CHAPITRE VI

Méningocèle.

La méningocèle pure n'existe pas. Sa fréquence dans les anciennes statistiques, sa rareté de plus en plus grande dans les statistiques modernes. Sa définition: nécessité de l’intégrité médullaire. La plupart des observations publiées concernent des cas opérés où la moelle n'a pas été examinée. A l’autopsie, on trouve généralement un myélocyste ou une diastématomyélie. — Nécessité de maintenir la méningocèle comme forme clinique. — Méningocèle sacrée : sa fréquence. Elle est toujours liée à un myélocyste aréal terminal. — Méningocèle sacro-coccygienne: c’est une forme de ce que nous décrirons sous le nom de spina bifida occlusa.

Au point de vue anatomique pur, ce chapitre pourraît être supprimé ou, du moins, tenir en une ligne et être ainsi formulé: la méningocèle, en tant que forme analomique du spina bifida, n'eciste pas. Mais mon opinion sur ce point peut paraître tellement en opposition avec les idées généralement admises, qu'elle nécessite des explications.

Tout d’abord, si radicale qu’elle puisse paraître, mon opinion n'est que l’aboutissant logique des études antérieures, et c’est cette négation que devaient fatalement amener un jour les faits observés depuis que l'anatomie pathologique du spina bifida et de ses formes est suffisamment connue. Il est curieux, à ce sujet, d'observer les modifications successives apportées au pourcentage des méningocèles par rapport au total des différentes formes du spina bifida. Sans remonter trop haut, si nous prenons

la dissertation inaugurale de Reali 1, qui a simplement rassemblé des observations et conservé, sans autre recherche critique, les diagnostics anatomiques posés par les auteurs des observations, on trouve, sur un total de 165 cas, 145 observations dénommées « méningocèles », soit 87,8 0/0. Et certainement, si on prenait comme point de départ un travail plus ancien, le pourcentage pourrait être encore plus élevé. Ollivier? ne dit-il pas, par exemple : «Le liquide de l’hydrorachis est ordinairement contenu dans la cavité de l’arachnoïde, mais on en trouve toujours entre cette membrane et la pie-mère... Dans quelques-uns des cas. il est vraisemblable que l'accumulation de sérosité a eu lieu d’abord dans la cavité de la moelle... On trouve le plus souvent la moelle … dans son état normal... » En d’autres termes, l'hydrorachis externe est la règle et l’hydrorachis interne l’exception. Or, l’hy- à 4 drorachis externe n’est pas autre chose que ce que les auteurs qui ont suivi ont appelé « méningocèle ». J’estime donc que le « pourcentage de 87,8 o/o établi par le mémoire de Reali représente assez exactement la moyenne adoptée à cette époque. Déjà, le Comité nommé par la Société clinique de Londres,

en 1885, sur 125 pièces étudiées dans divers musées, ne trouvait

que 10 exemples de méningocèles. Les auteurs ajoutent, il est vrai : (On trouve si rarement des pièces de méningocèle dans les musées, qu'on peut en conclure à la bénignité de cette forme relativement aux autres formes plus fréquentes. » La raison donnée ne parait pas absolument satisfaisante, car la guérison spontanée est rare, même pour les méningocèles, et les musées « ne contiennent pas que des pièces provenant d'enfants morts en bas âge. Le pourcentage serait donc ici de 12,5 o/o (et non pas 27 o/o, chiffre que les auteurs allemands donnent les uns après les autres). Vers la même époque, Taruffi (cité par Bockenheimer) donne le chiffre de 13 o/o. ,

Mais, en 1886, et la chose mérite d’être notée d’une façon … toute spéciale, Recklinghausen, parmi les cas si nombreux qu'il … a pu examiner personnellement, n’a pas trouvé un seul fait de 3

1. REALI. — Inaug. Diss. Zurich, 1874. | +0 2. OLrIvIER. — Art. Hydrorachis, du Diet. de méd. Paris, 1837, t. XVI, p. 53.

MÉNINGOCÈLE 327

méningocèle : «Même, pour les vraies méningocèles, dit-il (p. 427), je ne puis donner mon opinion personnelle, n’en ayant pas vu un seul cas. »

Parmi les auteurs plus récents, la plupart admettent que le nombre des méningocèles est extrêmement restreint, et encore les cas décrits n’ont été, presque tous, observés que cliniquement. Muscatello n'en a vu que 1 cas sur 13, Bayer pas un seul sur 12 observations. Seul, Hildebrand: en rapporte 6 observations. Mais, d’abord, sur ces 6 pièces, il y en a 5 qui provenaient d'opérations et pour lesquelles l’état de la moelle au niveau de la méningocèle n’a pas été examiné, et la sixième, dont nous reparlerons plus loin, présente justement

des altérations médullaires telles qu’elle ne peut être classée à

coup sûr parmi les méningocèles.

En effet, quelle définition pourrions-nous donner de la méninsocèle? Éliminons d’abord, cela va sans dire, tous les cas de myéloméningocèle ou de rachischisis que les anciens auteurs

considéraient comme une méningocèle rompue. Éliminons de

même, parmi les spina bifida cystica, tous les cas où la méningocèle est superposée à une myélocystocèle, et que nous avons déjà décrits sous le nom de myélocystoméningocèles; tous ceux également où la hernie que font les méninges à travers une fissure vertébrale recouvre, sous cette fissure, une division de la moelle, une diastématomyélie, les cas, en un mot, que nous avons déjà étudiés sous le nom de diastématomyélioméningocèles. Pour nous résumer, nous dirons que, parmi les méningocèles pures, on ne peut classer aucun des cas de spina bifida dans lesquels la moelle présente une altération évolutive, myélocyste ou diastématomyélie. Et ces considérations nous conduisent fatalement à la définition suivante : /a méningocèle est cette forme de spina bifida dans laquelle, sous un revélement cutané normal ou à peu près normal, la fissure osseuse laisse passer une hernie méningée et recouvre, au fond de la goultière vertébrale, une moelle absolument normale. Or, nous verrons, si

1, Hicpesranp, — Deutsche Zeitschr, f, Chir., 1893, p. 460.

nous passons en revue les observations un peu récentes de méningocèles, qu'aucune ne remplit ces conditions. De plus, quand nous étudierons la pathogénie du spina bifida et de ses différentes formes, force nous sera de reconnaître que, au point de vue anatomique tout au moins, la méningocèle pure ne peut pas exister.

Je laisse de côté les auteurs qui ont écrit avant les travaux de …

Recklinghausen. Je rappelle d’abord ce fait que Bayer n'a jamais rencontré de méningocèle dans les divers cas qu'il observés et opérés 1. :

De Ruyter, dans le travail que nous avons déjà cité, rapporte 7 cas de méningocèles spinales, mais 2 seulement ont été l’objet d’un examen anatomique. Or,le premier cas, celui qui fait le sujet de son observation Il, a déjà été donné par nous comme un exemple de diastématomyélie, et, en effet, c'est un cas

très net de diastématomyélioméningocèle. Quant au deuxième =

(obs. IX), voici en quels termes est relatée l’autopsie :