt, mais il y a des. signes d’hémorragie interne, et on trouve la paroi vaginale posté-

rieure tendue comme avant la ponction. La malade s’affaiblit encore

pendant deux jours, puis les pupilles se dilatent, la malade est prise

de mouvements automatiques des mains, pousse des cris et tombe

dans un coma sterloreux. L’opisthotonos est toujours très marqué.

Les réflexes rotuliens exislent des deux côtés et sont égaux, mais

l’insensibilité est absolue, ct la malade meurt au bout de quelques

heures.

Le D: Marchand qui fait l’'autopsie le lendemain, trouve une méningocèle antérieure sacrée. Le diagnostic de kyste sous-séreux rétrocervical était bien exact, mais on n'avait pu soupçonner la véritable nature de ce kyste. Dès lors, il devenait facile de comprendre les signes méningitiques, douleurs et opisthotonos, et la présence des cellules endothéliales dans le liquide après la deuxième intervention.

Évidemment, cette tumeur ne peut être que congénitale, cependant la malade n’a remarqué son existence que vers l’âge de vingt

D' M. DENUCÉ. 33

ans. Peut-être la chute sur le ventre a-t-elle hâté son développement. Le diagnostic était à peu près impossible, car on n’avait aucun élément pour soupçonner le rapport de la tumeur avec le canal rachidien. Le liquide de la ponction pouvait aussi bien être le liquide d’un sac lymphatique que du liquide céphalo-rachidien, et même si on avait trouvé dans ce liquide des cellules cylindriques à cils vibratiles venant du canal central, on aurait pu croire qu’elles provenaient du parovaire. Les seuls signes qui eussent pu attirer l’attention dans ce sens étaient le pied bot et les douleurs.

Examen anatomique par Marchand. Pied droit en varus prononcé. Organes thoraciques normaux. Dans l’abdomen, on trouve une tumeur venant du bassin et repoussant les anses d’intestin grèle, faisant saillie surtout à droite et faisant remonter le péritoine jusqu’audessus du détroit supérieur. Cette tumeur, grosse comme les deux poings, remplit la cavité de Douglas. L’utérus est repoussé en haut et à gauche; il fait saillie au-dessus de la symphyse et repose sur la paroï antérieure gauche de la tumeur. L’utérus est bicorne. La corne droite monte plus haut que la gauche, et la partie inférieure de l’utérus est un peu recourbée à gauche. La trompe droite est appliquée sur la paroi de la tumeur et remonte légèrement; elle est libre et n’est reliée à la tumeur que par un mésosalpynx distendu, tandis que l’ovaire droit est étroitement relié à la tumeur, sans d’ailleurs présenter d’altérations. La trompe et l’ovaire gauches sont situés plus profondément sur le bord gauche de la tumeur. Le ligament large gauche est conservé, tandis que le droit est complètement distendu et recouvre la tumeur de ses deux feuillets.

La vessie est à droite de l'utérus, indépendante de la tumeur. Le rectum est à gauche et en arrière de l’utérus, avec lequel il est en contact direct.

La tumeur est un kyste qui adhère à la paroi droite du bassin et au sacrum et contient environ 5oo centimètres cubes de caillots sanguins. Cette tumeur repousse en avant la paroi postérieure du vagin. À 3 centimètres au-dessus de l’hymen, on trouve l’incision qui, par un trajet de 2 centimètres de long, conduit dans la cavité kystique.

Cavité à paroi irrégulière, colorée par places en rouge brunâtre et en jaune verdàtre. La tumeur repousse en dehors les deux uretères, qui sont tous les deux dilatés. Les organes abdominaux sont déplacés, mais normaux.

En cherchant bien, on trouve dans la concavité du sacrum un orifice étroit, fistuleux, au milieu juste du lambeau qu’on a été obligé d'abandonner en place, en enlevant la paroi kystique. Ce trajet est tapissé de la même membrane que le kyste, et on peut le suivre en haut vers la cavité du sacrum. Cet orifice est juste sur la ligne

Ne ‘+. +

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médiane, au-dessous de la première vertèbre sacrée, peut-être un peu à droite. Sous son bord inférieur, on sent un rebord osseux aigu : la fissure osseuse mesure 2 centimètres de haut sur. 2 centimètres et demi de large.

Le trajet en question conduisait jusque dans le canal sacré, dans la cavité même de la dure-mère, de sorte que le revêtement interne du kyste paraissait être en continuité directe avec la dure-mere.

L'extrémité inférieure de la moelle va jusque dans le sacrumi, le conus medullaris se terminant entre la première et la deuxième pièce du sacrum. Le filum terminale va beaucoup plus bas et se perd dans le tissu induré qui ferme l'extrémité inférieure du canal, Toute cette extrémité inférieure de la moelle, ainsi que la queue de cheval, est comme engainée dans une masse incolore.

Dans le crâne, traces de méningite suppurée.

Tout le fourreau dure-mérien spinal est tendu et comme rempli : sa surface externe est tachée de gris verdâtre et porte par places des caillots sanguins. Dans sa cavité, la moelle est tout entière engainée dans une masse en partie purulente et jaunâtre, en partie plus consistante, comme fibrineuse. Cette masse remplit tout l’espace laissé entre la moelle et la dure-mère, surtout dans les régions dorsale et lombaire, tandis que plus haut elle est moins épaisse et, vers la région cervicale, elle paraît plus complètement fluide. La substance médullaire est très molle, macérée, comme en bouillie.

Le diagnostic macroscopique est donc : Hydro-méningocèle anterieure, fissure congénitale de la paroi antérieure du sacrum ; incision du sac de la méningocèle par le vagin, inflammation du sac et hémorragie dans sa cavilé, puis myélo-méningile spinale fibrino-purulente et commencement de méningile encephalique également purulente. Uterus bicorne. Hydronéphrose double. Dilatation des uretères, cystite et pyélonéphrile. OEdème pulmonaire. Pied bot et atrophie de la jambe droite.

L'examen microscopique de la paroi kystique, qui avait une épaisseur de 2 à 3 millimètres et était bien un prolongement direct de la duremère, montra un tissu conneclif très vasculaire, infiltré de nombreuses cellules rondes et portant à sa surface les dépôts pseudomembraneux mentionnés plus haut. Tout ce tissu kystique était plus mou, plus riche en vaisseaux et en éléments cellulaires que le tissu mème de la dure-mère. Il ne fut pas possible de retrouver ces cellules plates rencontrées dans le liquide de la ponction el qui, sans doute, avaient été détruites par l’inflanmation.

Le sacrum offre une anomalie plus marquée; il est petit, quoique assez large, et très peu courbé, si bien que sa surface antérieure est presque plane. La courbure transversale est également peu marquée. L'état général de cet os se rapproche donc beaucoup de sa condition

fœtale. Pas de promontoire. La face antérieure de la cinquième lombaire forme avec le sacrum une convexité à peine indiquée, tandis que la face postérieure du corps de cette vertèbre se continue directement avec la face postérieure du corps de la première pièce sacrée. On trouve dans le sacrum :

1° Une fissure divisant en deux moitiés séparées le premier corps sacré ;

2° Un large orifice dans le deuxième corps sacré, creusé surtout aux dépens de la moitié droite et se continuant avec le deuxième foramen sacré antérieur ;

3° Une formation irrégulière de l’extrémité inférieure du sacrum en y comprenant le coccyx.

Les deux moitiés du sacrum sont symétriques, la droite étant plus petite. La plus grande largeur du sacrum atteint 12 centimètres et rx au niveau de la ligne innominée. |

La surface supérieure est presque normale à gauche, plus petite et presque horizontale à droite. À gauche, on trouve quatre trous sacrés tant antérieurs que postérieurs. Entre les premier et deuxième, comme entre les deuxième et troisième corps sacrés, il y a des disques cartilagineux, et le dernier seul montre sur son bord le plus externe des traces d’ossification. L’intervalle entre la troisième et la quatrième pièce est entièrement ossifié. À droite, le foramen sacré antérieur est plus étroit qu’à gauche, le deuxième se confond avec la fissure, et les autres trous sont plus hauts qu’à gauche, la différence pour les deux derniers atteint presque : centimètre. à

La première vertèbre sacrée est divisée par la fissure en deux moitiés inégales. La surface supérieure de cette vertèbre est un peu pie large que la normale, soit 6 cent. 2 dont 2 cent. 9 à droite et

3 centimètres à gauche. Le diamètre antéro- -postérieur atteint 2 centimètres 4. ; |

La surface supérieure de la moitié droite est convexe, celle de la moitié gauche est concave, en forme de selle, se continuant directetement avec la paroi correspondante de la fissure. L’espace entre les deux parties du corps était rempli, à l’état frais, par du tissu connectif, se continuant avec les ligaments qui unissent la dernière vertèbre lombaire au sacrum. La moitié droite est plus petite que la gauche. Le bord supéro-antérieur de cette moitié droite est plus aigu que celui de la moitié gauche.

Le corps est un peu moins haut à gauche, aussi est-il oblique. Ses

apophyses sont normales. L’apophyse épineuse de la cinquième er E ca Æ

baire est bifide.

La fissure médiane a en tout une hauteur de 2 ot 3. SUE > 2 cent. 8 de large. Elle est limitée à gauche par le bord concave,

SPINA BIFIDA ANTÉRIEUR 017

un peu tranchant, de la moitié gauche de la deuxième vertèbre sacrée; en haut, par le bord inférieur, arrondi, de la moitié droite de la première vertèbre sacrée; en dehors, par l’apophyse transverse de la deuxième sacrée et le bord externe du deuxième trou sacré anté-

rieur; en bas, par le bord supérieur du troisième corps sacré; ce bord

supérieur porte, à droite, une sorte d’épine saillante qui limite en dedans et en bas le deuxième trou sacré antérieur. Par cette fissure, on aperçoit la paroi sacrée postérieure. Entre le premier trou sacré droit et la fissure s'étend horizontalement un sillon séparant la moitié droite du premier corps sacré de ce qui reste de la moitié droile du deuxième corps sacré.

L’extrémité inférieure du sacrum est très déformée; le dernier corps sacré est comme bifurqué en bas; la moitié gauche se termine en pointe, aussi bien en avant qu’en arrière, et la moitié droite, en forme de bourgeon saillant, se confond avec la première pièce rudimentaire du coccyx. Le reste du coccyx est encore plus rudimentaire, ‘et comme perdu dans une masse fibreuse.

La face postérieure du sacrum, en dehors d’une certaine asymétrie des trous sacrés et de la malformation déjà mentionnée de l’extrémité inférieure, était normale.

En résumé, nous avons eu affaire à une dilatation kystique de la dure-mère spinale, ayant fait hernie hors du canal sacré par l’orifice élargi du deuxième trou sacré antérieur, la moitié droite du corps de la deuxième vertèbre sacrée faisant défaut. Le corps de la première vertèbre sacrée est fissuré également, mais la fissure est fermée par du tissu fibreux. Il y a donc eu hydrorachis et méningocèle antérieure sacrée, avec défaut de la moitié droite du corps de la deuxième vertèbre sacrée et fissure du premier corps sacré. Les arcs postérieurs du sacrum sont intacts.

Vers la même époque, en Amérique, Emmet : publiait une observation qui, au point de vue anatomique, ressemble assez à celle de Kroner et Marchand.

OBSsERvATION 146 (EMMET).

Femme de trente-six ans, entrée le 17 novembre 1870 à l'hôpital pour une affection abdominale qui fut prise pour un kyste de l'ovaire. Elle avait constaté, dix ans auparavant, la présence dans la fosse iliaque droite d’une tumeur ayant le volume d’un œuf d'oie.

1. EMMET. — À rare form. of S. B. (N. Y. obst. Soc., 1871, 3 janv., et Am. Journ. of obstetr., 1871, 2 févr., p. 623).

Depuis, cette tumeur avait augmenté. À son entrée, elle présentait un aspect vraiment cachectique. L’abdomen était gonflé dans toute son étendue, avec de la tympanite, sans que nulle part il füt possible de trouver une masse solide. Il y avait cependant, à droite de la ligne médiane, une légère saillie que l’on reconnut être le fond de l’utérus. Au toucher vaginal, on trouve l'utérus élevé, tandis qu’une masse fait saillie dans le cul-de-sac postérieur; cette masse est étendue, molle et fluctuante. Emmet pensa d’abord à un kyste provenant du rein droit, mais ayant contracté secondairement des adhérences avec le sacrum. Une ponction fut décidée et eut lieu le 2 décembre. Elle fut faite par le rectum et donna issue à une grande quantité de liquide clair, limpide, analogue à l'urine hystérique. La malade déclina graduellement, eut des phénomènes inflammatoires, et mourut le 10 décembre. |

À l’autopsie, on trouva un kyste volumineux, en arrière et à droite du rectum, qui remplissait toute la cavité pelvienne et remontait jusqu’à la deuxième vertèbre lombaire.

Il y avait un spina bifida ou, plus exactement, une absence de la moitié droite des trois dernières pièces du sacrum. La paroi postérieure du sacrum manquait aussi bien que l’antérieure, mais elle élait remplacée par une membrane fibreuse et toute la saillie de la tumeur se faisait à travers la paroi antérieure. Cette paroi était également remplacée par une membrane mince, à travers laquelle on pouvait voir par transparence s’étaler un réseau de filaments nerveux. Mais, en outre, elle offrait une solution de continuité ovale, allant à droite du bord supérieur du deuxième trou sacré jusqu’à l'extrémité inférieure du sacrum. Cette solution de continuité se prolongeait à gauche, mais seulement entre les troi: sième et quatrième trous sacrés antérieurs. Le reste de la moitié gauche du sacrum était ossifié. Les processus épineux inférieurs étaient absents, de même que le coccyx en totalité. On ne peut guère donner à ce fait le nom de spina bifida, puisqu’une moitié de l'os manquait, mais il est possible que le pont entre les deuxième et troisième trous antérieurs ne se soit pas développé, constiluant ainsi un orifice qui a donné issue au sac du spina bifida, et ce sac, par suite de la pression exercée sur les parties voisines, en aurait déterminé la résorption.

Je ne crois pas du tout à la réalité du mécanisme indiqué dans ces dernières lignes par Emmet. Mais son observation

est très intéressante à rapprocher de celle de Krüner et Marchand,

UT Te

SPINA BIFIDA ANTÉRIEUR 019

Il manque à l'observation de Gaillard Thomas : la confirmation de l'examen anatomique.

OBsERVATION 147 (G. THoMas).

L'auteur cite d’abord le cas d’une femme de vingt-huit ans, chez qui il trouva, par le toucher vaginal et rectal, une tumeur liquide volumineuse, occupant la concavité sacrée. Cette malade ne fut pas revue. Puis vient l'observation d’une femme de dix-neuf ans, portant une volumineuse tumeur kystique de l’abdomen. Cette tumeur faisait saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin ; aussi une ponction fut-elle faite par le vagin; elle donna issue à une grande quantité de liquide clair, qui fit croire à un kyste de l’ovaire. La ponction fut suivie de violentes douleurs de tête et de fièvre. Six mois plus tard, le kyste s'étant rempli de nouveau, fut incisé dans le vagin, et les bords de la paroi kystique furent suturés aux bords de la plaie vaginale. Mort avec convulsions au bout de vingt-six heures. 1l n’y eut pas d’autopsie, mais on put constater, en introduisant la main dans la tumeur, qu’elle se prolongeait à travers la paroi antérieure du sacrum. |

Dans le rapport à la Société clinique de Londres sur le spina bifida (p. 358), nous trouvons deux cas dans lesquels, en même temps que la fissure des arcs postérieurs, existait une fissure portant sur les corps vertébraux. La première de ces deux observations est la description d’une pièce appartenant au musée du St-Thomas Hospital. Nous l’avons publiée in extenso p. 295. La division des corps est d’ailleurs incomplète; elle consiste en une simple dépression sur les corps des onzième et douzième vertèbres dorsales ; cette dépression existe à la fois sur les deux faces antérieure et postérieure de ces deux corps, mais elle est plus visible en avant pour la onzième, et en arrière pour la douzième (Humphry).

Le rapport ajoute : « Cette particularité paraît en relation avec cet état spécial, visible dans notre cas XXIV, dans lequel il y avait simultanément une fissure portant sur les arcs postérieurs et une fissure portant sur les corps, de sorte que la colonne se trouve entièrement divisée. »

1. G. Tomas. — Philad, med. News, 1885, 16 mai, et Med. Times, 1885, 27 juin, p. 869.

Voici cette observation XXIV :

OBsERVATION 148 (Report of the Com. of the Clin. Soc., XXIV). Royal College of Surgeons, n° 277.

“Squelette d’un fœtus hydrocéphale et présentant un spina bifida qui occupe les régions dorsale, lombaire et sacrée. Les corps des ver- tèbres manquent tous, jusqu’à la région cervicale. Les corps des dernières vertèbres non divisées ont deux centres d’ossification qui constituent comme un premier degré de la division. Au point où commence la division, il n’y a pas de projection osseuse à travers le canal vertébral. Au-dessous, le canal ne s’est pas refermé, les lames ne s'étant pas développées.

Dans l'observation XXV de ce même rapport, nous voyons manquer entièrement la moitié de deux corps sacrés non consécutifs.

OBsEervarTioN 449 (Report of the Com. of the Clin. Soc., XXV (p. 371). Royal College of Surgeons, n° 271 A

Parties osseuses d’un spina bifida lombo-sacré. Le sacrum présente une torsion vers la gauche, par suite de la malformation de ses trois pièces supérieures; absence partielle de la moitié gauche des premier et troisième segments; la saillie à la fois en haut et en bas de la moilié gauche de la seconde pièce compense en partie cette absence. La pièce a été prise sur le corps d’un enfant de douze ans. La tumeur était à droite de la ligne médiane et elle s’était développée à mesure que l’enfant grandissait, mais sans atteindre un volume exagéré. L'enfant avait toujours eu besoin de béquilles pour marcher, mais jusqu’à sa onzième année il n’avait éprouvé aucun trouble ni vésical ni rectal. À ce moment, il commença à avoir de l’incontinence d'urine, tandis qu’il perdait d'autre part le pouvoir d'expulser ses matières fécales; le rectum était distendu par des matières durcies qu’il fallut enlever à la cuiller. Tous ces symptômes s’aggravant, on fit une ponction; quelques semaines plus tard, l’enfant mourut de méningite purulente.

Comme le fait remarquer de Forest-Willard :, bien que la moitié antérieure du corps fùt absente en même temps que la

1. ForREsT-WiLLARD (de). — Annals of Surgery, 1904, XXXIV, n°4, p. 618. <

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- moitié postérieure, la tumeur faisait saillie en arrière, et non en avant.

L'observation publiée en 1903 par Robinson: est des plus curieuses : elle concerne non pas un cas de spina bifida exactement antérieur, mais plutôt un cas de spina bifida latéral. Je résume la partie clinique, donnant in extenso la partie anatomique.